RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

FISIOTERAPI

Fisioterapis : Area Praktek/Spesialisasi: Tanda Tangan:

Instalasi Rehabilitasi Medik /

Fisioterapi

Sertifikasi

Pendidikan Formal: Tahun Lulus: sekolah:

Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Surat Izin Praktek Fisioterapi (SIPF) Tanggal terbit: Tanggal Berakhir:

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

 Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya tangani diarea
praktik/spesialisasi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan proses Fisioterapi
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan kerja klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Fisioterapis: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak disetujui karena tidak kompeten /

bukan kewenangannya

Tanggal,...................................................

Mengetahui

(Kasi Instalasi Rehabilitasi Medik)

No. Kompetensi Fisioterapi Diminta Rekomendasi

Menerima pasien/klien dengan rujukan atau tanpa rujukan.
Klien tanpa rujukan meliputi :
a. Pelayanan bersifat promotif dan preventif
b. Pelayanan untuk pemeliharaan kebugaran, memperbaiki
1
postur, memelihara sikap tubuh dan melatih irama
pernafasan normal
c. Pelayanan dengan keadaan aktualisasi rendah dan
bertujuan untuk pemeliharaan 1
 d. Pelayanan pada cidera olah raga

2 Assesmen fisioterapi yang meliputi pemeriksaan dan evaluasi 1

Membuat diagnose fisioterapi
3
1
4. Membuat perencanaan Fisioterapi

5 Melakukan intervensi Fisioterapi 1

6 Evaluasi/ra-evaluasi/reassesmen 1
Merujuk kembali kasus yang tidak dapat ditangani atau belum
7
selesai ditangani, sesuai sistem rujukan yang berlaku 1
8 Melakukan penelusuran riwayat penyakit /problem fisioterapi 1
9 Menggunakan data-data pendukung untuk menegakkan
diagnose fisioterapi 1
10 Melakukan tes dan pengukuran antropometri 1
Melakukan tes dan pengukuran kebutuhan alat bantu dan
11
adaptasi 1
12 Melakukan tes dan pengukuran integritas dan mobilisasi sendi 1
Melakukan tes dan pengukuran kinerja otot
13
1
Melakukan tes dan pengukuran postur 1
14

15 Melakukan tes dan pengukuran ergonomic dan mekanika tubuh 1

16 Melakukan tes dan pengukuran nyeri 1

No. Proses Fisioterapi Diminta Rekomendasi

17 Melakukan tes dan pengukuran integritas syaraf pusat dan
syaraf tepi 1
Melakukan tes dan pengukuran fungsi motor (motor control dan
18
motor learning 1
Melakukan tes dan pengukuran perkembangan neuromotor dan
19
integritas 1
20 Melakukan tes dan pengukuran interitas reflek 1
21 Melakukan tes dan pengukuran sensoris dan proprioseptis 1
22 Melakukan tes dan pengukuran kesadaran perhatian dan kognisi 1
Melakukan tes dan pengukuran berjalan, lokomosi dan
23
keseimbangan 1
24 Melakukan tes dan pengukuran kapasitas aerobic/ketahanan 1
25 Melakukan tes dan pengukuran ventilasi dan respirasi 1
26 Melakukan tes dan pengukuran lingkup gerak sendi, termasuk 1
 panjang otot
27 Merumuskan diagnose dan prognosisi fisioterapi (masukan
elemen analis dan sintesis hasil pemeriksaan) 1
28 1
Melaksanakan terapi latihan
29 1
Melaksanakan intervensi terapi traksi manipulasi sederhana
30 1
Melaksanakan intervensi elektroterapi
31 1
Melaksanakan intervensi massage
32 1
Melaksanakan intervensi latihan aktivitas fungsional
33 1
Melaksanakan intervensi pembersihan postural drainage
34 1
Melaksanakan perbaikan ventilasi
35 1
Melaksanakan intervensi tapping dan bandaging
36 Melaksanakan evaluasi intervensi fisioterapi dan dokumentasi 1
pelayanan fisioterapi
37 Melakukan kajian, penelitian fisioterapi dan 3
publikasi/sosialisasi hasil penelitian
 BAGIAN I. DAFTAR MITRA BESTARI

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

BAGIAN II. REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

BAGIAN III.TIM KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

Team Kredensial
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

BAGIAN IV. REKOMENDASI TIM KREDESIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Senior Manajer SDM, Umum & Hukum Ketua Team Kredensial Tenaga Kesehatan
Lain RSUI