Askep Klien dengan Luka Bakar

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

PADA PASIEN LUKA BAKAR

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………… No.Medical Record : ……………….
Umur : ………thn/bln/. L/P Tanggal masuk RS : ………………
Pendidikan : …………………… Tanggal Pengkajian : ………………
Pekerjaan : …………………… TB : ……… BB : ……....
Agama : ……………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………No. telp : ……………………………
B. STATUS KESEHATAN

I. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Luka Bakar karena kompor gas meledak
b. Riwayat Penyakit/kejadian :
- Penyebab luka bakar : Kompor Gas meledak
- Lama kontak : ……………………
- Riwayat trauma inhalasi : Tidak Ada
- Trauma penyerta lain : Tidak Ada
c. Riwayat Penyakit yang menyertai : Tidak Ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis :
A=
B=
C=
D=
b. Status Lokasi :
LUAS (%)
REGIO
II A II B III

Head
Neck
Ant Trunk
Post Trunk
Right Arm
Left Arm
Buttock
Genitalia
Right Leg
Left Leg
TOTAL
BURN

c. Deskripsi Luka

Grade II A : ……………… %
Grade II B : ……………… %
Grade III : ……………… %
Total : ……………… %

d. Laboratorium
Hb : 12 Analisa Gas Darah (AGD) :
Ht : PH :
Leukosit : PO2 :
Thrombosit : PCO2 :
Ureum : HCO3 :
Kreatinin : BE :
Na + : Sat O2 :
K+ :
Albumin :
Protein :
SGOT :
SGPT :
GDS :
Lain-lain :
Kultur :
Diambil Hasil Sensivitas/Intermediate/
Spesimen Therapy
hari ke ( Jenis Kuman ) Resistensi
Jaringan

Darah

Lain-lain
e. Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………………………………….
f. Diagnosa : ……………………………………...........................................................

g. Pemeriksaan Fisik PerSistem

1. Sistem Integumen
- Luas Area yang terbakar : ………….. %
- Tingkat/Derajat kedalaman Luka : ……………………….
- Oedema : Ada / Tidak , Letak : …………………………
- Tanda-tanda Infeksi : Ada / Tidak
- Warna kulit pada Area Luka Bakar :
· Epitel (pink) : Ada / Tidak , Letak …………………………………….
· Granulasi (kemerahan): Ada / Tidak, Letak …………………………………….
· Pus (hijau) : Ada / Tidak ,Letak …………………………………….
· Nekrotik (hitam) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
· Eschar (putih/kuning) : Ada / Tidak, Letak …………………………………….
- Suhu badan : Hipothermi / Hiperthermi / Hiperpirexia = ………..0C
2. Sistem Respirasi
- Respiratory Distress : Ada / Tidak - Oedema/Spasme Laring : Ada / Tidak
- Akumulasi Lendir : Ada / Tidak - Batuk : Ada / Tidak
- Suara serak : Ada / Tidak - Krackle/Stridor : Ada / Tidak
- Retraksi : Ada / Tidak , Jenis ……………………..
- PCH : Ada / Tidak - Frekuensi nafas : ………x/menit
- O2 terpasang/jenis : ………………… - ETT : Terpasang / Tidak

3. Sistem Cardiovaskuler
- Disritmia : Ada / Tidak - Frekuensi Nadi : ………. x/menit
- Irama Nadi : Sinus Rhitme / Bradicardia / Tachicardia
- Tekanan Darah : ……………. mmHg , MAP : …………. mmHg
- CVP : Terpasang / Tidak , Nilai CVP : …………..cmH2O
- Cairan / Infus : ………………………………………..

4. Sistem Pencernaan
- Bising usus : Ada / Tidak , Frekuensi : ……………… x/menit
- Distensi Abdomen: Ada / Tidak - Mual / Muntah : Ada / Tidak
- NGT : Terpasang / Tidak - Anorexia : Ada / Tidak
- Stress Ulcer : Ada / Tidak - Ileus paralitik : Ada / Tidak
- Retensi lambung : Ada / Tidak , warna : ……………… , jumlah : ………… cc
- BAB : Ada / Tidak , Frekuensi : ………..x/hari, warna : ………………
Konsistensi : ……………………..

5. Sistem Perkemihan
- Hematuri : Ada / Tidak
- Produksi urine : ………….cc/jam, Konsistensi : pekat / kuning / jernih

6. Sistem Persarafan
- Mengeluh nyeri hebat : Ya / Tidak - Kesemutan : Ada / Tidak
- Penurunan Refleks tendon : Ada / Tidak - Kejang : Ada / Tidak
- Paralise : Ada / Tidak , Letak ………………………………………………
- Gangguan orientasi : Ada / Tidak , Jenis ……………………………….
- Penurunan kesadaran : Ada / Tidak
- Tingkat kesadaran : ……………………., GCS = E ….. M ….. V …..
7. Sistem Muskuloskeletal
- Kontraktur : Ada / Tidak , Area …………………………………………
- ROM : Aktif / Pasif
- Fleksi : Dapat / Tidak
- Ekstensi : Dapat / Tidak
- Abduksi : Dapat / Tidak
- Adduksi : Dapat / Tidak
- Rotasi : Dapat / Tidak
- Pronasi : Dapat / Tidak
- Supinasi : Dapat / Tidak

