KELENGKAPAN ADMINISTRASI

a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS

b. Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium
c. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis dan Dokter Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)
d. Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
e. Ijazah Tenaga Administrasi
f. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
g. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes
h. Nomor rekening atas nama Faskes (Lab)

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

PERSYARATAN TEKNIS
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik
b. Dokter umum
(mempunyai sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan)
c. Analis kesehatan
(mempunyai sertifikat khusus pelatihan mikrobiologi)
d. Analis kesehatan
e. Perawat
f. Petugas Administrator
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
g. Petugas Keuangan/ Kasir
h. Petugas Pembelian, Gudang
i. Petugas Kebersihan, Keamanan
B. BANGUNAN
1. Bangunan Laboratorium
a. Kepemilikan
b. Ruang Tunggu
c. Ruang Ganti
d. Ruang Pengambilan Spesimen
e. Ruang Administrasi
f. Ruang pemeriksaan
g. Ruang Sterilisasi
h. Ruang makan/minum
i. Toilet untuk pasien
j. Toilet untuk pegawai
2. Kelengkapan Bangunan Laboratorium
a. Sumber air
b. Penerangan
c. Sarana Generator
 d. Alat Pemadam Kebakaran
e. Ventilasi
f. Sanitasi :
- Tempat penampungan/pengolahan limbah cair
- Tempat penampungan/pengolahan limbah padat
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
h. Tempat Parkir
4. Papan nama (memuat nama, klasifikasi, alamat,nomor izin)
C. PERLENGKAPAN
a. Lemari/ Rak penyimpanan reagen
b. Lemari pendingin
c. Etiket
d. Blanko permintaan pemeriksaan
e. Blanko rujukan
f. Kartu stok reagen
g. Buku Pencatatan Penggunaan Reagen
h. Buku Pesanan Reagen
i. Arsip surat permintaan pemeriksaan
j. Arsip hasil pemeriksaan
k. Arsip hasil pemantapan mutu
l. Arsip hasil rujukan
m. Arsip laporan berkala
n. Arsip laporan hasil pemeriksaan penyakit berpotensi wabah
dan kejadian luar biasa
o. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi
p. Komputer untuk pelayanan administrasi
q. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim
r. Jaringan Internet
s. Billing System
D. SISTEM DAN PROSEDUR
1. Kelengkapan struktur organisasi
2. Pengadaan sediaan reagen dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan
perundang-undangan
3. Penyimpanan reagen memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi
mencantumkan informasi nama reagen, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
4. Pelaksanaan pengambilan spesimen memperhatikan jenis pemeriksaan
dan jumlah spesimen serta penulisan etiket
5. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi hasil dan saran
tindak lanjut kepada pasien
6. Survei Kepuasan Pasien
7. Penetapan Standar Waktu Tunggu
8. Penetapan Standar Waktu Pengolahan Spesimen
9. Penetapan Standar Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan
E. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan
Standar Pelayanan Laboratorium yang berlaku
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan
3. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat
yang diselenggarakan oleh BPJS
 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN PENUNJANG
(LABORATORIUM)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Penanggungjawab teknis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Klasifikasi Faskes : Pratama / Madya / Utama *

8. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium
c. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis dan Dokter Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)
d. Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
e. Ijazah Tenaga Administrasi
f. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
g. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
b. Dokter umum 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
(mempunyai sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan)
c. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(mempunyai sertifikat khusus pelatihan mikrobiologi)
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
d. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
e. Perawat 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
f. Petugas Administrator 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
g. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
h. Petugas Pembelian, Gudang 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
i. Petugas Kebersihan, Keamanan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..

2. Pengalaman kerjasama dengan Ya tahun ( …….……. s/d…………...…) Tidak koreksi …………………………..

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

3. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme ada (sebutkan……………………………..) tidak ada koreksi …………………………..
termasuk sertifikasi mutu lainnya

