RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM.II50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

CHECKLIST MONEV SASPARAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan/tahun : ………………………… Unit : ……………………………………….

Tgl……… Tgl……… Tgl……… Tgl……… PARAF
Cek Cek Cek KARU/
TEMUAN REKOMENDASI/RTL
MATERI Cek KA
INSTALASI
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
SKP 1 : Mengidentifikasi pasien
dengan benar
Identifikasi pasien menggunakan 3
detail (nama, no RM, Tgl Lahir) pada
label sampel pemeriksaan lab
Semua formulir pengantar lab
menggunakan 3 detail (nama, no RM,
Tgl Lahir)
Semua hasil pemeriksaan lab
menggunakan 3 detail (nama, no RM,
Tgl Lahir)
Pelabelan darah dan semua produk
darah menggunakan 3 detail (nama, no
RM, Tgl Lahir)
Semua registrasi dan buku hasil kritis
menggunakan 3 detail (nama, no RM,
Tgl Lahir)
Mengidentifikasi sebelum pengambilan
sampel menggunakan minimal 2 dari 3
(nama, no RM, Tgl Lahir)
Mengidentifikasi sebelum menyerahkan
hasil lab menggunakan minimal 2 dari 3
(nama, no RM, Tgl Lahir)
SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi
Yang efektif
Terdapat daftar nilai kritis
Buku pelaporan nilai kritis terisi lengkap
Melakukan pelaporan nilai kritis < 5
menit
 SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
Fasilitas HH lengkap, disemua tempat
tidur, setiap ruangan ada wastafel
Setiap staf melakukan HH dengan
benar
Melakukan HH sebelum kontak dengan
pasien
Melakukan HH sebelum tindakan
aseptik
Melakukan HH sesudah kontak dengan
pasien
Melakukan HH sesudah kontak
lingkungan pasien
Melakukan HH sedudah kontak dengan
cairan tubuh pasien

Yang Melakukan Monitor