FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN

2. Nama Pimpinan Faskes : Dr. KARYADI

3. Alamat Praktik : Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo, Plantungan, Kendal

Kode Pos : 51362

4. No. Telepon : (0294) 3652015

5. Email : puskesmasplantungan001@gmail.com

6. Dokumen Pendukung : a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan
lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
oPenilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang V 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada V 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada V 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
f. Apoteker V tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
 h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada V 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris V tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care V tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi V tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) V tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada V ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada V ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
Sebutkan : Kedokteran OR
3. Penghargaan/Prestasi Puskesmas
a. Akreditasi tidak pernah V pernah tahun 2018
b. Penghargaan dari Kemenkes V tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah V pernah tahun 2017
d. Penghargaan lain-lain V tidak pernah pernah tahun ……………

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas V Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 V dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah V Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 V Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada V Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada V Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada V Ada, Kapasitas > 20 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli V Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada V Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada V Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada V Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada V Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada V Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada V Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada V Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
 c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada V Ada
b. Dispenser Tidak Ada V Ada
c. TV Tidak Ada V Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada V Ada
e. AC Tidak Ada V Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
 a. Komputer/Notebook Tidak Ada V Ada
b. Jaringan Internet(wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada V Ada
c. Printer Tidak Ada V Ada
d. Scaner Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL JARINGAN
KOMUNIKASI
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada V Ada
c. Tensimeter Tidak Ada V Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada V Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada V Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada V Ada
g. Termometer Tidak Ada V Ada
h. Palu refleks Tidak Ada V Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada V Ada
j. Scalpel Tidak Ada V Ada
k. Set infus Tidak Ada V Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada V Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada V Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada V Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada V Ada
p. Doppler Tidak Ada V Ada
q. Sunction Tidak Ada V Ada
r. Otoscope V Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada V Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada V Ada
u. Pinhole Tidak Ada V Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada V Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses V Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada V Ada
y. Spirometri V Tidak Ada Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian
a. Dental Chair Tidak Ada V Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada V Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada V Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada V Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada V Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada V Ada
 g. RO Viewer Tidak Ada V Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada V Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada V Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada V Ada
k. Bein Tidak Ada V Ada
l. Crayer Tidak Ada V Ada
m. Nerbaken Tidak Ada V Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada V Ada
o. Masker Tidak Ada V Ada
p. Spuit Tidak Ada V Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
r. Glass Slab Tidak Ada V Ada
s. Glass Plate Tidak Ada V Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada V Ada
3. Peralatan keadaan darurat
a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada V Ada
b. Ambu bag Tidak Ada V Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada V Ada
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada V Ada
b. Formokresol Tidak Ada V Ada
c. Formaldehide Tidak Ada V Ada
d. Alkohol Tidak Ada V Ada
e. Antiseptic Tidak Ada V Ada
f. Resin Composite Tidak Ada V Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada V Ada
h. Lidocaine Tidak Ada V Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada V Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada V Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada V Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada V Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada V Ada
b. Adrenalin Tidak Ada V Ada
a. Timbangan bayi Tidak Ada V Ada
b. Nebulizer Tidak Ada V Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada V Ada
d. Forsep spons Tidak Ada V Ada
 e. Peak flow meter Tidak Ada V Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
g. Asthma control test V Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada V Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada V Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada V Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada V Ada
l. Kanul suction Tidak Ada V Ada
m. KB Kit Tidak Ada V Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada V Ada
o Refraktometer V Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Tensimeter Tidak Ada V Ada
c. Termometer Tidak Ada V Ada
d. Senter Tidak Ada V Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada
d. Soundsystem Tidak ada V Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada V Ada
b. Kotak saran Tidak ada V Ada
c. Informasi banner Tidak ada V Ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam V 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja V 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat V Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama V Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring V Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring V Layanan satu atap
6. Pelayanan Persalinan Jejaring V Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap hari

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap minggu

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% V ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) V Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes V Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis V Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. KARYADI
NIP.197010012009041001
 FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN

2. Nama Pimpinan Faskes : Dr. KARYADI

3. Alamat Praktik : Jl. Suratman No. 21 Tirtomulyo, Plantungan, Kendal

Kode Pos : 51362

4. No. Telepon : (0294) 3652015

5. Email : puskesmasplantungan001@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang V 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada V 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada V 1 orang ≥ 2 orang
 d. Perawat tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang V ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada V 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris V tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care V tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi V tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) V tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada V ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada V ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan Kedokteran Olah Raga

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah V pernah tahun 2018
b. Penghargaan dari Kemenkes V tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah V pernah tahun 2017
d. Penghargaan lain-lain V tidak pernah pernah tahun ……………

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas V Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 V dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah V Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 V Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada V Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada V Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada V Ada, Kapasitas > 20 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli V Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 2
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada V Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada V Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada V Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada V Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada V Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada V Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada V Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli
 g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli V Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi V Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada V Ada
b. Dispenser Tidak Ada V Ada
c. TV Tidak Ada V Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada V Ada
e. AC Tidak Ada V Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada V Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada V Ada
c. Printer Tidak Ada V Ada
d. Scaner Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada V Ada
c. Tensimeter Tidak Ada V Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada V Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada V Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada V Ada
g. Termometer Tidak Ada V Ada
 h. Palu refleks Tidak Ada V Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada V Ada
j. Scalpel Tidak Ada V Ada
k. Set infus Tidak Ada V Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada V Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada V Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada V Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada V Ada
p. Doppler Tidak Ada V Ada
q. Sunction Tidak Ada V Ada
r. Otoscope V Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada V Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada V Ada
u. Pinhole Tidak Ada V Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada V Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses V Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada V Ada
y. Spirometri V Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi

mutlak Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada V Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada V Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada V Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada V Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada V Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada V Ada
g. RO Viewer Tidak Ada V Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada V Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada V Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada V Ada
k. Bein Tidak Ada V Ada
l. Crayer Tidak Ada V Ada
m. Nerbaken Tidak Ada V Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada V Ada
o. Masker Tidak Ada V Ada
p. Spuit Tidak Ada V Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
r. Glass Slab Tidak Ada V Ada
s. Glass Plate Tidak Ada V Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada V Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada V Ada
b. Ambu bag Tidak Ada V Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada V Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
 Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada V Ada
b. Formokresol Tidak Ada V Ada
c. Formaldehide Tidak Ada V Ada
d. Alkohol Tidak Ada V Ada
e. Antiseptic Tidak Ada V Ada
f. Resin Composite Tidak Ada V Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada V Ada
h. Lidocaine Tidak Ada V Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada V Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada V Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada V Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada V Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada V Ada
b. Adrenalin Tidak Ada V Ada

7. Peralatan Medis
Tambahan Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada V Ada
b. Nebulizer Tidak Ada V Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada V Ada
d. Forsep spons Tidak Ada V Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada V Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
g. Asthma control test V Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada V Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada V Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada V Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada V Ada
l. Kanul suction Tidak Ada V Ada
m. KB Kit Tidak Ada V Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada V Ada
o Refraktometer V Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Tensimeter Tidak Ada V Ada
c. Termometer Tidak Ada V Ada
d. Senter Tidak Ada V Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada
d. Soundsystem Tidak ada V Ada
10. Sarana penanganan keluhan pasien
a. Contact Person Tidak ada V Ada
b. Kotak saran Tidak ada V Ada
c. Informasi banner Tidak ada V Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam V 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja V 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat V Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama V Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring V Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring V Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring V Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap hari

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap minggu

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada V Ada

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% V ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) V Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes V Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis V Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. KARYADI
NIP.197010012009041001