PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTRE

PENANGGUNG
NO STANDAR EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB
Petugas memahami
APK 1.1 7 Sosialisasi Sosialisasi Ulang ketentuan prosedur proses 1 bulan
penerimaan pasien rawat Unit Rekam Medik
inap dan pendaftaran rawat
jalan
APK 1.1.1 2 Diklat Intern Diklat Intern Ulang Petugas memahami cara 1 bulan Kanit UGD
triase dan transfer pasien
1 Edukasi Pasien dan Keluarga Diskusi Langsung Pasien dan Keluarga Setiap ada Kepala Ruang
memahami penundaan penundaan
pelayanan pelayanan
1 2 Edukasi Pasien dan Keluarga Diskusi Langsung Pasien dan keluarga
Setiap ada Kepala Ruang
memahami alasan
penundaan
APK 1.1.3 penundaan pelayanan pelayanan
3 Mendokumentasikan Mengisi form edukasi Form terisi Setiap ada Kepala Ruang
terintegrasi penundaan
pelayanan
Semua pasien dan keluarga Setiap ada
3 Diskusi Langsung mendapatkan informasi pelayanan Petugas Admisi
Edukasi Pasien dan Keluarga tentang pelayanan yang
diharapkan
APK 1.2 Penjelasan General Concent Diskusi Langsung Pasien dan kelurga mengerti Setiap ada Petugas Admisi
Pasien dan Keluarga seluruh informasi yang pelayanan
5 disampaikan
Mendokumentasikan Mengisi FORM RM01 dan Form RM01 dan form RM06 Setiap ada Petugas yang
APK 1.3 4 pelaksanaan prosedur RM06 terisi pelayanan berdinas
APK 1.4 4 Sosialisasi kriteria masuk dan Sosialisasi ulang Semua petugas memahami 1 bulan Kepala Ruang HCU
keluar HCU kriteria keluar masuk HCU
APK 2.1 4 Melengkapi dokumen rencana Pengisian Form Rekam Form Rekam Medis Terisi Setiap ada UGD, Unit Rawat
pelayanan pasien Medis Pasien pelayanan Jalan, Unit Rawat
Inap
APK 3 1 Sosialisasi dan melengkapi Form rujukan dan Discharge Setiap ada Unit rawat inap
Melengkapi berkas rujukan dan pengisian Form berkas Planning terisi lengkap pelayanan dan UGD
form Discharge Planning rujukan dan discharge
planning
2 Mengadakan kerjasama dengan Mengadakan evaluasi Kerjasama berjalan sesuai 1 Tahun Unit Humas
penyedia pelayanan kerjasama MOU
APK 3.1 3 Evaluasi prosedur rujukan Membicarakan ulang Kerjasama berjalan sesuai 1 Tahun Unit Humas
kerjasama MOU
4 Melengkapi bukti pelayanan Mendokumentasikan bukti Bukti rujukan pelayanan Setiap ada Unit Penunjang
penunjang rujukan pelayanan penunjang di dalam berkas pelayanan
penunjang rekam medis
APK 3.2 5 Memberikan salinan resume Sosialisasi pemberian Semua praktisi kesehatan Setiap ada Unit Rawat Inap
kepada praktisi kesehatan resume pasien perujuk mendapatkan pelayanan
perujuk salinan resume pasien
APK 3.4 3 Perbaikan form resume pulang Revisi Form RM S21 Terdokumentasi Instruksi Setiap ada Unit Rawat Inap
pasien kapan mendapatkan pelayanan
pelayanan mendesak
4 Perbaikan form resume pulang Revisi Form RM S21 Terdokumentasi Instruksi Setiap ada Unit Rawat Inap
pasien kapan mendapatkan pelayanan
pelayanan mendesak
APK 3.5 2 Identifikasi dokter keluarga Tanya Jawab dengan Teridentifikasinya dokter Setiap ada UGD, Unit Rawat
pasien keluarga pelayanan Jalan, Unit Rawat
Inap

Melakukan pencatatan situasi Sosialisasi dan pencatatan Terdokumentasinya situasi Setiap ada UGD, Unit Rawat
4
APK 4 dimana rujukan tidak mungkin situasi dimana rujukan dimana rujukan tidak pelayanan Jalan, Unit Rawat
dilaksanakan tidak mungkin mungkin dilaksanakan di Inap
dilaksanakan form RM03A
 APK 4.4 1 Sosialisasi dan melengkapi Terdokumentasi staf yang Setiap ada UGD, Unit Rawat
Melengkapi pengisian form form rujukan menyetujui penerimaan pelayanan Inap
rujukan pasien dengan nama pasien
petugas yang menyetujui
penerimaan pasien
Melengkapi mobil transportasi Mengajukan peralatan dan Kendaraan transportasi 6 bulan Unit Kendaraan
5 milik RS perbekalan mobil memenuhi standar
transportasi milik rumah
sakit
APK 5 6 Buat monitoring kualitas , Pemeliharaan rutin Terlaksananya proses Setiap hari Unit Kendaraan,
kemanan dan menaggapi monitoring dan Tim Problem
keluhan tertanggapinya keluhan Solving
1 Sosialisasi Sosialisasi ulang ke Pelaksanaan 1 Bulan Sie Askep
Apoteker dan ahli gizi pendOkumentasian di CPPT
2 PP 2 2 Sosialisasi Sosialisasi ulang kebijakan Kerjasama antar unit kerja 1 bulan Sie Askep
tentang koordinasi antar konsisten
unit kerja
3 Sosialisasi Sosialisasi Ulang tentang Terdokumentasinya rapat 3 bulan Komite Medik
rapat PPA PPA
PP 2.1 3 Sosialisasi Sosialisasi ulang tentang Terdokumentasi rencana 3 bulan Sie Askep
rencana asuhan dalam asuhan dalam bentuk
bentuk pengajuan terukur kemajuan terukur
dalam bentuk sasaran
4 Sosialisasi Sosialisasi ulang tentang Terdokumentasi rencana 3 bulan Sie Askep
rencana asuhan dalam asuhan dalam bentuk
bentuk pengajuan terukur kemajuan terukur
dalam bentuk sasaran
5 Sosialisasi Sosialisasi ulang ke DPJP CPPT di reiew dan di vrifikasi 3 bulan Sie Askep
tentang keharusan oleh DPJP dn dicatat
mereview dan kemajuannya
memverifikasi
 Semua pasien dan keluarga
1 Sosialisasi Sosialisasi ulang tenteng mendapatkan informasi 1 bulan Sie Askep
informasi hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan dan
pengobatan terdokumentasi dalam form
RM03
2 Penyampaian hasil asuhan dan Diskusi DPJP dan keluarga Keluarga pasien Setiap ada DPJP dan kepala
PP 2.4 pengobatan yang tidak pasien mendapatkan informasi pelayanan ruang
diharapkan tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak
diharapkan
PP 4 5 Pelaksanan Visitasi dan edukasi Diskusi dan Edukasi Teredukasinya keluarga Setiap ada Ahli Gizi
oleh ahli gizi secara pasien tentang pembatasan pelayanan
berkesinambungan diet pasien
1 Diklat Intern tentang pelayanan Diklat Intern Semua staf memahami 1 bulan Pokja HPK dan
tahap terminal kebutuhan yang unik dari pkja PP
pasien yang dalam proses
kematian
2 sosialisasi FORM pasien tahap Sosialisasi ulang pengisian Staf memahami tentang 1 Bulan Pokja HPK dan
terminal form tahap terminal regulasi dan pengisian form pkja PP
PP7 tahap terminal
3 Sosialisasi ulang Staf memahami tentang 1 Bulan Pokja HPK dan
Sosialisasi pendokumentasian pendokumentasian asuhan pkja PP
evaluasi asuhan oleh staf dan keluarga
PP 7.1 1 Sosalisasi tentang mengatasi Sosialisasi ulang Semua staf dapat melakukan 1 Bulan Pokja HPK dan
rasa nyeri gejala primer atau dan mendokumentasikan pkja PP
skunder intervensi terhadap nyeri
2 Sosalisasi tentang pencegahan Sosialisasi ulang Terdokumentasinya tindakan 1 Bulan Pokja HPK dan
terjadinya gejala dan komplikasi pencegahan terjanya gejala pkja PP
dan komplikasi
 3 Sosalisasi tentang intervensi Sosialisasi ulang Semua staf melakukan dan 1 Bulan Pokja HPK dan
terhadap aspek psikososial, mendokumentasikan pkja PP
emosional dan kebutuhan intervensi terhadap aspek
spiritual psikososial, emosional dan
kenutuhan spiritual pada
papsien terminal
Semua staf melakukan dan
Sosialisasi tentang intervensi mendokumentasikan
4 yang ditujukan pada pasien dan Sosialisasi ulang intervensi didasarkan pada 1 Bulan Pokja HPK dan
keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan pokja PP
agama/kepercayaan dan budaya budaya pada pasien terminal
5 Memberikan edukasi kepada Diskusi Terdokumentasinya bukti Setiap ada Kepala Ruang
keluarga pasien keluarga terlibat dalam pelayanan
mengambil keputusan
terhadap asuhan
PAB 1 4 menseleksi sumber dari luar rekredensial sumber dari semua sumber dari luar 1 Bulan Sub.Bag.
sesuai dengan regulasi yang di luar telah terkredensial Kepegawaian
tetapkan
PAB 2 3 penyampaian ulang tentang Sosialisasi ulang tentang Kebijakan dan prosedur yang 1 Bulan Ka. Bid. Pelayanan
tanggung jawab dan uraian tugas wewenang telah ditetapkan dapat Medis
implementasi kebijakan dan dan tanggung jawab dilaksanakan
prosedur
PAB 2 4 Penyampaian ulang tentang sosialisasi ulang tentang terlaksananya program setiap Ka. Pelayanan
3 pemeliharaan programpemeliharaan program pengendalian mutu memberi Anetesi
pengendalian mutu pengendalian mutu pelayanan
PAB 2 5 Penyampaian tentang terlaksananya rekomendasi pada saat Ka. Pelayanan
rekomendasi sumber luar
Sosialisasi ulang tentang sumber dari luar sesuai penerimaan Anetesi
pelayanan anestesi sumber dari luar pelayanan dengan ketetapan penata
anestesi anestesi
PAB 2 6 Sosialisasi uraian tugas Sosialisasi ulang tugas penata anestesi bertugas 1 Bulan Ka. Pelayanan
wewenang dan tanggung jawab wewenang dan tanggung sesuai kewenangan dan Anetesi
penata anestesi jawab penata anestesi tanggung jawab yang
ditetapkan
 PAB 3 1 Penyampaian ulang tentang Diskusi Semua pelayanan anestesi 1 Bulan Ka. Pelayanan
kebijakan dan prosedur yang sedasi moderat dan dalam Anetesi
tepat sesuai kebijakan dan
prosedur
PAB 3 2 Diskusi ulang tentang Diskusi penyusunan kebijakan dan 2 Bulan Ka. Unit Kamar
pengembangan kebijakan dan prosedur melibatkan Bedah
prosedur petugas yang berkompeten
Pasien dan keluarga pasien 2 Bulan
PAB 5.1 1 Edukasi terhadap pasien dan Revisi Form SIA memahami tentang resiko, Ka. Ruang UKB
keluarga tentang resiko, manfaat, dan alternatif dan RM
manfaat, dan alternatif anestesi anestesi
PAB 7.1 1 Penyampaian ulang tentang Sosialisasi ulang Terdokumentasinya SIOSetiap Ka. Ruang UKB
pengisian SIO secara lengkap melakukan
tindakan
medis
PAB 7.1 2 Diskusi Pasien dan keluarga pasien Setiap akan
Edukasi terhadap pasien dan memahami tentang resiko, dilakukan
keluarga tentang resiko, manfaat, dan alternatif pemberian
manfaat, dan alternatif penggunaan produk darah produk
penggunaan produk darah darah Ka. Ruang UKB
4 KPS 6 1 Diskusi Tersusunnya program 1 bulan Kepala bagian
Penyusunan program penempatan staf/susunan umum/SDM/Keu
penyusunan penemptan staf kepegawaian rumah sakit
KPS 6 2 Pertemuan dengan seluruh Diskusi Tersusunnya metode 1 bulan Kepala bagian
kepala unit susunan kepegawaian di umum/SDM/Keu
rumah sakit
KPS 6 3 Pertemuan dengan seluruh Diskusi Teridentifikasinya jumlah, 1 bulan Kepala bagian
kepala unit jenis dan kualifikasi staf umum/SDM/Keu
sesuai dengan dengan pola
ketenagaan
KPS 6.1 1 Melakukan monitoring dan evaluasi Pengamatan langsung Efektifitas rencana penempatan 6 bulan Kepala bagian
berkesinambungan staf termonitor terus menerus umum/SDM/Keu
dan secara kolaborasi
 KPS 6.1 2 Pertemuan dengan seluruh Diskusi Hasil pertemuan membahas 6 bulan Kepala bagian
kepala unit monitoring dan evaluasi umum/SDM/Keu
serta pola ketenagaan
KPS 8.1 2 Diskusi dan diklat Tersusunnya panduan 1 bulan Bagian Diklat
Pertemuan dengan seluruh kebutuhan tingkat pelatihan
kepala unit tentang penyusunan di rumah sakit
kebutuhan pelatihan tiap unit
KPS 8.2 2 Penyusunan jadwal diklat Diskusi Tersusunnya jadwal diklat 1 bulan Bagian Diklat
KPS 8.4 1 Pertemuan dengan Pantia Tersusunnya program 1 bulan Subbag