B. BANGUNAN
1. Bangunan Laboratorium
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik koreksi …………………………..
b. Ruang Tunggu < 6 m2 6-12 m2 > 12 m2 koreksi …………………………..
c. Ruang Ganti Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Ruang Pengambilan Spesimen < 6 m2 6-9 m2 > 9 m2 koreksi …………………………..
e. Ruang Administrasi < 6 m2 6-9 m2 > 9 m3 koreksi …………………………..
f. Ruang pemeriksaan < 15 m2 15-30 m2 > 30 m2 koreksi …………………………..
g. Ruang Sterilisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Ruang makan/minum Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Toilet untuk pasien Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Toilet untuk pegawai Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Kelengkapan Bangunan Laboratorium

a. Sumber air Ada & Memenuhi persyaratan kesehatan Tidak ada koreksi …………………………..
b. Penerangan Terang Kurang Terang koreksi …………………………..
c. Sarana Generator Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Alat Pemadam Kebakaran Ada, berfungsi baik Ada namun tidak berfungsi Tidak ada koreksi …………………………..
e. Ventilasi Baik Kurang Baik koreksi …………………………..
f. Sanitasi :
- Tempat penampungan/pengolahan limbah cair Ada Tidak ada koreksi …………………………..
- Tempat penampungan/pengolahan limbah padat Ada Tidak dilalui
Tidak ada koreksi …………………………..
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 kend. Umum koreksi …………………………..
h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil lebih
Roda dari
4 10 koreksi …………………………..
mobil

4. Papan nama (memuat nama, klasifikasi, alamat,nomor izin) Ada, Sesuai Standar Ada, Kurang Sesuai Standar Tidak ada koreksi …………………………..

C. PERLENGKAPAN
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
a. Lemari/ Rak penyimpanan reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
b. Lemari pendingin Ada Tidak ada koreksi …………………………..
Ada, sesuai koreksi …………………………..
c. Etiket kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada
Ada, sesuai koreksi …………………………..
d. Blanko permintaan pemeriksaan kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada
Ada, sesuai koreksi …………………………..
e. Blanko rujukan kebutuhan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada
f. Kartu stok reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
g. Buku Pencatatan Penggunaan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Buku Pesanan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Arsip surat permintaan pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Arsip hasil pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
k. Arsip hasil pemantapan mutu Ada Tidak ada koreksi …………………………..
l. Arsip hasil rujukan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
m. Arsip laporan berkala Ada Tidak ada koreksi …………………………..
n. Arsip laporan hasil pemeriksaan penyakit berpotensi wabah Ada Tidak ada koreksi …………………………..
dan kejadian luar biasa
o. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
p. Komputer untuk pelayanan administrasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
q. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Ada Tidak ada koreksi …………………………..
r. Jaringan Internet Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Tidak ada koreksi …………………………..
s. Billing System Ada Manual Tidak ada koreksi …………………………..

D. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Kelengkapan struktur organisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Pengadaan sediaan reagen dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
perundang-undangan

3. Penyimpanan reagen memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
mencantumkan informasi nama reagen, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

4. Pelaksanaan pengambilan spesimen memperhatikan jenis pemeriksaan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
dan jumlah spesimen serta penulisan etiket

5. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi hasil dan saran Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
tindak lanjut kepada pasien

6. Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak koreksi …………………………..

7. Penetapan Standar Waktu Tunggu Ada Tidak koreksi …………………………..

8. Penetapan Standar Waktu Pengolahan Spesimen Ada Tidak koreksi …………………………..

9. Penetapan Standar Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Ada Tidak koreksi …………………………..
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

Standar Pelayanan Laboratorium yang berlaku

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

3. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

yang diselenggarakan oleh BPJS

…………………………, ………………………………20………
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN PENUNJANG
(LABORATORIUM)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Penanggungjawab teknis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Klasifikasi Faskes : Pratama / Madya / Utama *

8. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium
c. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis dan Dokter Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)
d. Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
e. Ijazah Tenaga Administrasi
f. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
g. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
b. Dokter umum 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
(mempunyai sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan)
c. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(mempunyai sertifikat khusus pelatihan mikrobiologi)
d. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
e. Perawat 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
f. Petugas Administrator 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
g. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
h. Petugas Pembelian, Gudang 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
i. Petugas Kebersihan, Keamanan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
2. Pengalaman kerjasama dengan Ya tahun ( …….……. s/d…………...…) Tidak koreksi …………………………..
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

3. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme ada (sebutkan……………………………..) tidak ada koreksi …………………………..
termasuk sertifikasi mutu lainnya

