Permohonan Disetujui

NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klinis Kewenangan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan
1
modalitas Electrotherapy Agents
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan
2
modalitas Exercise therapy
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan
3
modalitas manual therapy
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa
4
chest fisioterapi dan postural drainage
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa
5 walking exercise terhadap pasien dengan alat bantu
( kruk, tripod, walker )
6 Melaksanakan tindakan fisioterapi manual therapy
7 Melaksanakan tindakan fisioterapi soft mobilization
8 Melaksanakan tindakan PNF
9 Melaksanakan tindakan passive/active ROM exercise
Melaksanakan tindakan core stability dan core
10
strengthening
11 Melaksanakan tindakan bobath concept
12 Mampu melakukan asesmen pasien yang meliputi
pemeriksaan dan evaluasi
13 Membuat diagnosa fisioterapi
14 Membuat perencanaan fisioterapi
15 Melakukan intervensi Fisioterapi
16 Evaluasi/re-evaluasi/re-asesmen
17 Mampu memberikan edukasi terhadap pasien ataupun
keluarga pasien
18 Mampu memberikan home program ( exercise and
lifestyle ) terhadap pasien ataupun keluarga pasien
KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :
TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, 2017 Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

(..................................) (..................................) (..................................)

 Permohonan Disetujui
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
1 2 3 4 1 2
1 Melaksanakan pemeriksaan okupasi terapi
konvensional
A. Melaksanakan pemeriksaan transfer dan mobilitas
B. Melaksanakan pemeriksaan sensoris dan motorik
( motorik kasar dan motorik halus )
C. Melaksanakan pemeriksaan kontrol postural
D. Melakukan pemeriksaan status fungsional dan
kemampuan pergerakan pasien
E. Melaksanakan screening awal kognitif persepsi,
dan interaksi sosial
F. Pemeriksaan Area Okupasi Terapi:
a. Periksaan ADL/kemandirian dan IADL
(Instrumen penunjang ADL)
b. Productivity
c. Leisure
G. Melaksanakan pemeriksaan kognitif persepsi
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Disetujui
Kewenangan Klinis
3 4

Diperiksa

edensial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

.....) (..................................)
 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1 Melakukan Pengukuran TTV
2 Mengidentifikasi riwayat alergi
3 Mengidentifikasi riwayat penyakit sistemik
4 Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien
5 Melakukan anamnesa pada pasien
6 Melakukan skala nyeri
7 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
8 Melakukan identifikasi riwayat perawatan kesehatan gigi dan mulut
9 Melakukan identifikasi psikososial sehubungan dengan riwayat
kesehatan gigi dan mulut
10 Melakukan penyusunan rencana asuhan kesehatan gigi dan mulut
11 Melakukan perawatan luka post OD pada rongga mulut
12 Melakukan penatalaksanaan kecemasan pasien
13 Melakukan penatalaksanaan nyeri
14 Melakukan penatalaksanaan Hemostatis
15 Melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada rongga mulut
16 Melakukan penatalaksanaan shock
17 Melakukan kolaborasi / asistensi dokter gigi umum dan
dokter gigi spesialis ( Konservasi, Pedodonti, Bedah mulut, Dan Prostodonti )
18 Melakukan pengendalian dan pencegahan infeksi

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4

Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS

 Permohonan
NO Rincian Kewenangan klinis Kewenangan klin
1
1 Melakukan Pengukuran TTV
2 Mengidentifikasi riwayat alergi
3 Mengidentifikasi riwayat penyakit sistemik
4 Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien
5 Melakukan anamnesa pada pasien
6 Melakukan skala nyeri
7 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
8 Melakukan identifikasi riwayat perawatan kesehatan gigi dan mulut
9 Melakukan identifikasi psikososial sehubungan dengan riwayat
kesehatan gigi dan mulut
10 Melakukan penyusunan rencana asuhan kesehatan gigi dan mulut
11 Melakukan perawatan luka post OD pada rongga mulut
12 Melakukan penatalaksanaan kecemasan pasien
13 Melakukan penatalaksanaan nyeri
14 Melakukan penatalaksanaan Hemostatis
15 Melakukan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada rongga mulut
16 Melakukan penatalaksanaan shock
17 Melakukan kolaborasi / asistensi dokter gigi umum dan
dokter gigi spesialis ( Konservasi, Pedodonti, Bedah mulut, Dan Prostodonti )
18 Melakukan pengendalian dan pencegahan infeksi

KETERANGAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN LAINYA :

TINGKAT KEWENANGAN 1 : Memiliki Pengetahuan Teoritis.
TINGKAT KEWENANGAN 2 : Pernah Melihat, Atau didemontrasikan kewenangan ini.
TINGKAT KEWENANGAN 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
TINGKAT KEWENANGAN 4 : Mampu menangani Problem itu secara mandiri hingga tuntas.
Depok, .................................................20..... Diperiksa

Pemohon Ketua Komite Kredensial Ke

(..................................) (..................................) (.

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IB

dr. Paramita Puspasari, M

 Permohonan Disetujui
Kewenangan klinis Kewenangan Klinis
2 3 4 1 2 3 4
 Diperiksa

nsial Ketua Tenaga Kesehatan lainya

) (..................................)

DIREKTUR
RS GRHA PERMATA IBU

dr. Paramita Puspasari, MARS