KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PENGAYOMAN CIPINANG

Form Evaluasi Kepatuhan Kawasan Bebas Asap Rokok di Rumah Sakit

Tanggal dan Waktu : 25 Juli 2022

Ditemukan indikasi
Ditemukan
Ditemukan kerjasama dengan Ditemukan
tanda dilarang
Ditemukan Tercium Bau asbak dan korek Ditemukan puntung industri tembakau penjualan rokok
Indikator orang merokok
merokok
Asap rokok api didalam rokok dalam bentuk di lingkungan
disemua pintu
ruangan sponsor promosi rumah sakit
masuk
iklan rokok
Tempat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Gedung 1
1 R. Isolasi covid P P P P P P P

2
R. Icu tek. Negatif P P P P P P P

3 Area. Ranap umum P P P P P P P

& koordinator
4 Area Penunjang
medis P P P P P P P
5 Area Rawat jalan P P P P P P P
6 R.IGD P P P P P P P
7 Lobby P P P P P P P
8 Pendaftaran P P P P P P P
9 Mushola P P P P P P P
10 IPSRS P P P P P P P
11 Kantin P P P P P P P

12 Area perkantoran
& aula P P P P P P P
Gedung 2
13 Ruang jaga rawat
inap P P P P P P P

14 Ruang hcu dan

amarilis P P P P P P P
Ruang camelia 1
15 P P P P P P P
dan 2 (transit)
16 R. Mawar P P P P P P P
17 R. Melati P P P P P P P
18 R. Lily P P P P P P P
19 R. Edelweis 1-4 P P P P P P P
20 R. Tulip P P P P P P P
21 R. Aster P P P P P P P
22 R. Jaga perawat P P P P P P P
23 R.Dapur P P P P P P P
24 R. Genset P P P P P P P
25 R. Laundry P P P P P P P

26 Ruang Jaga
Pengamanan P P P P P P P
27 R. Jenazah P P P P P P P

: 1. Menempelkan pamflet kawasan dilarang merokok pada kantin sesuai dengan Standar akreditasi (STARKES
Rekomendasi
2022) pokja MFK elemen ke 2.

Kasubag Umum Kepegawaian dan

Kepala RSU Pengayoman
Humas
: 1. Membuat Tempat khusus atau Kawasan
Rekomendasi
merokok

Paraf

Dr. Agustiany, MKK,

Yuliawan Dwi Nugroho, Amd.IP,
Sp.Ok. Dr.Ummu Salamah
Petugas Inspeksi Lelly Riski Sutarjo, S.K.M.
NIP. 19820808 200912 2
S,Sos., M.Si
NIP. 19750926 200312 2 001
NIP. 19790711 200001 1 001
002