5. Email : pusk.purwosari18@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 2 1 orang 2 orang ≥3
orang b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 tidak ada 1 orang ≥
2 orang c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik 1 tidak ada 1 orang ≥
2 orang d. Perawat 5 tidak ada 1 orang ≥
2 orang e. Bidan 14 tidak ada 1 orang ≥
2 orang f. Apoteker 0 tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi 4 tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan 1 tidak ada 1 orang
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI 2 tidak ada ada Nilai tambah
c. Pelatihan Kesehatan Kerja 2 tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: 2 tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada v Ada, Kapasitas 50 Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada v Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada v Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada v Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada v
Ada f. Ruang Rekam Medik v Tidak Ada
Ada g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada v
Ada h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
Ada i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
Ada j. Toilet Pasien Tidak Ada
Ada k. Pojok Asi Tidak Ada
Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden dokumen < 100 101 - 143 144
self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
F. KOMITMEN PELAYANAN
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)