Pedoman Kuesioner Rs PDF

KATA PENGANTAR
RIFASKES 2011 adalah riset berbasis fasilitas yang merupakan pengukuran dan pengamatan data primer serta
penelusuran data sekunder tentang kecukupan (adequacy) dan ketepatan (appropriateness) penyediaan fasilitas
kesehatan berikut kinerjanya.
RIFASKES 2011 bertujuan untuk memperoleh informasi terkini tentang supply pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan pada tingkat wilayah dan nasional (stock opname), memberikan pemetaan ketersediaan supply fasilitas
pelayanan kesehatan di berbagai wilayah, diperolehnya Indeks Kinerja Rumah Sakit, dan diperolehnya gambaran
mengenai patient safety dan responsivitas pelayanan RSU di Indonesia.
Pedoman pengisian kuesioner ini disusun untuk menyamakan pemahaman cara pengumpulan data serta pengisian
kuesioner dan check list lainnya. Buku pedoman ini merupakan acuan bagi enumerator, pelatih, supervisor dan
tenaga lain yang terlibat baik pada pelatihan maupun pengumpulan data.
Akhir kata semoga buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya dan dapat menunjang keberhasilan
RIFASKES 2011.
Jakarta, April 2011

Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Dr.dr. Trihono, M.Sc

NIP. 195402141980121001
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB 1. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang. 1
B. Pertanyaan Kebijakan 2
C. Pertanyaan Penelitian 2
D. Tujuan Penelitian. 2
E. Manfaat Penelitian.. 2
F. Ruang Lingkup. 3
BAB 2. TATA CARA PENGUMPULAN DATA DI RUMAH SAKIT 4
A. Faktor yang mempengaruhi hasil wawancara... 4
B. Langkah-langkah yang harus dilakukan pewawancara sebelum dan saat
pengumpulan data. 4
C. Pengumpulan data. 4
D. Pengendalian mutu hasil wawancara. 5
E. Etika wawancara dalam pengumpulan data.. 5
F. Hal-Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara. 5
BAB 3. TATA CARA PENGISIAN KUESIONER 7
A. Petunjuk Umum... 7
B. Petunjuk Khusus.. 8
BAB 4. PENJELASAN PENGISIAN KUESIONER ............................ 9
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT... 9
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA.. 10
BLOK IIA. KETERANGAN RS ................................................................................................... 10
BLOK III. SUMBER DAYA.. 17
A. SUMBER DAYA MANUSIA........ 17
B. STAFF ORIENTATION.. 29
C. SARANA DAN PRASARANA.. 31
BLOK IV. PELAYANAN. 43
A. PELAYANAN RAWAT JALAN.. 43
B. PELAYANAN GAWAT DARURAT 46
C. PELAYANAN BEDAH. 49
D. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF. 53
E. PELAYANAN RAWAT INAP 57
F. PELAYANAN PERINATOLOGI, PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA 60
G. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 67
H. PELAYANAN RADIOLOGI .................................................................................... 81
I. PELAYANAN FARMASI.. 85
J. INSTALASI (UNIT) GIZI.. 92
K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS. 94
L. UNIT (BAGIAN) REKAM MEDIS.. 97
M. TRANSFUSI DARAH.. 108
N. PELAYANAN KEPERAWATAN.. 111
O. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL (CSSD/Central Sterile Supply Department) 113
P. PELAYANAN BINATU.. 115
Q. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH 117
R. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 119
S. KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA .. 126
T. LIMBAH RUMAH SAKIT. 130
U. PROMOSI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT. 132
V. PEMERIKSAAN HAJI.. 134
BLOK V. KELENGKAPAN ORGANISASI RUMAH SAKIT 135
BLOK VI. CEKLIST PERALATAN RUMAH SAKIT 137
Lampiran 1. Daftar Istilah
Lampiran 2 Prosedur Penjelasan Naskah Penjelasan dan Persetujuan Setelah Penjelasan
BAB 1.
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Hak atas kesehatan setiap warga negara dijamin oleh konstitusi. Dalam Undang-undang Dasar 1945
pasal 28A menyatakan bahwa, Setiap orang berhak untuk hidup serta berhak mempertahankan hidup
dan kehidupannya. Selanjutnya, dalam pasal 28 H ayat 1, Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir
batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat, serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan, pasal 34 ayat 1, Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar
dipelihara oleh Negara, dan pasal 34 ayat 3, Negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas
pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
Berdasarkan UU Nomor 32 tahun 2004 (pasal 10) dan PP Nomor 38 tahun 2007, penyelenggaraan
urusan kesehatan di Indonesia merupakan sinergi antara peran pemerintah daerah dan pusat.
Sistem Kesehatan Nasional menetapkan rumah sakit dan puskesmas merupakan salah satu bentuk
fasilitas pelayanan kesehatan (Kepmenkes 274 tahun 2009). Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit dan puskesmas merupakan bagian dari pelayanan publik sebagaimana ditetapkan dalam
Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Keberadaan Rumah Sakit dan
puskesmas juga menjadi bagian dari UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, setidaknya terkait
dengan Bab V (Bagian Kedua) mengenai Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Bab VI mengenai Upaya
Kesehatan.
Ketiadaan aturan payung mengenai perumahsakitan telah menyebabkan seringnya terjadi perubahan
pada status dan kebijakan mengenai rumah sakit. Perubahan aturan keuangan negara selama ini
menjadi pengendali utama (driving force) pengelolaan RS. Alasan utama perubahan status RS adalah
untuk memberikan celah bagi keleluasaan pengelolaan keuangan RS. Sejarah telah mencatat kebenaran
fenomena tersebut.
Perubahan pada aturan keuangan negara mengakibatkan kebijakan-kebijakan yang dibuat mengenai
perumahsakitan juga mengalami perubahan yang berulang-ulang. Sebagai suatu institusi pelayanan yang
memiliki karakteristik dan kompleksitas masalah tersendiri, rumah sakit seharusnya memiliki landasan
yang kuat untuk berpijak dan tidak mudah terombang-ambing dalam suatu keadaan yang belum tentu
menjadikannya lebih baik. Pemerintah menyadari hal tersebut, sehingga pada tanggal 28 Oktober 2009,
ditetapkan UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Perkembangan zaman dan globalisasi telah membawa fasilitas pelayanan kesehatan pada situasi
persaingan yang membutuhkan mutu layanan prima. Pelayanan kesehatan melampaui batas negara dan
teknologi kesehatan juga semakin maju. Tingkat pendidikan dan ekonomi masyarakat semakin tinggi,
sehingga pasar sangat tergantung pada keinginan pasien (customer oriented). Pesaing dari luar negeri
melakukan promosi yang gencar dan banyak menawarkan berbagai kenyamanan serta nilai positif,
seperti kemudahan akses, keramahtamahan, keterbukaan Informasi, harga yang bersaing, dan kemasan
pelayanan yang baik.
Keberadaan rumah sakit dan puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan publik tidak terlepas dari
pentingnya memperoleh informasi yang berasal dari laboratorium. Menteri Kesehatan pada peresmian
laboratorium BSL 3 bahkan telah menyebutkan pentingnya laboratorium sebagai perangkat penentu
diagnosis, bukan sekedar penunjang diagnostik dalam kesiapsiagaan menghadapi Kejadian Luar Biasa
(KLB) maupun prepandemik penyakit infeksi New-Emerging dan Re-Emerging. Hal ini mengukuhkan akan
perlunya keberadaan fasilitas laboratorium yang layak dalam mendukung keberhasilan dalam mencegah
meluasnya transmisi atau penularan penyakit infeksi melalui diperolehnya hasil diagnosis penyakit
dengan cepat, tepat, dan akurat, sehingga dapat segera diambil tindakan baik untuk pencegahan
maupun pengobatan.
Dalam upaya pencapaian Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2010 2014 dan Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan 2010 -2014, maka dukungan kebijakan yang tepat dalam hal Upaya
Kesehatan menjadi suatu hal yang penting. Kebijakan yang tepat hanya akan diperoleh bila didasarkan
pada bukti yang kuat dan sahih (evidence based policy). Melalui kebijakan yang tepat maka perencanaan
program secara konkuren di setiap tingkat administrasi Pemerintahan dan intervensi yang dilakukan
akan lebih efektif .
Informasi yang dibutuhkan agar penyediaan sarana dan prasarana kesehatan dapat dilakukan secara
tepat, belum tersedia secara akurat, up to date dan memadai. Selain itu, saat ini belum tersedia peta
status terkini tentang fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas dan laboratorium) dan kinerjanya pada tingkat
wilayah dan nasional. Penyelenggaraan sistem pelayanan kesehatan di masa mendatang yang kompleks
(Jaminan Kesehatan Masyarakat) memerlukan informasi tentang supply pelayanan kesehatan agar
tujuan tercapai optimal.
B. Pertanyaan Kebijakan
Supply apa yang dibutuhkan (fasilitas, SDM, peralatan kesehatan dan pelayanan kesehatan) agar institusi
pelayanan kesehatan baik pusat maupun daerah dapat menyelenggarakan UKM dan UKP secara optimal
untuk mencapai tujuan RPJMN Bidang Kesehatan 2010-2014, MDGs 2015, Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan (SPM-BK), Universal Coverage, dan akselerasi pencapaian pembangunan kesehatan
sesuai dengan Inpres Nomor 1 dan Nomor 3.
C. Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana informasi terkini tentang supply pelayanan kesehatan, yaitu fasilitas (RS, Puskesmas
dan Lab), termasuk SDM, alkes penting dan canggih dan penyediaan pelayanannya pada pada
tingkat wilayah dan nasional
2. Bagaimana distribusi supply pelayanan kesehatan di berbagai wilayah
3. Bagaimana kinerja sistem pelayanan kesehatan dan variasinya di berbagai wilayah
D. Tujuan Penelitian
1. Diperolehnya informasi terkini tentang supply pelayanan kesehatan, yaitu fasilitas (rumah sakit,
puskesmas dan laboratorium), termasuk Sumber Daya Manusia, peralatan kesehatan penting
dan canggih dan penyediaan pelayanannya pada tingkat wilayah dan nasional (stock opname).
2. Memberikan pemetaan ketersediaan supply fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakit,
puskesmas, dan laboratorium) di berbagai wilayah (kabupaten/kota/provinsi)
3. Diperolehnya Indeks Kinerja Rumah Sakit, Puskesmas, dan laboratorium
4. Diperolehnya model kinerja RS
E. Manfaat Penelitian
1. Mendukung pencapaian Universal Coverage dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dengan menyediakan data fasilitas (RS dan puskesmas)
terkait dengan paket pelayanan kesehatan yang dapat diberikan (benefit package).
2. Memberikan masukan untuk penyusunan kebijakan pasca diterbitkannya UU Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Memberikan masukan untuk penyusunan kebijakan revitalisasi puskesmas dan Laboratorium.
4. Memungkinkan Pemerintah Pusat/provinsi mengalokasi bantuan/peran kepada daerah
berdasar evidens secara optimal
5. Memungkinkan pemerintah daerah mengembangkan supply pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan
6. Dapat digunakan dasar bagi perencanaan fasilitas pelayanan kesehatan di berbagai tingkat
administrasi pemerintahan.
7. Menghasilkan peta yang terintegrasi antara masalah kesehatan dan penyediaan pelayanan
kesehatan berdasarkan berbagai riset/informasi yang relevan (riskesdas, Rifaskes, Podes,
Susenas, dan lain-lain).
8. Mendorong kegiatan riset follow up yang lebih tajam dan terarah
F. Ruang Lingkup
Riset Fasilitas Kesehatan dilakukan di seluruh rumah sakit, puskesmas, dan laboratorium pelayanan
kesehatan mandiri milik Pemerintah di seluruh Indonesia pada tahun 20102011. Tahap persiapan
dilakukan pada tahun 2010, sedangkan pelaksanaan dilakukan pada tahun 2011.
Pedoman pengisian kuesioner rumah sakit ini disusun untuk memberikan pemahaman yang sama
tentang cara pengumpulan data dan pengisian kuesioner rumah sakit kepada semua enumerator dan
penanggung jawab penelitian serta pihak terkait lainnya. Keseragaman pemahaman ini akan menjamin
validitas dan reliabilitas data yang terkumpul, sehingga memperkecil bias data dan dapat dianalisis
secara objektif. Pada akhirnya data Rifas diharapkan akan menjadi informasi yang sangat berharga bagi
semua pihak yang berkepentingan.
BAB 2.
TATA CARA PENGUMPULAN DATA DI RUMAH SAKIT
Pengumpulan data merupakan faktor penentu dan bagian penting dari rangkaian kegiatan survei,
sehingga data yang dikumpulkan terhindar dari bias, akurat, valid dan dapat diandalkan. Pengumpulan
data dapat dilakukan melalui berbagai cara, tergantung dari tujuan penelitian serta faktor-faktor teknis
lain dalam pelaksanaan penelitian.
Pengumpulan data Rifaskes 2011 dilakukan dengan cara wawancara dan observasi dokumen, peralatan
medis, serta keadaan terkait fisik bangunan/fasilitas. Wawancara bertujuan mengumpulkan informasi
dengan cara bertanya secara langsung kepada responden dengan menggunakan kuesioner terstruktur
yang dilengkapi dengan buku pedoman pengisian kuesioner. Enumerator melakukan verifikasi data yang
diperoleh dari wawancara dengan observasi langsung terhadap dokumen pendukung, ketersediaan
peralatan medis, dan keadaan faktual terkait fisik bangunan/fasilitas pendukung operasional, sesuai
dengan petunjuk dalam kuesioner.
A. Faktor yang mempengaruhi hasil wawancara

Wawancara merupakan suatu proses interaksi dan komunikasi yang hasilnya ditentukan oleh berbagai
faktor, yaitu: pewawancara, responden, materi pertanyaan (kuesioner/ daftar pertanyaan), dan situasi
wawancara. Agar hasil wawancara berkualitas baik, pewawancara harus menyampaikan pertanyaan
kepada responden dengan baik, jelas, dan mudah difahami. Kadang-kadang pewawancara harus
menggali lebih lanjut jawaban responden yang belum jelas (probing), sehingga responden menjawab
dengan jujur atau sesuai dengan fakta yang ada.
Pewawancara harus dapat menciptakan suasana yang nyaman bagi responden untuk mencegah kesan
interogasi, sehingga membuat responden mengambil jarak dan tidak memberikan data secara objektif.
Materi pertanyaan yang disampaikan dalam wawancara juga dapat mempengaruhi hasil wawancara.
Pertanyaan yang peka/ sensitif sering menyebabkan responden merasa enggan untuk menjawab, baik
secara pribadi maupun sebagai wakil institusi, sehingga jawaban yang diberikan bukanlah fakta yang
sebenarnya, misalnya data tentang kesalahan penanganan/tindakan medis selama satu tahun di rumah
sakit. Oleh sebab itu pertanyaan yang peka/sensitif harus ditanyakan secara khusus dan berhati-hati.
Situasi atau lingkungan wawancara seperti waktu, tempat, dan sikap warga rumah sakit setempat
terhadap pelaksanaan survei juga dapat mempengaruhi hasil wawancara. Dengan demikian
keterampilan dan kemampuan pewawancara untuk beradaptasi dengan responden dan lingkungan
menjadi kunci dalam keberhasilan wawancara dan validitas data yang tinggi.
B. Langkah-langkah yang harus dilakukan pewawancara sebelum dan saat pengumpulan data
1. Menyiapkan daftar rumah sakit umum pemerintah yang harus dikunjungi dan diverifikasi.
2. Menghubungi PJO Kabupaten/Kota untuk membuat janji kunjungan wawancara kuesioner dan
observasi, disesuaikan dengan waktu supervisi PJT.
3. Saat pertama kali datang ke rumah sakit, enumerator harus menghadap direktur rumah
sakit/pejabat lain yang berwenang untuk minta izin melaksanakan pengumpulan data serta
meminta buku profil rumah sakit tahun 2010 dan laporan rumah sakit tahun 2010.
4. Enumerator harus mengambil gambar/foto fasilitas yang dinilai, meliputi ruang rawat inap,
toilet untuk pasien, dan gudang penyimpanan barang/makanan.
C. Pengumpulan data
Kegiatan pengumpulan data merupakan bagian dari rangkaian kegiatan riset yang menentukan
keberhasilan mendapatkan data kesehatan yang dapat dipertanggungjawabkan. Keberhasilan
pengumpulan data di lapangan sangat ditentukan oleh pelatihan, pengorganisasian, persiapan,
penyelenggaraan kegiatan, dan kegiatan pasca lapangan.
D. Pengendalian mutu hasil wawancara

Pengendalian mutu dapat dicapai dengan cara sebagai berikut:
1. Tim pewawancara harus bekerja sama dengan baik selama melaksanakan tugas di lapangan.
Ketua Tim (Katim) harus dapat membagi tugas lapangan (dalam proses pengumpulan data)
secara seimbang, baik untuk dirinya sendiri dan maupun untuk anggota tim pengumpul data
yang lain.
2. Semua enumerator bertanggung jawab melakukan editing terhadap hasil wawancara yang telah
dikumpulkan dan harus diverifikasi oleh Katim, segera setelah pengumpulan data dianggap
selesai. Ketua tim meneliti kelengkapan dan konsistensi jawaban pada kuesioner yang telah
diisi, segera setelah diserahkan oleh pewawancara.
3. Kualitas yang tinggi dari data yang dikumpulkan dapat dicapai apabila wawancara sudah
diverifikasi dengan observasi yang cermat dan dilakukan mengikuti prosedur yang benar.
4. Apabila dalam hal-hal tertentu ada permasalahan dalam pengisian kuesioner yang tidak bisa
diselesaikan oleh tim, maka tim segera menghubungi Penanggung Jawab Teknis (PJT)
Kabupaten/Kota dan akan didiskusikan bersama dengan Wakil Koordinator (PJO)
Kabupaten/Kota, jika perlu berkoordinasi dengan PJT dan atau PJO Provinsi.
5. Kuesioner yang sudah selesai diedit oleh Katim, diserahkan pada PJT Kab/Kota untuk selanjutnya
dibawa ke Tim Manajemen Data. Sementara kuesioner yang belum terisi lengkap saat PJT
Kab/Kota kembali ke Pusat, dilengkapi dan diserahkan kepada PJO Kab/Kota. Untuk selanjutnya
dikirim via pos/paket ke Tim Manajemen Data.
E. Etika wawancara dalam pengumpulan data

1. Tim pengumpul data harus menghormati norma sosial setempat. Upayakan agar kunjungan ke
Rumah Sakit dapat diatur sedemikian rupa sehingga seluruh responden sedang berada di
tempat. Oleh karena itu, enumerator harus membuat perjanjian waktu terlebih dahulu sebelum
berkunjung.
2. Pada waktu menggali informasi dari responden, pewawancara harus menciptakan suasana yang
baik, memperhatikan dan bersikap netral terhadap respons dari responden, tidak memberi
kesan memaksa, tidak emosi, tidak mengarahkan, dapat menghindari percakapan yang
menyimpang atau bertele-tele, meminta izin sebelumnya untuk pertanyaan yang sensitif.
3. Setelah selesai melakukan wawancara, mengucapkan terima kasih pada saat berpamitan.
F. Hal-Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara

1. Penampilan dan sikap pewawancara Dalam melakukan wawancara, agar pewawancara dapat
diterima dengan baik oleh responden, maka pewawancara diharuskan untuk: a. Berpakaian
sopan, sederhana dan rapi b. Bersikap rendah hati c. Bersikap hormat kepada responden
d. Ramah dalam sikap dan ucapan e. Bersikap penuh pengertian pada responden dan netral
f. Sanggup menjadi pendengar yang baik
2. Kemampuan umum yang harus dimiliki pewawancara. Mengingat pentingnya peran
pewawancara dalam menentukan hasil wawancara, maka pewawancara diharuskan dapat
menciptakan hubungan baik dengan responden sehingga wawancara dapat berjalan
lancar.Dalam menciptakan hubungan baik perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a) Buatlah kesan yang baik pada saat melakukan pendekatan. Pertama-tama buatlah
responden mempunyai perasaan tenang. Pilihlah ucapan-ucapan perkenalan yang enak
didengar sehingga responden merasa siap untuk diwawancara. Bukalah pembicaraan
dengan sikap sopan, memberi salam atau ucapan selamat pagi/siang/sore/malam dan
mulailah memperkenalkan diri.
b) Mampu melakukan pendekatan yang positif.
c) Jika responden tampak ragu-ragu menjawab karena takut, maka tekankan bahwa informasi
yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan riset ini tidak bersifat menilai, melainkan
untuk memotret kondisi fasilitas kesehatan di Indonesia
d) Jawablah setiap pertanyaan yang diajukan oleh responden dengan jujur.
BAB 3.
TATA CARA PENGISIAN KUESIONER RUMAH SAKIT
Struktur kuesioner Rumah Sakit adalah :

BLOK I. Pengenalan Tempat
BLOK II. Keterangan Pengumpulan Data
BLOK III. Sumber Daya
A. Sumber Daya Manusia
B. Staff Orientation
C. Sarana dan Prasarana
D. Pelayanan
E. Pelayanan Rawat Inap
F. Pelayanan Perinatalogi, Persalinan dan Keluarga Berencana
G. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
H. Pelayanan Radiologi
I. Pelayanan Farmasi
J. Instalasi (Unit) Gizi
K. Pelayanan Rehabilitasi Medis
L. Unit (Bagian Rekam medis)
M. Transfusi Darah
N. Pelayanan Keperawatan
O. Pelayanan Sterilisasi Sentral
P. Pelayanan Binatu
Q. Pelayanan Pemusalaraan Jenazah
R. Administrasi dan Manajemen
S. Keselamatan Kerja, Kebakaran Dan Kewaspadaan Bencana
T. Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
U. Promosi Kesehatan
V. Pemeriksaan Haji
BLOK IV Kelengkapan Organisasi R
BLOK V Ceklist Alat
A. PETUNJUK UMUM
1. Dalam mengisi kuesioner gunakan pensil 2B, agar tulisan jelas, dan bila terjadi kesalahan mudah
dihapus.
2. Gunakan huruf balok agar mudah dibaca oleh orang lain.
3. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.
4. Ajukan pertanyaan sesuai dengan yang tercantum dalam kuesioner. Pertanyaan yang diajukan
harus jelas sehingga responden dapat dengan mudah mendengar dan memahami pertanyaan.
5. Isilah jawaban dalam kotak atau di atas garis/ spasi yang tersedia, dan sesuaikan besarnya huruf
agar tidak melebihi batas kotak atau garis/ spasi yang tersedia
6. Lingkari kode yang sesuai dengan pilihan jawaban responden, kemudian kutip kode tersebut ke
dalam kotak yang tersedia.
7. Untuk pertanyaan-pertanyaan yang memerlukan verifikasi, enumerator harus melakukan
observasi terhadap dokumen, peralatan, atau bangunan fisik. Hasil verifikasi berdasarkan
observasi lebih valid/akurat daripada pengakuan responden dalam mengisi kuesioner.
9
B. PETUNJUK KHUSUS
Cara pengisian kuesioner dapat dikelompokkan sebagai berikut:
1. Melingkari kode jawaban, kemudian menuliskan kode jawaban tersebut ke kotak yang tersedia.
Contoh:
1. Klasifikasi RS Pendidikan :
1. Utama 2. Afiliasi 3. Satelit 3
2. Membiarkan kotak tidak terisi apabila pertanyaan tersebut tidak perlu ditanyakan sesuai dengan
alur pertanyaan (pertanyaan harus dilewati / skip).
Contoh:
Bila pertanyaan 1 jawabannya 2 Tidak lanjutkan ke pertanyaan 3, sedangkan pertanyaan 2 tidak
ditanyakan.
1 B
Tersedia daftar hadir/rekapitulasi 1. Ya, lengkap 12
0
absensi/kehadiran staf tahun 2010 bulan 2
1
(disertai telaah dokumen) 2. Ya, tidak lengkap
12 bulan Ke 3
3. Ya, berupa catatan
tahunan, tidak
perbulan Ke 3
4. Tidak ada catatan
absensi Ke 3
2 B

Jumlah staf yang absen (tidak masuk
0
kerja/tanpa ada keterangan) > 30 hari ........... orang
1
dalam setahun pada tahun 2010 (disertai
telaah dokumen)
3 B
Tersedia data mengenai jumlah staf yang 1. Ya
0
mutasi ke luar RS atas permintaan sendiri 2. Tidak ke 5 1
1 2010 ( telaah dokumen)
tahun
3. Mengisi jawaban dan kemudian dipindahkan ke dalam kotak.