Membuat program kesehatan K3 kesehatan dan keselamatan Personalia, Panitia
dan keselamatan khusus staf kerja pegawai K3RS
KPS 8.4 2 Membuat program pelayanan Pertemuan dengan Unit Tersusunnya program 1 bulan Subbag
kesehatan di rumah sakit dan Rawat Jalan, Unit Rawat pelayanan kesehatan di Personalia, Panitia
rujukan Inap, UGD, Unit Penunjang rumah sakit dan rujukan K3RS
KPS 8.4 3 Membuat program K3 terkait Tersusunnya program K3RS 1 bulan Subbag
mutu dan keselamatan rumah Pertemuan dengan Panitia terkait mutu dan Personalia, Panitia
sakit K3RS keselamatan RS K3RS
5 TKP 1 3 Revisi penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja yang 1 bulan Dewan komisaris
berdasarkan uraian tugas Pertemuan Dewan sesuai uraian tugas dan Direktur PT
Komisaris PT.MMC,
Pertemuan Direksi PT.MMC
TKP 1.1 2 Revisi Tercantumnya jaminan 1 Minggu Direktur PT
Tambahkan pada HBL Review adanya review berkala dalam
berkala terhadap misi RS misi Rs dalam HBL
TKP 1.2 1 Mengajukan persetujuan Permintaan persetujuan Renstra dan RKA yang telah 1 bulan Direktur RS
Renstra dan RKA tertulis disetujui oleh pemilik
TKP 1.2 2 TDD
TKP 1.4 3 Evaluasi kinerja Adanya hasil evaluasi 6 bulan Direktur PT
Revisi hasil evaluasi manajer manajer senior
senior sesuai uraian tugas
TKP 2 3 Buat usulan kebijakan kepada Diskusi Seluruh kebijakan RS telah 1 bulan Sekretaris
PT sesuai dengan UU disetujui oleh pemilik
 TKP 2 5 Pembuatan Kebijakan Adanya SK Direktur PT 1 bulan Direktur PT
Membuat kebijakan tentang tentang keharusan Direktur
keharusan Direktur RS bekerja RS bekerja sesuai UU
sesuai dengan UU
Pedoman pelayanan yang
Revisi Pedoman Pelayanan termasuk didalamnya
dengan menambahkan Diskusi dan penyusunan pelayanan saat ini dan Kepala Unit
TKP 5.1 2 pelayanan yang direncanakan pedoman direncanakan 2 bulan masing-masing
TKP 5.2 3
TKP 5.3 1
TKP 5.3 2
Hasil feedback digunakan
MenyampaikanFeedback hasil Monitoring penympaianuntuk peningkatan asuhan
TKP 5.5 4 evaluasi ke Unit Kerja lain hasil feedback dan pelayanan 2 MINGGU Direktur RS
6 Membuat Program PMKP setiap Pertemuan KMKP dengan Tersusunnya program PMKP 1 bulan KMKP dan Ka Unit
PMKP 1.1 2 unit kerja seluruh unit kerja setiap unit kerja
PMKP 1.1 3 Menambahkan PDSA di Pertemuan dan Diskusi Rincian kegiatan dan sasaran 1 minggu KMKP
Pedoman Pelayanan telah dirancang sesuai
ketentuan
PMKP 1.3 1 Pertemuan dan Diskusi Tersusunnya Panduan dan 1 bulan KMKP
Menyusun Panduan dan SPO SPO tentang manajemen
tentang manajemen data data indikator mutu dan
indikator mutu dan surveilan surveilan
PMKP 1.3 2 Evaluasi realisasi usulan Tersedianya komputer, 2 minggu KMKP dan Logistik
Mengusulkan pengadaan pengadaan sofware dan printer
komputer software dan printer
PMKP 1.4 1 Membuat Panduan dan SPO Pertemuan dan Diskusi Tersusunnya panduan dan 1 bulan KMKP
manajemen data SPO manajemen data
PMKP 1.4 2 Penyampaian hasil feedback Pertemuan rapat Semua unit kerja 3 bulan KMKP
oleh KMKP kepada unit kerja mengetahui hasil feedback
lain
PMKP 1.4 3 Penyampaian hasil Sasaran Pertemuan rapat Semua unit kerja 3 bulan KMKP
keselamatan pasien mengetahui tentang sasaran
keselamatan pasien
 Melakukan audit CP karena monitoring dan Evaluasi Terauditnya Cp yang Tidak 3 bulan KMKP
PMKP 2.1 4 adanya varian diisi karena adanya varian
Menganalisis perbandingan monitoring, Evaluasi dan Hasil analisis CP telah 3 bulan KMKP, Supervisi
PMKP 4.2 4 penggunaan obat diskusi dibandingkan dengan PPK
Tinjau ulang ketentuan validasi Pertemuan dan Diskusi Ketentuan validasi data telah 1 minggu KMKP, Direktur
PMKP 5.1 1 data ditetapkan
Tinjau ulang proses validasi data Monitoring dan Evaluasi Data yang disampaikan ke Sewaktu- KMKP
PMKP 5.1 2 publik sudah valid waktu
Melakukan grading Grading Hasil grading Sewaktu- KPRS dan KMKP
PMKP 7 4 waktu
Menyusun SPO dan Pertemuan dan Diskusi Adanya SPO dan hasil 1 bulan KMKP
menganalisis Ketidakcocokan analisis Ketidakcocokan
diagnosa pra dan pasca operasi diagnosa pra dan pasca
PMKP 7 5 operasi
PMKP 7 7 Buat ketetetapan insiden pasien Diskusi Adanya kebijakan tentang 1 bulan Direktur
lainnya yang harus di analisis insiden pasien lainnya yang
harus di analisis
7 SKP 2 1 Peningkatan edukasi dan Meningkatkan konsistensi Konsultasi via telpon sesuai 1 bulan Pokja SKP,
pengecekan berkas rekam dalam tehnik SPO Supervisor, Kanit
medis untuk pasien yang berkomunikasi dengan Ranap, Kepala
dilakukan pelaporan via phone metode SBAR Ruang
SKP 2 2 Mereview perawat dalam Sosialisasi komunikasi Konsultasi via telpon sesuai 3 bulan Pokja SKP,
melakukan komunikasi via dengan metode SBAR SPO Supervisor, Kanit
phone ke dokter dengan tehnik Ranap, Kepala
SBAR Ruang
SKP 2 3 Pengecekan berkas rekam Melakukan monitoring dan Perintah pemberian obat 1 bulan Pokja SKP,
medis oleh Sie Askep evaluasi, Laporan tertulis dan tindakan telah Supervisor, Kanit
dari Sie Askep dilegalisasi Ranap, Pokja AP,
Kepala Ruang
SKP 6 2 Monitoring penerapan hasil Telusur Seluruh pasien resiko jatuh 1 bulan Pokja SKP,
assesmen resiko jatuh sudah terpasang logo atau Supervisor, Kanit
simbol pasien jatuh Ranap, Pokja AP,
Kepala Ruang
 SKP 6 3 Melakukan monitoring evaluasi Sosialisasi ulang Hasil audit petugas patuh 1 bulan Pokja SKP,
keberhasilan dari hasil asesmen terhadap standar Supervisor, Kanit
Ranap, Pokja AP,
Kepala Ruang