DATA FOKUS
Data Subjektif
- Pasien mengatakan mengalami Luka
Bakar
- Pasien mengatakan Luka bakar karena
kompor gas yang meledak saat ia
sedang memasak di dapur
- Pasien mengatakan Nyeri hebat
- Pasien mengatakan sangat nyeri dan
susah digerakkan pada bagian yang
terkena luka bakar
- Pasien mengatakan jari tangan dan
kaki terasa kesemutan
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan lelah
- Pasien mengatakan sesak
Data Objektif
- Pasien terlihat luka bakar
- Hasil Pemeriksaan Fisik :
1. Pasien Compos Menthis
2. Hipotensi 90/50 mmHg
3. Tachicardia 110x/menit
4. RR : 28x/menit
5. S : 38 Celcius Degrees
6. BB : 49,5 Kg
7. TB : 155 cm
- Ketebalan Combutio sebagian lapisan
epidermal dam dermal melepuh
- Edema Subcutan
- Luka tampak merah buah ceri
- Skala Nyeri 9-10
- Lokasi Combutio meliputi : kedua
femur sinistra dan dekstra ; daerah
pubis sampai anal, kedua lengan
bagian bisep serta bagian frontalis
- Hasil klarifikasi dari klien : nyeri
sekali dan terasa susah digerakkan
pada bagian daerah yang terkena luka
bakar, jari tangan dan kaki terasa
kesemutan , lemes serta agak sesak
 - Pemeriksaan Penunjang
1. HB : 11gr/dl
2. Ht : 40%
3. Leukosit : 13.000
4. K : 3,4 mEq/L
5. Na : 120 mEqL
6. CL : 105 mEq/L

Analisa Data
NO Data Subjektif dan Data Objektif Masalah Etiologi
1. Ds :
- Pasien mengatakan nyeri hebat
- Pasien mengatakan sangat nyeri
dan susah digerakkan pada
bagian yang terkena luka bakar
- Pasien mengatakan jari tangan
dan kaki terasa kesemutan
Do
- Hasil klarifikasi dari klien :
nyeri sekali dan terasa susah
digerakkan pada bagian daerah
yang terkena luka bakar, jari
tangan dan kaki terasa
kesemutan
- Skala Nyeri 9-10
-
2 Ds :
- Pasien mengatakan mengalami
Luka Bakar
- Pasien mengatakan Luka bakar
karena kompor gas yang
 meledak saat ia sedang memasak
di dapur
Do :
- Pasien terlihat luka bakar
- Ketebalan Combutio sebagian
lapisan epidermal dam dermal
melepuh
- Edema Subcutan
- Luka tampak merah buah ceri
- Lokasi Combutio meliputi :
kedua femur sinistra dan dekstra
; daerah pubis sampai anal,
kedua lengan bagian bisep serta
bagian frontalis

3 Ds :
- Pasien mengatakan mengalami
Luka Bakar
- Pasien mengatakan Luka bakar
karena kompor gas yang
meledak saat ia sedang memasak
di dapur
Do :
- Pasien terlihat luka bakar
- Ketebalan Combutio sebagian
lapisan epidermal dam dermal
melepuh
- Edema Subcutan
- Luka tampak merah buah ceri
- Lokasi Combutio meliputi :
kedua femur sinistra dan dekstra
; daerah pubis sampai anal,
 kedua lengan bagian bisep serta
bagian frontalis

4 Ds
7. Pasien mengatakan lemas
8. Pasien mengatakan lelah
9. Pasien mengatakan sesak
Do :

Pemeriksaan Penunjang
HB : 11gr/dl
Ht : 40%
Leukosit : 13.000
K : 3,4 mEq/L
Na : 120 mEqL
CL : 105 mEq/L
- Hasil klarifikasi dari klien :
nyeri sekali dan terasa susah
digerakkan pada bagian daerah
yang terkena luka bakar, jari
tangan dan kaki terasa
kesemutan , lemes serta agak
sesak

5 Ds :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak
Do :
- Hasil Pemeriksaan Fisik :
Pasien Compos Menthis
Hipotensi 90/50 mmHg
 Tachicardia 110x/menit
RR : 28x/menit
S : 38 Celcius Degrees
BB : 49,5 Kg
TB : 155 cm

6 Ds :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan lelah
Pasien mengatakan sesak
Do :
- Hasil Pemeriksaan Fisik :
Pasien Compos Menthis
Hipotensi 90/50 mmHg
Tachicardia 110x/menit
RR : 28x/menit
S : 38 Celcius Degrees
BB : 49,5 Kg
TB : 155 cm