Apabila jawaban pertanyaan 2 adalah 10 orang, maka tuliskan angka sepuluh di kotak yang telah
disediakan. Apabila kotak yang tersedia lebih dari 1 digit, maka penulisan jawaban dimulai dari
kotak paling belakang.
4. Mengisi pertanyaan terbuka

Isikan jawaban dengan huruf balok
PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT DI RUMAH SAKIT

(Diambil contoh 5 lembar resep anak dan 5 lembar resep dewasa pasien rawat jalan)
No Instalasi Farmasi/Apotik Pendamping/Depo
1. APOTEK KOPERASI KARYAWAN RS XXX
2. APOTEK/DEPO OBAT INSTALASI FARMASI RS XXX
10
BAB 4.
PENJELASAN PENGISIAN KUESIONER
PENGISIAN KUESIONER DENGAN HURUF BESAR/KAPITAL
BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
Isikan nama responden beserta jabatan dan nomor handphonenya untuk memudahkan koordinasi
bila harus dilakukan verifikasi.
Tujuan pertanyaan pada Blok I adalah untuk mendeskripsikan identitas rumah sakit yang menjadi
subyek penelitian.
Pertanyaan pada Blok I ini hendaknya dijawab oleh Direktur RS atau Wakil Direktur/ Kepala
Bidang Terkait/ Kepala Tata Usaha RS atau staf RS yang berkompeten yang didelegasikan oleh
pimpinan RS untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Blok I.
Rincian 1 : Cukup jelas. Diisi dengan nama dan kode Provinsi lokasi rumah sakit
Rincian 2 : Cukup jelas. Diisi dengan nama dan kode Kabupaten/Kota lokasi rumah sakit
Rincian 3 : Cukup jelas. Diisi dengan nama dan kode Kecamatan lokasi rumah sakit
Rincian 4 : Cukup jelas. Diisi dengan nama dan kode Desa/Kelurahan lokasi rumah sakit
Rincian 5a : Cukup jelas. Diisi dengan nama rumah sakit.
Rincian 5b : Cukup jelas. Diisi dengan kode rumah sakit

Khusus untuk nomor 5 ini, enumerator tidak usah mengisi kotak-kotak
untuk ID
rumah sakit.
Rincian 6 : Cukup jelas. Diisi dengan alamat lengkap rumah sakit, meliputi Nama Jalan,
Nomor,
Kode Pos, lokasi rumah sakit.
Rincian 7a. : Cukup jelas. Diisi dengan nomor telepon rumah sakit beserta kode wilayahnya.
Bila rumah sakit memiliki lebih dari satu nomor telepon, cantumkan
seluruh nomor
telepon yang dimiliki.
Rincian 7b. : Cukup jelas. Diisi dengan nomor faksimile rumah sakit beseta kode wilayahnya.
Bila
rumah sakit memiliki lebih dari satu nomor faksimile, cantumkan
seluruh nomor
faksimile yang dimiliki.
Rincian 8a. : Cukup jelas. Diisi dengan alamat e-mail dan atau website yang dimiliki rumah
sakit.
Bila rumah sakit tidak memiliki alamat e-mail dan atau website, maka
dituliskan
Tidak Ada.
Rincian 8b. : Bila ada informasi mengenai koordinat lokasi di rumah sakit yang bersangkutan,
11
maka
tuliskan koordinat lokasi rumah sakit pada kotak yang tersedia. Bila tidak ada
data
maka kotak-kotak tersebut dikosongkan.
BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
Blok II ini bertujuan untuk mengetahui tanggal pengumpulan data dan identitas pewawancara.
Juga tanggal pengecekan data yang sudah dikumpulkan dan mengetahui juga identitas ketua tim.
Rincian 1-4: Keterangan enumerator dan tanggal pengumpulan data

Isikan pengumpul data ke dalam kolom yang tersedia dengan lengkap untuk memudahkan
koordinasi apabila perlu ada verifikasi data.
Rincian 1. Tanggal kunjungan (tanggal/bulan/tahun) :

Tulis tanggal/ bulan/ tahun pengumpulan data dilakukan pada kotak yang tersedia. Dua kotak yang
pertama adalah tanggal pengumpulan data; dua kotak berikutnya adalah bulan pengumpulan data;
dan empat kotak berikutnya adalah tahun pengumpulan data.
Misalnya pengumpulan data di RS dilakukan dari tanggal 5 Juni 2011 sampai dengan 17 Juni 2011,
maka ditulis sebagai berikut :
1. Tanggal kunjungan: - - s
0 5 0 6 2 0 1 1 1 7 0 6 2 0 1 1
(Tanggal/bulan/tahun)
Rincian 2 : Nama enumerator

Tulis nama lengkap pengumpul data.
Rincian 3 : Nomor HP dan e-mail

Tulis Nomor HP dan e-mail pengumpul data (bila ada)
Rincian 4 : Tanda tangan enumerator

Bubuhkan tanda tangan pengumpul data pada tempat yang tersedia.
Rincian 5-8 : Keterangan tanggal pengecekan, nama dan tanda tangan ketua tim.
Tulis tanggal, bulan dan tahun pengecekan, nama ketua tim, nomor HP dan e-mail. Setelah
pengecekan seluruh kelengkapan dan konsistensi isian kuesioner dilakukan, tuliskan pada kotak
yang tersedia, dan bubuhkan tanda tangan ketua tim.
Pengecekan dilakukan untuk mengetahui kelengkapan, konsistensi dan validitas hasil wawancara.
Pengecekan dilakukan di kabupaten/ kota lokasi RS tersebut. Pengecekan dilakukan sebelum
pindah, agar jika masih ada data yang masih kurang atau tidak konsisten dapat dilengkapi.
BLOK II A. KETERANGAN RS
Rincian 1 : Kepemilikan Rumah Sakit.

Diisi dengan informasi kepemilikan pengelolaan RS.
1. Pemerintah/ TNI/ Polri/ BUMN/ Kementerian lain, jika RS dimiliki/ dikelola oleh pemerintah,
pemerintah daerah dan badan hukum milik Pemerintah yang bersifat nirlaba.
12
2. Swasta, jika dimiliki/ dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk perseroan
terbatas atau persero.
Bila jawaban kode 2 (swasta), lanjut ke pertanyaan nomor 12
Karena pada tahap ini penelitian hanya dilakukan pada rumah sakit umum Pemerintah, maka enumerator
otomatis memilih dan melingkari kode 1 (Pemerintah/TNI/Polri/BUMN/Kementerian lain, dll)
Rincian 2a : Pemilik Rumah Sakit :

Lingkari kode jawaban yang sesuai dan pindahkan pada kotak yang tersedia. Jika RS milik pemerintah, pilih
salah satu dari kategori berikut:
1. Kementerian Kesehatan, jika RS merupakan RS vertikal yang dimiliki oleh Kementerian Kesehatan dan
biasa disebut Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)/ Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) misalnya
RSUP dr. Karyadi, Semarang
2. Pemerintah Provinsi, jika RS dimiliki dan dikelola oleh pemerintah daerah provinsi misalnya RS Pasar
Rebo DKI Jakarta.
3. Pemerintah Kabupaten/ Kota, jika RS dimiliki dan dikelola pemerintah Kabupaten/ Kota. Misalnya
RSUD Kabupaten Sumedang.
4. TNI/ Polri, jika RS dimiliki dan dikelola TNI dan Polri. Misalnya RSPAD Gatot Subroto.
5. BUMN, jika RS dimiliki dan dikelola BUMN. Misalnya RS Pertamina.
6. Kementerian lain, jika RS dimiliki dan dikelola Kementerian lain. Misalnya, RS Haji Sukolilo Surabaya.
Rincian 2b : RS masih beroperasi

Cukup jelas, apabila RS sudah tidak berfungsi maka pertanyaan dilanjutkan ke d)
Rincian 2c : Tahun mulai beroperasi

Tuliskan tahun dimana RS mulai beroperasi. Pertanyaan berlanjut ke e)
Rincian 2d : Tahun tutup/pergantian status kepemilikan

Tuliskan tahun tutup/pergantian status kepemilikan RS dari RS Pemerintah menjadi RS swasta. Bila
responden tidak tahu maka tulis 8888.
Rincian e : Status RS dalam daftar sampel

Rincian ini merupakan resume awal. Ditulis oleh Ketua Tim enumerator RS.
1. Ada di daftar sampel, dikunjungi.

Maksudnya adalah RS ini tercantum dalam daftar yang diterima oleh tim enumerator dan dilakukan
kunjungan tim enumerator ke RS tersebut.
2. Tidak ada di daftar sampel, tetapi merupakan RS pemerintah dan sudah beroperasi sebelum Januari
2010
Pada kasus ini, RS sebenarnya sudah berdiri dan beroperasi sejak sebelum Januari 2010, namun karena
satu dan lain hal belum tercatat di dalam daftar sampel. Rumah sakit Rumah sakit dengan kriteria ii akan
diinklusikan sebagai sampel penelitian.
3. Ada di daftar sampel, tidak dikunjungi

Point 3 mengakomodir kemungkinan adanya RS yang tidak dapat dikunjungi walaupun ada di dalam daftar
sampel, misalnya karena kesulitan geografis dan transportasi tidak memungkinkan untuk didatangi, situasi
keamanan, atau karena pihak RS menolak untuk menjadi responden penelitian.
Rumah sakit dengan klasifikasi ini akan dieksklusikan dari sampel.
4. Ada di daftar sampel, tetapi RS sudah berganti status kepemilikan (dari Pemerintah menjadi swasta)
Dapat terjadi suatu RS yang semula milik Pemerintah kemudian berubah menjadi swasta.
Rumah sakit - rumah sakit dengan status seperti ini akan dieksklusikan dari sampel.
5. Ada di daftar sampel, tetapi RS mulai beroperasi setelah Januari 2010.

Ini sesuai dengan kriteria inklusi dalam penelitian ini yang menetapkan bahwa RS yang menjadi sampel
13
adalah RS yang sudah berdiri dan beroperasi sebelum atau pada Bulan Januari 2010. Hal ini dikarenakan
kinerja yang akan dinilai adalah kinerja RS pada tahun terakhir sebelum pelaksanaan penelitian (Tahun
2010).
Bila RS mulai beroperasi setelah Januari 2010 maka akan dieksklusikan dalam penelitian ini.
6. Tidak ada di daftar sampel, RS mulai beroperasi setelah Januari 2010.

Rumah sakit yang masuk ke dalam kriteria ini akan dieksklusikan di dalam penelitian ini.
Rincian 3 : Pola pengelolaan keuangan RS

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, disebutkan :
Badan Layanan Umum adalah instansi di lingkungan Pemerintah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual
tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada
prinsip efisiensi dan produktivitas.
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, yang selanjutnya disebut PPK-BLU adalah
pola pengelolaan keuangan yang memberikan keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek
bisnis yang sehat, sehingga dapat meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa. PPK-BLU merupakan
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya. Status PPK-BLU
diberikan pada instansi pemerintah yang sudah memenuhi persyaratan substantif, teknis, dan
administratif.
Penetapan Status PPK-BLU dan Penerapan PPK-BLU oleh suatu instansi Pemerintah diberikan
oleh Menteri Keuangan/Gubernur/Bupati/Walikota sesuai dengan tingkat administrasi instansi
pemerintahan tersebut. Disebut PPK-BLU Pusat apabila merupakan instansi milik Pemerintah
Pusat, disebut PPK BLU Daerah bila merupakan instansi milik Pemerintah Daerah Provinsi atau
Kabupaten/Kota.
Pemberian status PPK-BLU dapat berupa PPK-BLU Penuh atau PPK-BLU Bersyarat. Status
PPK-BLU Penuh diberikan apabila seluruh persyaratan substantif, administratif, dan administratif
telah dipenuhi secara memuaskan. Status PPK BLU Bertahap diberikan apabila persyaratan
substantif dan teknis telah terpenuhi, namun persyaratan administratif belum terpenuhi secara
memuaskan.
Suatu institusi Pemerintah yang menggunakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(PPK BLU) dapat mengelola pendapatan operasionalnya secara langsung untuk membiayai
belanja BLU. Pendapatan operasional yang dimaksud meliputi pendapatan yang diperoleh dari
hasil jasa layanan yang diberikan pada masyarakat dan hibah tidak terikat yang diperoleh dari
masyarakat atau badan lain, serta hasil kerjasama BLU dengan pihak lain dan/atau hasil usaha
lainnya.
Pada penelitian ini, baik status PPK-BLU Penuh ataupun Bertahap tidak dibedakan, dianggap telah
memiliki status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU).
Lingkari kode jawaban yang sesuai dengan informasi mengenai pola pengelolaan keuangan RS.
Pindahkan ke dalam kotak yang tersedia
1. Badan Layanan Umum (BLU) Pusat, jika pembinaan BLU dilakukan Menteri Keuangan dan
Pembinaan Teknis dilakukan oleh Menteri Kesehatan. Instansi tersebut merupakan instansi milik
Pemerintah Pusat.
2. Badan Layanan Umum (BLU) Daerah, jika pembinaan BLU dilakukan pejabat pengelola keuangan
daerah dan pembinaan teknis dilakukan oleh kepala satuan kerja perangkat daerah yang
14
bertanggung jawab atas bidang pemerintahan yang bersangkutan. Instansi tersebut merupakan
instalasi milik Pemerintah Daerah.
3. Non Badan layanan Umum, jika pola pengelolaan keuangan tidak berdasarkan PPK-BLU pusat atau
Daerah.
Lanjut ke pertanyaan nomor 6
Rincian 4 : Bila merupakan RS Swasta, bentuk kepemilikan RS:

Lingkari kode jawaban yang sesuai dengan keterangan mengenai bentuk kepemilikan RS.
Pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
1. Perseroan Terbatas (PT) bila bentuk RS merupakan perusahaan/badan usaha.
2. Yayasan Swasta non keagamaan adalah yayasan yang tidak berafiliasi terhadap agama tertentu
misalnya RS Karya Bakti milik Yayasan Karya Bakti (afiliasi parpol)
3. Yayasan Keagamaan misalnya: RS Saint Carolus milik yayasan Katolik, RS PGI Cikini milik yayasan Kristen,
RS Islam Cempaka Putih milik yayasan Islam, dll
4. Lain lain adalah jika bukan salah satu diatas.
Rincian 5 : Nama pemilik RS (Yayasan, PT, dll.)

Diisi dengan informasi nama yayasan bila berbentuk yayasan, nama PT bila berbentuk PT, nama
individu bila milik perseorangan dan nama lainya sesuai dengan bentuk kepemilikan.
Rincian 6a. : Memiliki surat izin operasional.

Lingkari kode jawaban yang sesuai dengan keterangan keberadaan izin operasional RS. Pindahkan
ke dalam kotak yang tersedia.
1. Ada, dapat menunjukkan izin operasionalnya
2. Ada, tidak dapat menunjukkan izin operasionalnya
3. Tidak ada
Bila jawaban kode 2 , lanjut ke pertanyaan nomor 7)

Bila jawaban kode 3, lanjut ke pertanyaan nomor 7)
Rincian 6b. : Nomor surat izin operasional RS.

Diisi dengan nomor izin operasional RS. Izin Operasional dibedakan dengan izin mendirikan.
Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, yang dimaksud dengan Izin Operasional Rumah
Sakit adalah izin yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan setelah memenuhi
persyaratan dan standar. Izin mendirikan adalah izin yang diberikan untuk mendirikan rumah sakit
setelah memenuhi persyaratan untuk mendirikan.
Rincian 6c : Pemberi izin operasional.

Diisi dengan pemberi izin operasional
Lingkari kode jawaban yang sesuai dengan keterangan keberadaan izin operasional RS. Pindahkan
1. Kementerian Kesehatan
2. Dinas Kesehatan Provinsi (Pemda Provinsi)
3. Dinas Kesehatan Kab/Kota (Pemda Kab/Kota)
4. Lainnya
Rincian 7 : Nama Direktur RS (berikut gelar)

Tuliskan nama direktur rumah sakit dengan jelas berikut gelarnya. Bila sedang terjadi transisi
kepemimpinan, maka tuliskan nama dan gelar Pelakana Tugas (PlT) Direktur RS.
Rincian 8 : Status Akreditasi

Lingkari informasi mengenai status akreditasi yang diperoleh RS sesuai kode jawaban dan
pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.
Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh pemerintah kepada menajemen RS yang telah
memenuhi standar yang telah ditetapkan.
1. Tidak terakreditasi jika belum pernah/belum lulus akreditasi oleh Tim KARS.
15
2. Terakreditasi 5 jenis pelayanan, lulus akreditasi untuk 1) Pelayanan administrasi dan manajemen, 2).
Pelayanan Medis, 3). Pelayanan gawat Darurat, 4) Pelayanan Keperawatan, dan, 5). Rekam Medis
3. Terakreditasi 12 jenis pelayanan, lulus akreditasi untuk kelima jenis pelayanan di butir b ditambah 6)
Pelayanan Farmasi, 7) Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana, 8) Pelayanan
Radiologi, 9) Pelayanan Laboratorium 10) Pelayanan Kamar Operasi, 11) Pelayanan Pengendalian Infeksi
dan 12) Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi
4. Terakreditasi 16 jenis pelayanan, lulus akreditasi untuk 12 jenis di butir b dan c ditambah 13) Pelayanan
rehabilitasi Medis, 14) Pelayanan Gizi 15) Pelayanan Intensif dan 16) Pelayanan Darah
Jika jawaban kode 1, lanjut ke pertanyaan nomor 10
Rincian 9 : Akreditasi terakhir tahun ........

Cukup jelas. Tulis tahun akreditasi terakhir diberikan pada titik-titik kemudian salin ke dalam kotak yang
tersedia.
Rincian 10 : Kelas Rumah Sakit

Lingkari informasi kelas RS sesuai kode jawaban dan memindahkannya kedalam kotak yang
tersedia. Klasifikasi ini di sesuaikan dengan fasilitas dan kemampuan pelayanan. Untuk pengisian
instrumen Rifaskes RS ini, Kelas RS diisi sesuai dengan pengakuan Rumah Sakit berdasarkan
ketetapan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
Khusus untuk RS TNI/Polri, maka kelasnya adalah : I, II, III, dan IV. Kelas I = Kelas A, Kelas II =
Kelas B, Kelas III = Kelas C, Kelas IV = Kelas D.
Berikut ini adalah penjelasan mengenai Kelas rumah sakit sesuai dengan UU Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
a. Kelas D
Rumah Sakit Umum Kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 2 (dua) spesialis dasar. Pelayanan yang diberikan
meliputi :
1. Pelayanan Umum yang terdiri dari
a. Pelayanan Medik Dasar
b. Pelayanan Medik Gigi Dasar
c. Pelayanan KIA/KB
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. 2 jenis Pelayanan Spesialis Dasar atau lebih
a. Pelayanan Penyakit Dalam
b. Pelayanan Kesehatan Anak
c. Pelayanan Bedah
d. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi
4. Pelayanan Keperawatan
a. Keperawatan Umum
b. Keperawatan Spesialis: penyakit dalam, bedah, anak,ibu, jiwa, gawat darurat
5. Pelayanan Penunjang Klinik
a. Perawatan Intensif
b. Pelayanan Darah
c. Pelayanan Gizi
d. Pelayanan Farmasi
e. Pelayanan Sterilisasi Instrumen
f. Rekam Medis
6. Pelayanan Keterapian Fisik dan
a. Pelayanan penunjang non Klinik
b. Laundry/Linen
c. Pelayanan Jasa Boga / Dapur
d. Pelayanan Tehnik dan Pemeliharaan Fasilitas
16
e. Pengelolaan Limbah
f. Gudang
g. Transportasi (Ambulans)
h. Komunikasi
i. Pemulasaraan Jenazah
j. Pemadam Kebakaran
k. Penampungan Air Bersih
7. Pelayanan Administrasi
a. Informasi dan penerimaan pasien.
b. Keuangan
c. Personalia
d. Keamanan
e. Sistem Informasi Rumah Sakit.
b. Kelas C
Rumah Sakit Umum Kelas C adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik palling sedikit 4 (empat) spesialis dasar dan 4 (empat) spesialis
penunjang medik. Pelayanan yang diberikan antara lain meliputi:
1. Pelayanan Umum
3. PelayananSpesialis Dasar
4. 4 jenis Pelayanan Spesialistik Penunjang
a. Pelayanan Anestesiologi
b. Pelayanan Radiologi
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik
d. Pelayanan Patologi Klinik
e. Pelayanan Patologi Anatomi
7. Pelayanan Penunjang Non Klinik
c. Kelas B
Rumah Sakit Umum Kelas B adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) spesialis dasar, 4 (empat) spesialis
penunjang medik, 8 (delapan) spesialis lain dan 2 (dua) sub spesialis dasar. Pelayanan yang
diberikan antara lain meliputi :
1. Pelayanan Umum
3. Pelayanan Spesialis Dasar
4. Pelayanan Spesialistik Penunjang
5. 7 jenis Pelayanan Medik Spesialistik Lain
a. Pelayanan Spesialis Telinga HidungTenggorokan
b. Pelayanan Spesialis Ortopedi
c. Pelayanan Spesialis Kesehatan Jiwa
d. Pelayanan Spesialis Penyakit Saraf
e. Pelayanan Spesialis Penyakit Mata
f. Pelayanan Spesialis Penyakit Kulit dan Kelamin
g. Pelayanan Spesialis Jantung
h. Pelayanan Spesialis Paru
i. Pelayanan Spesialis Urologi
j. Pelayanan Spesialis Bedah Syaraf
k. Pelayanan Spesialis lainnya
10. Pelayanan Spesialistik Gigi Mulut
a. Pelayanan Orthodonsi
b. Pelayanan Prosthodonsi.
17
c. Pelayanan Konservasi Gigi/ Endodonsi
11. Sub Spesialis terbatas
a. Sub Spesialis Pelayanan Bedah
b. Sub Spesialis Pelayanan Penyakit Dalam
c. Sub Spesialis Pelayanan KesehatanAnak
d. Sub Spesialis Pelayanan Kebidanan dan Penyakit dan Kandungan
e. Sub Spesialis Pelayanan Mata
f. Sub Spesialis Pelayanan THT
g. Sub Spesialis Pelayanan Kulit dan Kelamin
h. Sub Spesialis Pelayanan Syaraf
i. Sub Spesialis Pelayanan Jiwa
j. Sub SpesialisPelayanan Orthopedi
k. Sub Spesialis Pelayanan Jantung
l. Sub Spesialis Pelayanan Paru
m. Sub Spesialis Pelayanan Spesialis Gigi dan Mulut
n. Sub Spesialis lainnya
d. Kelas A
Rumah Sakit Umum Kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan
kemampuan pelayanan medik paling sedikit 4 (empat) spesialis dasar, 5 (lima) spesialis
penunjang medik, 12 (dua belas) spesialis lain dan 13 (tiga belas) sub spesialis. Meliputi:
1. PelayananUmum
3. PelayananSpesialis Dasar
4. PelayananSpesialistik Penunjang
5. Pelayanan MedikSpesialistik Lain
10. Pelayanan Spesialistik Gigi Mulut
11. Pelayanan Sub Spesialis luas
Rincian 11 : Jenis Rumah Sakit

Diisi dengan informasi jenis Rumah Sakit
1. Rumah Sakit Umum, jika RS tersebut memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan
jenis penyakit.
2. Rumah Sakit Khusus, jika RS tersebut memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu
jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau
kekhususan lainnya.
Bila jawaban kode 1, lanjut ke pertanyaan nomor 13
Karena pada tahap ini penelitian hanya dilakukan pada rumah sakit umum, maka enumerator otomatis
memilih dan melingkari kode 1 (Rumah Sakit Umum) serta memindahkannya ke dalam kotak yang
tersedia.
Rincian 12 : Jenis Rumah sakit khusus

Diisi dengan melingkari kode jawaban jenis rumah sakit khusus dan pindahkan ke dalam kotak
yang tersedia.
01. RS Jiwa, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada bidang kesehatan jiwa.
02. RS Paru, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit paru.
03. RS Mata, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit mata.
04. RS THT, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit THT.
05. RS Bersalin, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada ibu bersalin.
06. RS Jantung, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit jantung dan
pembuluh Darah.
07. RS Kusta, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit kusta.
18
08. RS Ibu dan Anak, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada bidang Kesehatan Ibu dan
Anak.
09. RS Orthopaedi dan Protesa, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada bidang bedah
tulang dan protesa.
10. RS Ginjal, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit ginjal.
11. RS Kanker, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit kanker.
12. RS Stroke, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada penyakit stroke.
13. RS Gigi dan Mulut, jika RS tersebut memberikan pelayanan utamanya pada bidang kesehatan gigi
dan mulut.
14. Lain lain jika tidak termasuk salah satu di atas.
Rincian 13 : Rumah Sakit menjadi wahana pendidikan mahasiswa Fakultas Kedokteran/ Program
Studi Pendidikan Dokter (disertai telaah dokumen sertifikasi)
Jika RS menjadi wahana pendidikan mahasiswa fakultas kedokteran (FK)/ Program Studi Pendidikan Dokter
(PSPD). Dibuktikan dengan adanya Memorandum of Understanding (MoU) atau Perjanjian Kerjasama (PKS)
penggunaan sebagai wahana pendidikan antara RS yang bersangkutan dengan FK/ PSPD. Disebut RS
Pendidikan apabila ditetapkan dengan suatu keputusan Kementerian Kesehatan sebagai RS Pendidikan.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Kode 1 jika Ya, merupakan RS Pendidikan . Kode 2 jika Ya, bukan RS Pendidikan. Kode 3
jika Tidak
Bila jawaban kode 2, lanjut ke Pertanyaan Blok III

Bila jawaban kode 3, lanjut ke Pertanyaan Blok III
Rincian 14 : Klasifikasi RS Pendidikan:

Diisi dengan informasi klasifikasi RS pendidikan
1. Rumah Sakit Pendidikan Utama, jika merupakan RS Jejaring Institusi Pendidikan Kedokteran yang
digunakan sebagai wahana pembelajaran klinik peserta didik untuk memenuhi seluruh atau sebagian
besar modul pendidikan
2. RS Pendidikan Afiliasi (Eksilensi), jika merupakan RS Khusus atau RS Umum dengan unggulan tertentu
yang menjadi pusat rujukan pelayanan medik tertentu yang merupakan jejaring Institusi Pendidikan
Kedokteran dan digunakan sebagai wahana pembelajaran klinik untuk memenuhi modul pendidikan
tertentu secara utuh
3. RS Pendidikan Satelit, Jika merupakan RS jejaring Institusi Pendidikan Kedokteran dan jejaring RS
Pendidikan Utama yang digunakan sebagai wahana pembelajaran klinik peserta didik untuk memenuhi
sebagian modul pendidikan
tersedia
BLOK III. SUMBER DAYA
Isikan nama responden beserta jabatan dan nomor handphonenya untuk memudahkan koordinasi
bila harus dilakukan verifikasi.
A. SUMBER DAYA MANUSIA

