LEMBAR PERAWATAN INTENSIF

DIAGNOSA MEDIS :
IDENTITAS PASIEN
Program Studi Ners HARI/TANGGAL :
Fakultas Ilmu Kesehatan NAMA : TANGGAL MRS :
Universitas Pembangunan Nasional TGL LAHIR/UMUR : HARI RAWAT KE : JENIS OPERASI :
“Veteran” Jakarta NO. RM : GOLONGAN DARAH/RH :
JENIS KELAMIN : BB/TB : POST OPERATIVE DAY (POD) :
APACHE II SCORE ALAT INVASIF HARI /TANGGAL
POSISI UKURAN
SUHU BLOOD PEMASANGAN
PRESSURE (BP) VENA LINE
HR
SOFA SCORE ARTERY LINE
RR
CENTRAL VENA CATH
CVP
BRADEN SCALE URINE CATHETER
ETT/TRACHEOSTOMI CUFF :

CVP RR BP/HR SUHU 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06

22 55 240 43
20 50 220 42
18 45 200 41
16 40 180
40
14 35 160 39

12 30 140 38

10 25 120 37

8 20 100 36
6 15 80 35

4 10 60 34

2 5 40
33
0 00 20 32

GCS (EMV)

Reaksi +ukuran pupil (Ka/Ki)

ECG MONITORING
 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06

HARI
OBAT ENTERAL
KE :
INTAKE

OBAT HARI
PARENTERAL KE :

CAIRAN/TRANFUSI

NUTRISI ORAL

TOTAL INTAKE
URINE
OUTPUT

DRAIN/PERDARAHAN

TOTAL OUTPUT

BALANCE CAIRAN
 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06
KEPERAWATAN
INTERVENSI

SUCTION

NEBULISASI
MOBILISASI
ORAL HYGIENE
MEMANDIKAN/PERINEAL
HYGIENE

MODE
MINUTE VOLUME
TIDAL VOLUME
VENTILATOR

TOTAL RATE

INSPIRASI PRESSURE

PEEP

PEAK AIRWAY PRESSURE

FIO2

SPO2
TEKANAN CUFF/ POSISI
ETT
PH
ANALISA GAS

PCO2
DARAH

HCO3

SaO2

BASE EXCESS

LAKTAT

PENGKAJIAN CPOT

RASS
 TTD & TTD &
NO JAM PROFESI CATATAN TERINTEGRASI NAMA NO JAM PROFESI CATATAN TERINTEGRASI NAMA
TERANG TERANG