Krendensialing Praktek Dr. JAJANG JUNAIDI

FORMULIR ASSESSMENT KREDENSIALING SENDIRI
CALON PROVIDER RAWAT JALAN PERTAMA MANDIRI INHEALTH

(RJP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Provider : Praktek Umum dr. JAJANG JUNAIDI
2. Nama Pimpinan Provider : dr. JAJANG JUNAIDI
3. Alamat Praktek : Krajan 001/001 Desa Sumberejo, Sudimoro, Pacitan
4. No. Telepon : 087758418677/ 081331800118
5. Email : jajangjunaidiskrj@gmail.com
HASIL VERIFIKASI TI
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Ko
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Provider Mandiri Inhealth V
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, V
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan Mandiri meliputi :

1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku V
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis V
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Provider V
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Provider Mandiri Inhealth
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TI

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - K
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). V 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). V tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan V tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat / Bidan V tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Apoteker V tidak ada ≥ 1 orang
f. Petugas Administrasi tidak ada V 1 orang ≥ 2 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care V tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI V tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja V tidak ada ada
d. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia). V tidak ada ada
e. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada V ada
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
3. Pengalaman kerjasama dengan V tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…)

Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
4. Penghargaan / Prestasi V tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)
B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik V Sewa Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 V dilalui kend. Umum roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah V Dua arah
d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 V Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada V Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL V Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada V Ada, Kapasitas 20 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada V Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada V Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha V Tidak Ada Ada
g. Ruang Laboratorium V Tidak Ada Ada
h. Toilet Pasien V Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada V Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada V Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada V Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada V Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada V Ada
f. Desinfektan Tidak Ada V Ada
g. Lap pengering Tidak Ada V Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada V Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada V Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada V Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada V Ada
l. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) V Tidak Ada Ada
m. Kompresor/Gas V Tidak Ada Ada
n. Alat Sterilisasi Tidak Ada V Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada V Ada
b. Blanko resep Tidak Ada V Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Tidak Ada V Ada
d. Formulir keterangan sakit Tidak Ada V Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada V Ada
5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada V Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) V Tidak Ada Ada
c. Dispenser Tidak Ada V Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada V Ada
e. TV V Tidak Ada Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada V Ada
g. AC Tidak Ada V Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada V Ada
c. Tensimeter Tidak Ada V Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada V Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada V Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada V Ada
g. Termometer Tidak Ada V Ada
h. Palu refleks Tidak Ada V Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada V Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada V Ada
k. Set infus Tidak Ada V Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada V Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada V Ada
n. Otoskop Tidak Ada V Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada V Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada V Ada
q. Gunting perban Tidak Ada V Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada V Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada V Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada V Ada
u. Scalpel Tidak Ada V Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada V Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada V Ada
x. Snellen chart Tidak Ada V Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada V Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada V Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
f. RO Viewer Tidak Ada Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
j. Bein Tidak Ada Ada
k. Crayer Tidak Ada Ada
l. Nerbaken Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Masker Tidak Ada Ada
o. Spuit Tidak Ada Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
q. Glass Slab Tidak Ada Ada
r. Glass Plate Tidak Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada V Ada
b. Ambu bag Tidak Ada V Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada V Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces V Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
5. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada
6. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada V Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada V Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada V Ada
d. KB kit V Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" V Tidak Ada Ada
f. Forsep spons V Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada V Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur V Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada V Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada V Ada
l. Lampu spiritus V Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada V Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada V Ada
7. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada V Ada
b. Tensimeter Tidak Ada V Ada
c. Termometer Tidak Ada V Ada
d. Senter Tidak Ada V Ada
8. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan V < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja V hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat V Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana V Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi V Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) V Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana V Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) V Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada V Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia V Bersedia

2. Menggunakan Aplikasi Online Mandiri Inhealth Tidak bersedia V Bersedia
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia V Bersedia
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis Tidak bersedia V Bersedia
Jakarta, 18 September 2019

Pimpinan Provider
dr. JAJANG JUNAIDI

HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Sesuai - Koreksi

Krendensialing Praktek Dr. JAJANG JUNAIDI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Krendensialing Praktek Dr. JAJANG JUNAIDI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ASSESSMENT KREDENSIALING SENDIRI

CALON PROVIDER RAWAT JALAN PERTAMA MANDIRI INHEALTH

1. Nama Provider : Praktek Umum dr. JAJANG JUNAIDI

2. Nama Pimpinan Provider : dr. JAJANG JUNAIDI

3. Alamat Praktek : Krajan 001/001 Desa Sumberejo, Sudimoro, Pacitan

4. No. Telepon : 087758418677/ 081331800118

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan Mandiri meliputi :

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Provider V

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TI

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Pengalaman kerjasama dengan V tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…)

4. Penghargaan / Prestasi V tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..)

B. SARANA DAN PRASARANA

4. Perlengkapan penunjang administrasi

5. Perlengkapan penunjang umum

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak

2. Peralatan medis gigi mutlak

2. Peralatan keadaan darurat

5. Obat Emergency Pelayanan Gigi

6. Peralatan Medis Tambahan

7. Peralatan Kunjungan Rumah

1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia V Bersedia

Jakarta, 18 September 2019

dr. JAJANG JUNAIDI

Anda mungkin juga menyukai