B. BANGUNAN
1. Bangunan Laboratorium
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik koreksi …………………………..
b. Ruang Tunggu < 6 m2 6-12 m2 > 12 m2 koreksi …………………………..
c. Ruang Ganti Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Ruang Pengambilan Spesimen < 6 m2 6-9 m2 > 9 m2 koreksi …………………………..
e. Ruang Administrasi < 6 m2 6-9 m2 > 9 m3 koreksi …………………………..
f. Ruang pemeriksaan < 15 m2 15-30 m2 > 30 m2 koreksi …………………………..
g. Ruang Sterilisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Ruang makan/minum Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Toilet untuk pasien Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Toilet untuk pegawai Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Kelengkapan Bangunan Laboratorium

a. Sumber air Ada & Memenuhi persyaratan kesehatan Tidak ada koreksi …………………………..
b. Penerangan Terang Kurang Terang koreksi …………………………..
c. Sarana Generator Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Alat Pemadam Kebakaran Ada, berfungsi baik Ada namun tidak berfungsi Tidak ada koreksi …………………………..
e. Ventilasi Baik Kurang Baik koreksi …………………………..
f. Sanitasi :
- Tempat penampungan/pengolahan limbah cair Ada Tidak ada koreksi …………………………..
- Tempat penampungan/pengolahan limbah padat Ada Tidak
Tidak ada
dilalui koreksi …………………………..
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 kend. Umum koreksi …………………………..
h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil lebih
Roda 4 10
dari koreksi …………………………..
mobil

4. Papan nama (memuat nama, klasifikasi, alamat,nomor izin) Ada, Sesuai Standar Ada, Kurang Sesuai Standar Tidak ada koreksi …………………………..

C. PERLENGKAPAN

a. Lemari/ Rak penyimpanan reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..

b. Lemari pendingin Ada Tidak ada koreksi …………………………..
c. Etiket Ada, sesuai Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
Ada, sesuai
d. Blanko permintaan pemeriksaan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
Ada, sesuai
e. Blanko rujukan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
f. Kartu stok reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
g. Buku Pencatatan Penggunaan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Buku Pesanan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Arsip surat permintaan pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Arsip hasil pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
k. Arsip hasil pemantapan mutu Ada Tidak ada koreksi …………………………..
l. Arsip hasil rujukan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
m. Arsip laporan berkala Ada Tidak ada koreksi …………………………..
n. Arsip laporan hasil pemeriksaan penyakit berpotensi wabah Ada Tidak ada koreksi …………………………..
dan kejadian luar biasa
o. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
p. Komputer untuk pelayanan administrasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
q. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Ada Tidak ada koreksi …………………………..
r. Jaringan Internet Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Tidak ada koreksi …………………………..
s. Billing System Ada Manual Tidak ada koreksi …………………………..

D. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Kelengkapan struktur organisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Pengadaan sediaan reagen dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
perundang-undangan

3. Penyimpanan reagen memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
mencantumkan informasi nama reagen, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

4. Pelaksanaan pengambilan spesimen memperhatikan jenis pemeriksaan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
dan jumlah spesimen serta penulisan etiket

5. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi hasil dan saran Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
tindak lanjut kepada pasien

6. Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak koreksi …………………………..

7. Penetapan Standar Waktu Tunggu Ada Tidak koreksi …………………………..

8. Penetapan Standar Waktu Pengolahan Spesimen Ada Tidak koreksi …………………………..

9. Penetapan Standar Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Ada Tidak koreksi …………………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

Standar Pelayanan Laboratorium yang berlaku

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

3. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

yang diselenggarakan oleh BPJS

…………………………, ………………………………20………
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN PENUNJANG
(LABORATORIUM)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Penanggungjawab teknis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Klasifikasi Faskes : Pratama / Madya / Utama *

8. Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium
c. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penanggungjawab Teknis dan Dokter Pelaksana (bila ada dokter pelaksana)
d. Surat Izin Kerja Analis Kesehatan
e. Ijazah Tenaga Administrasi
f. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
g. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan atas nama Faskes

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
A. SDM DAN KUALITAS
1. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
b. Dokter umum 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
(mempunyai sertifikat pelatihan teknis dan manajemen laboratorium kesehatan)
c. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(mempunyai sertifikat khusus pelatihan mikrobiologi)
d. Analis kesehatan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
e. Perawat 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
f. Petugas Administrator 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
g. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
h. Petugas Pembelian, Gudang 1 orang ≥ 2 orang koreksi …………………………..
i. Petugas Kebersihan, Keamanan 1 orang 2 orang ≥ 3 orang koreksi …………………………..