Pertanyaan-pertanyaan pada Sub Blok Sumber Daya Manusia dimaksudkan untuk melihat
kecukupan (adequacy) dan kesesuaian (appropriateness) SDM Kesehatan di rumah sakit. Sumber
Daya Manusia Kesehatan meliputi Tenaga Kesehatan dan Non Tenaga Kesehatan. Tidak termasuk
jenis tenaga dengan penugasan khusus, misalnya pada RS yang mengalami kelumpuhan.
Indikator terkait :
1. Kesesuaian tenaga medis dengan standar kelas RS
2. Rasio tenaga kesehatan berbanding tempat tidur
TENAGA KESEHATAN
Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan mendefinisikan tenaga
19
kesehatan sebagai setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Tenaga kesehatan terdiri dari:

1. Tenaga medis, meliputi dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan, meliputi perawat dan bidan, dan perawat gigi.
3. Tenaga kefarmasian, meliputi : apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker
4. Tenaga kesehatan masyarakat, meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien
6. Tenaga Keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis,
analis kesehatan, refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi transfusi dan perekam medis.
PENJELASAN KUESIONER
Kuesioner SDM Kesehatan ini terdiri dari:
1. 13 kolom untuk tenaga medis (dokter, dokter spesialis, dokter sub spesialis, dokter gigi, dan dokter
gigi spesialis) dan SDM RS berdasarkan Latar Belakang Pendidikan .
2. 12 kolom untuk tenaga kesehan non medis dan SDM Kesehatan non tenaga kesehatan .
3. 125 rincian pertanyaan meliputi 52 rincian pertanyaan untuk tenaga medis, 5 pertanyaan untuk
tenaga bidan, 8 pertanyaan untuk tenaga perawat, 7 rincian pertanyaan untuk tenaga kefarmasian, 7
rincian pertanyaan tenaga kesehatan masyarakat, 5 rincian pertanyaan untuk tenaga keterapian fisik,
12 rincian pertanyaan untuk tenaga keteknisan medis, 10 rincian pertanyaan non tenaga kesehatan
dan 12 rincian pertanyaan untuk SDM kesehatan berdasarkan latar belakang pendidikan.
Tugas Enumerator:
1. Menuliskan jumlah tenaga kesehatan pada kolom 3 (Jumlah)
2. Menuliskan jumlah tenaga kesehatan sesuai dengan status ketenagaan (pada kolom 4 sampai dengan
kolom 12 atau 13 )
3. Menuliskan klasifikasi jenis ketenagaan berdasarkan dokumen ketenagaan yang tersedia di RS,
4. Apabila ada ketidakjelasan dalam penentuan klasifikasi ketenagaan, HARUS mendikusikannya
dengan pemegang dokumen ketenagaan RS tersebut (Ka. TU/ Kepegawaian/ Ka. SDM dll.).
TENAGA KESEHATAN (Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Sub Spesialis/Konsultan,

Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis, Bidan, Perawat, Perawat Gigi, Tenaga Kefarmasian,
Tenaga Kesehatan Masyarakat, Tenaga Gizi, dan Tenaga Keterapian Fisik)
Penjelasan di bawah ini meliputi penjelasan kolom 1-13 untuk pertanyaan nomor 1-52 dan
kolom 1-12 untuk pertanyaan nomor 53-101
Kolom 1. Nomor Urut
Nomor urut tertulis dari 1 101
Kolom 2. Jenis Tenaga SDM Kesehatan

Jenis tenaga kesehatan, tertulis sesuai dengan keahlian/ kompetensi yang harus diisi jumlah dan
status ketenagaannya.
Pengisian jawaban Kolom 3 12 dituliskan mulai kotak paling belakang (posisi angka satuan).
Sumber data berasal dari Bagian Kepegawaian RS setempat tahun 2010.
Kolom 3. Jumlah
Jumlah tenaga tersebut pada kolom 2 yang bekerja di RS. Jika jenis ketenagaan tidak ada di RS
tersebut isikan 000 dan lanjut ke nomor berikutnya
Kolom 4. Status Ketenagaan PNS KemKes

Tuliskan jumlah pegawai negeri sipil yang diangkat menjadi pegawai oleh Menteri Kesehatan
(termasuk CPNS)
Kolom 5. Status Ketenagaan PNS Diknas
20
Tuliskan jumlah pegawai negeri sipil yang diangkat menjadi pegawai oleh Menteri Pendidikan
Nasional (termasuk CPNS)
Kolom 6. Status Ketenagaan PNS Kementerian lain

Tuliskan jumlah pegawai negeri sipil yang diangkat menjadi pegawai oleh Menteri/ Kepala
Lembaga Pemerintah Non Departemen selain Menteri Kesehatan dan Menteri Pendidikan
Nasional (termasuk CPNS)
Kolom 7. Status Ketenagaan BUMN

dan yang diangkat oleh direktur BUMN yang bersangkutan
Kolom 8. Status Ketenagaan TNI/ Polri.

Tuliskan jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di RS TNI/Polri, baik yang berstatus sebagai
anggota TNI/ Polri ataupun PNS non anggota TNI/ Polri (termasuk CPNS)
Kolom 9. Status Ketenagaan PNS Daerah

Tuliskan jumlah pegawai negeri sipil yang diangkat menjadi pegawai kesehatan oleh pemerintah
daerah setempat (termasuk CPNS)
Kolom 10. Status Ketenagaan Tetap non PNS

Tuliskan jumlah tenaga kesehatan tetap yang bekerja di RS Umum Pemerintah namun bukan
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil. Kondisi ini dimungkinkan dengan adanya kebijakan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPK-BLU) yang memungkinkan diangkatnya
tenaga tetap non PNS untuk bekerja di RS tersebut.
Pasal 33 ayat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum menyebutkan bahwa Pejabat pengelola BLU dan pegawai BLU dapat terdiri dari
pegawai negeri sipil dan/atau tenaga profesional non pegawai negeri sipil sesuai dengan kebutuhan
BLU. Selanjutnya di dalam penjelasan pasal tersebut juga disebutkan bahwa pejabat pengelola
BLU dan pegawai BLU tenaga profesional non pegawai negeri sipil sebagaimana dimaksud dapat
dipekerjakan secara tetap atau berdasarkan kontrak.
Kolom 11. Status Ketenagaan Kontrak.

Tuliskan jumlah tenaga kesehatan kontrak yang dipekerjakan oleh RS untuk jangka waktu
tertentu. Hubungan kerja antara RS dan pegawai kontrak dituangkan dalam perjanjian kerja untuk
waktu tertentu.
Kolom 12. Status Ketenagaan Honorer.

Tuliskan jumlah tenaga honorer yang diangkat oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat
lain yang berwenang dalam pemerintahan untuk melaksanakan tugas tertentu, atau yang diangkat
oleh pejabat yang berwenang di lembaga swasta berbadan hukum untuk melaksanakan tugas
tertentu.
Kolom 13. Status Ketenagaan PTT

Tuliskan jumlah tenaga kesehatan tidak tetap yang diangkat oleh Menkes atau Pemda yang bekerja
di RS.
Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 37 tahun 1991 tentang Pengangkatan Dokter sebagai
Pegawai Tidak Tetap Selama Masa Bakti dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
88/Menkes/SK/I/1993 diberlakukan kebijakan dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis
sebagai dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT).
DOKTER
Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
DOKTER UMUM
Rincian 1 : Dokter Umum
Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter umum.
21
DOKTER SPESIALIS
Dokter spesialis (Sp1) adalah dokter umum yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter
Spesialis.
Dalam penelitian ini, untuk jenjang pendidikan fungsional maka setiap tenaga kesehatan akan
dicatat pada jenjang pendidikan tertinggi. Dokter sub spesialis dicatat pada pertanyaan sub blok
dokter sub spesialis, tidak dicatat di sub blok spesialis. Dengan demikian tidak akan terjadi
pencatatan ganda (double counting). Misalnya dr. Agus Budiman, Sp.PD (K) adalah seorang
dokter sub spesialis di bidang penyakit dalam, maka ia akan tercatat pada pertanyaan-pertanyaan di
sub blok dokter spesialis dan tidak dicatat di sub blok dokter spesialis.
Rincian 2 : Penyakit Dalam

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
(dengan gelar Sp.PD)
Rincian 3 : Bedah
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah (dengan
gelar Sp.B)
Rincian 4 : Anak
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan
Anak (dengan gelar Sp.A)
Rincian 5 : Kebidanan dan Kandungan

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kebidanan Dan
Kandungan/Obstetri dan Ginekologi (dengan gelar Sp.OG)
Rincian 6 : Saraf
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi (dengan
gelar Sp.S)
Rincian 7 : Kedokteran Jiwa
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran
Jiwa (dengan gelar Sp.KJ)
Rincian 8 : Anestesi
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Anatesiologi (dengan
gelar Sp. An). Anastesiologi adalah ilmu yang mempelajari tindakan menghilangkan rasa sakit
ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh.
Rincian 9 : Kulit dan Kelamin

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit
Dan Kelamin (dengan gelar Sp.KK)
Rincian 10 : Mata
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata
(dengan gelar Sp.M)
Rincian 11 : Telinga, Hidung dan Tenggorokan

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorokan (dengan gelar Sp.THT)
Rincian 12 : Patologi Klinik

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
(dengan gelar Sp.PK)
Rincian 13 : Radiologi
22
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi (dengan
gelar Sp.Rad)
Rincian 14 : Patologi Anatomi

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Anatomi
(dengan gelar Sp.PA)
Rincian 15 : Rehabilitasi Medis

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi (dengan gelar Sp.RM)
Rincian 16 : Forensik dan Medikolegal

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Forensik Dan
Medikolegal (dengan gelar Sp.F)
Rincian 17 : Farmasi Klinik

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Farmasi Klinik
(dengan gelar Sp.FK)
Rincian 18 : Urologi
Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Urologi (dengan
gelar Sp.U)
Rincian 19 : Mikrobiologi Klinik

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
(dengan gelar Sp.MK)
Rincian 20 : Jantung dan Pembuluh Darah

Yaitu dokter atau dokter spesialis penyakit dalam yang telah menyelesaikan Program Pendidikan
Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (dengan gelar Sp.JP)
Rincian 21 : Bedah Saraf

Yaitu dokter yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf (dengan
gelar Sp.BS)
Rincian 22 : Spesialis lainnya (Sp.And - Spesialis Andrologi, Sp.BA - Spesialis Bedah Anak,
Sp.BTKV- Spesialis Bedah Toraks Kardiovaskuler, Sp.BP - Spesialis Bedah Plastik,Sp.BS -
Spesialis Bedah Syaraf, Sp.EM - Spesialis Kedaruratan Medik,Sp.KN - Spesialis Kedokteran
Nuklir , Sp.KO - Spesialis Kedokteran Olahraga, Sp.Ok - Spesialis Kedokteran Okupasi (kerja),
Sp.Onk.Rad - Spesialis Onkologi Radiologi, Sp.OT - Spesialis Bedah Ortopedi dan Traumatologi,
Sp.P - Sp.THT-KL - Spesialis Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala dan Leher., Sp.Ger -
Spesialis Geriatri , Sp.KT-Spesialis Kedokteran Transfusi. dll
DOKTER SUB SPESIALIS (KONSULTAN)

Dokter Sub spesialis (Spesialis 2 Sp2) adalah Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan
pendidikan sub spesialis dan biasanya memiliki gelar konsultan, contoh : dr. Bulan Purnama,
Sp.PD(K)
Rincian 23 : Penyakit Dalam

Yaitu dokter spesialis penyakit dalam yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
kedokteran ilmu penyakit dalam, dengan gelar Sp.PD(K), Misalnya dr.Bintang Sp.PD, KGEH.
Rincian 24 : Bedah
Yaitu dokter Spesialis Bedah yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
kedokteran ilmu Bedah, dengan gelar Sp.B(K).
Rincian 25 : Anak
Yaitu dokter spesialis Anak yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
kedokteran Ilmu Kesehatan Anak, dengan gelar Sp.A (K)
23
Rincian 26 : Kebidanan dan Kandungan
Yaitu dokter Spesialis Obsgyn yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
kedokteran obstetri dan ginekologi, dengan gelar SpOG (K)
Rincian 27 : Saraf
Yaitu dokter Spesialis Saraf yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
kedokteran Neurologi, dengan gelar Sp.S(K)
Rincian 28 : Kedokteran Jiwa

Yaitu dokter Spesialis Kesehatan Jiwa yang telah menyelesaikan program pendidikan sub
spesialis kedokteran Kedokteran Jiwa, dengan gelar Sp.KJ(K)
Rincian 29 : Anestesi
Yaitu dokter Spesialis Anestesi yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis kedokteran
Anastesiologi, dengan gelar Sp.An(K).
Rincian 30 : Kulit dan Kelamin

Yaitu dokter Spesialis Kulit dan Kelamin yang telah menyelesaikan program pendidikan sub
spesialis Kesehatan Kulit dan Kelamin, dengan gelar Sp.KK(K)
Rincian 31 : Mata
Yaitu dokter Spesialis Mata yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis Mata,
dengan gelar Sp.M(K)
Rincian 32 : Telinga Hidung dan Tenggorokan

Yaitu dokter Spesialis THT yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis ilmu THT,
dengan gelar Sp. THT(K)
Rincian 33 : Patologi Klinik

Yaitu dokter Spesialis Patologi Klinik yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
Patologi Klinik, dengan gelar Sp.PK(K)
Rincian 34 : Jantung dan Pembuluh Darah

Yaitu dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah yang telah menyelesaikan program
pendidikan sub spesialis Jantung dan Pembuluh Darah, dengan gelar Sp.JP(K)
Rincian 35 : Paru
Yaitu dokter Spesialis Paru yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis Paru,
dengan gelar Sp Paru(K)
Rincian 36 : Radiologi.
Yaitu dokter Spesialis Radiologi yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
Radiologi, dengan gelar Sp.Rad(K)
Rincian 37 : Patologi Anatomi

Yaitu dokter Spesialis Patologi Anatomi yang telah menyelesaikan program pendidikan sub
spesialis Patologi Anatomi, dengan gelar Sp.PA (K)
Rincian 38 : Rehabilitasi Medis

Yaitu dokter Spesialis Rehabilitasi Medis yang telah menyelesaikan program pendidikan sub
spesialis Rehabilitasi Medis, dengan gelar Sp. RM(K)
Rincian 39 : Forensik dan Medikolegal

Yaitu dokter Spesialis Forensik yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
Forensik dan Medikolegal, dengan gelar Sp.F(K)
Rincian 40 : Farmasi Klinik
24
Yaitu dokter Spesialis Farmasi Klinik yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
Farmasi Klinik, dengan gelar Sp.FK(K)
Rincian 41 : Mikrobiologi Klinik

Yaitu dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik yang telah menyelesaikan program pendidikan sub
spesialis Mikrobiologi Klinik, dengan gelar Sp.MK(K)
Rincian 42 : Bedah Saraf

Yaitu dokter Spesialis Bedah Saraf yang telah menyelesaikan program pendidikan sub spesialis
Bedah Saraf, dengan gelar Sp.BS(K)
Rincian 43 : Sub spesialis lainnya

Yaitu dokter sub spesialis lain yang tidak tertera di atas
.
DOKTER GIGI
Rincian 44 : Dokter Gigi Umum

Yaitu tenaga kesehatan dengan latar belakang pendidikan terakhir S1 Kedokteran Gigi yang sudah
menjalani program profesi dokter gigi.
Rincian 45 : Ortodonsia
Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonsi
(dengan gelar Sp.Ort.). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian melakukan perawatan untuk
mendapatkan susunan gigi yang rapi dan teratur (pemasangan kawat gigi).
Rincian 46 : Pedodonsia/ Kedokteran Gigi Anak

Yaitu Dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Anak
(dengan gelar Sp.KGA). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian khusus untuk menangani
pasien anak-anak. Mulai dari pertumbuhan dan perkembangan giginya sampai psikologis anak
dalam hal ini apabila sang anak mempunyai masalah rasa takut terhadap dokter gigi ataupun
apabila sang anak sangat sulit untuk dilakukan perawatan oleh dokter gigi umum.
Rincian 47 : Bedah Mulut

Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah
Mulut (dengan gelar Sp.BM). Dokter gigi spesialis ini melakukan berbagai perawatan bedah
seperti membuang kista, tumor, ataupun pencabutan gigi yang sulit. Mereka juga memperbaiki
patah ataupun retak tulang rahang, maupun masalah sendi rahang yang memerlukan tindakan
bedah.
Rincian 48 : Prostodonsia
Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis,
Prostodonsi (dengan gelar Sp.Pros). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian untuk membuat
berbagai jenis gigi tiruan, mulai dari yang lepasan maupun gigi tiruan cekat.Dokter gigi spesialis
ini juga mempertimbangkan agar gigi tiruan tersebut dapat diterima secara biologis oleh mulut
sehingga aspek kesehatan mulut tetap terjaga.
Rincian 49 : Konservasi Gigi

Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Konservasi
Gigi (dengan gelar Sp.KG). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian dalam melakukan
penambalan, perawatan saluran akar/endodontik dan estetik (pemutihan dan memperbaiki bentuk
gigi).
Rincian 50 : Periodonsia
Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Periodonsia (dengan
gelar Sp.Perio). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian menangani kasus-kasus yang berhubungan
dengan jaringan pendukung gigi diantaranya gusi, dan jaringan pendukung gigi lainnya yang lebih dalam.
Perawatan yang dilakukannya mulai dari skeling membersihkan karang gigi, sampai bedah periodontal.
25
Rincian 51 : Penyakit Mulut.
Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Penyakit
Mulut (dengan gelar Sp.PM). Dokter gigi spesialis ini mempunyai keahlian menangani kasus-kasus
penyakit mulut yang tidak biasa, seperti sariawan yang tidak kunjung sembuh, berbagai luka
maupun kelainan di mukosa mulut, mulai dari diagnosis sampai perawatannya.
Rincian 52 : Spesialis gigi lainnya

Yaitu dokter gigi yang telah menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis selain
dokter Gigi yang disebutkan diatas.
BIDAN
Bidan adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan Kebidanan baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Rincian 53 : Jumlah total Bidan

Tuliskan jumlah keseluruhan bidan dari semua tingkat pendidikan bidan (jumlah total rincian 54
sampai rincian 57)
Rincian 54 : Magister Kebidanan

Bidan dengan latar belakang pendidikan terakhir S2 Kebidanan
Rincian 55 : Sarjana Kebidanan/Sains Terapan Kebidanan

Yaitu bidan dengan latar belakang pendidikan terakhir D-IV Kebidanan/ S1 Kebidanan
Rincian 56 : Ahli Madya Kebidanan

Yaitu bidan dengan latar belakang pendidikan terakhir DIII Kebidanan maupun Akademi
Kebidanan
Rincian 57 : Lulusan Program Pendidikan Bidan

Yaitu bidan yang lulus dari SPK/ SPR ditambah 1 tahun Pendidikan Bidan.
PERAWAT
Perawat adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan keperawatan baik
di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
Rincian 58 : Jumlah Total Perawat

Tuliskan jumlah keseluruhan perawat dari setiap jenjang pendidikan keperawatan,(jumlah total
rincian 59 sampai rincian 64)
Rincian 59 : Lulusan SPK/ SPR

Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Perawat Kesehatan/
Sekolah Pengatur Rawat (SPK/ SPR).
Rincian 60 : Ahli Madya Keperawatan (termasuk perawat anestesi)

Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Akademi Keperawatan atau D-III
Keperawatan dan termasuk dalam katagori ini adalah perawat anastesi (lulusan Akpernes, Aknes).
Rincian 61 : Sarjana Keperawatan (termasuk D-IV)

Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Keperawatan, dan juga sarjana
sains terapan keperawatan (lulusan D-IV Keperawatan semua jurusan) termasuk sarjana
keperawatan dengan gelar S.Kp.
Rincian 62 : Ners (S1 Keperawatan + Profesi 1 tahun)

Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Keperawatan dan atau
ditambah pendidikan profesi (Ners).
26
Rincian 63 : Magister Keperawatan dan Spesialis Keperawatan
Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S2 Keperawatan (Magister
Keperawatan) dan atau ditambah Pendidikan Residensi Keperawatan (Spesialis Keperawatan)
Rincian 64 : Doktor Keperawatan

Yaitu perawat yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S3 Keperawatan
PERAWAT GIGI
Perawat Gigi adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan Keperawatan Gigi
yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Rincian 65 : Jumlah Perawat Gigi

Tuliskan jumlah keseluruhan perawat gigi dari setiap jenjang pendidikan keperawatan gigi,
termasuk SPRG (Sekolah Pengatur Rawat Gigi), SPKG (Sekolah Perawat Kesehatan Gigi), D-III
Keperawatan Gigi, dan D-IV Keperawatan Gigi)
TENAGA KEFARMASIAN
Tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan Kefarmasian baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
Rincian 66 : Jumlah total tenaga Kefarmasian

Jumlah Keseluruhan tenaga kefarmasian dari setiap jenjang pendidikan kefarmasian. (Jumlah total
rincian 67 sampai rincian 72)
Rincian 67 : Asisten Apoteker

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Menengah
Farmasi (SMF) atau Sekolah Asisten Apoteker (SAA).
Rincian 68 : Ahli Madya Farmasi/ D-III Farmasi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III Farmasi.
Rincian 69 : Sarjana Farmasi/ S1 Farmasi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Farmasi.
Rincian 70 : Apoteker
Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Farmasi ditambah
Pendidikan Profesi.
Rincian 71 : Magister Farmasi (S2 Farmasi RS, Farmasi Klinik, Farmakologi )

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S2 Farmasi, Farmasi
Klinik dan Farmakologi)
Rincian 72 : Doktor Farmasi/S3 Farmasi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S3 Farmasi.
TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

Tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan Kesehatan Masyarakat baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang - undangan.
Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiolog

kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian (PP no. 32 tentang tenaga
kesehatan)
Rincian 73 : Jumlah Total Tenaga Kesehatan Masyarakat
27
Jumlah total tenaga kesehatan masyarakat dari setiap jenjang pendidikan (Jumlah total rincian 74
sampai rincian 78)
Rincian 74 : D-I Kesmas (SPPH, dll)

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-I Kesehatan
Masyarakat, SPPH (Sekolah Pembantu Penilik Hygiene), dll.
Rincian 75 : Ahli Madya Kesehatan Masyarakat/ D-III Kesmas

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III Kesehatan
Masyarakat
Rincian 76 : Sarjana Kesehatan Masyarakat/ S1 Kesmas

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Kesehatan
Masyarakat
Rincian 77 : Magister Kesehatan Masyarakat/ S2 Kesmas

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S2 Kesehatan
Masyarakat. Termasuk di dalamnya S2 Kesmas, S2 Epidemiologi, S2 Biostatistik
Rincian 78 : Doktor Kesehatan Masyarakat/ S3 Kesmas

Tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S3 Kesehatan Masyarakat.
TENAGA GIZI
Tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan keperawatan baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
Rincian 79 : Jumlah Total Tenaga Gizi

Jumlah Total Tenaga Gizi dari setiap jenjang pendidikan tenaga gizi. (Jumlah total rincian 80
sampai rincian 84)
Rincian 80 : Pembantu Ahli Gizi /D-I Gizi, SPAG

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Pembantu ahli
Gizi (SPAG)/ D-I Gizi.
Rincian 81 : Ahli Madya Gizi/ Sarjana Sains Terapan Gizi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III Gizi dan D-IV
Gizi.
Rincian 82 : Sarjana Gizi/ S1 Gizi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Gizi.
Rincian 83 : Magister Ahli Gizi/ S2 Gizi

Rincian 84 : Doktor Ahli Gizi/ S3 Gizi

TENAGA KETERAPIAN FISIK

Tenaga Keterapian Fisik adalah tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan program pendidikan
Keterapian fisik baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan. Terdiri dari fisioterapis, okupasi
terapis, terapi wicara, termasuk radioterapis, akupunturis dll)
Rincian 85 : Jumlah Total Tenaga Keterapian Fisik

Tuliskan jumlah keseluruhan tenaga keterapian fisik (fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara
dll). Jumlah total rincian 86 sampai Rincian 89.
28
Rincian 86 : Fisioterapis
Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV
Fisioterapi
Rincian 87 : Okupasiterapis
Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terapi kerja
Rincian 88 : Terapis Wicara

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terapi wicara
Rincian 89 : Lainnya
Yaitu tenaga Keterapian fisik selain yang disebutkan di atas, misalnya akupunturis.
TENAGA KETEKNISIAN MEDIS.

Tenaga Keteknisian Medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan
terakhir Keteknisian Medis yang terdiri dari Penata Rontgen, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedis,
Analis Tranfusi Darah, Analis Kesehatan, Refraksionis optisien,Ortotis Prostetis, Teknisi Tranfusi,
Perekam Medis.
Rincian 90 : Jumlah Total Tenaga Keteknisian Medis.

Tuliskan jumlah keseluruhan tenaga Keteknisan Medis (penata rontgen, teknis gigi, teknisi
elektromedis, analis tranfusi darah, analis kesehatan, refraksionis optisen, ortotis prostetis,
Perekam Medis dll) (jumlah total rincian 91 sampai rincian 101)
Rincian 91 : Penata Rontgen/ Radiografis

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV
Radiologi atau radiodiagnostik.
Rincian 92 : Radioterapis
Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan D-III atau D-IV radiologi terapi
Rincian 93 : Teknisi Gigi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Teknik
Gigi.
Rincian 94 : Teknisi Elektromedis

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Teknik
Elektromedis
Rincian 95 : Analis Transfusi Darah

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Analis
Transfusi Darah
Rincian 96 : Analis Kesehatan (Lab)

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Analis
Kesehatan
Rincian 97 : Refraksionis Optisien

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Refraksi atau
Optisi. Ahli dalam melakukan refraksi/memberikan ukuran kacamata dalam proses pemeriksaan kelainan
refraksi, dan ahli dalam bidang lensa atau segala sesuatu yang berhubungan dengan dengan lensa koreksi.
Rincian 98 : Ortotis Prostetis

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Ortotik
Prostetik. Ortotik adalah bentuk pelayanan pembuatan dan pemasangan alat bantu gerak bagi
pasien yang mengalami kelainan serta kelayuhan serta deformitas/cacat tubuh yang lain. Prostetik
29
adalah suatu bentuk pelayanan pembuatan dan pemasangan alat bantu bagi pasien yang mengalami
kehilangan anggota tubuh
Rincian 99 : Teknisi Transfusi

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-I Teknik Tranfusi.
Rincian 100 : Perekam Medis

Yaitu tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-III atau D-IV Rekam
Medis.
Rincian 101 : Tenaga Kesehatan Lainnya

Yaitu tenaga kesehatan selain yang disebutkan di atas, misalnya Ahli madya administrasi RS.
NON TENAGA KESEHATAN
Penjelasan kolom 1-12 untuk non tenaga kesehatan (pertanyaan nomor 102 112) sama
dengan penjelasan untuk tenaga kesehatan
Rincian 102 : Jumlah Total Non Tenaga Kesehatan

Tuliskan jumlah keseluruhan non tenaga kesehatan dari berbagai latar belakang pendidikan,
merupakan penjumlahan dari rincian 103 sampai dengan rincian 112.
Rincian 103 : Sarjana Hukum

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Hukum.
Rincian 104 : Sarjana Akuntansi

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Akuntansi.
Rincian 105 : Sarjana Ekonomi Manajemen

Yaitu tenaga non kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Ekonomi
Manajemen
Rincian 106 : Tenaga Teknologi Informasi

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan minimal D-III Teknologi
Informasi.
Rincian 107 : Arsiparis

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir minimal D-III
Kearsipan.
Rincian 108 : Sekretaris

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir minimal D-III
Kesekretarisan
Rincian 109 : Sarjana Teknik

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Tenik.
Rincian 110 : Sarjana Lain-lain (termasuk D-IV)

Yaitu non tenaga kesehatan lain yang tidak disebutkan diatas, termasuk D-IV
Rincian 111 : Diploma (D-I, D-II, dan D-III)

Yaitu non tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang D-I, D-II dan D-III
Rincian 112 : SMA Sederajat dan dibawahnya

Cukup jelas
30
SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) RUMAH SAKIT BERDASARKAN LATAR
BELAKANG PENDIDIKAN TERTINGGI.
SDM Rumah Sakit adalah tenaga kesehatan dan non tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit.
Penjelasan kolom 1-13 untuk SDM RS berdasarkan latar belakang pendidikan tertinggi
(pertanyaan nomor 113 125) sama dengan penjelasan untuk tenaga kesehatan
Bila ada seorang tenaga kesehatan menempuh lebih dari 1 jenis pendidikan dengan strata yang
setara maka ia akan tercatat pada masing-masing jenis pendidikan. Jadi hal ini memungkinkan
terjadinya pencatatan ganda (double counting). Misalnya, dr. Adi Nugraha, Sp.A, MARS, maka ia
akan tercatat pada pertanyaan nomor 115 dan nomor 117 sekaligus.
Rincian 113 : Jumlah Total SDM

Tuliskan jumlah keseluruhan sumber daya manusia(SDM) yang ada di RS tersebut sesuai data
pada bagian kepegawaian. Jumlah ini bukan merupakan hasil penjumlahan dari Rincian 114
125.
Rincian 114 : Doktor/ Ph.D (S3)

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S3 kesehatan maupun non
kesehatan.
Rincian 115 : Magister MARS (S2)/ MHA

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Magister Administrasi
Rumah Sakit (MARS). Termasuk Master of Hospital Administration (MHA)
Contoh cara pencatatan :
1. dr. Udin Marudin Sp. A., MARS. Dia akan tercatat sebagai MARS pada pertanyaan 115 dan tercatat
juga sebagai Dokter Spesialis (117).
2.Ns. Iin Perawati, S.Kep. MARS. akan tercatat sebagai MARS pada pertanyaan 115, dan tidak dicatat
sebagai sarjana pada pertanyaan 119.
Rincian 116 : Magister Non MARS

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S2 Selain Magister
Administrasi Rumah Sakit. Termasuk MMR (Magister Manajemen Rumah Sakit), MMRS
(Magister Manajemen Rumah Sakit)
Rincian 117 : Spesialis

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter spesialis dan
dokter gigi spesialis
Rincian 118 : Sub spesialis/Konsultan

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter sub spesialis dan
dokter gigi sub spesialis.
Rincian 119 : Sarjana (S1 dan D-IV)

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1, termasuk pendidikan
profesi dokter, dokter gigi, apoteker, ners, dan akuntan.
Rincian 120 : Diploma (D-III, D-II dan D-I)

Yiaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D-IV, D-III, dan D-I baik
pendidikan kesehatan maupun non kesehatan.
Rincian 121 : SMA/Setingkat

SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas (SMA)
atau setingkat SMA /Madrasah Aliyah (MA), SPK, SPKG, SMF, dan SMK .
31
Rincian 122 : SMP/Setingkat
Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Menengah
Pertama (SMP) atau setingkat SMP /Madrasah Tsanawiyah (MTs)
Rincian 123 : SD/Setingkat

Yaitu SDM Kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Dasar/ setingkat
SD (Madrasah Ibtidaiyah/MI)
Rincian 124 : Tidak sekolah dan tidak tamat SD

Yaitu SDM Kesehatan yang tidak memiliki latar belakang pendidikan formal atau tidak tamat
sekolah dasar (SD).
Rincian 125 : Lain-lain

Yaitu latar belakang pendidikan selain diatas jika ada, misalnya lulusan pesantren
B. STAFF ORIENTATION
Tujuan dari staff orientation (orientasi staf) adalah melihat gambaran perhatian RS terhadap
karyawannya serta kepuasan staf terhadap situasi kerja di rumah sakit melalui pendekatan (proksi)
dari beberapa pertanyaan yang terdapat di dalam Sub blok Orientasi Staf.
Rincian 1 : Daftar hadir/rekapitulasi absensi/ kehadiran staf tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah catatan kehadiran pegawai selama 12 (dua belas) bulan berturut turut
pada tahun 2010.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen absensi (kehadiran).
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh enumerator
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada, lengkap 12 bulan atau kode 2 jika
Ada, tidak lengkap 12 bulan atau kode 3 jika Ada, berupa catatan tahunan, tidak perbulan,
atau kode 4 jika Tidak ada catatan absensi
Bila jawaban kode 2,3,4, lanjutkan ke pertanyaan 3
Rincian 2 : Jumlah staf yang absen (tidak masuk kerja tanpa ada keterangan) > 30 hari
dalam
setahun pada tahun 2010
Merupakan kumulasi (penjumlahan) dari ketidakhadiran staf yang bersangkutan dalam setahun,
misalnya Bulan Januari Fulan tidak hadir selama 5 hari, Pebruari, 3 hari, Maret 2 hari, April 4 hari,
Mei 3 hari, Juni 5 hari, Juli 1 hari, Agustus 2 hari, September 6 hari, Oktober 4 hari, Nopember 0
hari, Desember 2 hari. Maka kumulasi absen (ketidakhadiran) adalah :
5 + 3 + 2 + 4 + 3 + 5 + 1 + 2 + 6 + 4 + 2 = 37 hari.
Enumerator menghitung jumlah staf yang absen > 30 hari dalam setahun selama tahun 2010.
Tuliskan jumlah staf yang absen (tidak masuk kerja/tanpa ada keterangan) >30 hari dalam
setahun selama tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 3 : Data jumlah staf yang mutasi ke luar RS atas permintaan sendiri tahun
2010 (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas, tidak termasuk dalam pencatatan mutasi disini adalah mutasi yang terjadi karena
rotasi kepegawaian. Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah staf yang mutasi, meskipun
data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum
dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk
menghitung jumlah staf yang mutasi ke luar RS atas permintaan sendiri tahun 2010.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak
32
Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke pertanyaan 5
Rincian 4 : Jumlah staf yang mengajukan mutasi ke luar RS tahun 2010

Cukup jelas
Tuliskan jumlah staf yang mengajukan mutasi ke luar RS tahun 2010 pada titik-titik dan kotak
yang telah disediakan.
Rincian 5 : Program orientasi pegawai baru (disertai telaah dokumen

pelaksanaan/laporan program orientasi pegawai baru)
Yang dimaksud program orientasi adalah program pengenalan setiap pegawai baru yang
bersangkutan terhadap semua unit kerja di lingkungan RS.
Program orientasi antara lain meliputi :

1. Pengenalan terhadap struktur organisasi RS
2. Falsafah dan tujuan RS
3. Kebijakan dan prosedur yang berlaku di RS
4. Pola ketenagaan
5. Sistem penilaian kinerja karyawan
6. Hak dan kewajiban karyawan
7. Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen pelaksanaan/ laporan program orientasi
pegawai baru. Dikatakan: 1. Ya, dibuktikan dengan dokumen, 2. Ya, tidak dapat dibuktikan
dengan dokumen, dan 3. Tidak
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada, dibuktikan dengan dokumen, Kode 2
Ada, tidak dibuktikan dengan dokumen atau kode 3 jika Tidak
Untuk rincian 6 dan 7a disediakan pilihan jawaban:

dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya, dibuktikan dengan dokumen, Kode 2
Ya, tidak dibuktikan dengan dokumen atau kode 3 jika Tidak
Rincian 6 : Rumah Sakit menerapkan sistem remunerasi berdasarkan SK

Menkes/Gubernur/
Bupati/Walikota (Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah)
(disertai telaah dokumen)
Remunerasi arti harfiahnya adalah payment atau penggajian, bisa juga uang ataupun substitusi
dari uang yang ditetapkan dengan peraturan tertentu sebagai imbal balik suatu pekerjaan dan
bersifat rutin, sesuai dengan jumlah kehadiran selama 1 bulan.
Dalam PP Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (pasal 36)
disebutkan bahwa Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas, dan pegawai BLU dapat diberikan
remunerasi berdasarkan tingkat tanggungjawab dan tuntutan profesionalisme yang diperlukan.
Remunerasi tersebut ditetapkan berdasarkan Peraturan Menteri
Keuangan/Gubernur/Bupati/Walikota atas usulan menteri/pimpinan lembaga/Kepala SKPD
sesuai dengan kewenangannya.
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen mengenai penetapan remunerasi, dapat
berupa Peraturan Menteri Keuangan/Gubernur/Bupati/Walikota. Dikatakan Ya bila
dokumen tersebut dapat dibuktikan keberadaannya.
Dikatakan:
1. Ya, dibuktikan dengan dokumen, 2. Ya, tidak dapat dibuktikan dengan dokumen, dan 3. Tidak
33
Rincian 7a : Pernah dilakukan survei kepuasan staf dalam 3 tahun terakhir
(Disertai telaah dokumen)
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen laporan survei kepuasan staf baik yang
dilakukan oleh RS maupun pihak luar RS. Dikatakan: 1. Ya, dibuktikan dengan dokumen, 2. Ya,
tidak dapat dibuktikan dengan dokumen, dan 3. Tidak.
Bila jawaban kode 2 atau 3 Tidak lanjut ke pertanyaan C.1
Rincian 7b : Survei kepuasan staf dilakukan rutin setiap tahun

Dikatakan Ya bila survey kepuasan staf dilakukan rutin setiap tahun dalam 3 tahun terakhir
(2008, 2009, dan 2010). Bila RS baru berdiri pada tahun 2009 dan sudah melakukan survey
kepuasan pasien pada tahun 2009 dan 2010 maka rumah sakit tersebut dikatakan rutin melakukan
survey kepuasan staf. Demikian pula bila RS tersebut baru berdiri sejak tahun 2010 dan sudah
melakukan survey kepuasan staf, maka rumah sakit itu juga dikatakan sudah melakukan survey
kepuasan staf secara rutin.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak
Rincian 7c : Tahun terakhir dilakukan survei kepuasan staf

Tuliskan tahun terakhir dilakukan survey kepuasan staf pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 8 : Secara keseluruhan, persentase staf yang puas berdasarkan hasil survei
terakhir
Diisi dengan persentase puas dan sangat puas menurut laporan atau dokumentasi hasil survei
kepuasan staf terakhir. Tuliskan persentase staf yang puas berdasarkan hasil survei terakhir pada
titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
C. SARANA DAN PRASARANA
LUAS LAHAN RUMAH SAKIT

Tujuan:
1. Mengetahui kenyamanan pasien, serta staf RS dalam lingkungan rumah sakit.
2. Kesesuaian luas lahan dengan standar lahan rumah sakit
Kolom 1. Pertanyaan mengenai luas lahan RS

Kolom 2. Ketersediaan data (Disertai telaah dokumen)
Dikatakan Ada bila didukung dengan keberadaan data atau dokumen yang menjelaskan tentang
data tersebut
Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh enumerator ke
dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak ada
Bila jawaban kode 1 lanjut ke kolom 3. Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke nomor
berikutnya
Kolom 3. Luas lahan
Diisi dengan angka yang menandakan luas lahan dalam satuan meter persegi. Bila 0,5 m2 maka
dilakukan pembulatan ke atas, bila < 0,5 m2 maka dilakukan pembulatan ke bawah.
Tuliskan luas lahan dengan angka dalam ukuran meter persegi pada kotak yang telah disediakan
Pertanyaan nomor 1 - 2a didahului dengan pertanyaan ketersediaan data

Tuliskan kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh enumerator ke
dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak ada
Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke nomor berikutnya
34
Rincian 1 : Luas lahan (tanah) RS
Bila lahan RS ada di lebih dari 1 (satu) lokasi, maka dikatakan Ada bila terdapat data pada
seluruh lahan yang dimiliki. Bila ada satu lokasi yang tidak tersedia data luas lahannya maka
secara keseluruhan dikatakan Tidak. Termasuk dalam lahan RS ini adalah lahan RS yang belum
didirikan bangunan.
Bila lahan RS ada di lebih dari 1 (satu) lokasi, maka dilakukan penjumlahan luas lahan dari
masing-masing lokasi.
Rincian 2a : Luas lahan parkir

Perhitungan kebutuhan lahan parkir pada RS idealnya adalah 1,5 2 kendaraan/tempat tidur
perawatan, atau 37,5 m2 sampai 50 m2 per tempat tidur.
Dikatakan Ada bila didukung keberadaan dokumen/ data luas lahan parkir RS.
Bila lahan parkir RS ada dilebih dari 1 (satu) lokasi, dilakukan penjumlahan luas lahan parkir dari
masing-masing lokasi, maka dikatakan Ada bila terdapat data pada seluruh lahan parkir yang
dimiliki.
Bila ada satu lokasi parkir yang tidak tersedia data luas lahannya maka secara keseluruhan
dikatakan Tidak. Diisi dengan angka yang menandakan luas lahan dalam satuan meter persegi.
Bila 0,5 m2 maka dilakukan pembulatan ke atas, bila < 0,5 m2 maka dilakukan pembulatan ke
bawah.
Rincian 2b : Pemilik lahan

Pilih salah satu sebagai pemilik lahan
1. Pemerintah pusat
2. Pemerintah propinsi
3. Pemerintah Kab/Kota
4. Adat/masyarakat
5. Yayasan/perorangan
6. Lainnya
dan salin ke dalam kotak yang tersedia.
Rincian 2c. Keberadaan Sertifikat

dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak ada
Bila jawaban kode 2 Tidak ada lanjutkan ke pertanyaan 3
Rincian 2d : Jenis Sertifikat yang dimiliki

Jenis jenis sertifikat atas lahan, antara lain:
1. Sertifikat Hak Milik (SHM) adalah sertifikat hak turun temurun, terkuat dan terpenuh yang dapat
dipunyai orang atas lahan (berdasarkan pasal 6 UU no 5 tahun 1960).
2. Sertifikat Hak Guna Usaha (SHGU) adalah sertifikat hak untuk mengusahakan lahan yang dikuasai
langsung oleh negara dalam jangka waktu paling lama 25 tahun (berdasarkan UU no 5 tahun
1960).
3. Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB) adalah sertifikat hak untuk mendirikan dan mempunyai
bangunan-bangunan atas lahan yang bukan miliknya sendiri dengan jangka waktu paling lama 30
tahun. (berdasarkan UU no 5 tahun 1960)
4. Sertifikat Hak Pakai adalah sertifikat hak untuk menggunakan dan atau memungut hasil dari tanah
yang dikuasai langsung oleh negara dan atau tanah milik orang lain yang memberi wewenang dan
kewajiban yang ditentukan dalam keputusan pemberiannya oleh pejabat yang berwenang
memberikannya atau dalam perjanjian dengan pemilik tanahnya, yang bukan perjanjian sewa
menyewa atau perjanjian pengolahan tanah. (berdasarkan UU no 5 tahun 1960)
5. Sertifikat Hak Pengelolaan adalah sertifikat hak menguasai dari negara atas tanah yang
kewenangan pelaksanaannya sebagian dilimpahkan kepada pemegang haknya untuk
35
merencanakan peruntukan dan penggunaan tanah, menggunakan tanah untuk keperluan
pelaksanaan tugasnya, menyerahkan bagian-bagian tanah tersebut kepada pihak ketiga dan atau
bekerjasama dengan pihak ketiga (PP No.112 Tahun 2000)
6. Lain-lain, jika jenis sertifikat tidak termasuk kelima pilihan di atas
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh enumerator dan salin
LUAS BANGUNAN RUMAH SAKIT

Tujuan:
1. Mengetahui kenyamanan pasien, serta staf RS terhadap lingkungan rumah sakit.
2. Kesesuaian luas bangunan dengan standar lahan rumah sakit
Luas lahan untuk bangunan tidak bertingkat minimal 1,5 kali luas bangunan. Luas lahan untuk
bangunan bertingkat minimal 2 kali luas bangunan lantai dasar. Luas bangunan disesuaikan
dengan jumlah tempat tidur (TT) dan klasifikasi RS. Bangunan minimal adalah 50 m2 per
tempat tidur.
Kolom 1. Rincian Luas Bangunan RS
Kolom 2. Ketersediaan data

Dikatakan Ya bila didukung keberadaan data/dokumen tentang luas bangunan RS.
Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh
enumerator ke dalam kotak yang telah disediakan.Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika
Tidak ada data
Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke nomor berikutnya
Kolom 3. Luas bangunan

Diisi dengan angka yang menandakan luas dalam satuan meter persegi. Sumber data dapat
diperoleh dari dokumen RS. Apabila bangunan sedang dalam tahap pembangunan atau belum
difungsikan maka tidak diperhitungkan ke dalam luas bangunan. Bila 0,5 m2 maka dilakukan
pembulatan ke atas, bila < 0,5 m2 maka dilakukan pembulatan ke bawah.
Tuliskan luas bangunan dengan angka dalam ukuran meter persegi pada kotak yang telah
disediakan
Pertanyaan nomor 3- 5 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data:

Tuliskan kode jawaban sesuai jawaban responden yang telah diverifikasi oleh enumerator ke
dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak ada data
Rincian 3 : Luas bangunan keseluruhan (Disertai telaah dokumen)

Diisi dengan jumlah total luas bangunan yang dimiliki RS
Rincian 4 : Luas total bangunan lantai 1 (bangunan bertingkat dan tidak bertingkat)
Diisi dengan jumlah total luas bangunan lantai 1 (satu) yang dimiliki RS
Rincian 5 : Luas total bangunan bertingkat (lantai 2,3,4, dst)

Bila RS memiliki bangunan yang bertingkat 2 atau lebih, maka dikatakan Ada bila terdapat data
luas bangunan seluruh tingkat. Jika data luas bangunan pada salah satu tingkat tidak tersedia maka
dianggap tidak ada.
PENANGANAN PERALATAN
TUJUAN :
1. Mengetahui upaya RS dalam menjamin keamanan dan kenyamanan penggunaan peralatan
RS
2. Mengetahui kesesuaian penanganan peralatan RS dengan standar yang telah ditetapkan.
36
Rincian 6 : Data mengenai kecepatan menanggapi kerusakan alat medik (disertai telaah
dokumen)
Maksudnya adakah dokumen yang menunjukkan kecepatan dalam menanggapi kerusakan
peralatan medik.
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen yang menunjukkan kecepatan dalam
menanggapi kerusakan alat medik. Dikatakan Ada bila dapat dibuktikan adanya dokumen
tersebut.
dan salin ke dalam kotak yang telah disediakan.Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak
Rincian 7 : Persentase kerusakan alat medik yang ditanggapi 15 menit dalam 1 bulan
Ketepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi. Dikatakan baik
bila 80 % alat medik yang rusak ditangani dalam waktu 15 menit.
Enumerator melakukan telaah terhadap dokumen waktu menanggapi kerusakan alat medik yang
tersedia dan melihat waktu rata-rata menanggapi kerusakan alat medik. Enumerator menghitung
jumlah alat medik yang rusak dalam 1 bulan (denominator) serta jumlah laporan kerusakan alat
yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam bulan yang sama (numerator). Pada
penelitian ini diambil data Bulan Mei 2011.
Selanjutnya enumerator melakukan perhitungan persentase kerusakan alat medik yang ditangani
15 menit dengan berdasarkan pada rumus berikut :
Alat medik yang ditangani 15 menit pada Bulan Mei 2011

P = x 100%
Alat medik yang rusak pada Bulan Mei 2011
Hasil perhitungan dimasukkan kedalam kotak yang tersedia

Data dapat dilihat di Bagian Rumah Tangga atau IPRS / IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit).
Misalnya : Pada Bulan Mei 2011 tercatat ada 100 jenis alat medik yang mengalami kerusakan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kurusetra. Dalam catatan IPRS, terdapat 25 kerusakan
alat medik yang ditanggapi 15 menit setelah laporan diterima. Dengan demikian, persentase
kerusakan alat medik yang ditangani 15 menit di RSUD Kabupaten Kurusetra adalah 25/100 x
100 % = 25 %.
Ditulis sebagai berikut :
Persentase kerusakan alat medik yang ditanggapi 15 menit 0 2 5

7 ........
dalam satu bulan (disertai telaah dokumen)
%
Untuk rincian 8-9 disediakan pilihan jawaban :

Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak
dan salin ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 8 : Jadwal pemeriksaan berkala pemeliharaan alat medik (disertai telaah

dokumen)
Yang dimaksud adalah memiliki jadwal yang tertulis mengenai pemeriksaan berkala pemeliharaan
alat medik. Biasanya jadwal pemeliharaan alat disertakan pada alat medik yang bersangkutan.
Isikan kode 1 Ada bila memiliki jadwal pemeriksaan berkala pemeriksaan alat medik.
Dikatakan Ada bila dapat dibuktikan dengan keberadaan dokumen jadwal pemeriksaan
berkala/register pemeliharaan alat.
37
Isikan kode 2 Tidak bila tidak memiliki jadwal, atau tidak dapat dibuktikan dengan keberadaan
dokumen jadwal pemeriksaan berkala/register pemeliharaan alat.
Data dapat dilihat di Bagian Rumah Tangga atau IPRS/ IPSRS
Rincian 9 : Data alat medik yang dikalibrasi eksternal (disertai telaah dokumen)
Isikan kode 1 Ada bila memiliki data alat medik yang dikalibrasi eksternal. Dibuktikan dengan
telaah dokumen data alat medik yang dikalibrasi.
Isikan kode 2 Tidak bila tidak memiliki data.
Data dapat dilihat di Bagian IPRS/ IPSRS
Rincian 10 : Sumber dana untuk kalibrasi eksternal alat

Yang dimaksud sumber dana adalah asal dana untuk melakukan kalibrasi eksternal alat medik di
RS. Alat medik yang masih dalam masa garansi berarti sumber dana pemeliharaannya termasuk
dari luar RS.
dan salin ke dalam kotak yang telah disediakan. Kode 1 :Ada, dari RS jika sumber dana
berasal dari dana operasional RS. Kode 2: Ada, dari luar RS jika sumber dana bukan berasal
dari dana operasional RS
Kode 3 :Ada, dari RS dan luar RS, jika sumber dana berasal dari RS dan luar RS
Kode 4: Tidak ada, jika tidak ada sumber dana
KETERSEDIAAN AIR BERSIH

Tujuan : Melihat ketersediaan dan kesesuaian kecukupan kebutuhan air bersih di RS.
Air bersih adalah air yang dapat digunakan untuk keperluan sehari-hari dan kualitasnya memenuhi
persyaratan kesehatan air bersih, dan dapat diminum apabila dimasak. Sesuai standar, seharusnya
tersedia air bersih > 500 liter/ tempat tidur/ hari.
Sumber penyediaan air bersih untuk keperluan rumah sakit berasal dari penyediaan air sistem
perpipaan, seperti Perusahaan Air Minum (PAM), sumber air tanah atau lainnya yang telah diolah
(treatment) sehingga memenuhi persyaratan kualitas air minum.
Rincian 11 : Air bersih tersedia selama 24 jam

Cukup jelas
Rincian 12 : Reservoir air (penampungan) (disertai observasi)

Cukup jelas
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan observasi reservoir air di rumah sakit.
Dikatakan Ada bila ditunjang oleh keberadaan reservoir air tersebut.
Rincian 13 : Kecukupan air bersih (persepsi responden)

