CHECK LIS ALAT APAR

NO BAGIAN YES NO N/A Keterangan

I TABUNG APAR
Nomor Sesuai
Penepatan Benar
Peralatan Layak dan Mudah dicapai
peralatan bersih
II IDENTIFIKASI APAR
Data kelas kebakaran
Data media pemadan
Petunjuk intruksi penggunaan
Data nomor peralatan
tanggal Label pemeriksaan
III BERAT ISI
cukup (tidak,10%dari berat normal
IV INDIKATOR TEKAN
Tali seal pengaman
pin pengaman
Jarum petunjuk
Tekanan normal
Kondisi fisik indikator
v CORONG PENYEMPROT
Tidak ada gangguan
 FORM CHEKLIST P

Berilah tanda ( v ) pada kondisi yang ada pada tanggal 18-07-2017

NO TEMPAT APAR KONDISI TANGGAL 1
YA TIDAK
1 APAR UGD DAN INAP P
2 APAR LAB DAN FAR P
3 APAR ADM DAN TU P
4 APAR PONED P
5 APARGEDUNG BELAKG P
6 APAR GEDUNG ATAS P
7 P
8 P
9 P
10 P
11
12
13
14
15

Keterangan Kondisi :
1 Apakah APAR masih tersegel baik
2 Apakah tekanan/pressure APAR sesuai ketentuan ( tidak bocor)
3 Apakah selang APAR dalam kondisi baik (tidak rusak ,tidak tersumbat)
4 Apakah kondisi APAR dalam keadaan bersih
5 Apakah masa kadaluarsa APAR masih berlaku
eterangan
ORM CHEKLIST PEMERIKSAAN APAR
2 3
YA TIDAK YA TIDAK
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
tersumbat)
4 5
YA TIDAK YA TIDAK
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
P P
ISI ULANG APAR PARAF