FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

3. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi ………………..

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku

1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi ………………..

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Koreksi ………………..

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Koreksi ………………..
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik Koreksi ………………..
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja Senin-Jumat Senin-Sabtu Senin-Minggu Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang Tidak Koreksi ………………..

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)