SKP 6 4 Peningkatan pemahaman Sosialisasi ulang kebijakan Pasien rawat jalan dengan 1 bulan Pokja SKP,
pemasangan label/logo resiko dan monitoring resiko jatuh terpasang Supervisor, Kanit
jauh berdasarkan score label/logo pada gelang Rawat jalan, Pokja
identitas AP, Kepala Ruang

8 PPI 5 4 Tambahkan sistem investigasi Pertemuan dan Diskusi Sistem investigasi outbreak 1 minggu Komite PPI
outbreak pada program sudah ada dalam program
PPI 5 5 Perbaiki program sesuai dengan Pertemuan dan Diskusi Program sesuai dengan 1 minggu Komite PPI
pedoman manajerial PPI ketentuan
Kemenkes 2011
PPI 5 6 Melakukan pengukuran Monitoring dan Evaluasi Mengoptimalkan Koordinasi Setiap Komite PPI
penurunan resiko setiap bulan hasil surveilans dengan PMKP bulan
PPI 6 3 Melakukan evaluasi hasil Evaluasi dan Diskusi Semua hasil surveilans telah Setiap Tim PPI
surveilans di evaluasi bulan
PPI 6 4 Membuat asesmen resiko Diskusi Hasil asesmen resiko 1 tahun Komite PPI
PPI 7 1 Melakukan identifikasi pada Monitoring dan Evaluasi Laporan identifikasi angka 1 bulan Tim PPI
proses pemberian terapi cairan infeksi menurun

PPI 7 2 Revisi SPO lama hari pemakaian Monitoring dan supervisi Semua pasien terpasang IV setiap saat Supervisor, Tim
IV Cath Line tertulis tanggal PPI
pemasangan
PPI 7 3 Merubah regulasi berdasarkan Pertemuan dan Diskusi Regulasi sesuai dengan hasil 1 minggu Tim PPI,
hasil kajian dan rekomendasi kajian Manajemen resiko
PPI 7.1 3 Lakukan ulang tata letak ruang Diskusi dan tata ulang Ruang Laundry tertata 6 bulan IPSRS
laundry berdasarkan prinsip
keselamatan pasien dan
pekerja
PPI 7.4 1 Lakukan pelabelan sesuai Labeling Seluruh wastafel telah diberi 1 minggu Instalasi Gizi
dengan fungsinya label
PPI 7.4 2 Tetapkan nilai standar Labeling Suhu kulkas dapat terkontrol 1 minggu Instalasi Gizi
penyimpanan makanan dalam
kulkas
PPI 8 1 Menyusun SPO dan monev Memfungsikan ruang Ruang isolasi sesuai SPO 1 bulan Tim PPI, IPSRS
isolasi sesuai ketentuan
PPI 8 2 Perbaikan SK pasien perawatan Diskusi SK ruang isolasi sudah 1 bulan Direktur
Imuno Supressed memisahkan pasien penyakit
menular dengan pasien
imuno supressed
PPI 8 3 Perbaikan SK perawatan pasien Diskusi SK ruang isolasi sudah 1 bulan Direktur
penyakit menular dilengkapi dengan
pengaturan cara kohort
PPI 8 5 Mengusulkan penyediaan ruang Pengajuan Tersedianya ruang isolasi 1 tahun Komite PPI, Direksi
isolasi bertekanan negatif yang bertekanan negatif
PPI 8 6 Melanjutkan pelatihan tentang Tanya jawab pelatihan staf tercapai 100 3 bulan Komite PPI
pengelolahan pasien infeksius persen
PPI 9 4 sosialisasi ulang prosedur cuci Monitoring dan evaluasi Seluruh pegawai dapat 1 bulan Tim PPI
tangan melakukan prosedur cuci
tangan dengan baik dan
benar
PPI 10 1 Mengoptimalkan Koordinasi Pertemuan dan presentasi Laporan sesuai Setiap IPCN dan PMKP
dengan PMKP bulan
PPI 10 2 Mengoptimalkan monitoring Monitoring dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi 1 bulan IPCN dan PMKP
dan evaluasi berjalan konsisten
PPI 10.1 1 Menindaklanjuti hasil telusur Surveilans dan Evaluasi Resiko infeksi hasil telusur 1 bulan IPCN
resiko infeksi telah ditindaklanjuti
PPI 10.1 2 Menyusun program surveilain Pertemuan dan diskusi Adanya program surveilans 1 bulan IPCN
Hais secara teratur Hais
PPI 10.1 3 Menganalisa hasil telusur secara Pertemuan Adanya hasil Analisa 1 bulan IPCN
menyeluruh terhadap kecenderungan infeksi
kecenderungan infeksi
PPI 10.2 2 Melakukan identifikasi infeksi Diskusi Adanya hasil identifikasi 1 bulan Tim PPI
secara epidemiologis infeksi secara epidemiologis
PPI 10.3 1 Menata ulang proses Diskusi Proses penurunan resiko 1 bulan Tim PPI
penurunan resiko infeksi infeksi tertata ulang
 PPI 10.3 2 Mengoptimalkan proses Diskusi Proses penurunan resiko 1 bulan Tim PPI
menurunkan resiko infeksi infeksi tertata ulang
serendah mungkin
PPI 11 4 Pelatihan Pelatihan ulang Seluruh pegawai mengerti 3 bulan Komite PPI
tentang prosedur dan
kegiatan PPI
PPI 11 5 Lakukan edukasi secara Sosialisasi Seluruh pengawai mengerti 1 bulan IPCN
bertahap dan periodic tentang PPI 100 persen
MDG'S 1 1 Revisi laporan kegiatan menjadi pertemuan Laporan kegiatan per 1 minggu Tim PONEK
triwulan triwulan sudah di analisa
MDG'S 1 5 Mengikutkan tim PONEK untuk Pengajuan Diklat Tim PONEK terlatih 6 bulan Tim PONEK
pelatihan meningkat menjadi 80
9 persen
MDG'S 3 5 Mengikutkan tim TB DOTS Pengajuan Diklat Tim TB DOTS terlatih 1 tahun Tim TB DOTS
untuk pelatihan meningkat menjadi 80
persen
MDG'S 3 6 Mengoptimalkan sistem rujukan monitoring dan evaluasi Adanya hasil monitoring dan 3 bulan Tim TB DOTS
evaluasi rujukan
10 HPK 1 4 Meningkatkan pemahaman Sosialisasi Seluruh pegawai memahami 1 bulan HPK
pegawai tentang Hak Pasien dan ulang,monitoring dan hak pasien dan keluarga
Keluarga review
HPK 1.1 1 Melakukan penambahan nilai- Diskusi Isi Form General Concent 1 minggu Kabid
nilai kepercayaan di General meliputi Identifikasi nilai- Keperawatan
Concent nilai kepercayaan
HPK 1.1 2 Melakukan monitoring dan Supervisi Terdokumentasinya nilai- 1 minggu Admisi
evaluasi nilai kepercayaan di Form
general Concent
HPK 1.2 1 Sosialisasi ulang serta lakukan Diskusi Seluruh pegawai memahami 1 bulan HPK
supervisi tentang kebutuhan privasi
pasien