Cukup jelas
Enumerator menanyakan pada responden mengenai kecukupanair bersih rumah sakit. Dikatakan
Ya bila cukup menurut persepsi responden.
Rincian 14 : Data kapasitas air bersih yang tersedia perhari (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud memiliki data kapasitas air bersih yang tersedia perhari adalah adanya data
mengenai kapasitas air bersih yang tersedia perhari.
38
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen kapasitas air bersih
rumah sakit. Dikatakan Ada bila terdapat dokumen/data kapasitas air bersih rumah sakit tersebut.
Rincian 15 : Kapasitas air bersih per hari

Sumber data adalah dokumen yang menunjukkan ketersediaan air bersih perhari. Diisi dengan
angka, kapasitas penyediaan air bersih dalam sehari.
Tuliskan kapasitas air bersih per hari dalam satuan liter pada kotak yang telah disediakan
Rincian 16 : Jenis Sumber Air Bersih

Kuesioner sumber air terdiri dari 5 kolom.
Kolom 1. Jenis Sumber Air Bersih

Berisi bermacam-macam sumber air yang ada di RS
a. PAM : Sumber air bersih dari PAM adalah sumber air bersih yang berasal dari perpipaan
Perusahaan Air Minum (PAM).
b. Air tanah/Artesis: Sumber air bersih yang berasal dari air tanah/artesis, dapat berupa pompa
listrik, jet pump, pompa tangan, dan sebagainya. Tidak termasuk dalam hal ini adalah air
tanah yang diperoleh dengan cara menggali sumur.
c. Mata air: Sumber air bersih yang berasal dari mata air adalah sumber air rumah sakit yang
diperoleh dari mata air atau perpipaan yang berasal dari mata air.
d. Sumur: sumber air bersih yang diperoleh dari menggali sumur.
e. Lainnya, sebutkan ....... Bila terdapat sumber mata air lain selain yang disampaikan pada
point a,b,c, dan d di atas, misalnya air hujan.
Kolom 2. Ketersediaan
Tuliskan kode 1 Ada, jika tersedia jenis sumber air bersih yang ditanyakan, dan lanjutkan ke
kolom 3(tiga)
Tuliskan kode 2 Tidak, jika tidak tersedia jenis sumber air bersih yang ditanyakan, dan lanjutkan
ke baris selanjutnya
Kolom 3. Pemeriksaan Mutu Air
Menerangkan apakah terhadap jenis sumber air tertentu dilakukan pemeriksaan baku mutu sumber
air.
Yang dimaksud dengan mutu sumber air yaitu kualitas dari sumber air bersih.
Pilih satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia
Kode 1 Ya, rutin, jika pemeriksaan dilakukan tiap 6 bulan. Kode 2 jika Ya, tidak rutin
Kode 3 jika Tidak, lanjutkan ke baris selanjutnya
Kolom 4. Ketersediaan dokumen hasil pemeriksaan

Menerangkan ketersediaan dokumen hasil pemeriksaan mutu air
Diisi apabila jawaban kolom 3 adalah kode 1 atau 2
Kode 1 Ada, Kode 2 jika Tidak
Kode 1 jika Ada, maka lanjutkan ke kolom selanjutnya
Kode 2 jika Tidak, lanjutkan ke baris selanjutnya
Kolom 5. Kualitas (disertai telaah dokumen)

Menerangkan kualitas air hasil pemeriksaan mutu.
Kode 1 jika Baik. Kode 2 jika Tidak
KETERSEDIAAN LISTRIK
39
Tujuan : Memberikan jaminan keamanan dan kenyamanan bagi pasien dan staf yang memberikan
pelayanan di RS. Listrik yang tersedia, setidaknya mampu menyediakan listrik secara terus
menerus untuk penerangan, menggerakkan peralatan serta mesin di kamar bedah, kamar bersalin,
pelayanan gawat darurat, laboratorium, ICU, serta mampu menyediakan cadangan tenaga listrik.
Rincian 17 : Listrik tersedia selama 24 jam

Cukup jelas
Untuk rincian 18, 20,dan 21 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 18 : Data kapasitas daya listrik tersambung dari PLN (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adanya dokumen yang menunjukkan kapasitas dan daya tersambung dari Perusahaan
Listrik Negara, dapat dilihat dari keberadaan rekening listrik.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 20
Rincian 19 : Bila tersedia data kapasitas daya listrik tersambung dari PLN, kapasitasnya :
Diisi dengan angka, jumlah kapasitas daya listrik tersambung dari PLN
Tuliskan data kapasitas daya listrik dalam satuan KVA pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 20 : Uninterruptable Power Supply (UPS) untuk keperluan medis

Yang dimaksud dengan tersedia alat UPS yaitu alat yang menyediakan tenaga listrik darurat pada
saat sumber listrik utama padam/terputus/tidak memadai.
Pasokan Daya Listrik Darurat berasal dari peralatan UPS (Uninterruptable Power Supply)
khususnya untuk melayani Kamar Operasi (Central Operation Theater), Ruang Perawatan Intensif
(Intensive Care Unit), Ruang Perawatan Intensif Khusus Jantung (Intensive Cardiac Care Unit).
Biasanya terdapat ruang UPS yang terletak di Ruang Operasi RS, Ruang Perawatan Intensif dan
diberi pendingin ruangan. Kapasitas UPS setidaknya 50 KVA.
Rincian 21 : Generator listrik (GenSet)

Yang dimaksud dengan generator listrik yaitu sumber listrik cadangan, baik yang kecil/portable
maupun yang besar.
Rincian 22 : Kapasitas GenSet yang dimiliki (kapasitas total dari semua genset yang ada)
Diisi dengan angka jumlah kapasitas GenSet, tuliskan ke dalam kotak yang tersedia dimulai dari
kotak paling belakang. Apabila jumlah genset lebih dari satu, maka yang dimasukkan adalah
kapasitas total dari semua genset yang ada.
Tuliskan kapasitas genset yang dimiliki pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 23 : Mampu menyediakan listrik secara terus menerus untuk penerangan dan
menggerakkan peralatan serta mesin di kamar bedah, kamar bersalin,
pelayanan
gawat darurat, pelayanan laboratorium, dan pelayanan ICU.
Maksudnya ketersediaan listrik untuk penerangan dan alat medis yang tidak putus, di lokasi kamar
bedah, kamar bersalin, pelayanan gawat darurat, pelayanan laboratorium, pelayanan ICU.
40
dan salin ke dalam kotak yang tersedia.Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak atau
kode 3 jika Tidak ada pelayanan dimaksud
POLIKLINIK
Tujuan : Mengetahui ketersediaan ruangan, kondisi, meja periksa, dan pemeriksa utama di
poliklinik.
Kuesioner poliklinik terdiri dari 7 kolom:
Kolom 1. Nomor Urut Pertanyaan

Cukup jelas
Kolom 2. Poliklinik.
Tertulis jenis poliklinik yang ada di RS.
Menerangkan ada atau tidaknya jenis poliklinik tersebut di RS. Apabila bangunan sedang dalam
tahap pembangunan atau belum difungsikan maka dianggap tidak tersedia. Apabila ruangan
dipergunakan secara bersama-sama dengan poliklinik lain (pada hari yang berbeda), maka
dianggap ada dan dinilai sebagaimana ruang terpisah.
Tuliskan kode 1 jika Ada dan lanjutkan ke kolom 4
Tuliskan kode 2 jika Tidak dan lanjutkan ke baris berikutnya
Kolom 4. Luas Ruangan (dalam m2) (tanyakan,disertai telaah dokumen/denah ruangan, dan
bila perlu hitung langsung luas ruangan poliklinik)
Umumnya ruang klinik memiliki luas antara 12 24 m2
Diisi dengan angka yang menandakan luas dalam satuan meter persegi. Pengisian luas bangunan
dapat dilakukan dengan cara :
1. Enumerator menanyakan pada responden.
2. Apabila responden tidak tahu luas bangunan, maka dijajaki penggunaan sumber data lain
mengenai luas ruangan, yakni dari dokumen dan atau denah bangunan dengan mengkonversi
ukuran dari skala denah.
3. Apabila hal itu juga tidak memungkinkan, maka penghitungan luas bangunan dapat dilakukan
dengan memperkirakan lebar/panjang ruangan.
Enumerator mengisi kotak sesuai dengan luas ruangan (m2), dengan memperhatikan sbb:
1. Apabila ruangan dipergunakan secara bersama-sama dengan poliklinik lain (pada hari yang
berbeda), maka dianggap ada dan dinilai sebagaimana ruang terpisah.
2. Apabila satu klinik pelayanan dilakukan pada beberapa ruangan yang berbeda, maka penilaian
luas ruangan dilakukan secara kumulatif.
Kolom 5. Kondisi Ruangan (disertai observasi)

Melihat keadaan ruangan berdasarkan kondisinya
1. Seluruhnya baik, jika ruangan berfungsi sebagaimana mestinya (plafon, penerangan, ventilasi,
jendela, pintu, kebersihan dalam kondisi baik)
2. Sebagian baik, jika ruangan sebagian rusak tetapi masih bisa difungsikan
3. Seluruhnya rusak, jika ruangan rusak dan tidak berfungsi, misalnya bekas terbakar
4. Dalam proses pembangunan (perbaikan)
Enumerator mengisi kotak dengan kode jawaban yang sesuai.
Kolom 6. Tersedia meja periksa (disertai observasi)

Meja periksa adalah meja/ tempat tidur yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan fisik pasien.
Diisi kode 1 Ya jika ada atau kode 2 Tidak ,jika tidak ada.
Kolom 7. Pemeriksa Utama (tanyakan).

Pemeriksa utama adalah tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan dan bertanggungjawab
terhadap pasien di ruang tersebut.
41
1. Dokter Spesialis, dokter yang secara akademis mempunyai keahlian dan kewenangan spesialisasi
tertentu.
2. Dokter Umum, dokter yang secara akademis mempunyai keahlian dan kewenangan sebagai dokter.
3. Dokter Gigi, dokter yang secara akademis mempunyai keahlian dan kewenangan sebagai dokter gigi.
4. Bidan, adalah seseorang yang lulus dari D1 (Sekolah Bidan), Akademi (DIII) Kebidanan, DIV
Kebidanan dan mempunyai keahlian dan kewenangan untuk melakukan praktek kebidanan sesuai
peraturan institusi tersebut.
5. Perawat, seseorang yang lulus dari Pendidikan Perawatan (SPK, DIII Keperawatan/AKPER, S1, S2, S3
Keperawatan) mempunyai keahlian dan kewenangan untuk melakukan Asuhan Keperawatan sesuai
peraturan institusi tersebut.
6. Lainnya, yang tidak termasuk 1, 2,3,4 dan 5.
Rincian 24 : Ruang UGD Poliklinik.

Yaitu unit atau ruang di poliklinik yang digunakan untuk menangani pasien- pasien emergency
(gawat darurat)
Rincian 25 : Klinik MCU (Medical Check Up)

Yaitu tempat pemeriksaan yang khusus digunakan untuk melakukan check-up kesehatan.
Rincian 26 : Ruang Poliklinik Umum

Yaitu poliklinik yang digunakan untuk menangani pasien kasus penyakit umum, tidak semua RS
mempunyai poliklinik ini. Poliklinik karyawan (pegawai) tidak termasuk poliklinik umum.
Rincian 27 : Klinik Kebidanan dan Kandungan

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien Kebidanan dan Kandungan,
termasuk klinik sub spesialisnya.
Rincian 28 : Klinik Anak

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit anak, termasuk klinik
sub spesialisnya.
Rincian 29 : Klinik Penyakit Dalam

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit dalam, termasuk
klinik sub spesialisnya.
Rincian 30 : Klinik Bedah

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien bedah (Bedah Umum, Bedah
Plastik, Bedah Saraf, Bedah Urologi, Bedah Anak, dll)
Rincian 31 : Klinik Mata

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit mata, termasuk
Rincian 32 : Klinik Ortopedi

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien bedah tulang, termasuk klinik
sub spesialisnya.
Rincian 33 : Klinik THT

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit telinga, hidung, dan
tenggorokan, termasuk klinik sub spesialisnya.
Rincian 34 : Klinik Kulit dan Kelamin

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit kulit dan kelamin,
Rincian 35 : Klinik Gigi dan Mulut

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit gigi dan mulut,
42
Rincian 36 : Klinik Saraf
Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit syaraf, termasuk
Rincian 37 : Klinik Jiwa

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien kejiwaan, termasuk klinik sub
spesialisnya.
Rincian 38 : Klinik Geriatri

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien usia lanjut/geriatri.
Rincian 39 : Klinik Jantung

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit penyakit jantung dan
pembuluh darah, termasuk klinik sub spesialisnya.
Rincian 40 : Klinik Paru

Yaitu ruang tempat konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan pasien penyakit paru, termasuk klinik
sub spesialisnya.
Rincian 41 : Klinik VCT (Voluntary Counseling and Testing)

Yaitu ruang konseling yang digunakan untuk kelompok resiko tertentu, misalnya HIV-AIDS.
Rincian 42 : Klinik lainnya

Yaitu tempat pemeriksaan dan tindakan yang digunakan untuk menangani pasien selain yang
sudah disebutkan diatas.
KONDISI BANGUNAN RAWAT INAP
Kondisi bangunan rawat inap RS yang dimaksud harus dapat digunakan untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan yang optimal.
Kuesioner Untuk kondisi bangunan rawat inap terdiri dari 8 kolom
Kolom 1. Nomor Urut

Cukup jelas
Kolom 2. Bangunan Rawat inap

Jenis bangunan ruang rawat inap sudah tertulis yang harus diisi dengan informasi jumlah tempat
tidur, kondisi ruangan, kondisi tempat tidur, jumlah WC/kamar mandi, kondisi WC dan air bersih
di WC.
Kolom 3. Jumlah tempat tidur (Jika isian 000 lanjutkan ke nomor berikutnya) (disertai
telaah dokumen)
Diisi dengan informasi jumlah tempat tidur dari ruang rawat inap yang disebutkan pada kolom 2.
Kotak pertama untuk ratusan, kotak kedua untuk puluhan dan kotak ke 3 untuk satuan.
Kolom 4. Kondisi ruangan (disertai observasi)

Melihat keadaan ruangan berdasarkan kondisinya
1. Seluruhnya baik, jika ruangan berfungsi sebagaimana mestinya (plafon, penerangan, ventilasi,
jendela, pintu, kebersihan dalam kondisi baik)
2. Sebagian baik, jika ruangan sebagian rusak tetapi masih bisa difungsikan
3. Seluruhnya rusak, jika ruangan rusak dan tidak berfungsi, misalnya bekas terbakar
4. Dalam proses pembangunan (perbaikan)
Kolom 5. Kondisi tempat tidur (disertai observasi)

Enumerator menanyakan dan melakukan observasi terhadap 3 (tiga) tempat tidur secara acak di
masing-masing kelas rawat inap.
Diisi informasi mengenai kondisi tempat tidur yang berada di ruang rawat inap yang disebutkan
43
pada kolom 2.
1. Kotak diisi dengan angka 1 jika kondisi tempat tidur seluruhnya baik (kondisi kasur dan bantal, ranjang,
kaki-kaki, cat)
2. Kotak diisi dengan angka 2 jika kondisi tempat tidur sebagian besar baik
3. Kotak diisi dengan angka 3 jika kondisi tempat tidur sebagian besar rusak
4. Kotak diisi dengan angka 4 jika kondisi tempat tidur seluruhnya rusak
Kolom 6. Jumlah WC/kamar mandi pasien

Rasio tempat tidur dengan kamar mandi di rumah sakit adalah 10 TT : 1 kamar mandi.
Diisi dengan informasi mengenai jumlah kamar mandi yang diperuntukkan bagi pasien di ruang
rawat inap yang disebutkan pada kolom 2. Kotak pertama untuk puluhan dan kotak ke 2 untuk
satuan.
Kolom 7. Kondisi WC/kamar mandi (disertai observasi)

Enumerator menanyakan dan melakukan observasi terhadap 2 (dua) WC/kamar mandi secara acak
di masing-masing kelas rawat inap.
Diisi dengan informasi mengenai kondisi kamar mandi yang diperuntukkan bagi pasien di ruang
rawat inap yang disebutkan pada kolom 2.
1. Kotak diisi dengan angka 1 jika seluruh WC/kamar mandi berfungsi dengan baik
2. Kotak diisi dengan angka 2 jika sebagian besar WC/kamar mandi berfungsi baik
3. Kotak diisi dengan angka 3 jika sebagian besar WC/kamar mandi tidak berfungsi baik
4. Kotak diisi dengan angka 4 jika seluruh WC/kamar mandi tidak berfungsi
Kolom 8. Kecukupan air bersih di WC/kamar mandi pasien (persepsi responden).

Ditanyakan ke petugas RS yang memahami kondisi ruang rawat inap yang disebutkan pada kolom
2.
1. Kotak diisi dengan angka 1 Ya, jika air bersih di kamar mandi cukup untuk pasien di ruang rawat
inap yang bersangkutan
2. Kotak diisi dengan angka 2 Tidak, jika air bersih di kamar mandi rawat tidak cukup untuk pasien
di ruang rawat inap yang bersangkutan
Rincian 43 : Kelas VIP, VVIP/Super VIP, dan Kelas Utama

Yaitu ruang rawat inap yang digolongkan oleh RS yang bersangkutan sebagai ruang rawat inap untuk
pasien Very Important Person/ Very Very Important Person, sehingga ruang tersebut disebut ruang
rawat inap VIP/VVIP/Super VIP/Utama. Merupakan ruang rawat inap terbaik yang ada di rumah sakit,
walaupun tidak semua rumah sakit memiliki ruang rawat inap kelas VIP/VVIP/Super VIP/Utama.
Rincian 44 : Kelas 1
Yaitu ruang rawat inap yang digolongkan sebagai ruang rawat inap kelas 1 oleh RS yang bersangkutan.
Rincian 47 : Ruang Perinatal

Ruang perawatan pada neonatus beresiko tinggi (28 hari/1 bulan). Tidak termasuk bayi rawat gabung.
Rincian 48 : ICU
Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang khusus dan
perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang
menderita penyakit,cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam
nyawa. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang
fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medik, perawat dan staf lain yang
berpengalaman dalam pengelolaan keadaaan-keadaan tersebut.
Terdapat pelayanan ICU primer, sekunder dan tersier.
Pelayanan ICU primer adalah pelayanan yang harus mampu memberikan pengelolaan resusitatif
segera untuk pasien gawat, dukungan kardio respirasi jangka pendek dan mempunyai peran penting
44
dalam pemantauan dan pencegahan penyulit pada pasien yang yang berisiko; ICU primer harus
mampu memberikan ventilasi mekanik dan pemantauan kardiovaskular sederhana selama beberapa
jam
Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang harus mampu memberikan standar ICU umum yang tinggi,
mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanis lebih lama, mampu melakukan tunjangan hidup
yang lain tetapi tidak selalu kompleks sifatnya.
Pelayanan ICU tersier adalah pelayanan intensif tertinggi dan harus mampu memberikan pelayanan
tertinggi termasuk tunjangan hidup multisistem yang komplek dalam jangka waktu yang tidak
terbatas. ICU tersier harus mampu melakukan ventilasi mekanis tunjangan renal ekstrakorporal dan
pemantauan kardiovaskuler dalam waktu jangka tidak terbatas.
Rincian 49 : PICU
Pediatric intensive care unit (PICU) merupakan ICU tersier yang digunakan untuk pasien anak yang
memerlukan perawatan intensif.
Rincian 50 : NICU
Neonates intensive care unit (NICU) merupakan ICU tersier digunakan untuk pasien neonatus yang
memerlukan perawatan intensif.
Rincian 51 : CICU/ ICCU

Cardiac intensive care unit merupakan ICU tersier digunakan untuk pasien jantung yang memerlukan
perawatan intensif
Rincian 52 : HCU
High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan di Rumah Sakit bagi pasien dengan kondisi respirasi,
hemodinamik,dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi
secara ketat.
Rincian 53 : Ruang Isolasi

Ruang isolasi adalah ruang perawatan khusus untuk pasien infeksius atau penurunan daya kekebalan
tubuh.
SARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Sarana komunikasi dan informasi adalah seperangkat alat atau sarana yang digunakan dalam
mempermudah proses komunikasi dan informasi. Alat/ sarana tersebut dimiliki oleh institusi RS
dan digunakan untuk kepentingan RS. Tidak termasuk yang dimiliki oleh pribadi atau kelompok.
Untuk pertanyaan nomor 54 59, enumerator menanyakan pada petugas RS yang berkompeten (Bagian
IPRS/ IPSRS) dan menelaah data/ dokumen yang ada.
Kuesioner sarana komunikasi dan informasi terdiri dari 4 kolom :
Kolom 1. Nomor Urut

Cukup jelas
Kolom 2. Jenis Alat Komunikasi/Informasi.

Jenis sarana komunikasi dan informasi sudah tertulis
Kolom 3. Jumlah (Jika tidak ada isikan kode 00)

Diisi dengan informasi jumlah sarana yang disebutkan pada kolom 2. Kotak pertama untuk
puluhan dan kotak kedua untuk satuan.
Kolom 4. Jumlah yang berfungsi

Maksudnya adalah jika alat/ sarana komunikasi dan informasi tersebut dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Kolom ini diisi dengan informasi mengenai jumlah alat yang berfungsi .
Untuk rincian 54 58:

Tuliskan pada kotak yang tersedia, berapa jumlah alat keseluruhan
45
dan berapa jumlah alat yang berfungsi
Rincian 54 : Radio Komunikasi

Yaitu alat/ sarana yang menggunakan gelombang radio sebagai sarana berkomunikasi, misalnya Handy
Talkie.
Rincian 55 : Telepon
Cukup jelas
Rincian 56 : Handphone Dinas

Yaitu handphone yang secara kepemilikan dipunyai oleh RS dan digunakan untuk kepentingan kedinasan.
Rincian 57 : Faksimili
Yaitu alat komunikasi yang digunakan untuk mengirimkan dokumen dengan menggunakan suatu
perangkat yang mampu beroperasi melalui jaringan telepon dengan hasil yang serupa dengan
aslinya.(dengan jaringan kabel maupun nirkabel).
Rincian 58 : Aifon/ Jaringan Telepon Internal.

Yaitu telepon yang menghubungkan antar ruang dalam RS dan antar kamar dalam suatu ruangan dalam
institusi RS.
Rincian 59 : Fasilitas Internet

Diisi dengan informasi mengenai ketersediaan jaringan internet.
tersedia
Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak
KENDARAAN RUMAH SAKIT

Kendaraan RS adalah kendaraan yang dimilki oleh RS dan baik roda 4 dan roda 2 yang digunakan untuk
semua kepentingan RS (pelayanan pasien dan operasional RS)
Untuk pertanyaan nomor 60 65, enumerator menanyakan pada petugas RS yang berkompeten (Bagian
IPRS) dan melihat data/dokumen yang ada.
Kuesioner Kendaraan Rumah Sakit terdiri dari 4 kolom :
Kolom 1. Nomor Urut

Cukup jelas
Kolom 2. Jenis Kendaraan

Maksudnya jenis kendaraan RS sudah tertulis yang harus diisi dengan informasi jumlah dan berfungsi
tidaknya sarana tersebut.
Kolom 3. Jumlah (Jika tidak ada isikan kode 00 dan lanjutkan ke baris berikutnya)
Diisi dengan informasi jumlah sarana yang disebutkan pada kolom 2. Kotak pertama untuk puluhan dan
kotak kedua untuk satuan.
Kolom 4. Kondisi baik

Diisi dengan informasi jumlah sarana yang dengan baik. Kondisi baik maksudnya adalah jika kendaraan
tersebut jika secara fisik dan fungsinya baik.
Kolom 5. Kondisi rusak masih berfungsi.

Diisi dengan informasi jumlah kendaraan dalam kondisi rusak masih berfungsi, artinya kendaraan tersebut
secara fisik sudah rusak tapi masih dapat berfungsi/ digunakan.
Kolom 6. Kondisi tidak dapat berfungsi.

