Anda di halaman 1dari 1

Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas

Wilayah Gorontalo Wilayah Gorontalo Wilayah Gorontalo


PRB PRB PRB
Nama : Obat Nama : Obat Nama : Obat
Kode : p Kronis Kode : Kronis Kode : Kronis
Alamat : Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon : Telepon :

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


R/ R/ R/

Pro : (PISA) Pro : (PISA) Pro : (PISA)


Tgl. Lahir : Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :

No. KA : No. KA : No. KA :

Petugas Apotik Penerima Obat Petugas Apotik Penerima Obat Petugas Apotik Penerima Obat

(. . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . )

Anda mungkin juga menyukai