FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : Praktek Mandiri Dokter dr.Hadiana

2. Nama Pimpinan Faskes : dr.Hadiana

3. Alamat Praktek : Jl Kenanga II Ujung Taba Pingin Kec. Lubuklinggau Selatan II

Kota Lubuklinggau Kode Pos (wajib di isi) 31627

4. No. Telepon : 0811 784 1184

5. Email : drhadiana031@gmail.com

6. Dokumen Pendukung a. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku

b. Nomor Pokok Wajib Pajak

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek, dan Jejaring lainnya.

d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Kesehatan Nasional
ketentuan yang terkait dengan Jaminan
fasilitas
Kesehatan kesehatan
Nasionalberkewajiban untuk mendaftarkan seluruh pegawai fasilitas kesehatan sebagai
peserta JKN Diantaranya Daftar Nomor Identitas JKN Dokter, tenaga kesehatan dan non kesehatan
e. bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan
nasional mutu pelayanan kesehatan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir tidak ada P 1 orang
b. Perawat/Bidan tidak ada P 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) tidak ada P 1 orang ≥ 2 orang

2. Pelatihan Kompetensi Dokter

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care P Tidak Ada Ada
b. Sertifikat pelatihan medis endokrin P Tidak Ada Ada
c. Sertifikat pelatihan medis hipertensi P Tidak Ada Ada
d. Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis P Tidak Ada Ada
e. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Tidak Ada P Ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifikasi

P tidak pernah pernah tahun ……………
 SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi TPMD Sewa/Pinjam Pakai P Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Tidak dilalui kendaraan roda 4 P Dilalui kendaraan roda 4
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 P Kend. Roda 2 & Roda 4
d. Papan nama TPMD Tidak Ada P Ada

2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan
a. Perkantoran) Tidak Ada P Ada merangkap fungsi Ada masing2 fungsi

b. Ruang tunggu P Ada < 15 kursi Ada ≥ 15 kursi

c. Ruang Periksa/Konsultasi umum P Ada 1 ruang periksa Ada ≥ 1 Ruang Periksa, Jumlah Ruang Periksa ……
d. Ruang Tindakan P Tidak Ada Ada
e. Kamar Mandi/WC Tidak Ada P Ada
f. Ruang/Pojok Asi Tidak Ada P Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa:

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
f. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa
g. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa P Ada sesuai jumlah ruang periksa

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu Rekam medis Tidak Ada P Ada

b. Blanko resep Tidak Ada P Ada

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada P Ada

(informed consent )
d. Surat keterangan sakit Tidak Ada P Ada

e. Lemari/tempat penyimpanan Arsip Tidak Ada P Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Sistem Antrean Online P Tidak Ada Ada
b. TV Tidak Ada P Ada
c. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada P Ada
d. Air minum untuk Pasien Tidak Ada P Ada
e. AC Tidak Ada P Ada

6. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada P Ada
b. Media penyampaian saran dan keluhan Tidak ada P Ada
 SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Tidak Ada P Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada P Ada
c. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Tidak Ada P Ada
d. Printer Tidak Ada P Ada
e. Scanner (bisa menggunakan HP) Tidak Ada P Ada
f. elektronik rekam medis P Tidak Ada Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

1. Peralatan medis
Rincian :
Untuk pemeriksaan tanda vital
-Tensimeter
a. - Stetoskop Tidak Ada P Ada tidak lengkap Ada lengkap
- Timbangan Berat Badan
- Termometer
- Senter/pen light

b. Metline (pengukur lingkar pinggang) Tidak Ada P Ada

c. Opthalmoscope Tidak Ada P Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada P Ada
e. USG P Tidak Ada Ada
f. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada P Ada
g. Scalpel Tidak Ada P Ada
h. Set infus Tidak Ada P Ada
i. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada P Ada
j. Forsep hemostatik Tidak Ada P Ada
k. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada P Ada
l. Doppler Tidak Ada P Ada
m. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada P Ada
n. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada P Ada
o. Snellen Chart Tidak Ada P Ada
p. Gunting bedah Tidak Ada P Ada Tidak lengkap Ada lengkap
q. 1 set klem arteri Tidak Ada P Ada Tidak lengkap Ada lengkap
r. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger, pinhole) P Tidak Ada Ada Tidak lengkap Ada lengkap
t. Palu refleks Tidak Ada P Ada
u. Jarum kulit Tidak Ada P Ada
v. Suction P Tidak Ada Ada
w. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) P Tidak Ada Ada
x. Spirometri P Tidak Ada Ada

2. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada P Ada
b. Nebulizer Tidak Ada P Ada
c. Forsep dressing 6" P Tidak Ada Ada
d. Forsep spons P Tidak Ada Ada
e. Peak flow meter P Tidak Ada Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada P Ada
g. Asthma control test P Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada P Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada P Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada P Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada P Ada
l. Kanul suction P Tidak Ada Ada
m. KB Kit P Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada P Ada
o. Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Tidak Ada P Ada
3. Peralatan keadaan darurat
Tidak Ada P Ada, tidak lengkap Ada, lengkap
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu
bag, oropharyngeal airway, plester, sarung
tangan

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Ada, tidak lengkap P Ada, lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Ada, tidak lengkap P Ada, lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis

5.Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Tidak ada P Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada P Ada
c. Alat Peraga / Model P Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada P Ada
e Media Sosial Tidak ada P Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam pelayanan P < 6 jam 6 jam > 6 jam

b. Hari pelayanan < hari kerja P Sesuai hari kerja hari kerja & hari libur

2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung P Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) P Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung

3. Pelayanan Tb P Tidak Ada Sebagai Jejaring Layanan Satu Atap

4. Pelayanan Imunisasi Tidak Ada P Jejaring Layanan satu atap

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) P Jejaring Layanan satu atap tanpa USG Layanan satu atap dengan USG

6. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring P Ada Jejaring Satu Atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada P Ada

8. Pelayanan homecare Tidak Ada P Ada

9. Pelayanan kontak tidak langsung Tidak Ada Ada

10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada P Ada

SUBTOTAL CAKUPAN PELAYANAN

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS