FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS RAWAT JALAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang
i Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
 i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Sendok Cetak Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
 c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
b. Nebulizer Tidak Ada Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
d. Forsep spons Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
g. Asthma control test Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Kanul suction Tidak Ada Ada
m. KB Kit Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada
o Refraktometer Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 9 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada

10.Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

F.. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya Tidak
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis

Menyetujui,
Kepala Puskesmas

(………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KECAMATAN BUKIT BATU

2. Nama Pimpinan Faskes : dr. DIAN PUTRI MADANISTI

3. Alamat Praktek : JL. JENDRAL SUDIRMAN SUNGAI PAKNING

KECAMATAN BUKIT BATU KODE POS 28761

4. No. Telepon : -

5. Email : puskesmasbukitbatu@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang v ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
c. Dokter Jaga tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
f. Perawat Jaga tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
g. Apoteker tidak ada v ≥ 1 orang
h. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang v ≥ 2 orang
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada v 1 tim
j. Refraksionis Optisien/Optometris v tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care v tidak ada ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi v tidak ada ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) v tidak ada ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI v tidak ada ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada v ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
1. AD VANCAD CARDIAC LIFE SUPORT Atas nama dr. APRIANI DEWI Tahun 2018
2. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT Atas nama dr. APRIANI DEWI Tahun 2018
3. AD VANCAD CARDIAC LIFE SUPORT Atas nama dr. Rhisa Oviani, MD Tahun 2018
4. GENERAL EMERGENCY LIFE SUPPORT (GELS) Tahun 2010 Atas nama dr.Dhoni Indra Perdana Tahun 2010
5. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT Atas nama dr. Dhoni Indra Perdana Tahun 2011
6. PENATALAKSANAAN DIAGNOSA JANTUNG PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.N DR.LONA ASTRA ADISSA
7. PENATALAKSANAAN DIAGNOSA JANTUNG PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.N Dr. DIAN PUTRI MADANISTI
8. PENATALAKSANAAN DIAGNOSA JANTUNG PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.N dr. ROMADHIATI
9. THE 2ND RIAU OBSTETRIC AND GYNECOLOGY UPDATE 2019 VAGINA SEHAT KELUARGA BAHAGIA Atas nama dr. Rhisa Oviani, MMR tahun 2019
10. NEW INSIGHT FOR CLINICIAN CHOICE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH T2DM Atas Nama dr. Rhisa Oviani, MMR tahun 2019
11. PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ULTRASONIK KEBIDANAN UNTUK ANTE NATAL CARE DENGAN MEMPERGUNAKAN ALAT ULTRASOUND MERK CHISN ECO2
Atas Nama dr. Rhisa Oviani, MMR Tahun 2021
12. SEMINAR EKG DALAM PRAKTEK KLINIK SEHARI-HARI Atas Nama dr. Rhisa Oviani, MMR Tahun 2019
13. UPDATE EMERGENCY CASE IN DAILY PRACTICE Atas Nama dr. Rhisa Oviani, MMR Tahun 2019
14. IMPROVING KNOWLEDGES AND SKILLS FOR PROFESSIONAL DENTIST IN DAILY PRACTICE Atas nama drg. SITI MUNADHIFAH Tahun 2018
15. THE ABC'S OF DENTISTRY : KNOWLEDGE AND SKILL tas nama drg. SITI MUNADHIFAH Tahun 2016
16. PELATIHAN DOKTER GIGI DI ERA MASYARAKAT (MEA) DAN AKREDITASI PUSKESMAS Atas nama drg. SITI MUNADHIFAH Tahun 2017
17. TRUSTED PHARMACIST FOR A BETTER QUALITY OF LIFE Atas nama Zuraida, S.Si, Apt Tahun 2018
18. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS HIPERTENSI DAN KETERKAITANNYA TERHADAP STROKE Atas nama Zuraida, S.Si, Apt Tahun 2018
19. PERAN FARMASI DALAM MENCEGAH MUNCUL DAN BEREDARNYA OBAT-OBATAN ILEGAL Atas nama Zuraida, S.Si, Apt Tahun 2018
20. EVIDENCE-BASED COMMUNITY PHARMACY PRACTICE: ACHIEVING COST-EFFECTIVE PHARMACEUTICAL CARE Atas nama Zuraida, S.Si, Apt Tahun 2018
21. PENINGKATAN KAPASITAS BAGI DOKTER DI 120 KABUPATEN /KOTA LOKUS PERCEPATAN PENURUNAN AKI DAN AKB TAHUN 2022 MELALUI METODE BLENDED LEARNING
Atas Nama dr. Rhisa Oviani, MMR Tahun 2022

22. BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama YENNY ASTUTI
23. BASIC LIFE SUPPORT Atas nama YENNY ASTUTI
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama EFI SYAHRINA
BASIC LIFE SUPPORT Atas nama EFI SYAHRINA
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama SURYANTI
BASIC LIFE SUPPORT Atas nama SURYANTI
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama ELY SUPARDAN
BASIC LIFE SUPPORT Atas nama ELY SUPARDAN
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama WIDYAWATI
 BASIC LIFE SUPPORT Atas nama WIDYAWATI
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT (BTCLS) Atas nama FITRIANDRIYANI
BASIC LIFE SUPPORT Atas nama FITRIANDRIYANI

3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah v pernah tahun 2017
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah v pernah tahun 2013 tahun 2013 (Puskesmas Terbaik Tingkat Provinsi)

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai v Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 v dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah v Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 v Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada v Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada v Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada v Ada, Kapasitas 50 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada v Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada v Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada v Ada
e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada v Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada v Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada v Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada v Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada v Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada v Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada v Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada v Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada v Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT v 5 - 10 TT ≥ 10 TT

c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli v Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi v Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada v Ada
b. Dispenser Tidak Ada v Ada
c. TV Tidak Ada v Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada v Ada
e. AC Tidak Ada v Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada v Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada v Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada v Ada
c. Printer Tidak Ada v Ada
d. Scaner Tidak Ada v Ada

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada v Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada v Ada
c. Tensimeter Tidak Ada v Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada v Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada v Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada v Ada
g. Termometer Tidak Ada v Ada
h. Palu refleks Tidak Ada v Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada v Ada
 j. Scalpel Tidak Ada v Ada
k. Set infus Tidak Ada v Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada v Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada v Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada v Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada v Ada
p. Doppler Tidak Ada v Ada
q. Sunction Tidak Ada v Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada v Ada
s. BTA Tidak Ada v Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada v Ada
u. Pinhole Tidak Ada v Ada
v. Kartu jeger v Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses v Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) v Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada v Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada v Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada v Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada v Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada v Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada v Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada v Ada
g. RO Viewer v Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada v Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada v Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada v Ada
k. Bein Tidak Ada v Ada
l. Crayer Tidak Ada v Ada
m. Nerbaken Tidak Ada v Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada v Ada
o. Masker Tidak Ada v Ada
p. Spuit Tidak Ada v Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada
r. Glass Slab v Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada v Ada
t. Sendok Cetak v Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada v Ada
b. Ambu bag Tidak Ada v Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada v Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap v Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap v Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol v Tidak Ada Ada
c. Formaldehide v Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada v Ada
e. Antiseptic Tidak Ada v Ada
f. Resin Composite v Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) v Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada v Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada v Ada
j. Glass Ionomer v Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser v Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide v Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada v Ada
b. Adrenalin Tidak Ada v Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada v Ada
b. Nebulizer Tidak Ada v Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada v Ada
d. Forsep spons Tidak Ada v Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada v Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada v Ada
g. Asthma control test v Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada v Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada v Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada v Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada v Ada
l. Kanul suction Tidak Ada v Ada
m. KB Kit Tidak Ada v Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada v Ada
o Refraktometer v Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada v Ada
b. Tensimeter Tidak Ada v Ada
c. Termometer Tidak Ada v Ada
d. Senter Tidak Ada v Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada v Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada v Ada
 c. DVD Player/LCD Tidak ada v Ada
d. Soundsystem Tidak ada v Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada v Ada
b. Kotak saran Tidak ada v Ada
c. Informasi banner Tidak ada v Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam v 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja v 5 hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat Jejaring v Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

3. Pelayanan Laboratorium Pratama Jejaring v Layanan Lab. satu atap

4. Pelayanan Imunisasi Jejaring v Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring v Layanan satu atap

6. Pelayanan Persalinan Jejaring v Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada v Ada

8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin v Rutin setiap bulan

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada v Ada

10.Prothesa Gigi v Tidak Ada Ada

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% v ≤ 15,00% > 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) v Ya Tidak
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes v Ya Tidak

4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis v Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB atau Tidak mengelola PRB dan Prolanis
Prolanis

Sungai Pakning, 07 September 2022

Menyetujui,
Kepala UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

NIP. 19860113 201503 2 001