HPK 1.3 1 Perbaiki SPO penitipan barang Diskusi Pihak keamanan terlibat 1 minggu HPK dan
milik pasien dalam proses penitipan Keamanan
barang milik pasien
HPK 1.3 3 Perbaiki form penitipan barang Diskusi Isi Form penitipan barang 1 minggu HPK
merinci barang milik pasien
HPK 1.4 2 Melakukan dan membuat Supervisi Adanya daftar pasien Setiap ada Kepala ruang
laporan pasien beresiko di beresiko ditiap ruang pasien perawatan dan
setiap ruang perawatan perawatan beresiko supervisor
HPK 1.5 3 Sosialisasi tentang kelompok Diskusi Seluruh pegawai memahami 1 bulan HPK
yang beresiko mendapatkan kelompok beresiko yang
perlindungan mendapat perlindungan
HPK 1.6 2 Revisi form General Concent Diskusi Isi Form General Concent 1 bulan Kabid
meliputi membuka informasi Keperawatan, HPK
yang bukan rahasia
kedokteran
HPK 2 3 Memonitor pelaksanaan Supervisi Petugas memberikan asuhan 2 minggu Supervisor
prosedur asuhan pasien sesuai prosedur
HPK 2.5 1 Revisi format pengkajian pasien Diskusi Isi format pengkajian pasien 1 bulan Sie Askep
terminal dengan menambahkan terminal meliputi penilaian
penilaian tingkat kesadaran tingkat kessadaran
HPK 2.5 2 Melegkapi berkas Rekam Medis Diskusi Form assesment terminal 1 bulan Perawat pelaksana
tentang kebutuhan dalam terisi lengkap
kondisi terminal
HPK 3 1 Melengkapi catatan komplain Evaluasi dan review Komplain terdokumentasi Setiap ada TPK
secara konsisten komplain
HPK 3 2 Melengkapi data,melakukan Diskusi Data lengkap, teranalisa dan Setiap ada TPK
analisis evaluasi dan grading tergrading komplain
HPK 3 3 Melengkapi data,melakukan Diskusi Data lengkap, teranalisa dan Setiap ada TPK
analisis evaluasi dan grading tergrading komplain
HPK 3 4 Menyelesaikan komplain Diskusi Adanya bukti pasien dan Setiap ada TPK
dengan menyertakan pasien keluarga terlibat berupa komplain
dan keluarga tanda tangan
HPK 3 5 Menambahkan jenis komplain Diskusi Panduan penanganan 1 bulan TPK
sesuai grading dan waktu komplain meliputi jenis
respon pada panduan komplain, grading dan waktu
penanganan komplain respon
HPK 4 1 Membuat SPO, mengidentifikasi Diskusi Tersusun nya SPO tentang 1 minggu HPK
nilai-nilai kepercayaan pasien identifikasi nilai-nilai
dan keluarga kepercayaan pasien dan
keluarga
 HPK 4 2 Meningkatkan pemahaman Sosialisasi ulang , Seluruh pegawai memahami 11 bulan HPK
pegawai tentang hak dan monitoring dan review Hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
HPK 6.1 1 Melakukan review terhadap Telusur Seluruh berkas rekam medis setiap hari DPJP
form RM 03 terisi lengkap
11 MPO 1 3 Menambahkan tahapan Diskusi Perubahan kebijakan dan 1 minggu TFT
manajemen obat dan pedoman
penggunaan obat dalam rumah
sakit pada pedoman pelayanan
MPO 1 4 Membuat review formularium Diskusi Adanya review formularium 1 minggu TFT
dan ditanda tangani RS th 2016
penanggung jawab IFRS dan
Direktur
MPO 2.1 2 Pengisian kartu stok setiap Sosialisasi Kartu stok lengkap dan stokSetiap ada Instalasi Farmasi
pelayanan dan stok opname opname berjalan rutin pelayanan, Rawat Jalan dan
secara rutin 1 bulan Instalasi Farmasi
Rawat Inap
MPO 2.1 5 Menyusun SPO Monitoring Pertemuan dan Diskusi Adanya SPO Monitoring 1 minggu TFT
Obat Baru Obat Baru
MPO 3.1 4 Menata ulang penyimpanan Sosialisasi Penempatan obat sesuai 1 minggu Ka. IFRS
obat dengan kebijakan RS
MPO 4 3 Menyusun SPO perbaikan dan Diskusi Adanya SPO tentang 2 minggu TFT
pengembangan kebijakan perbaikan dan
pengembangan kebijakan
MPO 4 4 Pelatihan penulisan resep untuk Presentasi dan Tanya Dokter, perawat dan Farmasi 2 minggu TFT
dokter, farmasi dan perawat jawab memahami cara penulisan
resep
MPO 4.1 2 Sosialisasi penulisan resep Presentasi dan Tanya Dokter menulis resep sesuai 2 minggu TFT
lengkap dan benar jawab ketentuan
MPO 5 2 Perbaikan kebijakan tentang Diskusi SK pendelegasian 1 bulan Direktur
persiapan dan penyaluran obat mencantumkan level
perawat dan perawat yang
sudah dilatih
MPO 5 3 Pelatihan tehnik aseptik bagi Pengajuan ke bagian Diklat Adanya petugas yang 1 tahun Ka. IFRS
TOT memiliki sertifikat TOT
 MPO 5.1 6 Mengubah chroschek interaksi Sosialisasi Chroschek intraksi obat dan 1 minggu Ka. IFRS, IT
obat dengan menggunakan alergi dengan komputer
computer
MPO 5.2 1 Mengubah penyaluran obat Sosialisasi Penyaluran obat sudah 1 minggu Ka.IFRS
menjadi unit dos dilakukan secara unit dose
MPO 5.2 2 Menambahkan dosis dan Diskusi dan sosialisasi Label obat sesuai dengan EP 1 bulan Ka.IFRS
tanggal kadaluarsa pada label
obat
MPO 5.2 3 Mendelegasikan penyiapan Diskusi, sosialisasi, Adanya SK pendelegasian 1 bulan Ka.IFRS
obat suntik kepada perawat pengajuan SK dan perawat sudah terlatih
pendelegasian
MPO 5.2 4
MPO 6 2 Perbaikan kebijakan tentang Diskusi SK pendelegasian 1 bulan Direktur
persiapan dan penyaluran obat mencantumkan level
perawat dan perawat yang
sudah dilatih
MPO 7 1 Mengajukan penerbitan SK Pengajuan ke Direktur Adanya SK Monitoring efek 1 bulan Direktur
Monitoring efek obat yang tidak obat yang tidak diharapkan
diharapkan
MPO 7 2 Berkolaborasi dengan PPA lain Diskusi Proses kolaborasi 1 bulan Apoteker
untuk memonitor efek obat terdokumentasi
MPO 7 3 Membuat laporan dan Pengajuan ke Direktur Adanya SK Monitoring efek 1 bulan Direktur
Mengajukan penerbitan SK obat yang tidak diharapkan
Monitoring efek obat yang tidak
diharapkan
MPO 7 4 tdd
