Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS LAMBUNU 1

Jln. R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kode Pos 94379

RESEP
RESEP
KIS/JKN
KIS/JKN
Tgl ...................., ............ 201
Tgl ...................., ............ 201
R/
R/

R/
R/

Nama :
Umur :
Alamat :
Nama : DX Medis :
Umur : dr. Pemeriksa :
Alamat :
DX Medis :
dr. Pemeriksa :

PUSKESMAS LAMBUNU 1 PUSKESMAS LAMBUNU 1


Jln. R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kode Pos 94379
Jln. R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kode Pos 94379
RESEP
KIS/JKN RESEP

Tgl ...................., ............ 201 KIS/JKN

Tgl ...................., ............ 201


R/
R/

R/
R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
DX Medis : DX Medis :
dr. Pemeriksa : dr. Pemeriksa :

Anda mungkin juga menyukai