FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(KLINIK PRATAMA)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik), Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Izin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

b. Nomor Pokok Wajib Pajak Badan

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional
fasilitas kesehatan berkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai peserta JKN dengan
melampirkan Sertifikat BU / Surat Pendaftaran BU
e. Sertifikat Akreditasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
Dokter Umum dan/atau Dokter Spesialis
a. di bidang layanan primer (yang praktik 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
minimal 7 jam sehari).
Rasio dokter umum berbanding peserta terdaftar
b. > 5000 ≤ 5000
(bln terakhir sebelum rekreden)
c. Dokter Gigi (yang praktik minimal 4 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
 g. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
h. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada ≥ 1 orang
i. tenaga ahli teknologi laboratorium tidak ada ≥ 1 orang
j. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
k. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada ≥ 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi Klinik/sertifikasi
a. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama Klinik Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Perkantoran) Tidak Ada Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

b. Ruang tunggu Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada 1 ruang periksa Ada > 1 , tdk buka bersamaan Ada > 1 Poli, buka bersamaan
d. Ruang pelayanan gigi dan mulut Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan/Ruang Gawat Darurat Tidak Ada Ada
f. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
g. Ruang/Instalasi Farmasi Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

h. Ruang Laboratorium Tidak Ada (wajib jejaring) Ada

i. Kamar Mandi/WC Tidak Ada Ada

j. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada Ada
k. Pantry/Dapur Gizi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Tempat tidur rawat inap ≤ 5 TT 5 - 9 TT 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa
h. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada Ada

b. Blanko resep Tidak Ada Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada Ada
 e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Genset Tidak Ada Ada
g. Kursi roda Tidak Ada Ada
h. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing Tidak Ada Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada Ada

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada Ada
d. Printer Tidak Ada Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada Ada
f. elektronik rekam medis Tidak Ada Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
- Stetoskop
a. Tidak Ada Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light
b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada Ada
c. Opthalmoscope Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. USG Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
g. Scalpel Tidak Ada Ada
h. Set infus Tidak Ada Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
l. Doppler Tidak Ada Ada
 m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada Ada
v. Suction Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
x. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi

Rincian :
a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) Tidak Ada Ada
b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Tidak Ada Ada
c. Lampu Praktik Tidak Ada Ada
d. High Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
f. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
i. Skaler Unit Tidak Ada Ada
j. Light Curing Unit Tidak Ada Ada
k. RO Viewer Tidak Ada Ada
l. Bein Tidak Ada Ada
m. Crayer Tidak Ada Ada
n. Nierbaken Tidak Ada Ada
o. Glass Slab/Glass Plate Tidak Ada Ada
p. Sendok Cetak Tidak Ada Ada
5. Peralatan keadaan darurat

Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu

Tidak Ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
bag, oropharyngeal airway, plester, sarung
tangan

5. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

a. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
b. Resin Composite Tidak Ada Ada
c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
d. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
e. Lidocaine Tidak Ada Ada
f. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
g. Eugenol Tidak Ada Ada
h. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
i. Formokresol atau padanannya Tidak Ada Ada
j. Formaldehide atau padanannya Tidak Ada Ada
k. Dental Alginate Tidak Ada Ada
l. Antiseptic Tidak Ada Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
n. Spuit Tidak Ada Ada

7. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

8.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Hari Pelayanan Operasional < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

b. Poli Umum < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur
c. Jam Pelayanan poli umum 7 - 8 jam/hari 9 ≤ 24 Jam
 d. Poli Gigi < hari kerja Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

e. Jam Pelayanan Poli Gigi < 4 jam/hari 4 - 6 jam/hari > 6 jam

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan satu atap

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan satu atap

4. Pelayanan Tb Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

5. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring Ada Jejaring Satu Atap

8. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

9. Pelayanan homecare Tidak Ada Ada

10. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

12. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

F. KOMITMEN MUTU

1.Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target < 75% dari target 75% - 90% dari target >90%- < 100%

2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi < 2 Terimplementasi 3-5 Terimplementasi 6-7

3.Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Melebihi SLA Sesuai SLA
4.Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes < 3 bintang Rating faskes 3 - < 4 bintang Rating faskes ≥ 4 bintang
5.Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan Tidak Ya
SUBTOTAL KOMITMEN