MPO 7 5 Mengajukan penerbitan SK Diskusi Adanya SK Monitoring efek 1 bulan Direktur
Monitoring efek obat yang tidak obat yang tidak diharapkan
diharapkan dengan meliputi kerangka waktu
mencantumkan kerangka waktu
12 PPK 1 2 Revisi program kerja dalam hal Diskusi dan Sosialisasi Seluruh unit pelayanan 1 minggu PPK
sasaran pendidikan lebih mendapatkan pendidikan
menyeluruh
 PPK 1 3 Mengorganisir ulang struktur Diskusi dan Sosialisasi Sumber daya pendidikan 1 bulan PPK
dan sumber daya pendidikan terorganisir dan terstruktur
disetiap unit pelayanan
PPK 4 1 Memberikan pendidikan pasien Diskusi dan tanya jawab Pasien dan keluarga Setiap Apoteker
dan keluargany tentang mengerti tentng penggunan visitasi
penggunaan obat, efek samping obat, efek samping dan
dan interaksi obat interaksi obat
PPK 4 2 Memberikan pendidikan pasien Diskusi dan tanya jawab Pasien dan keluarga Setiap Perawat
dan keluargany tentang mengerti tentang keamanan visitasi
penggunaan keamanan dan dan efektifitas penggunaan
efektifitas peralatan medis alat medis
PPK 4 5 Memberikan pendidikan pasien Diskusi dan tanya jawab Pasien dan keluarga Setiap Fisiotherapis
dan keluargany tentang tehnik mengerti tentang tehnik visitasi
rehabilitasi rehabilitasi
PPK 6 1 Menyusun SPO Pendidikan Diskusi Ada SPO Pelaksaan edukasi 1 minggu PPK
Kolaboratif kolaborasi pada pasien dan
keluarga pada rawat inap
MFK 4 2 Menyusun program kerja unit Pertemuan dan Diskusi Tersusunnya program kerja 1 bulan Subbag Personalia
keamanan dan lengkapi dengan unit keamanan dan unit
program keselamatan dan keamanan
13 keamanan
MFK 4 3 Lengkapi program kerja dengan Pertemuan dan Diskusi Program sudah direvisi, Setiap hari Subbag Personalia (kartu penunggu pasie
Mapping, monitoring area teridentifikasinya dan unit blom tersedia ).
( jam besuk belum
beresiko, identifikasi pengunjung di luar jam keamanan tata ).
pengunjung diluar jam besuk besok dan pencatatan
dan pencatatan insiden insiden
MFK 5 2 Melakukan labelling dan Monitoring dan evaluasi Semua B3 tersimpan dan Setiap hari Kesling On progress
menata ulang penyimpanan B3 dilabel sesuai ketentuan ( labeling Infus )?
MFK 5 7 Melakukan labelling dan Monitoring dan evaluasi Semua B3 tersimpan dan Setiap hari Kesling On progress
menata ulang penyimpanan B3 dilabel sesuai ketentuan (labelingtidak
berjalan diruangan
MFK 5 8 Merevisi MOU dengan badan Pertemuan dan tanya MOU dengan badan 1 bulan Humas PT.MMC On progress
independen terkait program B3 jawab independen meliputi dan Kesling
keharusan indeppenden
terlibat dan mematuhi
 program B3
MFK 8 1 Lengkapi program IPSRS Pertemuan dan Diskusi Program IPSRS sudah 1 bulan Subbag Umum
meliputi perencanaan dan dilengkapi dengan dan IPSRS Proker IPSRS
pemilihan alat medis perencanaan dan pemilihan
alat medis
MFK 8 3 Melakukan monitoring alat Monitoring Adanya hasil monitoring Setiap hari IPSRS
medis secara teratur secara teratur Proker IPSRS

MFK 8 4 Membuat dokumentasi hasil uji Telusur Adanya dokumentasi hasil uji Setiap ada IPSRS Form Teknic
coba alat medis baru coba alat baru alat baru support ( defi
.ekg.Ventilator,UP
for scaning )
MFK 8 5 Mendata alat medis yang belum Mengajukan kalibrasi Semua alat medis 1 tahun IPSRS List ulang soft cop
di kalibrasi terkalibrasi
MFK 8.1 2 Melakukan perencaan dan Pertemuan dan Diskusi Hasil monitoring digunakan 2 bulan IPSRS Proker IPSRS
perbaikan berdasarkan hasil sebagai acuan perencanaan
monitoring dan perbaikan
MFK 8.2 2 Buat kebijakan tentang Diskusi dan pengajuan ke Ada kebijakan tentang 1 bulan Direktur SK penarikan aa
penarikan kembali Direktur penarikan kembali yang rusak blom
produk/peralatan produk/peralatan ada
MFK 8.2 3 Tdd
MFK 9.2 1 Melakukan uji coba sumber air Pelaksanaan uji coba Adanya data hasil uji coba 1 bulan IPSRS Proker IPSRS
bersih dan listrik
MFK 9.2 2 Melakukan dokumentasi hasil Pendokumentasian Adanya dokumen hasil uji 1 bulan IPSRS Ceklist perawata
uji coba coba bulanan
MFK 11.1 3 Pelatihan ulang terhadap Diklat Semua pegawai memahami 1 tahun K3RS Sosialisai proke
penanganan kedaruratan, B3, penanganan kedaruratan, 2017 ( agustu
pengamanan kebakaran, B3, pengamanan kebakaran, 2017
keamanan keamanan
MFK 11.2 1 Mengadakan Pelatihan Diklat Semua memahami 3 bulan IPSRS, Diklat Target Sosialis
pengoperasian ( gangset dan pengoperasian ( orang yg
oksigen sentral ) sekitar r gangse
dan oksigen sentr
)
 MFK 11.2 2 Mengadakan pemeliharaan alat Semua memahami 3 bulan IPSRS, Diklat Internal training
medis dan utility pemeliharaan alat medis
MFK 11.3 1 melakukan Post test Test tertulis Semua pegawai memahami 3 bulan IPSRS Test tertulis po
pengetahuan terhadap pengetahuan tentang test ( mete
pemeliharaan peralatan medis peralatan alat medis disipakan )
MFK 11.3 2 Mendokumentasikan hasil Pendokumentasian Adanya dokumen pelatihan 3 bulan IPSRS, Diklat Berita acar
pelatihan dan testing dan testing meliputi siapa ( internal trainin
dan hasil dan postest )

MKI 1 4 Mengunggah mutu pelayanan Input mutu pelayanan dari Terpublikasinya pelayanan 1 bulan PMKP
RS ke website RS PMKP yang ada di RS
MKI 4 2 Melengkapi bukti rapat Dokumentasi Terdokumentasinya bukti 1 bulan MKI
rapat
MKI 4 3 Mengkomunikasikan jenis dan MOU dengan pihak ke 2 Pihak luar mengetahui jenis 1 minggu Humas
