LEMBAR OBSERVASI PASIEN AMBULANS

RUMAH SAKIT UMUM BINTANG

NAMA PASIEN : TANGGAL: TRANSPORT ATAS PERSETUJUAN RS PENERIMA
TGL LAHIR/UMUR : NAMA : …………………………. PARAF: ………….
NO. RM : PUKUL : TELP/HP : ……………………………………………….
DIAGNOSA MRS : DARI : ………………… KE : ………………………
DIAGNOSA RUJUKAN : K ATIM TRANSPORT : …………………………………
1 ALASAN TRANSPORT : □ RUJUKAN □ PULANG PAKSA □APK
2 JENIS TRANSPORT : □ EMERGENCY □ LIFE SUPPORT TRANSPORT □ SICK PEOPLE TRANSPORT □ DRY RUN
3 A. KEJADIAN KEGAWATAN : □ RUMAH □ JALAN RAYA □ INDUSTRI □ LAINNYA ……………………………………..
B. WAKTU KEGAWATAN : TANGGAL : ………………………………… PUKUL : ………………………………………
C. MEKANISME TRAUMA : ……………………………………………………………………………………………………….
4 1. NAMA PASIEN : 4. ALAMAT :
2. TGL LAHIR/UMUR : / …….THN 5. NO HP :
3. PENANGGUNG JAWAB :
5 WAKTU JARAK TEMPUH
Berita Dispatch Ambulans tiba di Ambulans berangkat dari KM KM Tiba di :
diterima dari IGD Dispatch
TKP RS RS IGD TKP RS RS IGD TKP RS RS IGD

Pkl…… Pkl ……. …… ……… …… …… …….. …… …… …… ……km …… …… …… ……

6 KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ALERGI :……………………PENGOBATAN:…………… ……………R.PENYAKIT …………… ………MA.MI. TERAKHIR …………….
LAINNYA…………
7 No Jam TD Nadi RR Suhu Skala Nyeri CAIRAN CAIRAN GCS LAIN-
mmHg x/menit X / menit ◦C WB / NRS MASUK KELUAR LAIN

8 JENIS PENYAKIT TRAUMA Tampak depan Tampak belakang

□ C.P ARREST □ PSIKIATRI □ NEUROLOGI □Kepala
□ PEDIATRI □ PARU □ THT □Leher
□ INTERNA □ BEDAH □ MATA □Thorax
□ JANTUNG □ OBGYN □KULIT/KELAMIN □Abdomen
□Ekstemitas
9 TIMBANG TERIMA PASIEN (HANDLING OVER)
PASIEN TELAH DITIMBANG TERIMA KEPADA :
DR/PR.: …………………………………… TGL/JAM: ………………...
RS : …………………………………… VALIDASI: ……………….
AMBULANCE DRY RUN / PEMBATALAN
ALASAN PEMBATALAN : ……………………………………………..
MENGETAHUI : …………………………………………………………
10 PENOLAKAN TINDAKAN
MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN :
TTD :
11 PETUGAS AMBULANS YANG BERTUGAS
PETUGAS I PETUGAS II PETUGAS III KETERANGAN : ……………………………………………….
NAMA: NAMA: NAMA: ……………………………………………………………………
PARAF: PARAF: PARAF:
PETUGAS I PETUGAS II PETUGAS III AMBULANS TRIAGE
NAMA: NAMA: NAMA:
PARAF: PARAF: PARAF:
12 DATA PASIEN RUJUKAN DARI ATAU KE AIRPORT : ALASAN MEDEVAC- MEDICAL EVACUATION
AIRLINES / PESAWAT: □ ASURANSI □ FASILITAS TIDAK ADA
FLIGHT NUMBER / NO. PENERBANGAN: ……………. □ DOCTOR □ BIAYA TIDAK ADA □ ATAS BIAYA KANTOR
DEP. TIME / WAKTU KEBERANGKATAN: …………… □ NURSE □ DEKAT RUMAH □ KONDISI PASIEN :
RUTE DARI : ………………………KE: ……………….. □ N & D ……………………………………………………….
PERBEDAAN WAKTU : …………………………………