1
NAMA PASIEN : DPJP :
NO MR : DIAGNOSA :
STATUS : TANGGAL MASUK :
RUANG RAWAT : TANGGAL KELUAR :
NO OBAT INJEKSI
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PARAF APOTEKER
NO ALKES
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PARAF APOTEKER
NO OBAT ORAL
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PARAF APOTEKER
47
48