jadwal pelayanan melalui, surat dan jadwal pelayanan dokter
kabar, radio, dan leaflet di RS Yukum Medical Centre
MKI 4 5 Menyampaikan misi dan Komunikasi efektif Semua pegawai mengetahui 1 minggu Sekretariat dan
kebijakan penting, rencana dan misi, kebijakan dan rencana Humas
tujuan rumah sakit melalui RS
rapat, WA, surat edaran
MKI 5 1 Menyampaikan hasil notulen Penyampaian dengan bukti Semua unit kerja 1 bulan Sekretariat
rapat koordinasi ke semua unit ekspedisi mendapatkan hasil notulensi
rapat
MKI 10 4 Monitoring kepatuhan terhadap Monitoring dan Evaluasi Kerahasiaan informasi Setiap saat MKI
14 kebijakan terjaga
MKI 11 1 Membuat kebijakan untuk Diskusi dan pengajuan ke Adanya kebijakan untuk 1 bulan Direktur
mengatur kemanan informasi Direktur mengatur keamanan
informasi
MKI 11 2 Membuat kebijakan untuk Diskusi dan pengajuan ke Adanya kebijakan untuk 1 bulan Direktur
mengatur kemanan informasi Direktur mengatur keamanan
meliputi setiap kategori data informasi meliputi data dan
dan informasi informasi
MKI 11 3 Membuat kebijakan untuk Diskusi dan pengajuan ke Adanya kebijakan untuk 1 bulan Direktur
mengatur kemanan informasi Direktur mengatur keamanan
meliputi siapa yang boleh informasi meliputi siapa
mengakses data dan siapa yang yang boleh mengakses data
boleh memberikan ijin dan siapa yang boleh
mengakses data memberikan ijin mengakses
data
MKI 11 4 Membuat kebijakan untuk Diskusi dan pengajuan ke Adanya kebijakan untuk 1 bulan Direktur, MR
mengatur kemanan informasi Direktur mengatur keamanan
dan dilaksanakan informasi dan dilaksanakan
MKI 11 5 Memonitor pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pegawai yang berwenang Setiap saat MR, Supervisor
kebijakan menjalankan kebijakan
MKI 13 1 Memonitor dan mengevaluasi Monitoring dan Evaluasi Semua Koder telah Setiap saat Ka. MR
penggunaan kode dan singkatan menggunakan kode
diagnosis
MKI 13 2 Memonitor dan mengevaluasi Monitoring dan Evaluasi Semua Koder telah Setiap saat Ka. MR
penggunaan kode dan singkatan menggunakan kode
prosedur atau tindakan
MKI 13 3 Memonitor dan mengevaluasi Monitoring dan Evaluasi Semua pegawai Setiap saat Ka. MR
penggunaan kode dan singkatan menggunakan standar
definisi
MKI 13 4 Memonitor dan mengevaluasi Monitoring dan Evaluasi Semua pegawai telah Setiap saat Ka. MR
penggunaan kode dan singkatan menggunakan simbol
MKI 13 5 Memonitor dan mengevaluasi Monitoring dan Evaluasi Semua pegawai telah Setiap saat Ka. MR
penggunaan kode dan singkatan menggunakan singkatan
MKI 18 1 Melengkapi kebijakan tentang Diskusi dan pengajuan ke Kebijakan sudah direvisi 1 bulan Direktur ,
kebijakan dan protokol Direktur Sekretariat
MKI 18 2 Melengkapi kebijakan tentang Diskusi dan pengajuan ke Kebijakan sudah direvisi 1 bulan Direktur ,
kebijakan dan protokol dari luar Direktur Sekretariat
MKI 18 3 Melengkapi kebijakan tentang Diskusi dan pengajuan ke Kebijakan sudah direvisi 1 bulan Direktur ,
kebijakan dan protokol retensi Direktur Sekretariat
MKI 18 4 Melengkapi kebijakan dengan Diskusi dan pengajuan ke Kebijakan sudah direvisi 1 bulan Direktur,
prosedur telusur dan Direktur Sekretariat
implementasi
 MKI 19.2 3 Melampirkan bukti Monitoring Adanya bukti pengisian Setiap saat MR
berkas rekam medis oleh
yang memiliki kewenangan /
otorisasi
MKI 19.2 4 Sosialisasi ulang tentang koreksi Monitoring dan Evaluasi Semua berkas rekam medis Setiap saat MR
rekam medis yang terkoreksi, termonitor
dan evaluasi
MKI 19.2 6 Melampirkan bukti Monitoring Pengisian rekam medis Setiap saat MR
dijamin oleh yang
mempunyai
kewenangan/otorisasi
MKI 19.3 3 Sosialisasi ulang tentang Diskusi dan tanya jawab Semua pegawai melakukan 1 bulan MR
pengisian berkas rekam medis dokumentasi sesuai
ketentuan
MKI 19.4 6 Melakukan review rekam medis Telusur Semua berkas rekam medis Setiap saat MR, Supervisor
pasien yang masih aktif dirawat pasien yang masih aktif di
rawat dilakukan proses
review
MKI 20.2 1 Menjalin Kerjasama dengan Diskusi dan pengajuan Terealisasi kerjasama dengan 3 bulan Humas
rumah sakit lain tentang rumah sakit lain
penggunaan database
MKI 20.2 3 Melakukan perbandingan data Monitoring dan Evaluasi Hasil perbandingan database 6 bulan PMKP
base eksternal eksternal
MKI 20.2 4 Menjaga keamanan dan Monitoring Database eksternal terjaga Setiap saat IT/EDP
kerahasiaan database eksternal dan aman
yang digunakan
15 AP 1.2 2 Melakukan asesment psikolgis Telusur dan Monitoring Semua pasien telah Setiap Saat Sie. Askep
awal pada semua pasien dilkakukan asesmen
psikologis awal
AP 1.2 3 Melakukan asesment sosial dan Telusur dan Monitoring Semua pasien telah Setiap Saat Sie. Askep
ekonomis awal pada semua dilkakukan asesmen sosial
pasien dan ekonomis awal
AP 1.3 3 Melengkapi berkas rekam medis Sosialisasi Ulang Asesmen medis terisi Setiap Saat SIe. Askep &
tentang pengisian asesmen lengkap Komite Medis
medis
AP 1.3 4 Melengkapi berkas rekam medis Sosialisasi Ulang Asesmen keperawatan terisi Setiap Saat Sie. Askep, Ka. Nit
tentang pengisian asesmen lengkap Rawat Inap
keperawatan
AP 1.4 2 Melakukan asesmen sesuai Telusur dan Monitoring Asesmen terisi sesuai Setiap Saat Sie. Askep,
dengan kerangka waktu dengan kerangka waktu yang Supervisor
ditetapkan
AP 1.6 4 Menetapkan pegawai yang Diskusi dan Pengajuan Adanya pegawai yang 1 Bulan Direktur, Ka. Bid.