2. Pengalaman kerjasama dengan Ya tahun ( …….……. s/d…………...…) Tidak koreksi …………………………..

Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

3. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme ada (sebutkan……………………………..) tidak ada koreksi …………………………..
termasuk sertifikasi mutu lainnya

B. BANGUNAN
1. Bangunan Laboratorium
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik koreksi …………………………..
b. Ruang Tunggu < 6 m2 6-12 m2 > 12 m2 koreksi …………………………..
c. Ruang Ganti Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Ruang Pengambilan Spesimen < 6 m2 6-9 m2 > 9 m2 koreksi …………………………..
e. Ruang Administrasi <6m 2
6-9 m 2
> 9 m3 koreksi …………………………..
f. Ruang pemeriksaan < 15 m2 15-30 m2 > 30 m2 koreksi …………………………..
g. Ruang Sterilisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Ruang makan/minum Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Toilet untuk pasien Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Toilet untuk pegawai Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Kelengkapan Bangunan Laboratorium

a. Sumber air Ada & Memenuhi persyaratan kesehatan Tidak ada koreksi …………………………..
b. Penerangan Terang Kurang Terang koreksi …………………………..
c. Sarana Generator Ada Tidak ada koreksi …………………………..
d. Alat Pemadam Kebakaran Ada, berfungsi baik Ada namun tidak berfungsi Tidak ada koreksi …………………………..
e. Ventilasi Baik Kurang Baik koreksi …………………………..
f. Sanitasi :
- Tempat penampungan/pengolahan limbah cair Ada Tidak ada koreksi …………………………..
- Tempat penampungan/pengolahan limbah padat Ada Tidak ada koreksi …………………………..
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Tidak dilalui Ada Tidak Ada - Koreksi
g. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Dilalui kend. Umum roda 4 kend. Umum koreksi …………………………..
h. Tempat Parkir < 5 mobil 5 - 10 mobil lebih
Roda dari
4 10 koreksi …………………………..
mobil

4. Papan nama (memuat nama, klasifikasi, alamat,nomor izin) Ada, Sesuai Standar Ada, Kurang Sesuai Standar Tidak ada koreksi …………………………..

C. PERLENGKAPAN

a. Lemari/ Rak penyimpanan reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..

b. Lemari pendingin Ada Tidak ada koreksi …………………………..
c. Etiket Ada, sesuai Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
Ada, sesuai
d. Blanko permintaan pemeriksaan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
Ada, sesuai
e. Blanko rujukan Ada, kurang sesuai kebutuhan Tidak ada koreksi …………………………..
kebutuhan
f. Kartu stok reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
g. Buku Pencatatan Penggunaan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
h. Buku Pesanan Reagen Ada Tidak ada koreksi …………………………..
i. Arsip surat permintaan pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
j. Arsip hasil pemeriksaan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
k. Arsip hasil pemantapan mutu Ada Tidak ada koreksi …………………………..
l. Arsip hasil rujukan Ada Tidak ada koreksi …………………………..
m. Arsip laporan berkala Ada Tidak ada koreksi …………………………..
n. Arsip laporan hasil pemeriksaan penyakit berpotensi wabah Ada Tidak ada koreksi …………………………..
dan kejadian luar biasa
o. Tempat untuk meletakan brosur/ materi informasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
p. Komputer untuk pelayanan administrasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..
q. Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Ada Tidak ada koreksi …………………………..
r. Jaringan Internet Ada Tidak Ada (alasan jaringan) Tidak ada koreksi …………………………..
s. Billing System Ada Manual Tidak ada koreksi …………………………..

D. SISTEM DAN PROSEDUR

1. Kelengkapan struktur organisasi Ada Tidak ada koreksi …………………………..

2. Pengadaan sediaan reagen dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
perundang-undangan

3. Penyimpanan reagen memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
mencantumkan informasi nama reagen, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

4. Pelaksanaan pengambilan spesimen memperhatikan jenis pemeriksaan Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
dan jumlah spesimen serta penulisan etiket
 HASIL VERIFIKASI TIM
KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi

5. Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi hasil dan saran Dilakukan Tidak koreksi …………………………..
tindak lanjut kepada pasien

6. Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak koreksi …………………………..

7. Penetapan Standar Waktu Tunggu Ada Tidak koreksi …………………………..

8. Penetapan Standar Waktu Pengolahan Spesimen Ada Tidak koreksi …………………………..

9. Penetapan Standar Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Ada Tidak koreksi …………………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

Standar Pelayanan Laboratorium yang berlaku

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

3. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Bersedia Tidak bersedia koreksi …………………………..

yang diselenggarakan oleh BPJS

…………………………, ………………………………20………
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………………………….)