Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SEMATA PUSKESMAS SEMATA PUSKESMAS SEMATA PUSKESMAS SEMATA

KECAMATAN NGABANG KECAMATAN NGABANG KECAMATAN NGABANG KECAMATAN NGABANG

Jalan Raya Pontianak – Ngabang Kode Pos 78357 Ngabang Jalan Raya Pontianak – Ngabang Kode Pos 78357 Ngabang Jalan Raya Pontianak – Ngabang Kode Pos 78357 Ngabang Jalan Raya Pontianak – Ngabang Kode Pos 78357 Ngabang

TANGGAL : NO. RESEP : TANGGAL : NO. RESEP : TANGGAL : NO. RESEP : TANGGAL : NO. RESEP :
INJEKSI : INJEKSI : INJEKSI : INJEKSI :
R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

R/ R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama : Nama :


Umur : Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
No. BPJS : No. BPJS : No. BPJS : No. BPJS :
Diag : Diag : Diag : NIK :
Diag :
Paraf Paraf Paraf Paraf

Anda mungkin juga menyukai