Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DAERAH KESEHATAN DAERAH KESEHATAN


PUSKESMAS PLANTUNGAN PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362 Jl Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN BALIK

Klaster/Pustu/PKD Pengirim : Klaster Pengirim :


Klaster Yg Dituju : Klaster/Pustu/PKD Yg Dituju :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Hsl Pemeriksaan : Hsl Pemeriksaan :
Diagnosa : Diagnosa :
Terapi : Terapi :

Plantungan, Plantungan,
Pengirim Pengirim

………………… …………………

Anda mungkin juga menyukai