Diisi dengan jumlah kendaraan dalam kondisi tidak berfungsi.
46
Tuliskan pada kotak yang tersedia, berapa jumlah kendaraan rumah sakit keseluruhan dan
bagaimana kondisinya (jumlah yang baik, rusak masih berfungsi, dan tidak dapat berfungsi)
Rincian 60 : Ambulans
Yaitu kendaraan yang digunakan untuk mengantar atau menjemput pasien dari dan keluar RS.
Rincian 61 : Mobil Jenazah

Yaitu kendaraan yang digunakan untuk mengantar dan menjemput jenazah dari dan keluar kamar jenazah.
Bisa juga disebut ambulan jenazah.
Rincian 62 : Kendaraan Bermotor Roda 4 lainnya

Yaitu kendaraan roda 4 yang digunakan untuk kepentingan operasional RS, kendaraan dinas pejabat RS,
tidak termasuk ambulans dan kereta (mobil) jenazah.
Rincian 63 : Kendaraan Bermotor Roda 2

Yaitu kendaraan roda 2 (sepeda motor) yang digunakan untuk kepentingan operasional RS termasuk
motor dinas karyawan RS.
Rincian 64 : Sepeda
Yaitu sepeda yang digunakan untuk kepentingan operasional RS termasuk sepeda dinas jika ada.
Rincian 65 : Perahu bermotor

Yaitu alat transportasi air yang menggunakan mesin.
BLOK IV. PELAYANAN
Blok ini bertujuan untuk mengetahui semua informasi yang berkaitan dengan pelayanan berbagai
klinik yang terdapat di Rumah Sakit Umum.
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
WAKTU BUKA PELAYANAN, SOP/SPO, DAN RATA RATA KUNJUNGAN

Kuesioner waktu buka pelayanan terdiri dari 9 kolom.
Kolom 1. Nomor Urut

Nomor urut tertulis dari 1-13
Kolom 2. Poliklinik/ Klinik

Yaitu jenis-jenis klinik yang ada di rumah sakit (sudah tertulis).
Yang dimaksud adalah ketersediaan jenis klinik yang disebutkan pada kolom 2.
Tuliskan jawaban dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak.
Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom 4 (empat)
Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke nomor berikutnya
Kolom 4. Rata-rata lama pelayanan pagi (jam)

Diisi dengan berapa jam rata-rata lama pelayanan pagi dalam satuan : ...jam (2 digit)
Kolom 5. Rata-rata lama pelayanan sore (jam)

Diisi dengan berapa jam rata-rata lama pelayanan sore dalam satuan : jam (2 digit)
Jika ada satuan menit maka dilakukan pembulatan ke atas. Misalnya, satu jam lima menit,
dibulatkan menjadi dua jam.
Apabila RS tidak melakukan pelayanan sore, maka ditulis angka 00
Kolom 6. Hari buka pelayanan
47
Yang dimaksud hari kerja adalah Senin sampai Jumat atau Senin sampai Sabtu, sesuai dengan
ketentuan wilayah yang bersangkutan.
Tuliskan jawaban dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika Setiap hari kerja, kode 2 jika Empat hari perminggu, kode 3 jika Tiga hari
perminggu, kode 4 jika Dua hari perminggu, kode 5 jika Sehari perminggu
Kolom 7. Tersedia SPO Pelayanan rawat jalan (disertai telaah dokumen)

Standar Prosedur Operasi (SPO)/ Standard Operating Procedure (SOP) adalah dokumen yang menjelaskan
proses-proses kerja dalam klinik. SPO dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan
dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO pelayanan medis berisi proses-proses pelayanan medis yang
bersifat keilmuan (misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes, appendicitis, partus,
seksio sesaria, dan sebagainya), bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines), skema-skema
pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku.
Tuliskan jawaban dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak. Isikan
Ya jika salah satu dari SPO tersebut ada dan dapat ditunjukkan, dan isikan Tidak apabila
tidak ada SPO sama sekali.
Kolom 8. SPO mudah dilihat/dijangkau (disertai observasi)

Yang dimaksud mudah dilihat/dijangkau adalah apabila SPO ditempelkan di dinding/di laci
meja/di atas meja.
Tuliskan jawaban ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak.
Kolom 9. Jumlah rata-rata kunjungan pasien tiap bulan dalam tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Diisikan dalam dua kolom masing-masing 6 digit. Cara pengisian dimulai dengan digit
terakhir/kelima.Digit keenam untuk satuan, digit kelima untuk puluhan, digit keempat untuk
ratusan, digit ketiga untuk ribuan, digit kedua untuk puluhan ribu, digit kesatu untuk ratusan ribu.
Maksudnya adalah jumlah rata-rata kunjungan pasien dalam masing-masing klinik tiap bulan
dalam tahun 2010. Termasuk di dalamnya pasien baru dan lama.
Tuliskan jumlah rata-rata kunjungan pasien tiap bulan dalam tahun 2010 pada titik-titik dan
kotak yang telah disediakan
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen kunjungan pasien baru dan lama. Bila
sepanjang tahun 2010 terdapat 28.800 kunjungan pasien baru, maka enumerator harus membaginya
dengan 12 bulan untuk memperoleh rata-rata kunjungan pasien baru perbulan. Untuk kasus
tersebut : 28.800 / 12 = 2.400 kunjungan pasien baru. Contoh : 2.400 maka ditulis
2 4 0 0
POLIKLINIK/KLINIK
Rincian 1 13: Lihat pada rincian 26 - 38 POLIKLINIK (mengenai ketersediaan ruang dll)
PELAYANAN POLIKLINIK
Untuk rincian 14 17 disediakan pilihan jawaban:

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang sudah diverifikasi oleh enumerator
Rincian 14a : Data tentang komplikasi serius akibat prosedur pengobatan pada anak pada
tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud dengan komplikasi serius adalah gejala/penyakit yang mengancam nyawa yang
terjadi akibat suatu prosedur pengobatan/tindakan pada anak, yang terjadi tahun 2010.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data komplikasi tersebut, meskipun data tersebut tidak
tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan
rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk
menghitung jumlah komplikasi serius akibat prosedur pengobatan anak pada tahun 2010.
48
Rincian 14b : Jumlah komplikasi serius akibat prosedur pengobatan pada anak pada tahun
2010
Tuliskan jumlah komplikasi yang terjadi pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan)
Rincian 15a : Pelayanan penegakan diagnosis Tuberkulosis (Tb) melalui pemeriksaan

mikroskopis Tb
(disertai observasi pelayanan dan atau telaah dokumen)
RS mampu mendiagnosis tuberkulosis dengan pemeriksaan mikroskopis sputum untuk
menemukan kuman BTA (Basil Tahan Asam), umumnya dengan pewarnaan Ziehl Nielsen.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen catatan pemeriksaan
mikroskopis tuberkulosis. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya
catatan pemeriksaan mikroskopis Tb.
Rincian 15b : Pelayanan penegakan diagnosis Tb melalui Skoring Tb pada anak (disertai
observasi
pelayanan dan atau telaah dokumen)
RS mampu melakukan penegakan diagnosis Tuberkulosis melalui Skoring Tb pada anak.
Enumerator menanyakan pada responden dan melihat adanya catatan penegakkan diagnosis
Tuberkulosis pada anak dengan menggunakan sistem skoring Tb, atau melihat keberadaan Sistem
Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya catatan penegakkan
diagnosis Tuberkulosis pada anak dengan menggunakan sistem skoring Tb atau melihat
keberadaan Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak.
Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan Kavitas (+) BTA tidak BTA (+)
keluarga, jelas
BTA (-) atau
tidak tahu
Uji Negatif Positif
Tuberkulin
Status Gizi BB/TB <90% Klinis gizi buruk atau
atau BB/U BB/TB <70% atau
<80% BB/U <60%
Demam tanpa sebab jelas 2 minggu
Batuk 3 minggu
Pembesaran Kelenjar Limfe 1 cm, jumlah >1, tidak nyeri
Kolli, Aksila, Inguinal
Pembengkakan tulang/sendi Ada pembengkakan
panggul, lutut, falang
Foto Normal/ Tidak jelas Infiltrat Kalsifikasi + infiltrat
Pembesaran kelenjar Pembesaran kelenjar
Konsolidasi +infiltrat
segmental/lobar
Atelektasis
Catatan:
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter
Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis TB
Berat badan dinilai saat datang
Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku
Foto rontgen bukan alat diagnosis utama pada TB anak
Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak
49
Didiagnosis TB jika jumlah skor 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat
tentatif/ sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dikerjakan.
Sumber: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, UKK Pulmonologi PP IDAI, 2005
Rincian 15c : Data jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani dengan strategi DOTS
pada tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani dengan
strategi DOTS pada tahun 2010, meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS
memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan
memiliki data, dan enumerator diminta untuk menghitung jumlah pasien rawat jalan Tb yang
ditangani dengan strategi DOTS pada tahun 2010.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 15e
Rincian 15d : Jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani dengan strategi DOTS pada
tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Tuliskan jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani dengan strategi DOTS pada tahun 2010
pada titik-titik dan kotak yang disediakan
Rincian 15e : Data jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani di RS pada tahun 2010
Cukup jelas
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani di RS
pada tahun 2010, meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data
yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data,
dan enumerator diminta untuk menghitung jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani di RS pada
tahun 2010.
Rincian 15f : Jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani di RS pada tahun 2010
Tuliskan jumlah pasien rawat jalan Tb yang ditangani RS pada tahun 2010 pada titik-titik dan
kotak yang disediakan
Rincian 16 : Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberkulosis (Tb) di RS (disertai telaah

dokumen)
Yang dimaksud adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan kasus Tb yang ada di rumah sakit.
Enumerator menanyakan pada responden dan menelaah dokumen pencatatan dan pelaporan kasus
Tb.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya dokumen pencatatan dan
pelaporan kasus Tb.
Rincian 17 : Evaluasi terhadap pelayanan rawat jalan (disertai telaah dokumen)

Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau management review. Audit internal
(termasuk audit medis) adalah kegiatan untuk menilai apakah staf telah memberikan pelayanan
sesuai standar. Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan
audit internal dan mengevaluasi standar-standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya
risalah rapat.
Enumerator menanyakan responden dan melakukan telaah dokumen audit internal atau risalah
rapat. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan adanya dokumen audit dan
atau risalah rapat.
B. PELAYANAN GAWAT DARURAT
50
Rincian 18 : Unit gawat darurat (UGD)
Yang dimaksud adalah pelayanan yang menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya.
Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke 44
Rincian 19 : Pelayanan UGD 24 jam

RS di Indonesia memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan gawat darurat 24 jam sehari
sebagai salah satu persyaratan izin RS.
Rincian 20 : Dokter penanggung jawab UGD

Yang dimaksud adalah dokter yang bertugas sebagai penanggung jawab unit gawat darurat di
rumah sakit.
Rincian 21 : Struktur organisasi UGD (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah struktur organisasi yang menggambarkan tata kerja di UGD
Rincian 22 : Pintu UGD menghadap ke arah yang dapat di akses langsung oleh ambulans
tanpa
mundur (disertai observasi)
Cukup jelas.
tersedia
Kode 1 jika Yaatau Kode 2 jika Tidak
Untuk rincian 23 - 25:

tersedia
Kode 1 jika Ada atau Kode 2 jika Tidak
Rincian 23 : Evaluasi pelaksanaan pelayanan UGD (disertai telaah dokumen)

Lihat penjelasan pada rincian 17
Rincian 24 : Alat komunikasi yang menghubungkan UGD dengan internal RS (disertai

observasi)
Yang dimaksud adalah: radio panggil, interkom, telepon, faksimile, intranet (LAN) dll. Yang dimaksud
dengan internal rumah sakit adalah bagian-bagian di dalam rumah sakit, contoh: bagian pendaftaran,
poliklinik, unit laboratorium, unit radiologi, unit rawat inap, dll.
Enumerator menanyakan dan melakukan observasi untuk melihat alat-alat dimaksud
Rincian 25 : Alat komunikasi yang menghubungkan UGD dengan eksternal RS (disertai

observasi)
Yang dimaksud adalah: radio komunikasi, telepon, faksimile, sambungan internet, dll. Yang dimaksud
dengan eksternal rumah sakit adalah bagian-bagian diluar rumah sakit, contoh: PMI, RS lain (rujukan),
laboratorium rujukan, dokter konsultan (apabila di RS tersebut tidak terdapat dokter konsultan internal),
asuransi, dll.
Enumerator menanyakan dan melakukan observasi untuk melihat alat-alat dimaksud
Rincian 26 : Kecukupan air bersih di UGD (persepsi responden)
51
Yang dimaksud adalah air yang dapat dipakai untuk kegiatan operasional UGD tanpa pengolahan. Yang
dimaksud dengan cukup artinya mencukupi untuk kebutuhan di UGD sesuai persepsi responden
tersedia
Rincian 27 : Program pelatihan dan pengembangan staf UGD (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah kursus, diklat, seminar, simposium, dll bagi staf Unit Gawat Darurat yang sudah
dirancang oleh pihak rumah sakit. Bisa dilakukan dengan cara mengirim staf untuk mengikuti kursus,
diklat, seminar, simposium atau magang.
tersedia
Kode 1 jika Ada, setiap tahun. Kode 2 jika Ada, tidak setiap tahun. Kode 3 jika Tidak
Selain ditanyakan kepada responden juga ditunjukkan bukti dokumennya
RINCIAN PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pertanyaan nomor 28 34 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data

Kode 1 jika jawaban Ada
Kode 2 jika jawaban Tidak, lanjutkan ke baris selanjutnya
Enumerator menuliskan jumlah yang diminta sesuai data pada kolom 3(tiga)
Rincian 28 : Jumlah tempat tidur ruang UGD (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah jumlah tempat tidur di UGD. Jika ruang UGD lebih dari satu, tuliskan
jumlah total tempat tidur di semua ruang gawat darurat.
Jika ada data, tuliskan jumlah total tempat tidur di UGD pada kotak yang telah disediakan
Rincian 29a : Jumlah dokter yang bertugas di UGD (sesuai SK tentang nakes di ruang
UGD)
Yang dimaksud adalah dokter yang bertugas khusus di UGD (bisa dilihat dari SK/Struktur
Organisasi/Daftar Dokter yang bertugas di UGD).
Jika ada data, tuliskan jumlah dokter yang bertugas di UGD pada kotak yang telah disediakan
Rincian 29b : Jumlah perawat dan bidan yang bertugas di UGD (sesuai SK tentang nakes
di ruang UGD)
Yang dimaksud adalah perawat dan bidan yang bertugas khusus di UGD (bisa dilihat dari
SK/Struktur Organisasi/ Daftar perawat dan bidan yang bertugas di UGD
Jika ada data, tuliskan jumlah perawat dan bidan yang bertugas di UGD pada kotak yang telah
disediakan
Rincian 30 : Jumlah tenaga kesehatan di UGD yang memiliki sertifikat pelatihan gawat
darurat
(sesuai struktur organisasi di ruang UGD)
Yang dimaksud adalah dokter dan perawat di UGD yang mempunyai sertifikat pelatihan
kegawatdaruratan (PPGD,BLS, BTLS/BCLS, GELS, ATLS, ACLS, dan APLS).
Jika ada data, tuliskan jumlah tenaga kesehatan yang memiliki sertifikat pelatihan gawat darurat
pada kotak yang telah disediakan
Rincian 31 : Rata-rata lama waktu tanggap pelayanan oleh tenaga paramedis di UGD
dalam satuan menit (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah rata-rata waktu yang dihitung mulai pasien datang di UGD sampai
mendapat pelayanan tenaga paramedis. Merupakan hasil pembagian jumlah kumulatif waktu yang
diperlukan sejak kedatangan pasien sampai dilayani oleh paramedis dengan jumlah seluruh pasien
yang datang.
Jika ada data, tuliskan rata-rata lama waktu tanggap pelayanan oleh tenaga paramedis dalam
satuan menit pada kotak yang telah disediakan
Rincian 32 : Rata- rata lama waktu tanggap pelayanan dokter di UGD (disertai telaah
dokumen)
52
Yang dimaksud adalah rata-rata waktu yang dihitung mulai pasien datang di UGD sampai
mendapat pelayanan dokter. Merupakan hasil pembagian jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak kedatangan pasien sampai dilayani oleh dokter dengan jumlah seluruh pasien yang datang.
Jika ada data, tuliskan lama waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat pada kotak yang
telah disediakan
Rincian 33 : Jumlah pasien gawat darurat pada tahun 2010 (diluar kasus death on arrival)
Yang dimaksud adalah pasien yang datang ke UGD dan teregistrasi sebagai pasien, di luar pasien
yang datang sudah dalam keadaan meninggal dunia.
Jika ada data, tuliskan Jumlah pasien gawat darurat tahun 2010 pada kotak yang telah disediakan
Rincian 34 : Jumlah kematian pasien gawat darurat 24 jam selama tahun 2010 (diluar
kasus death on arrival) (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah pasien meninggal di ruangan gawat darurat yang terjadi dalam periode 24
jam sejak pasien datang, diluar kasus pasien yang datang sudah dalam keadaan meninggal atau
death on arrival (DOA).
Jika ada data, tuliskan jumlah kematian pasien gawat darurat tahun 2010 pada kotak yang telah
disediakan
RUANGAN DI UNIT (INSTALASI) GAWAT DARURAT
Untuk rincian 35 - 42 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 35 : Ruang triage terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang tempat pemilahan kasus berdasarkan penyakit maupun berdasarkan
tingkat kegawatan pasien.
Rincian 36 : Ruang resusitasi terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang khusus untuk melakukan pertolongan pernafasan pada pasien yang
mengalami henti nafas/ jantung.
Rincian 37 : Ruang tindakan terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang khusus untuk memberikan tindakan medis.
Rincian 38 : Ruang observasi terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruangan untuk mengobservasi pasien yang berada di UGD yang terpisah
dari ruang lainnya.
Rincian 39 : Instalasi UGD terpisah dari unit lain (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah tersedianya ruangan khusus untuk pelayanan UGD yang terpisah dari unit
lain di Rumah Sakit.
Rincian 40 : Ruang tunggu (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang tunggu untuk keluarga pasien UGD.
Rincian 41 : Toilet petugas terpisah (disertai observasi)

Cukup jelas
Rincian 42 : Toilet pengunjung terpisah (disertai observasi)

Cukup jelas
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) DI UNIT GAWAT DARURAT
53
Untuk Rincian 43 a dan b:
tersedia
Rincian 43a : SPO penatalaksanaan gawat darurat anak (disertai telaah dokumen SPO)
SPO adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam UGD. SPO dapat disebut dengan nama
lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO penatalaksanaan gawat
darurat anak berisi proses-proses pelayanan medis yang bersifat keilmuan mengenai penatalaksanaan
gawat darurat anak, bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines), skema-skema pengambilan
keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku. SPO dapat diterbitkan oleh RS yang
bersangkutan, organisasi profesi, Kementerian Kesehatan.
Rincian 43b : SPO penatalaksanaan gawat darurat dewasa (disertai telaah dokumen SPO)
Cukup jelas
C. PELAYANAN BEDAH
Rincian 44 : Pelayanan bedah

Yang dimaksud adalah pelayanan yang memerlukan tindakan bedah minor dan mayor. Bedah minor
adalah pembedahan dimana secara relatif dilakukan secara sederhana, tidak memiliki resiko terhadap
nyawa pasien, dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya. Misalnya : membuka abses
superficial dan inokuasi. Sedangkan bedah mayor adalah pembedahan dimana secara relatif lebih sulit
untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan waktu, melibatkan resiko terhadap nyawa
pasien, dan memerlukan bantuan asisten. Misalnya : seksio sesaria dan bedah toraks.
Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke 60
Rincian 45a : Data mengenai waktu tunggu operasi elektif tahun 2010 (hari)
Cukup jelas.
Rincian 45b : Rata-rata lama waktu tunggu operasi elektif tahun 2010 (hari)
Yang dimaksud adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan (tidak termasuk waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang,
yang biasanya dilakukan dengan berobat jalan, pemeriksaan ini harus sudah diselesaikan terlebih dahulu).
Perkecualian : bila ada hal-hal di pihak pasien yang mengharuskannya menunggu, misalnya ada penyulit,
dan lain-lain). Merupakan hasil bagi antara jumlah kumulatif waktu tunggu operasi elektif dari seluruh
pasien yang dioperasi dengan jumlah pasien yang dioperasi selama tahun 2010. Standarnya adalah 2
hari.
Tuliskan lama waktu tunggu operasi elektif tahun 2010 dalam satuan hari pada titik-titik dan salin ke
dalam kotak yang tersedia
Rincian 46 : Implementasi informed consent (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah lembar persetujuan ataupun penolakan atas suatu tindakan medis setelah yang
bersangkutan mendapatkan penjelasan yang komprehensif tentang tindakan medis yang dimaksud.
Implementasi Informed consent harus dilakukan pada semua tindakan bedah.
Enumerator menanyakan pada responden dan melihat dokumen/formulir informed consent (IC).
HASIL KEGIATAN PELAYANAN BEDAH TAHUN 2010
Sumber data berasal dari Komite Medik RS yang bersangkutan
54
Pertanyaan 47-60 merupakan pertanyaan ketersediaan data
Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak yang
tersedia
Kode 1 Ada jika terdapat data atau Kode 2 Tidak jika tidak ada data
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data yang dimaksud,
meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan.
Rincian 47 : Kematian di meja operasi

Yang dimaksud adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan.
Rincian 48 : Kejadian operasi salah sisi

Yang dimaksud adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Rincian 49 : Kejadian operasi salah orang

Yang dimaksud adalah kejadian dimana operasi dilakukan pada orang yang salah.
Rincian 50 : Kejadian salah tindakan pada operasi

Yang dimaksud adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan.
Rincian 51 : Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Yang dimaksud adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi tertinggal
secara tidak sengaja di dalam tubuh pasien setelah suatu tindakan pembedahan.
Rincian 52 : Kejadian infeksi pasca operasi

Yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi setelah tindakan operasi bersih akibat kontaminasi kuman di
daerah sekitar organ yang dioperasi dengan masa inkubasi yang bervariasi. Operasi bersih adalah semua
jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah
pencernaan makanan, daerah ginjal, saluran kencing, daerah mulut, tenggorokan, dan daerah saluran
kelamin perempuan.
Rincian 53 : Kematian karena anestesi

Yang dimaksud adalah kematian yang terjadi akibat tindakan yang berhubungan dengan anestesi
(pembiusan).
Rincian 54 : Komplikasi anestesi

Yang dimaksud adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain
karena over dosis, reaksi anestesi dan salah pemasangan endotracheal tube.
Rincian 55 : Salah penempatan endotracheal tube

Yang dimaksud adalah kesalahan pada saat menempatkan endotracheal tube pada pasien.
Rincian 56 : Kecelakaan organ selama operasi

Yang dimaksud adalah kejadian perlukaan yang tidak disengaja terhadap organ sasaran atau organ
disekitar organ sasaran saat melakukan tindakan operasi.
Rincian 57 : Kejadian kegagalan peralatan anestesi yang menyebabkan hipoksemia pada pasien
Yang dimaksud adalah malfungsi peralatan anestesi yang digunakan pada saat tindakan anestesi
sehingga menyebabkan hipoksemia.
Hipoksemia adalah penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah, secara spesifik bila tekanan <
60 mmHg atau saturasi oksigen hemoglobin < 90%. Hipoksemia dapat dilihat dari penurunan
kadar saturasi oksigen pada monitor (<90%).
Rincian 58 : Trauma organ sewaktu proses anestesi
55
Yang dimaksud adalah trauma pada organ yang terjadi akibat tindakan anestesi, misalnya gigi
patah atau laserasi lidah saat intubasi, dll
Rincian 59 : Operasi ulang

Yang dimaksud adalah operasi yang sama pada kondisi yang sama dan pasien yang sama akibat
perkembangan penyakit atau kekambuhan atau sebagai tindak lanjut pembedahan sebelumnya yang
gagal.
Rincian 60 : Kematian pasca operasi selama dalam masa perawatan di RS

Yang dimaksud adalah kematian yang terjadi setelah tindakan operasi selama dalam masa perawatan, baik
akibat dari penyakitnya ataupun akibat dari tindakan operasinya.
PELAYANAN KAMAR OPERASI

Sub blok kamar operasi (pertanyaan dari 61 sampai 80) mengumpulkan informasi untuk
mengetahui kuantitas dan beban kerja kamar operasi dan meja operasi dari suatu rumah sakit.
Petugas enumerator selain bertanya juga diharapkan melakukan observasi langsung ke tempat yang
dimaksud.
Untuk rincian 61 -63:

Tuliskan jumlahnya sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 61 : Jumlah kamar operasi

Kamar operasi adalah kamar khusus yang digunakan untuk melakukan tindakan pembedahan.
Kamar tersebut harus terpisah secara permanen dari ruangan lain (termasuk kamar operasi
lainnya).
Rincian 62 : Jumlah meja operasi total (bedah sentral, bedah 24 jam, bedah umum, bedah
obstetri, tidak termasuk meja operasi yang ada di poliklinik)
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui jumlah total meja operasi yang ada di RS tersebut, baik
yang ada di bagian bedah sentral, ruang IGD, kamar operasi, ataupun bedah umum.
Rincian 63 : Jumlah tenaga perawat (anestesi dan bedah) yang bertugas di instalasi bedah
Maksudnya adalah jumlah perawat yang penempatannya khusus di instalasi bedah, baik itu
perawat anestesi ataupun perawat bedah yang bertugas di ante room (kamar persiapan operasi);
kamar induksi anestesi; kamar pulih (Recovery Room); kamar operasi; dan kamar resusitasi; ruang
penyimpanan peralatan,linen dan obat; ruang ganti pakaian; ruang istirahat petugas; ruang
pengumpulan peralatan dan linen bekas pakai operasi.

