ketua kelompok
dr.RIDHA FAUZIAH NST
1
2
3
4
5
A. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah anda pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT(Imunisasi Tetanus) selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu melahirkan di fasilitas kesehatan (Bidan, Puskesmas, Rumah Sakit)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi anda diberi ASI EKLUSIF (Hanya diberi ASI aja selama 6 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah dalam keluarga anda ada balita Status Gizi Kurang?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bayi/balita memiliki buku KIA
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah bayi dan balita anda dibawa ke Posyandu
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah balita anda mendapat imunisasi BOSTER (Imunisasi Ulangan)
a. Ya
b. Tidak
B. TUBERCULOSIS
10. Apakah anda/ keluarga pernah batuk lebih dari 2
minggu?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, apakah anda/keluarga pernah melakukan
pemeriksaan ke fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika anda dinyatakan sebagai pasien TB apakah
anda meminum obat secara rutin selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
C. KESEHATAN LINGKUNGAN
13. Apakah rumah anda terdapat jamban yang dilengkapi
dengan septic tank?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika tidak, dimana anggota keluarga buang air besar
(BAB) ?
a. Sungai, Ladang, Parit dll
b. Sharing (Menumpang kerumah tetangga yang memiliki
jamban yang dilengkapi dengan septic tank)
15. Apakah anda selalu membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya ( TPS/Petugas Sampah
b. Tidak ( Sungai/Kebun/Sembarangan)
D. POSBINDU
16. Apakah anda mengerti tentang POSBINDU?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah anda pernah datang ke posbindu?(minimal 1 kali dalam 1 tahun)
a. Ya
b. Tidak
18. Jika anda penderita Hipertensi (Darah Tinggi),DM (gula) apakah anda berobat
secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah lansia (Usia diatas 59 Tahun) pernah mengunjungi posyandu Lansia?
a. Ya
b. Tidak
E. KESEHATAN JIWA
20. Jika ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguin jiwa, apakah berobat
secara rutin ?
a. Ya
b. Tidak
Keterangan
Jawaban soal Nomor 1- 20 : A = 5
:B=0
Jawaban soal Nomor 5 dan 14 :A =0
:B =5
KriteriaPenilaian:
0-50 = Kurang
51-75 = Sedang
76-100 = Baik