RSI LUMAJANG LEMBAR OBSERVASI AMBULANCE RM.06.

DATA PASIEN RUJUKAN RS : NO. REG MRS: TGL

PRE RUJUKAN 1.TELP. RS :
DIAGNOSA MRS: 2. PENERIMA TELP
DIAGNOSA RUJUKAN: NAMA:
UNIT:
JABATAN :
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG RM.06.8
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425
I Jenis Transport : P1 e-Pm2ail r:iP_3lmj@yahoo.com ; rsi.lumajang@gmail.com
II 1.Nama px…………………. 5. Alamat …………………………………………………………..................................
2.Umur……………………………………
3.Penanggung Jawab………………..
4.No. telp ………………………………..
III Waktu Jarak tempuh
Ambulans Berangkat Dari: Ambulans Tiba : KM TKP RS RS IGD
dispach
TKP RS RS RS IRD

IV KELUHAN UTAMA

ALLERGY :
MEDICATION:
PAST ILLNESS:
LAST MEAL:
EVENT:

V NO JAM OKSIGEN SaO2 RR PR BP S Lain-lain GCS

% x/mnt x/mnt mmHg o
C
NC SM JR BVM Masuk Keluar

VI Jenis penyakit Trauma Lainnya

Cp arrest Psikiatri Neuro Kepala
Pediatri Paru Tht Leher
Interna Bedah Mata Thoraks
Jantung obgyn Kulit/kelamin Abdomen
ekstremitas
VII Timbang terima pasien (handing Over) RIWAYAT SINGKAT PX
TRAUMA
Nama Dr/Ns/Pr…………………. Tgl/jam…………..
Rumah sakit……………………… Validasi…………..

VII Penolakan tindakan

I Menolak untuk dilakukan tindakan……………

Ttd Paraf

IX Kru Ambulance yang bertugas (antar)

Kru I Kru II
NAMA: NAMA:
PARAF: PARAF:

SCORING GCS : ……………………. RESPON PASIEN Alasan Rujukan :

Eye Verbal Motorik ALERT ASURANSI FASILITAS TIDAK
Spontan Terarah Ikuti perintah
Panggilan Bingung Lokalisir nyeri VERBAL ADA BIAYA TIDAK ADA ATAS BIAYA
Nyeri Kacau Menarik PAIN RESPONSE KANTOR DEKAT RUMAH KONDISI
Tidak Respon Tdk dimengerti Fleksi abnormal
Tdk bersuara Ekstensi abnormal
UNRESPONSIVE PASIEN
Tdk respon
 LEMBAR PERSETUJUAN RUJUKAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penanggung jawab pasien
Nama :
Alamat :
No KTP/SIM :
Dengan ini saya menyatakan setuju bahwa pasien dibawah ini :
Nama :
Umur : Th L/P
Alamat :
Untuk dilakukan rujukan menggunakan ambulance RSI Lumajang bersama
Dokter/Perawat/Driver dengan konsekuensi apapun yang terjadi saat pemberangkatan, selama
dalam perjalanan dan saat tiba ditempat rujukan.

Lumajang, 20
Penanggung Jawab

(………………………..)

Saksi
1. (……………………..)

2. (……………………..)