Rincian 64 : Kamar induksi terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah suatu kamar yang digunakan oleh dokter spesialis anestesi atau dokter
spesialis lainnya untuk menginduksi atau membuat pasien tidak sadar dan atau menurunkan
ambang nyerinya sebelum pembedahan dimulai agar operasi dapat berjalan dengan baik.
Rincian 65 : Kamar pemulihan/recovery room terpisah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah kamar yang khusus digunakan untuk menampung pasien yang sudah
dioperasi saat pemulihan sebelum pasien tersebut dipindahkan ke bangsal / kamar perawatan biasa.
Rincian 66 : Pemisahan ruang penyimpanan peralatan, linen dan obat farmasi dari ruang
operasi
(disertai observasi)
56
Di dalam melakukan operasi, diperlukan hal-hal seperti peralatan, linen dan obat farmasi.
Terkadang dengan sedikitnya ruang yang tersedia, hal-hal tersebut disimpan menyatu di kamar
operasi.
Rincian 67 : Ruang ganti pakaian (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang ganti pakaian untuk karyawan (dokter, perawat dan lainnya) yang
hendak atau telah melakukan operasi. Apabila di suatu rumah sakit ruang ganti pakaian dan ruang
istirahat petugas bersatu, maka dianggap rumah sakit tersebut tidak memiliki ruang ganti pakaian.
Rincian 68 : Ruang istirahat petugas (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang istirahat untuk petugas kamar operasi apabila petugas tersebut tidak
sedang ada kegiatan operasi, biasanya digunakan untuk istirahat pada waktu di antara satu operasi
dengan operasi berikutnya.
Rincian 69 : Ruang pengumpulan peralatan dan linen bekas pakai operasi (disertai
observasi)
Apabila suatu operasi telah selesai dilakukan, apakah peralatan dan linen tersebut dikumpulkan di
dalam ruang yang khusus atau tidak.
Rincian 70 : Pemisahan antara daerah steril dan non steril (disertai observasi)
Kamar operasi adalah daerah steril, apakah terdapat pemisahan yang jelas daerah steril dengan
daerah yang tidak steril. Pemisahan berupa adanya ante-room (ruang antara).
Rincian 71 : Pintu keluar tersendiri untuk jenazah dan bahan kotor yang tidak terlihat
oleh pasien
dan pengunjung (disertai observasi)
Adanya pintu keluar tersendiri untuk jenazah dan bahan kotor sehingga tidak terlihat pasien dan
pengunjung.
Rincian 72 : Hubungan langsung dengan udara luar (disertai observasi)

Contoh yang dimaksud dengan hubungan langsung dengan udara luar adalah kamar operasi
tersebut memiliki jendela atau lubang angin sehingga udara di kamar operasi sama dengan udara
yang ada di alam terbuka atau udara luar. Idealnya kamar operasi tidak memiliki hubungan
langsung dengan udara luar untuk mencegah penularan infeksi dari luar.
Rincian 73 : Loker (disertai observasi)

Loker yang dimaksud adalah loker khusus untuk kamar operasi yang digunakan oleh petugas
kamar operasi untuk menyimpan benda-benda yang tidak berhubungan dengan kegiatan operasi.
Biasanya loker tersebut berada di ruang ganti.
Rincian 74 : Sistem pembuangan gas anestesi (disertai observasi)

Ditanyakan bagaimana suatu kamar operasi (yang menggunakan gas anestesi) membuang gas
anestesi yang telah terpakai. Apakah ada sistem khusus atau tidak.
Rincian 75 : Sarana pembuangan limbah medis tindakan bedah (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah semua limbah medis yang berhubungan dengan kegiatan bedah di Rumah
Sakit, baik yang infeksius ataupun yang non infeksius.
Enumerator menanyakan dan melihat sarana pembuangan limbah medis tindakan bedah.
HASIL KEGIATAN KAMAR OPERASI TAHUN 2010
Pertanyaan 76-80 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data:

Kode 1 jika Ada
Kode 2 jika Tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data yang dimaksud, meskipun data tersebut tidak
menghitung jumlah operasi tersebut
57
selama tahun 2010
Rincian 76 : Jumlah operasi kecil (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah operasi yang tidak melibatkan anestesi umum atau bantuan pernafasan
selama prosedur bedah, tetapi dilakukan di Kamar operasi (biasanya Kamar operasi minor).
Spesifikasi ini berbeda-beda pada tiap rumah sakit tergantung kecanggihan rumah sakit dan
ketentuan Pemda sesuai perda setempat.
Rincian 77 : Jumlah operasi sedang (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah operasi yang tergolong sedang, tergantung spesifikasi yang ditentukan oleh
tiap-tiap rumah sakit.
Rincian 78 : Jumlah operasi besar (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah setiap prosedur bedah yang membutuhkan anestesia atau pertolongan
pernafasan. Operasi besar dapat melibatkan lokal dan regional anestesi. Spesifikasi ini berbeda-
beda untuk tiap rumah sakit tergantung kecanggihan masing-masing rumah sakit.
Rincian 79a : Jumlah operasi khusus (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah operasi yang dilakukan seperti pada operasi ortopedi, rematologi, terutama
pada trauma atletik seperti pada muskuloskeletal sistem seperti bahu, siku, lutut. pada keadaan
keadaan atau kondisi khusus. Termasuk juga operasi pemanjangan tungkai.
Rincian 79b : Jumlah operasi One Day Surgery (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah operasi dimana pasien dalam perawatan selama operasi tersebut hanya
menempati tempat tidur kurang dari 24 jam. Contoh yang dapat tergolong ke dalam operasi ODS
antara lain kuretase, operasi lipoma, khitan, dan sebagainya.
Rincian 80 : Jumlah total operasi (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah jumlah keseluruhan operasi yang dilakukan di RS
D. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF
Yang dimaksud dengan pelayanan perawatan intensif adalah perawatan terpisah yang berada dalam
rumah sakit, dikelola khusus untuk perawatan pasien dengan kegawatan yang mengancam nyawa
akibat penyakit, pembedahan atau trauma dan diharapkan dapat disembuhkan (reversible) dan
menjalani kehidupan sosial dengan terapi intensif yang menunjang (support fungsi vital tubuh)
pasien tersebut selama masa kegawatan. Terapi supportif dengan obat dan alat meliputi fungsi
pernafasan, sirkulasi, sistem syaraf pusat, sistem pencernaan, ginjal, dll yang bertujuan agar
ancaman kematian dapat dikurangi dan harapan sembuh kembali normal dapat ditingkatkan.
Meliputi antara lain :
ICU: Intensive Care Unit adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang
khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi
pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa
atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis buruk. ICU menyediakan kemampuan dan
sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan
menggunakan ketrampilan staf medik, perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam
pengelolaan keadaaan-keadaan tersebut unit pelayanan khusus pada pasien yang membutuhkan
perawatan intensif.
NICU : Neonate Intensive Care Unit, merupakan ICU tersier (ICU tersier : pelayanan intensif
tertinggi dan harus mampu memberikan pelayanan tertinggi termasuk tunjangan hidup
multisistem yang komplek dalam jangka waktu yang tidak terbatas. ICU tersier harus mampu
melakukan ventilasi mekanis tunjangan renal ekstrakorporal dan pemantauan kardiovaskuler
dalam waktu jangka tidak terbatas), digunakan untuk pasien neonatus yang memerlukan
perawatan intensif
PICU : Pediatric Intensive Care Unit, merupakan ICU tersier yang digunakan untuk pasien anak
yang memerlukan perawatan intensif
58
HCU : High Care Unit, adalah unit pelayanan di Rumah Sakit bagi pasien dengan kondisi
respirasi, hemodinamik,dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan pengobatan,
perawatan, dan observasi secara ketat.
CICU/ICCU : Cardiac Intensive Care Unit, merupakan ICU tersier digunakan untuk pasien jantung yang
memerlukan perawatan intensif
Untuk rincian 81- 88 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 81 : Pelayanan perawatan intensif

Yang dimaksud adalah pelayanan perawatan intensif, meliputi semua jenis perawatan intensif diatas
maupun sebagian atau salah satunya.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan E
Rincian 82a : Data jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan
intensif
Yang dimaksud adalah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif adalah
jumlah keseluruhan dokter, dokter spesialis, perawat khusus dan perawat yang bertugas di unit
pelayanan perawatan intensif sesuai dengan struktur organisasi RS. Tidak termasuk dokter lain
(spesialis dan non spesialis) yang tidak terdaftar dalam struktur Unit Perawatan Intensif.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjutkan ke 83
Rincian 82b : Jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif
Tuliskan jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif pada titik-
titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 83a : Data jumlah tenaga kesehatan di unit pelayanan perawatan intensif yang
telah
memiliki sertifikat pelatihan (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah data jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan
intensif yang telah memiliki sertifikat pelatihan kegawatdaruratan (PPGD, BCLS, ACLS, FCCS,
dan sebagainya).
Rincian 83b : Jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif
yang
telah memiliki sertifikat pelatihan perawatan intensif(disertai telaah
dokumen)
Tuliskan jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif yang telah
memiliki sertifikat pelatihan perawatan intensif pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 84a : Jumlah dokter spesialis yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif
(disertai
telaah dokumen)
Tuliskan jumlah dokter spesialis (anestesi dan spesialis lain sesuai kasus) yang bertugas di unit
pelayanan perawatan intensif pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 84b : Jumlah perawat yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif (disertai
59
telaah dokumen).
Tuliskan jumlah perawat yang bertugas di unit pelayanan perawatan intensif pada titik-titik dan
Rincian 85 : Konsultan intensive care (intensivist)

Yang dimaksud adalah dokter yang memiliki spesialisasi dalam penanganan pasien dengan
keadaan kritis atau konsultan intensive care.
Rincian 86 : SPO manajemen pasien perawatan intensif (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah SPO manajemen penatalaksanaan pasien perawatan intensif. SPO tersebut
setidaknya mengatur salah satu dari beberapa hal berikut : (1) Fungsi dan kewenangan Kepala
Unit/Peran Intensivist sebagai koordinator pengelolaan pasien;(2) Tata cara dan indikasi
masuk/keluar pelayanan perawatan intensif dari dalam rumah sakit dan dari luar RS; penggunaan,
pemeliharaan dan perbaikan peralatan; (3) Tata cara dan indikasi pemeriksaan Laboratorium dan
Radiologi; pelaksanaan program K3 di unit pelayanan intensif; prosedur penanganan kecelakaan
dan bencana; prosedur konsul antar dokter spesialis/konsulen.
Rincian 87 : Jumlah ventilator (disertai observasi/ telaah dokumen)

Tuliskan jumlah ventilator pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 88 : Evaluasi mutu pelayanan perawatan intensif (disertai telaah dokumen)

Lihat penjelasan pada rincian 17
Rincian 89 : Program pendidikan dan pelatihan petugas pelayanan perawatan intensif

(disertai
telaah dokumen )
Pendidikan dan pelatihan meliputi semua bentuk pendidikan dan pelatihan formal yang
diselenggarakan oleh institusi yang bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat
penyegaran maupun pendidikan berkelanjutan yang bertujuan meningkatkan pengetahuan,
kemampuan, dan keterampilan pegawai (medis dan non medis).
Enumerator harus melihat langsung laporan tertulis kegiatan termaksud jika responden memilih
jawaban 1 atau 2.
tersedia
Kode 1 jika Ada, setiap tahun. Kode 2 jika Ada, tidak setiap tahun. Kode 3 jika Tidak ada
Selain ditanyakan kepada responden juga ditunjukkan bukti dokumennya.
Rincian 90 : BOR dan LoS Ruang Perawatan Intensif

Pertanyaan 90a) sampai dengan e) bertujuan untuk melihat Bed Occupancy Rate (BOR dan Length
of Stay (LoS) Ruang Perawatan Intensif di : ICU, PICU, NICU, CICU/ICCU, dan HCU). Terdiri
dari 6 (enam) kolom:
Kolom 1. Jenis Perawatan Intensif

Yaitu jenis-jenis perawatan intensif yang kemungkinan ada di rumah sakit (sudah tertulis di
kuesioner)
Kolom 2. Keberadaan pelayanan

Yang dimaksud adalah keberadaan pelayanan perawatan intensif yang disebutkan pada kolom 2.
Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Kolom 3. Ketersediaan data BOR tahun 2010

Yang dimaksud adalah keberadaan data Bed Occupancy Rate (BOR) pelayanan perawatan intensif
yang disebutkan pada kolom 2.
Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke kolom 5 (lima)
60
Kolom 4. BOR tahun 2010 (dalam %)
Diisi dengan capaian BOR RS untuk setiap jenis pelayanan perawatan intensif yang disebutkan
pada kolom 2 (dalam %). Diisi pada kotak-kotak yang tersedia. Nilai dilakukan pembulatan, bila
0,5 dibulatkan ke atas, bila < 0,5 dibulatkan ke bawah.
Kolom 5. Ketersediaan data LoS tahun 2010

Yang dimaksud adalah keberadaan data length of Stay (LoS) pelayanan perawatan intensif yang
disebutkan pada kolom 2.
Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom 7 (tujuh)
Kolom 6. LoS tahun 2010 (dalam hari)

Diisi dengan capaian LoS RS untuk setiap jenis pelayanan perawatan intensif yang disebutkan
pada kolom 2 (dalam hari). Diisi pada kotak-kotak yang tersedia.
HASIL KEGIATAN PERAWATAN INTENSIF TAHUN 2010
Pertanyaan 91 - 94 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data

Jika kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom 3 (tiga)
Jika kode 2 Tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah pasien, meskipun data tersebut tidak
rekapitulasi, maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk
menghitung
jumlah pasien yang dimaksud selama tahun 2010.
Rincian 91 : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Maksudnya adalah pasien yang kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam selama tahun 2010. Standarnya adalah 3% dari jumlah total
pasien di perawatan intensif.
Tuliskan jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 92 : Jumlah total pasien (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah jumlah total pasien yang dirawat di unit pelayanan perawatan intensif
selama tahun 2010.
Tuliskan jumlah total pasien dari seluruh ruang perawatan intensif yang ada tahun 2010 pada
titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 93 : Jumlah pasien anak (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah jumlah total pasien yang berumur 0 14 tahun yang dirawat di ICU, PICU,
NICU selama tahun 2010.
Tuliskan jumlah anak yang menjalani perawatan intensif pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 94 : Jumlah pasien anak yang dirawat > 14 hari (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah total jumlah pasien yang berumur 0 14 tahun yang dirawat di ICU, NICU,
dan PICU dengan lama >14 hari selama tahun 2010.
Tuliskan jumlah anak yang menjalani perawatan intensif > 14 hari pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan
E. PELAYANAN RAWAT INAP
61
Rincian 95a : Luas ruang rawat kelas 3 (tiga) yang terbesar (disertai observasi)
Cukup jelas. Bila ada beberapa ruangan di RS yang diperuntukkan bagi pasien kelas 3, maka yang dihitung
luasnya hanya salah satu ruangan yang paling besar (paling luas). Tuliskan luas ruang rawat kelas 3
tersebut dalam m2 dan salin pada kotak yang tersedia.
Rincian 95b : Jumlah tempat tidur di ruang rawat kelas 3 (tiga) terluas (pertanyaan 95a)
Maksudnya adalah jumlah tempat tidur pada rincian 95a, yakni pada ruang kelas 3 yang paling besar
(paling luas)
Rincian 96 : Visite dokter spesialis

Yang dimaksud adalah kunjungan dokter spesialis pada pasien rawat inap pada hari kerja.
tersedia
Rincian 97 : Jadwal visite dokter spesialis (disertai telaah dokumen)

Maksudnya adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu
kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Dilakukan antara jam 08.00-14.00.
Enumerator melakukan telaahan terhadap jadual visite dokter spesialis tersebut, apakah sesuai jam
kerja, tidak sesuai jam kerja, atau tidak ada jadwal.
tersedia
Kode 1 jika Ada, sesuai jam kerja
Kode 2 jika Ada, tidak sesuai jam kerja
Kode 3 jika Tidak ada jadwal
HASIL KEGIATAN RAWAT INAP TAHUN 2010

Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian tuliskan jumlahnya pada titik-
titik dan kotak yang telah disediakan. Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah yang dimaksud, meskipun data tersebut
tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan
menghitung jumlahnya
selama tahun 2010.
Rincian 98 : Jumlah total pasien rawat inap (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah total jumlah pasien yang dirawat inap di RS selama tahun 2010.
Rincian 99 : Jumlah kejadian pulang paksa (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah total jumlah pasien yang keluar dari perawatan inap atas permintaan sendiri
maupun keluarga dengan alasan apapun (ekonomi, merasa tidak sembuh, dll) sebelum diizinkan
pulang oleh dokter yang merawat selama tahun 2010.
Rincian 100 : Jumlah kematian sebelum operasi/pre operative death (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah total pasien rawat inap yang meninggal di rumah sakit sebelum
operasi yang direncanakan selama tahun 2010 (khusus kasus yang akan dioperasi).
Rincian 101 : Jumlah pasien Infark Miokardium Akut (IMA) (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah total pasien serangan jantung akibat terhentinya sirkulasi darah
untuk otot jantung secara tiba-tiba, selama tahun 2010.
62
Rincian 102 : Jumlah pasien jantung koroner (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang mengalami jantung akibat terhentinya aliran darah pada
arteri koronaria selama tahun 2010.
Rincian 103 : Jumlah pasien keluar hidup dari menjalani rawat inap
Yang dimaksud adalah jumlah total pasien yang pulang dari perawatan inap dalam keadaaan sehat
atau cacat, selama tahun 2010.
Rincian 104 : Jumlah pasien rawat inap yang menjalani rawat inap kembali (re-admisi)
yang tidak direncanakan dalam waktu 48 jam setelah dipulangkan
Yang dimaksud adalah jumlah total pasien yang kembali menjalani rawat inap tanpa rencana dalam
waktu 2 (dua) hari setelah pulang dari rumah sakit, selama tahun 2010.
Rincain 105a : Kejadian infeksi nosokomial

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di
Rumah Sakit, misalnya phlebitis, sepsis, infeksi luka operasi, infeksi saluran kencing, ventilator
associated pneumonia selama tahun 2010.
Rincian 105b : Kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)

Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang mengalami infeksi di tempat pemasangan jarum infus/
phlebitis, selama tahun 2010.
Rincian 106 : Jumlah kesalahan penanganan/tindakan medis

Yang dimaksud adalah jumlah kesalahan penanganan /tindakan medis yang salah selama tahun
2010.
Rincian 107 : Jumlah pasien yang diberi konseling IMA

Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang diberi bimbingan/penyuluhan mengenai serangan
jantung akibat terhentinya sirkulasi darah untuk otot jantung secara tiba-tiba, selama tahun 2010.
Rincian 108 : Jumlah pasien yang diberi konseling jantung koroner

Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang diberi bimbingan/penyuluhan mengenai jantung akibat
terhentinya aliran darah pada arteri koronaria, selama tahun 2010.
Rincian 109 : Jumlah pasien yang dirujuk ke RS lain

Cukup jelas
PELAYANAN RAWAT INAP KESEHATAN JIWA

tersedia
Rincian 110a : Pelayanan rawat inap kesehatan jiwa

Tujuannya adalah menanyakan ketersediaan pelayanan rawat inap kesehatan jiwa di RS untuk
merawat pasien gangguan jiwa primer misalnya pasien dengan gawat darurat psikiatri, misalnya
gaduh gelisah, percobaan bunuh diri serta beberapa kasus akut psikiatri lain, bukan gangguan jiwa
sekunder akibat penyakit fisik lain. Tempat tidur yang dimaksud tidak harus di dalam sebuah
ruangan khusus pasien psikiatri/ gangguan jiwa, tetapi lebih menekankan pada kemampuan RS
menerima pasien gangguan jiwa yang memerlukan rawat inap.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan F
Rincian 110b : Jumlah tempat tidur untuk pasien gangguan jiwa
63
Jika ada data, tuliskan jumlah tempat tidur untuk pasien gangguan jiwa pada titik-titik dan kotak
yang telah disediakan
Rincian 111 : Jumlah Dokter plus jiwa (GP plus, MOMH) (disertai telaah dokumen)
Dokter plus jiwa adalah dokter umum yang mendapatkan pelatihan dengan kurikulum khusus di
bidang kedokteran jiwa, umumnya diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan, Kementerian
Kesehatan, atau Dinas Kesehatan bekerja sama dengan lembaga lain. Tugas dokter plus jiwa
adalah memberikan pelayan kedokteran jiwa terutama psychiatric intensif care bagi pasien dengan
gawat darurat psikiatri, kasus akut, serta yang tidak dapat ditangani di puskesmas. Nama lain
dokter plus jiwa antara lain General Practitioner Plus (GP plus) , atau Medical Officers of Mental
Health (MOMH)
Tuliskan jumlah dokter plus jiwa (GP plus, MOMH) pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
PELAYANAN RAWAT INAP KESEHATAN JIWA TAHUN 2010
Pertanyaan 112-115 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data

Jika jawaban kode 1 ya, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian
tuliskan jumlahnya pada kotak yang telah disediakan
Jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Untuk rincian 112b e dan 113:
menghitung jumlahnya selama tahun 2010.
Rincian 112a : Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat tahun 2010.
Rincian 112b : Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda
agresif di gawat darurat (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda
agresif dalam situasi gawat darurat.
Rincian 112c : Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam
Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak
lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang
lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita. Standarnya adalah 100%.
Rincian 112d : Jumlah kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah kematian pasien dengan gangguan jiwa (psikosis, skizofrenia, depresi
berat, dll) yang dilakukan dengan tindakan bunuh diri. Cara bunuh diri antara lain melakukan
jeratan pada leher, sayatan pada pembuluh darah, minum insektisida.
Rincian 113 : Jumlah re-admisi pasien gangguan jiwa dalam waktu 1 bulan (disertai
telaah dokumen)
Readmission pasien adalah pasien kembali menjalani rawat inap dalam waktu kurang dari 1 bulan
setelah perawatan inap terakhir.
Rincian 114 : Average Length of Stay (AvLoS) perawatan pasien gangguan jiwa (dalam
hari) (disertai telaah dokumen)
64
AvLoS adalah rata-rata lama hari seorang pasien dirawat. Ini merupakan indikator tingkat efisiensi
dan dapat juga menjadi indikator mutu apabila dikaitkan dengan gangguan tertentu.
AvLoS = Jumlah hari perawatan pasien keluar (hidup +mati)
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Rincian 115 : Bed Occupancy Rate (BOR) pasien ruang perawatan gangguan jiwa (dalam
persen) (disertai telaah dokumen)
BOR adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Ini merupakan
salah satu indikator pemanfaatan tempat tidur di RS.
BOR = Jumlah hari perawatan pasien gangguan jiwa x 100%
Jumlah tempat tidur x Jumlah hari per satuan waktu (tahun 2010)
F. PELAYANAN PERINATOLOGI, PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA

tersedia
Rincian 116 : Pelayanan perinatal/neonatal (sesuai SK tentang nakes di pelayanan

perinatal/neonatal)
Cukup jelas
Rincian 117 : Dokter penanggung jawab pelayanan perinatal/neonatal

Yang dimaksud adalah ada dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan bayi yang baru
lahir sampai usia 7 hari.
KEGIATAN PERINATOLOGI, PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA (KB)

Tuliskan jumlah sesuai jawaban responden ke dalam titik-titik dan kotak yang tersedia,
dibuktikan dengan SK tentang nakes di ruang perinatal/neonatal
Rincian 118 : Dokter yang bertugas di ruang perinatal/neonatal (sesuai SK tentang nakes di
ruang
perinatal/neonatal
Yang dimaksud adalah dokter yang bertugas khusus di ruang perinatal/neonatal (bisa dilihat dari
SK/Struktur Organisasi/Daftar Dokter yang bertugas di ruang perinatal/neonatal)
Rincian 119 : Perawat yang bertugas di ruang perinatal/neonatal (sesuai SK tentang nakes
ruang
perinatal/neonatal)
Yang dimaksud adalah perawat yang bertanggung jawab di ruang perinatal/neonatal (bisa dilihat
dari SK/Struktur Organisasi/Daftar Perawat yang bertugas di ruang perinatal/neonatal)
Rincian 120 : Bidan yang bertugas di ruang perinatal/neonatal (sesuai SK tentang nakes
ruang
perinatal/neonatal)
Yang dimaksud adalah perawat yang bertanggung jawab di ruang perinatal/neonatal (bisa dilihat
dari SK/Struktur Organisasi/Daftar Bidan yang bertugas di ruang perinatal/neonatal)
65
Rincian 121 : Pendidikan dan pelatihan petugas perinatal/neonatal (disertai telaah
dokumen)
kemampuan, dan keterampilan pegawai (medis dan non medis). Enumerator harus melihat
langsung laporan tertulis kegiatan termaksud, jika responden memilih jawaban 1 atau 2.
tersedia
Kode 1 jika Ada, setiap tahun
Kode 2 jika Ada, tidak setiap tahun
Kode 3 jika Tidak
Selain ditanyakan kepada responden juga ditunjukkan bukti dokumennya (laporan kegiatan)

tersedia
Rincian 122 : Kebijakan rawat gabung (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah kebijakan tentang perawatan ibu dan bayi yang baru dilahirkannya dalam satu
ruangan. Enumerator menanyakan dan melakukan observasi terhadap pelaksanaan kebijakan rawat
gabung
Rincian 123 : SPO operasi sesar (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah adanya suatu perangkat instruksi/langkah-langkah tertulis yang dibakukan
untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tentang operasi persalinan.
Enumerator melakukan telaah dokumen keberadaan SPO operasi sesar. Dikatakan Ya bila terdapat
dokumen SPO operasi sesar
Rincian 124 : SPO pelayanan perinatal/neonatal (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah adanya suatu perangkat instruksi/langkah-langkah tertulis yang dibakukan
untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin pelayanan bayi yang baru dilahirkan sampai usia 7
hari (kecuali apabila ada komplikasi-komplikasi yang dialami oleh bayi yang bersangkutan).
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen keberadaan SPO pelayanan
perinatal/neonatal. Dikatakan Ada bila terdapat dokumen SPO pelayanan perinatal/neonatal.
Rincian 125 : Evaluasi pelayanan perinatal (disertai telaah dokumen)

