KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

CHECKLIST MONITORING PEKERJAAN KONSTRUKSI

RENOVASI RUANGAN EDELWEIS DAN TRANSIT
RSU PENGAYOMAN

Nama Proyek : Renovasi Ruang Edelweis dan Transit

Pelaksana Proyek : CV. Barokah Sedaya Usaha
Waktu pelaksanaan : 20 Januari – 17 Februari 2022 (+- 1 Bulan)
Waktu monitoring : 27 Januari 2022

NO PROSEDUR YA TIDAK REKOMENDASI

A. ALAT PELINDUNG DIRI
1 Apakah pekerja menggunakan safety √ Kepatuhan pekerja
helmet? ditingkatkan
2 Apakah pekerjaan menggunakan safety √ Kepatuhan pekerja
shoes? ditingkatkan
3 Dalam pekerjaan ketinggian apakah pekerja √ Tidak ada pekerjaan
menggunakan safety harness? ketinggian> 3 m
4 Dalam pekerjaan pengelasan apakah √ Tidak ada pekerjaan
pekerja menggunakan masker dan safety pengelasan
gloves
5 Apakah semua pekerja menggunakan √ Kepatuhan ditingkatkan
rompi?
B. Pengamanan di LingkunganProyek
1 Apakah kontraktor menyediakan traffic √ Tidakmemerlukan traffic flager
flagger?
2 Apakah kontraktor memasang pagar √ Masih belum terpasang, sudah
pembatas proyek? diberikan rekomendasi
pemasangan safety line.
3 Apakah ada rambu-rambu K3? √
4 Apakah kontraktor menyediakan petugas √ Scurity dari Pihak RSUP
security?
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

C. Fasilitasumumdilingkunganproyek
1 Apakah kontraktor lapangan memasang √
denah fasilitas proyek?
2 Apakah kontraktor menyediakan tempat √ Menggunakan fasilitas RS
istirahat dan kantin?
3 Apakah kontraktor menyediakan air bersih √ Air untuk minum disediakan
tiap hari dengan gallon
D. Kebersihan dan kerapihan
1 Apakah material tersusun baik? √
2 Sehabis jam kerja apakah alat selalu √ Alat kerja dikumpulkan disatu
disimpan? ruangan dan sebagaian
dibawa pulang ke mess.
3 Apakah akses jalan proyek selalu bersih? √ Area jalan sudah bersih ,masih
ada sisa kotoran . karena area
pembongkaran

4 Apakah pengelolaan sampah sudah benar? √ Kontraktor bekerjasama

dengan pihak ke 3
5 Apakah ada jadwal pengangkut sampah? √ Sehari 1 kali angkut sampah
dengan 2 armada mobil dump
truck
6 Apakah pekerja menyingkirkan benda tajam √ Sudah diintruksikan untuk
yang berbahaya? benda tajam diberikan wadah
atau tas
7 Apakah kontraktor tidak menumpuk material √ Ditempatkan di area kerja dan
yang berlebihan ditata rapih
E. Penggunaan listrik di lingkungan proyek
1 Apakah ada penangkal listrik? √
2 Apakah tangan selalu kering bila √
berhubungan dg listrik?
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

3 Apakah panel listrik bekerja dg baik? √

4 Apakah panel listrik tertutup? √
5 Apakah kabel listrik dalam kondisi baik? √

6 Apakah ada peringatan tegangan listrik? √

7 Apakah saat selesai bekerja listrik √

dimatikan?
F. Pencegahan Bahaya Kebakaran
1 Apakah kontraktor menyediakan alat √ Dari Pihak RSUP
pemadam api ringan?
2 Apakah kontraktor menyediakan peta APAR √ Ketersediaan mengikuti RSUP
dan jalur evakuasi?
3 Apakah kontraktor menyediakan titik √ Mengikuti titik kumpul RSUP
kumpul?
4 Apakah kontraktor membuat aturan dilarang √
merokok saat bekerja?
G. Pertolonganpertamapadakecelakan
1 Apakah kontraktor menyediakan alat P3K? √
2 Apakah kontraktor biasa memberikan P3K? √

H. Persyaratanpekerjaankonstruksi
1 Apakah kontraktor telah mendapat SPK dari √
pihak RSU Pengayoman?
2 Apakah terdapat SOP K3 di proyek yang √
sedang berlangsung?
3 Apakah ada kesepakatan meeting dg √
mengundang K3RS RSU Pengayoman?
4 Apakah ada laporan K3 yang dibuat √
pelaksana proyek?
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

Diperiksa oleh: Penanggung jawab proyek

Mengetahui, Jakarta, 31 Januari 2022
Kepala Komite K3RS UPT RSU Pengayoman

Dr.UmmuSalamah Dr. Agustiany

NIP. 19750926 200312 2 001 NIP. 198208082009122002
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com

Lampiran
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG
Jalan Raya Bekasi Timur No. 170 B, Jatinegara, Jakarta Timur
Telepon (021) 21015599, Faksimile (021) 85914558
Email : rspengayoman.dki@gmail.com