1.

6
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jend. Sudirman No. 18 A Rembiga Selaparang Mataram - NTB
Telp.0370 -7847171 / 081977847171 www.rsmetromedika.com email : rsmetromedikalombok@gmail.com

NO. RM :
NAMA : L/P
TIMBANG TERIMA PASIEN TGL LAHIR :
PINDAH RUANGAN ALAMAT :

DATA DOKTER
DPJP :
Konsultan :
DATA PEMINDAHAN PASIEN
Tgl. MRS : Tgl.Pindah : Pukul :
Dari :
Alasan Pindah :
Diagnosa Primer :
Diagnosa Sekunder :
Riwayat penyakit :
Riwayat Alergi :
KEADAAN PASIEN SAAT PINDAH
Kondisi Pasien Sebelum Transfer Sesudah Transfer
Pukul ........................... Pukul ............................
Keadaan umum
Kesadaran GCS : GCS :
Reflek Cahaya : Reflek Cahaya :
Pupil : Pupil :
Tanda Vital Tensi : Nadi : Tensi : Nadi :
Suhu : RR : Suhu : RR :
SpO2 : Skala Nyeri : SpO2 : Skala Nyeri :

Pemeriksaan Lain - lain :

Alat medis Yang Dipakai :
Terapi Yang Di Teruskan Terapi Yang Dihentikan

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Jumlah Tanggal No. Jenis pemeriksaan Jumlah Tanggal
1. Laboratorium 8. Echo / treadmill
2. Laborat luar 9. USG
3. Analisa Gas Darah 10
4. Hasil PA 11.
5. Thorax foto 12.
6. CT scan 13.
7 ECG 14
Nilai Kritis :

Nama & Tandatangan Petugas

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(.......................................) (........................................)