kompeten mengembangkan kompeten mengembangkan Keperawatan
kriteria untuk mengidentifikasi kriteria untuk
psien yang memerlukan mengidentifikasi psien yang
asesmen fungsional lebuh lanjut memerlukan asesmen
fungsional lebuh lanjut
AP 1.6 5 Melakukan asesmen fungsional Telusur dan Monitoring Semua pasien telah Setiap Saat Sie. Askep
terhadap semua pasien dilakuakn asesmen
fungsional
AP 1.9 3 Melakukan dokumentasi Telusur Semua temuan asesmen Setiap Saat Sie. Askep
terhadap temuan hasil asesmen terdokumentasi
AP 4 1 Menganalisis data dan informasi Diskusi Adanya diskusi data dan Setiap Saat PPA
asesmen pasien yang informasi asesmen pasien
terintegrasi terintegrasi
AP 4 2 Sosialisasi ulang kepada PPA Diskusi Semua PPA telah Setiap Saat PPA
tentang proses analisis dan menganalisis dan
integrasi asesmen pasien menintegrasikan asesmen
pasien
AP 4.1 3 Mendokumentasikan informasi/ Monitoring Adanya dokumentasi Setiap Saat Supervisor, Askep
edukasi yang telah dilakukan pemberian informasi/
edukasi
AP 5.1 5 Melampirkan program dan bukti Monitoring Adanya program kerja dan 1 Bulan LAB
pelaksanaan dan prosedur bukti orientasi
praktek keselamatan kerja
AP 5.1 6 Lengkapi bukti pelatihan dan Diskusi Adanya bukti pelatihan dan 1 Bulan LAB
pendidikan pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan B3
yang baru
AP 5.3.1 1 Lengkapi pedoman pelayanan Diskusi Regulasi telah dibuat dan 1 Minggu LAB
Instalasi LAB tentang hasil nilai dilaksanakan
kritis
AP 5.3 2 Lengkapi pedoman pelayanan Diskusi Regulasi telah dibuat dan 1 Minggu LAB
Instalasi LAB tentang nilai dilaksanakan
ambang kritis
AP 5.3 4 Lengkapi SPO pelaporan hasil Diskusi SPO telah direvisi 1 Minggu LAB
kritis
AP 5.3 5 Memonitoring pemenuhan Diskusi Semua proses pemenuhan 1 Bulan LAB
ketentuan dan modifikasi ketentuan dan modifikasi
termonitor
AP 5.4 1 Melaksanaan pengelolaan Diskusi dan Pengajuan Semua peralatan LAB 1 Tahun LAB, IPSRS
peralatan LAB sesuai program terkelola sesuai program
AP 5.4 2 Lampirkan bukti pelaksanaan Diskusi dan Pengajuan Semua pengadaan alat 3 Bulan LAB
program seleksi dan pengadaan terseleksi sesuai program
alat
AP 5.4 4 Lampirkan bukti pelaksanaan Diskusi dan Pengajuan Semua pengadaan alat 3 Bulan LAB
program inspeksi dan alat terseleksi sesuai program
pengetesan
AP 5.5 5 Labeling Reagensia dan larutan Monitoring Semua reagensia dan larutan Setiap Saat LAB, IFRS
telah diberi label
AP 5.7 4 Analisis rentang nilai untuk Monitoring dan Evaluasi Ditettapkannya nilai normal 6 Bulan LAB
menentukan nilai normal dan rentang nilai
berdasarkan geografis berdasarkan geografi dan
demografi RS
AP 5.7 5 Melakukan evaluasi dan revisi Diskusi dan Penetapan Rentang nilai telah 1 Tahun LAB
rentang nilai secara berkala dievaluasi dan dievisi
AP 6.2 6 Menyelengarakan pelatihan diskusi dan tanya jawab seluruh radiografer 2 bulan Karu Radiologi
tentang prosedur dan praktek memahami tentang
keselamatan prosedur dan praktek
keselamatan
AP 6. 2 7 Menyelengarakan pelatihan diskusi dan tanya jawab seluruh radiografer 2 bulan Karu Radiologi
tentang prosedur baru dan memahami tentang
bahan berbahaya prosedur dan praktek
keselamatan
AP 6.6 5 Melakukan labeling pada semua Monitoring Perbekalan terlabel lengkap 2 minggu Karu Radiologi,
perbekalan secara lengkap dan dan akurat Sanitasi
akurat
AP 6.7 2 Lampirkan bukti Monitorng dan evaluasi kebijakan prosedur yang setiap saat Karu Radiologi
mempertahankan kebijakan ditetapkan dilaksanakan
AP 6.7 3 Lampirkan bukti pengawasan Monitoring dan kebijakan prosedur yang setiap saat Karu Radiologi
administrasi evaluasiKebijakan, ditetapkan dilaksanakan
pengawasan yang di
tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.7 4 Lampirkan bukti program mutu Monitoring dan kebijakan prosedur yang setiap saat Karu Radiologi
evaluasiKebijakan, ditetapkan dilaksanakan
pengawasan yang di
tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.7 5 Lampirkan bukti pelaksanaan Monitoring dan kebijakan prosedur yang setiap saat Karu Radiologi
tanggung jawab untuk evaluasiKebijakan, ditetapkan dilaksanakan
mememberikan rekomendasi pengawasan yang di
pelayanan radiologi tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.7 6 Lampirkan bukti pelaksanaan Monitoring dan kebijakan prosedur yang setiap saat Karu Radiologi
tanggung jawab untuk evaluasiKebijakan, ditetapkan dilaksanakan
mematau dan mereview semua pengawasan yang di
pelayanan tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.8 1 Melaksanakan semua program Monitoring dan semua program kontrol setiap saat Karu Radiologi
kontrol mutu evaluasiKebijakan, mutu dilaksanakan
pengawasan yang di
tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.8 2 Melakukan validasai terhadap pelaksanan, Monitoring adanya bukti pelaksanaan setiap Karu Radiologi
metode tes dan evaluasiKebijakan, validasai merode tes bulan
pengawasan yang di
tetapkan
dilaksanakansetiap saat
AP 6.8 5 Melakukan pengetesan regensia pelaksanan, Monitoring adanya hasil pengetesan 6 bln Karu Radiologi
dan larutan dan evaluasiKebijakan, regensia dan larutan
pengawasan yang di
tetapkan
dilaksanakansetiap saat