RUMAH SAKIT MAWAR

JL. SIMPANG DARMO PERMAI SELATAN

SURABAYA BARAT
No RM

SURAT PERSETUJUAN TRANSPORTASI AMBULAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

No. KTP / SIM : …………………………………………….

Adalah Diri saya sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara / dari penderita :

Nama / Umur : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

Dirawat di ruangan : …………………………………………….

Menyatakan telah menerima penjelasan dan mengerti tentang kondisi penderita di atas dari :

Dokter : …………………………………………….

Di ruangan : …………………………………………….

Bersedia di transport oleh Kru Ambulan IGD RUMKITAL Dr. RAMELAN Surabaya
dan menerima segala resiko terburuk dan segala tindakan yang mungkin terjadi
terhadap pasien selama transportasi dan setelah tiba di:
……………………………………………………………………….

Surabaya, ……………………..20……..

Dokter Yang membuat pernyataan

(……………………………………) (……………………………………)
Kru Ambulan Saksi

(……………………………………) (……………………………………)
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
DRM 80
RUMKITAL Dr. RAMELAN

MONITORING PASIEN DI AMBULAN

WAKTU / JAM JARAK TEMPUH

AMBULANS AMBULANS AMBULANS KM KM TIBA

BERTA DI TERIMA BERANGKAT DATANG BERANGKAT TIBA
Tgl / Pukul DARI IGD
RS/RUMAH/TKP RS/RUMAH/TKP RS/RUMAH/TKP BERANGKAT RS/RUMAH/TKP IGD

No. RM : Jenis Kelamin : L P

Nama :
AMBULANCE TRIAGE
Umur : THN / BLN / HARI
Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm
Alamat / Telp :
Diagnosa MRS : P-1 P-2 P-3 P-0
JENIS KASUS TRAUMA
Diagnosa Rujukan :
INTERNA NEUROLOGI KEPALA
DARI : IGD ICU ICCU RAWAT INAP ….… RS LAIN….………
JANTUNG THT LEHER
TUJUAN :
STATUS : ANGGOTA …………… PANGKAT ………… NRP……………… KESATUAN …………….. PARU BEDAH THORAKS
UMUM / JAMKESMAS / ASKES ……………………... PEDIATRI LAIN-LAIN ABDOMEN
Persetujuan tempat rujukan oleh Dokter : ………….…………………… (DOKTER YANG MENERIMA TLP) OBS-GYN ……………….. EKSTREMITAS
JENIS TRANSPORT : EMERGENCY TRANSPORT LIVE SUPPORT DRY RUN

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT AMPLE
ALLERGY : TIDAK / YA OBAT MAKANAN ……………. PAST ILLNES : DM PJK HT ASTHMA LAIN2 …………………
MEDICATIONS :
HAMIL : YA TIDAK

NAMA TERAPI JAM

JAM AIR WAY TINDAKAN TERPASANG O2 (LTR/MNT)

CLEAR SNOWRING C SPINE PROBLEM NASO HEAD TILT N.C. 2-4 IMPLE M 6-8
MUNTAH GARGLING C SPINE CLEAR ORO CHIN LIFT NRM > 10 RM > 10
CROWING SMOKE INHALATION JAW THRUST COLLAR BRACE BVM ≥ 10
TOTAL OBSTRUCTION INTUBATION SUCTION JR ≥ 10

Ket.

JAM RR SpO2 HR NIBP TEMP CAIRAN GCS Respon Pasien (PS non Trauma)
(X/Menit) (%) (X/Menit) (mmHg) (0C) Intake Output CM Delirium Semi Coma Coma
Scoring GCS
Membuka Mata Verbal Motorik
Spontan Jelas/Terarah Ikuti Perintah
Panggilan BInggung Melokalisir Nyeri
Rangsang Nyeri Kacau Menarik
Tidak Respon Tidak MengertI Fleksi
Tidak Respon Ekstensi
Tidak Respon

HASIL PENUNJANG YANG DI BAWA : ALASAN TRANSPORT

FOTO …………… Jumlah : …………… lembar
ECG Jumlah : …………… lembar FASILITAS TIDAK ADA ASURANSI
USG Jumlah : …………… lembar DEKAT RUMAH PASIEN JELEK
Laboratorium DL/SE/KIMIA LINIK/FH/BGA/UL/……. BIAYA TIDAK ADA LAIN2 ………..
JUMLAH : ……………. LEMBAR

KRU AMBULANS YANG BERTUGAS

PERAWAT 1 PERAWAT 2 Dokter Driver