5. Email : jajangjunaidiskrj@gmail.com
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, V Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan). Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Provider Mandiri Inhealth
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
3. Pengalaman kerjasama dengan V tidak pernah pernah tahun ( ……....……. s/d………...…...…) Koreksi ………………..
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada V Ada, Kapasitas 20 Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Adm. / Tata Usaha V Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Laboratorium V Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Toilet Pasien V Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
l. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) V Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Kompresor/Gas V Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Alat Sterilisasi Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap V Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
8. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan V < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja V hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat V Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana V Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi V Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) V Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana V Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) V Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada V Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN