DAFTAR SARANA & PRASARANA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Klinik Barakati Medika

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. Agriawean Al Hikmah

3. Alamat Praktek : Jl. Malik V No E5, Kecamatan: Mandonga, Kota: Kendari

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi) 93111

4. No. Telepon : 081356484995

5. Email : nusantarabarakati@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat Permohonan Pendirian Klinik

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

 KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang √ 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). √ tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada √ 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan √ tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada √ ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang √ ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan √ tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI √ tidak ada ada Nilai tambah
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada √ ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada √ ada
Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi √ tidak pernah/belum pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes √ tidak pernah/belum pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan √ tidak pernah/belum pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain √ tidak pernah/belum pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik √ Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 √ dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah √ Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 √ Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada √ Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada √ Ada

2. Ruangan Pendukung
 a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada √ Ada, Kapasitas 30 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada √ Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi √ Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) √ Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada √ Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada √ Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada √ Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada √ Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada √ Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada √ Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada √ Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli √ Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi √ Ada mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada √ Ada
b. Dispenser Tidak Ada √ Ada
c. TV Tidak Ada √ Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada √ Ada
e. AC Tidak Ada √ Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada √ Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada √ Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada √ Ada
c. Printer Tidak Ada √ Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada √ Ada
c. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada √ Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada √ Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada √ Ada
g. Termometer Tidak Ada √ Ada
h. Palu refleks Tidak Ada √ Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada √ Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada √ Ada
k. Set infus Tidak Ada √ Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada √ Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada √ Ada
n. Otoskop Tidak Ada √ Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada √ Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada √ Ada
q. Gunting perban Tidak Ada √ Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada √ Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada √ Ada
 t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada √ Ada
u. Scalpel Tidak Ada √ Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada √ Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada √ Ada
x. Snellen chart Tidak Ada √ Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada √ Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada √ Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair √ Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek √ Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor √ Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor √ Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit √ Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit √ Tidak Ada Ada
g. RO Viewer √ Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) √ Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak √ Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa √ Tidak Ada Ada
k. Bein √ Tidak Ada Ada
l. Crayer √ Tidak Ada Ada
m. Nerbaken √ Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable √ Tidak Ada Ada
o. Masker √ Tidak Ada Ada
p. Spuit √ Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering √ Tidak Ada Ada
r. Glass Slab √ Tidak Ada Ada
s. Glass Plate √ Tidak Ada Ada
t. Alginat √ Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada √ Ada
b. Ambu bag Tidak Ada √ Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada √ Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
 (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap √ Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol √ Tidak Ada Ada
b. Formokresol √ Tidak Ada Ada
c. Formaldehide √ Tidak Ada Ada
d. Alkohol √ Tidak Ada Ada
e. Antiseptic √ Tidak Ada Ada
f. Resin Composite √ Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) √ Tidak Ada Ada
h. Lidocaine √ Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl √ Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer √ Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser √ Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide √ Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin √ Tidak Ada Ada
b. Adrenalin √ Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada √ Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada √ Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada √ Ada
d. KB kit Tidak Ada √ Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada √ Ada
f. Forsep spons Tidak Ada √ Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada √ Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada √ Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada √ Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada √ Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada √ Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada √ Ada
m. Pipet Tidak Ada √ Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada √ Ada
8. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada √ Ada
b. Tensimeter Tidak Ada √ Ada
c. Termometer Tidak Ada √ Ada
d. Senter Tidak Ada √ Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada √ Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada √ Ada
c. DVD Player/LCD √ Tidak ada Ada
d. soundsystem Tidak ada √ Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada √ Ada
b. Kotak saran Tidak ada √ Ada
c. Informasi banner Tidak ada √ Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam √ 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja √ 5 hari kerja & hari libur

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143 √ 144
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)

3. Pelayanan Obat Jejaring √ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring √ Layanan Lab. satu atap

5. Pelayanan Imunisasi √ Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) √ Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana √ Jejaring Layanan satu atap

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin √ Rutin setiap ……

9. Kunjungan rumah Tidak Ada √ Tidak Rutin Rutin setiap ……

10. Pelayanan Prothesa Gigi √ Tidak Ada Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang √ > 20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek √ Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang √ Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku √ Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) √ Ya Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)