sesuai standar. Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan
audit internal dan mengevaluasi standar-standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya
risalah rapat.
Enumerator menanyakan responden dan melakukan telaah dokumen audit internal atau risalah
rapat. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan adanya dokumen audit dan
atau risalah rapat.
Rincian 126 : Evaluasi mutu pelayanan persalinan (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah adanya kegiatan evaluasi mutu pelayanan persalinan yang dibuktikan
dengan adanya dokumen atau laporan evaluasi tentang mutu pelayanan persalinan
Rincian 127 : Evaluasi mutu pelayanan KB: (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah adanya kegiatan evaluasi mutu pelayanan KB yang dibuktikan dengan
adanya dokumen atau laporan tentang mutu pelayanan KB.
HASIL KEGIATAN PERINATOLOGI, PERSALINAN, DAN KB TAHUN 2010
66
Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian
tuliskan jumlahnya pada titik titik dan kotak yang telah disediakan
menghitung jumlahnya
selama tahun 2010.
Rincian 128 : Jumlah ibu bersalin tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah ibu yang melahirkan, termasuk dengan cara sectio/operasi
persalinan, selama tahun 2010.
Rincian 129a : Jumlah ibu bersalin dengan pendarahan tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan, semua kala persalinan dan nifas.
Rincian 129b : Jumlah ibu bersalin dengan pre-eklampsia/eklampsia tahun 2010 (disertai
telaah dokumen)
Pre-eklampsia/eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, merupakan kumpulan dua
dari tiga tanda yaitu:
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Proteinuria > 5 gr/24 jam . 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Rincian 129c : Jumlah ibu bersalin dengan sepsis tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang
tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Rincian 130a : Jumlah kematian ibu bersalin akibat pendarahan tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah kematian ibu akibat pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan , semua
kala persalinan dan nifas. Standarnya adalah 1% dari jumlah ibu bersalin dengan pendarahan
Rincian 130b : Jumlah kematian ibu bersalin akibat pre-eklampsia/eklampsia tahun 2010
(disertai
telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah kematian ibu akibat pre-eklampsia/eklampsia.
Standarnya adalah 30% dari jumlah ibu bersalin dengan pre-eklampsia/eklampsia
Rincian 130c : Jumlah kematian ibu bersalin akibat sepsis tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah kematian ibu akibat sepsis. Standarnya adalah 0,2% dari jumlah ibu
bersalin dengan sepsis
Rincian 131a : Jumlah ibu bersalin dengan seksio sesaria tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah ibu melahirkan dengan cara seksio sesaria selama tahun 2010.
Seksio sesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi
Rincian 131b : Jumlah ibu bersalin dengan seksio sesaria yang meninggal tahun 2010
Cukup jelas.
67
Rincian 132 : Jumlah peserta KB mantap tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
KB mantap yaitu KB yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat
reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten.
Rincian 132a : Jumlah peserta KB mantap MOP (Metode Operasi Pria) tahun 2010 (disertai
telaah
dokumen)
MOP adalah operasi/sterilisasi untuk pria. MOP dilakukan dengan vasektomi yaitu menutup vas
deferens yang menyalurkan sperma dari pusat produksinya di testis. Data dapat diperoleh dari
ruang operasi.
Rincian 132b : Jumlah peserta KB mantap MOW (Metode Operasi Wanita) tahun 2010
(disertai telaah
dokumen)
MOW adalah operasi/sterilisasi untuk wanita. MOW dilakukan dengan tubektomi yaitu menutup
saluran telur (tuba falopii) wanita. Data diperoleh dari ruang persalinan.
Rincian 132c : Jumlah total peserta KB mantap pria dan wanita tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah peserta keluarga berencana dengan operasi/sterilisasi pada pria
maupun wanita. Data diperoleh dari ruang persalinan (untuk operasi/sterilisasi wanita) dan dari
ruang operasi (untuk operasi/sterilisasi pria).
Rincian 133 : Jumlah peserta konseling KB mantap tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah peserta bimbingan/penyuluhan tentang keluarga berencana mantap
bagi peserta KB mantap.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen/ catatan konseling
peserta KB mantap.
Rincian 134a : Jumlah bayi yang ditolong persalinannya tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah bayi yang ditolong persalinannya oleh dokter maupun bidan di RS
selama tahun 2010.
Rincian 134b : Jumlah bayi lahir mati tahun 2010 tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah kematian janin yang sudah tidak menunjukkan tanda kehidupan berupa
bernafas, adanya denyut jantung, denyut tali pusat yang terjadi sebelum janin dikeluarkan dari
rahim ibunya selama tahun 2010
Rincian 135 : Jumlah trauma bayi tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah bayi yang mengalami trauma sengaja/tidak sengaja akibat
pertolongan persalinan, selama tahun 2010.
Rincian 136a : Jumlah bayi berat badan lahir rendah (BBLR) tahun 2010
Yang dimaksud adalah total jumlah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 - 2500 gram selama
tahun 2010
Rincian 136b : Jumlah bayi BBLR (1500-2500 gram) yang berhasil ditangani tahun 2010
(disertai telaah
dokumen)
Dengan mengetahui jumlah BBLR (1500-2500 gram) yang berhasil ditangani maka akan
tergambar kemampuan RS dalam menangani BBLR. Standarnya adalah 100% dari jumlah BBLR
tahun 2010.
Rincian 137 : Jumlah trauma obstetri tahun 2010

Yang dimaksud adalah jumlah kejadian trauma pada ibu dan bayi pada proses persalinan tahun
2010.
68
PELAYANAN OBSTETRI NEONATUS EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK)
Pelayanan Obstetri Neonatal emergensi Komprehensif (PONEK) merupakan upaya pelayanan
komprehensif di RS untuk menanggulangi kasus kegawatdaruratan obstetri dan neonatal yang
kegiatannya di samping mampu melaksanakan seluruh pelayanan obstetri neonatal emergensi dasar
(PONED) ditambah transfusi darah, bedah caesar dan perawatan neonatal secara intensif

Rincian 138 : Dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus emergensi baik
secara umum
maupun emergensi
Maksudnya adalah dokter jaga yang terlatih di UGD yang bertugas untuk mengatasi kasus
emergensi baik secara umum maupun emergensi obstetrik-neonatal
Rincian 139 : Dokter yang telah mengikuti pelatihan tim PONEK di RS meliputi resusitasi
neonatus,
kegawatdaruratan obstetrik dan neonatus
Pelatihan tim PONEK yaitu pelatihan yang meliputi resusitasi neonatus, kegawatdaruratan
obstetrik dan neonatus.
Rincian 140 : Bidan yang telah mengikuti pelatihan tim PONEK di RS meliputi resusitasi
neonatus,
Cukup jelas. Lihat rincian 139
Rincian 141 : Perawat yang telah mengikuti pelatihan tim PONEK di RS meliputi resusitasi
neonatus,
Cukup jelas. Lihat rincian 139
Rincian 142 : SPO penerimaan dan penanganan pasien kegawat-daruratan obstetrik dan
neonates
Maksudnya adalah SPO mengenai penerimaan dan penanganan pasien kegawatdaruratan obstetrik
dan neonatal
Rincian 143 : Prosedur pendelegasian wewenang tertentu (disertai telaah dokumen)

Pendelegasian wewenang yang dimaksud disini adalah suatu pengalihan wewenang untuk
melakukan pemeriksaan dan atau tindakan medis tertentu dimana tanggungjawab tetap berada pada
pemberi wewenang walaupun pelaksanaannya dilakukan oleh yang diberi wewenang. Sebagai
contoh, pendelegasian wewenang melakukan kuretase atau vakum ekstraksi dari dokter spesialis
kebidanan dan kandungan kepada dokter umum yang sudah dilatih khusus melakukan tindakan
tersebut.
Untuk rincian 144a 144c disediakan pilihan jawaban:

Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak, Kode 3 jika Tidak ada data
Rincian 144 : Waktu tanggap UGD, kamar bersalin dan pelayanan darah
69
Sesuai dengan kriteria Rumah Sakit PONEK, standar respon time UGD, Kamar Bersalin, dan
Pelayanan Darah memiliki standar waktu tertentu Waktu tanggap UGD < 10 menit, Kamar bersalin
< 30 menit, dan pelayanan darah 1 jam.
Rincian 144a : Waktu tanggap UGD 10 menit (disertai telaah dokumen)

Waktu tanggap UGD adalah waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar DI UGD sampai
ditangani oleh petugas medis dan paramedis. Dalam RS PONEK ditargetkan waktu tanggap di
UGD 10 menit.
Jika jawaban responden Ya, enumerator diminta menelaah dokumen mengenai waktu tanggap
UGD
Rincian 144b : Waktu tanggap kamar bersalin 30 menit (disertai telaah dokumen)
Waktu tanggap kamar bersalin adalah waktu yang diperlukan mulai dari pasien diputuskan untuk
menjalani persalinan sampai dengan kesiapan kamar bersalin menerima pasien tersebut. Kesiapan
kamar bersalin termasuk kesiapan tenaga yang berkompeten untuk melakukan pertolongan
persalinan baik fisiologis maupun dengan penyulit. Dalam RS PONEK ditargetkan waktu tanggap
di kamar bersalin 30 menit
kamar bersalin
Rincian 144c : Waktu tanggap pelayanan darah 1 jam (disertai telaah dokumen)
Waktu tanggap pelayanan darah adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari permintaan darah
diberikan kepada unit transfusi darah/Bank Darah/PMI sampai dengan kantong darah yang
dibutuhkan tersebut diterima oleh petugas yang menangani ibu bersalin. Dalam RS PONEK
ditargetkan waktu tanggap di pelayanan darah 1 jam
pelayanan darah

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang sudah diverifikasi oleh enumerator dan
salin ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 145 : Kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi bila ada
kasus
emergensi obstetrik atau umum
Maksudnya kamar operasi siap siaga/selalu siap dipakai selama 24 jam untuk melakukan operasi
bila ada kasus emergensi obstetrik.
Rincian 146 : Kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang dari
30 menit
Yang dimaksud dengan kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang dari
30 menit adalah kamar untuk proses persalinan yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu
kurang dari 30 menit dihitung sejak mulai diputuskan waktu pelaksanaan operasi oleh dokter.
Dikatakan Ada bila responden menyatakan ada kamar bersalin dengan kemampuan seperti yang
disebutkan di atas.
Rincian 147 : Tim yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu-waktu
meskipun
on call
Maksudnya adalah tim yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu-waktu, jadi
selalu ada tim yang siap apabila dibutuhkan operasi mendadak, meskipun tidak berada di RS.
Dikatakan Ada bila responden menyatakan ada tim yang siap melakukan operasi atau
melaksanakan tugas sewaktu-waktu meskipun on call.
70
Rincian 148 : Pelayanan darah yang siap 24 jam
Maksudnya pelayanan darah selalu siap 24 jam dalam melayani kebutuhan darah pasien.
Dikatakan Ada bila responden menyatakan ada pelayanan darah yang siap 24 jam.
Rincian 149 : Laboratorium siap selama 24 jam berperan dalam pelayanan PONEK
Maksudnya laboratorium selalu siap 24 jam dalam pelayanan PONEK
Dikatakan Ada bila responden menyatakan ada laboratorium yang siap selama 24 jam.
Rincian 150 : Radiologi siap selama 24 jam yang berperan dalam pelayanan PONEK
Maksudnya instalasi radiologi selalu siap 24 jam dalam pelayanan PONEK
Dikatakan Ada bila responden menyatakan bagian radiologi siap berperan selama 24 jam.
Rincian 151 : Ruang Pemulihan (Recovery Room/ RR) siap selama 24 jam yang berperan
dalam
pelayanan PONEK
Maksudnya Ruang Pemulihan (Recovery Room/ RR) selalu siap 24 jam dalam pelayanan PONEK
Dikatakan Ada bila responden menyatakan ada ruang pemulihan yang siap 24 jam.
Rincian 152 : Fasilitas farmasi dan alat penunjang siap selama 24 jam yang berperan
dalam
pelayanan PONEK
Maksudnya fasilitas farmasi dan alat penunjang selalu siap 24 jam dalam pelayanan PONEK
Dikatakan Ada bila responden menyatakan fasilitas farmasi dan alat penunjang siap selama 24
jam.
Rincian 153a. : Protokol pelaksanaan dan Rincian tugas pelayanan PONEK (disertai
telaah dokumen)
Cukup jelas.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya dokumen protokol
pelaksanaan dan uraian tugas pelayanan PONEK.
Rincian 153b : Koordinasi internal (Disertai telaah dokumen)

Maksudnya adakah koordinasi internal dalam tim PONEK. Dikatakan Ya apabila pernyataan
responden dibuktikan dengan adanya notulen rapat koordinasi.
Rincian 154a : RS memiliki tim PONEK esensial

Maksudnya adalah tim yang ditetapkan oleh direktur atau pimpinan RS untuk menjalankan
kegiatan - kegiatan terkait pelayanan obsetri neonatus emergensi komprehensif.
Pertanyaan 154 b) 154 g) didahului dengan pertanyaan ketersediaan data

Jika Kode 1 Ada, teruskan ke kolom berikutnya. Jika Kode 2 Tidak, teruskan ke baris/
nomor selanjutnya
Rincian 154b : Sumber Daya Manusia (Disertai telaah dokumen )

Memiliki tim PONEK Esensial yang terdiri dari: Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan,
Dokter Spesialis Anak, Dokter di UGD, Bidan koordinator dan penyelia, dan Perawat.
a) Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
b) Dokter Spesialis Anak
c) Dokter di UGD
d) Bidan Koordinator
e) Bidan Penyelia
f) Perawat
RUMAH SAKIT SAYANG BAYI
71
Rincian 155 : Kebijakan tertulis mengenai penggunaan ASI Eksklusif (disertai telaah
dokumen)
Kebijakan tertulis mengenai penggunaan ASI Eksklusif dapat berupa : kebijakan melarang promosi
PASI (Pengganti Air Susu Ibu), botol, dot; melarang hadiah sampel dan pasokan atau bahan
promosi produk tersebut untuk ibu hamil.
Rincian 156 : Pelatihan yang dilakukan untuk mendukung kebijakan penggunaan ASI
Ekslusif
Pelatihan yang mendukung kebijakan penggunaan ASI Eksklusif meliputi orientasi kebijakan
makanan bayi, promosi ASI, manajemen laktasi, dan sebagainya.
Pelatihan yang dimaksud adalah pelatihan yang diikuti oleh petugas rumah sakit terkait dengan
dukungan pelaksanaan kebijakan tersebut, seperti inisiasi menyusui dini, cara menyusui yang
benar, manajemen laktasi dan sebagainya.
Pembuktian dilakukan dengan melakukan probing lebih lanjut mengenai jenis pelatihan apa, siapa
yang mengikuti, dan kapan pelatihan tersebut dilakukan.
Rincian 157 : Catatan ibu hamil yang berdiskusi mengenai ASI dan manajemen laktasi
(disertai
telaah dokumen)
Catatan yang dimaksud adalah catatan konseling ibu hamil yang di ruang ANC/Ante Natal Care
(poliklinik kebidanan) mengenai ASI dan manajemen laktasi.
Enumerator mengkonfirmasi dengan melihat catatan tersebut pada buku catatan Klinik ANC (Ante
Natal Care). Dikatakan Ada bila pernyataan petugas (responden) sejalan dan dapat dibuktikan
dengan keberadaan catatan tersebut.
Rincian 158 : Bayi sesegera mungkin kontak dengan ibu setelah dilahirkan
Selambat-lambatnya dalam 1 jam pertama, telah dilakukan kontak fisik (skin to skin contact)
antara ibu bersalin dan bayinya.
Enumerator menanyakan pada petugas (responden). Dikatakan ya bila pernyataan petugas sesuai
dengan hasil observasi/konfirmasi ibu.
Rincian 159 : Ibu dibimbing melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Disarankan untuk melakukan pemberian ASI segera setelah melahirkan, dikenal dengan istilah
Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Bila memungkinkan enumerator melakukan cross check pada ibu
melahirkan. Dikatakan Ya bila ibu benar dibimbing melakukan Insiasi Menyusu Dini yang
dipertegas dengan pembenaran oleh ibu yang bersangkutan.
Rincian 160 : Bimbingan kepada Ibu mengenai cara menyusui (disertai observasi)
Ditanyakan pada responden apakah dilakukan bimbingan kepada Ibu mengenai cara menyusui.
Bila memungkinkan, enumerator mengobservasi langsung hal tersebut atau mengkonfirmasi
dengan menanyakan pada ibu bersalin (recall). Dikatakan Ada bila pernyataan petugas sesuai
dengan hasil
observasi/konfirmasi ibu.
Rincian 161 : Bayi diberikan makanan selain ASI (disertai observasi)

Ditanyakan pada responden apakah kepada bayi diberikan makanan selain ASI. Bila
memungkinkan, enumerator mengobservasi langsung hal tersebut atau mengkonfirmasi dengan
menanyakan pada ibu bersalin (recall). Perhatikan keberadaan botol susu, kotak susu dsb.
72
Dikatakan ya bila pernyataan petugas sesuai dengan hasil observasi/konfirmasi ibu.
Rincian 162 : Dilakukan rawat gabung antara ibu dan bayi (disertai observasi)
Ditanyakan pada responden apakah dilakukan rawat gabung antara ibu dan bayi. Rawat gabung
adalah rawat bersama antara ibu dan bayi (tidak dipisahkan). Bila memungkinkan, enumerator
mengobservasi langsung hal tersebut atau mengkonfirmasi pada Ibu. Dikatakan ya bila
pernyataan petugas sesuai dengan hasil observasi
Rincian 163 : Ibu dianjurkan untuk menyusui kapanpun bayi lapar (disertai observasi)
Ditanyakan pada responden apakah dianjurkan pada ibu untuk menyusui kapanpun bayi lapar. Bila
memungkinkan, enumerator menanyakan pada ibu mengenai hal terkait. Dikatakan ya bila
pernyataan petugas sesuai dengan hasil konfirmasi.
Rincian 164 : Klinik laktasi (disertai observasi)

Klinik laktasi merupakan klinik khusus yang disediakan oleh rumah sakit untuk melayani ibu
bersalin pasca rawat dan atau ibu hamil yang membutuhkan konsultasi mengenai pemberian ASI
dan menyusui.
Enumerator mengobservasi langsung keberadaan klinik laktasi.
Rincian 165 : Data jumlah bayi yang diberi ASI eksklusif tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Pemberian ASI eksklusif adalah pemberian ASI selama 6 bulan pertama setelah kelahiran bayi,
dimana bayi tidak diberikan asupan lain selain ASI.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah bayi yang dberi ASI eksklusif tahun 2010,
meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud
namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator
diminta untuk menghitung jumlah bayi yang diberi ASI eksklusif selama tahun 2010.
Rincian 166 : Jumlah bayi yang diberi ASI eksklusif tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Tuliskan jumlah bayi yang diberi ASI eksklusif tahun 2010 pada kotak yang telah disediakan
Rincian 167 : Data jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Cukup jelas.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi tahun
2010, meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud
diminta untuk menghitung jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi selama tahun 2010.
Rincian 168 : Jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Tuliskan jumlah bayi yang bermasalah dalam laktasi tahun 2010 pada kotak yang telah disediakan
G. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK (PK)
73
Rincian 169a : RS memiliki pelayanan laboratorium patologi kinik
Cukup jelas.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan H
Untuk rincian 169b 169d disediakan pilihan jawaban:

Kode 1 jika Ya, kode 2 jika Tidak, ada lab terpisah atau kode3 jika Tidak ada
Rincian 169b : Laboratorium tersebut juga meliputi pemeriksaan mikrobiologi

Cukup jelas
Rincian 169c : Laboratorium tersebut juga meliputi pemeriksaan parasitologi

Cukup jelas
Rincian 169d : Laboratorium tersebut juga meliputi pemeriksaan patologi anatomi

Cukup jelas
Rincian 170 : Latar belakang pendidikan kepala instalasi laboratorium patologi klinik di
RS
Cukup jelas
tersedia
Kode 1 jika jawabanDokter Spesialis Patologi Klinik. Kode 2 jika jawaban Dokter Spesialis
Lain
Kode 3 jika jawaban Dokter Umum. Kode 4 jika jawaban Lain-lain
PETUGAS LABORATORIUM PK

Tuliskan jumlah tenaga sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 171 : Jumlah tenaga medis yang bertugas (disertai telaah dokumen)
Jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di laboratorium meliputi tenaga medis, paramedis, dan
petugas administrasi serta pekarya nonmedis lainnya. Pada pertanyaan ini hanya ditanyakan jumlah
tenaga medis yang bertugas di laboratorium Patologi Klinik (PK).
Rincian 172 : Jumlah tenaga analis/tenaga teknis lain (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud dengan tenaga analis adalah tenaga yang memiliki latar belakang pendidikan
terakhir D-III atau D-IV Analis Kesehatan. Termasuk tenaga teknis lain yang bertugas di
laboratorium.
Rincian 173 : Jumlah tenaga administrasi (disertai telaah dokumen)

Cukup jelas.
Rincian 174: Program pendidikan dan pelatihan petugas laboratorium tahun 2010 (disertai
telaah dokumen)
kemampuan, dan keterampilan pegawai (medis dan non medis) yang dilakukan pada tahun 2010.
Enumerator harus melihat langsung laporan tertulis kegiatan termaksud, jika responden memilih
jawaban 1.
74
Kode 1 jika Adaatau Kode 2 jika Tidak
KETERSEDIAAN SPO LABORATORIUM PK
Untuk rincian 175-179 disediakan pilihan jawaban :

Kode 1 jika Ada , Kode 2 jika Tidak
Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang sudah diverifikasi oleh enumerator
ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 175 : SPO mengenai pelayanan pasien di laboratorium (disertai telaah dokumen)
Yaitu dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam laboratorium. SPO dapat disebut
dengan nama lain di RS asalkan dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO Pelayanan
Laboratorium berisi proses-proses pelayanan mulai dari pendaftaran, pengambilan spesimen,
pengelolaan spesimen, pemeriksaan, dan penyerahan hasil pemeriksaan. Bentuknya dapat berupa
pedoman-pedoman (guidelines), skema-skema pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja),
maupun buku-buku.
Rincian 176 : SPO mengenai penanganan petugas bila tertusuk benda tajam (disertai telaah
dokumen)
Cukup jelas
Rincian 177 : SPO mengenai penanganan limbah laboratorium (disertai telaah dokumen)
a) Yang dimaksud dengan limbah yaitu termasuk:Limbah cair : semua sisa bahan pemeriksaan yang
berbentuk cair dan campuran antara bahan pemeriksaan berbentuk cair dengan reagensia, contohnya
pelarut organik, reagensia untuk pengujian, air bekas cucian alat, sisa spesimen, dll
b) Limbah padat infeksius : semua sisa-sisa bahan pemeriksaan yang berbetuk padat dan campuran
antara bahan pemeriksaan dengan reagensia berbentuk fisik padat yang berpotensi mengandung
mikroorganisme hidup, seperti bakteri, virus, riketsia, parasit, jamur atau suatu rekombinan hybrid
atau muatan yang dapat menimbulkan penyakit pada manusia dan hewan.
c) Limbah padat non infeksius : semua sisa-sisa bahan pemeriksaan yang berbetuk padat dan campuran
antara bahan pemeriksaan dengan reagensia berbentuk fisik padat yang berpotensi tidak menularkan
penyakit. Contohnya : kertas, alat tulis kantor, dll
d) Tempat penampungan benda tajam : tempat penampungan khusus untuk menampung jarum dan
benda tajam bekas pakai lainnya yang tahan tusukan / goresan benda tajam, umumnya berwarna
merah untuk buatan USA dan berwarna kuning untuk negara lain, dan dilengkapi dengan tutup
masuk satu arah (benda yang telah masuk tidak dapat keluar lagi)
e) Tempat penampungan sementara : tempat penampungan sampah tidak permanen yang diletakkan
pada lokasi mudah dijangkau petugas pengangkut sampah, yang dikosongkan dan dibersihkan
sekurang kurangnya tiap 24 jam.
f) Tempat penampungan akhir : tempat penampungan limbah sebelum diolah ke incinerator atau IPAL.
g) Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) : sarana tempat mengolah limbah cair agar menurunkan kadar
COD/BOD dan bakteri sehingga dapat dibuang secara aman.
h) Incinerator : tempat pemusnahan limbah padat dengan cara dibakar pada suhu tinggi yang dilengkapi
dengan blower.
Seharusnya terdapat fasilitas penampungan masing-masing limbah tersebut secara terpisah disertai
dengan fasilitas pengolahannya.Enumerator harus melihat langsung fasilitas pembuangan limbah
laboratorium, jika responden memilih jawaban Ada.
Rincian 178 : SPO mengenai prosedur pemeriksaan di laboratorium (disertai telaah

dokumen)
Yaitu dokumen tentang prosedur pemeriksaan spesimen, termasuk di dalamnya metode
pemerikasaan yang digunakan.
Rincian 179 : SPO mengenai penggunaan alat laboratorium (disertai telaah dokumen)
Yaitu dokumen tentang penggunaan alat-alat laboratorium.
RUANGAN DI LABORATORIUM PK
75
Untuk rincian 180-188 disediakan pilihan jawaban:
Kode 1 jika Ada, Kode 2 jika Tidak
Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang sudah diverifikasi oleh enumerator
ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 180 : Ruang pendaftaran pasien (loket) terpisah dari ruang lainnya (disertai
observasi)Adalah ruang untuk pasien mendaftar dan mengambil hasil pemeriksaan laboratorium
Rincian 181 : Ruang pengambilan spesimen terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Adalah ruang untuk pasien diambil darahnya oleh petugas laboratorium
Rincian 182 : Ruang pengumpulan spesimen terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Adalah ruang untuk mengumpulkan spesimen pasien sebelum dilakukan pemeriksaan
Rincian 183 : Ruang pemeriksaan spesimen terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Adalah ruang di dalamnya terdapat alat-alat yang digunakan untuk pemeriksaan laboratorium
Rincian 184 : Ruang administrasi terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Adalah ruang untuk melaksanakan pekerjaan administrasi yang berkaitan dengan hasil
pemeriksaan laboratorium dan administrasi lainnya
Rincian 185 : Ruang khusus penyimpanan arsip hasil pemeriksaan terpisah dari ruang
lainnya
Adalah ruangan tersendiri yang disediakan untuk menyimpan arsip hasil pemeriksaan. Hasil
pemeriksaan adalah sesuatu yang bersifat rahasia, sehingga diperlukan ruang khusus untuk
penyimpanan arsipnya.
Rincian 186 : Ruang tunggu pasien terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Cukup jelas
Rincian 187 : Gudang reagen terpisah dari ruang lainnya (disertai observasi)
Cukup jelas
Rincian 188 : Toilet/WC/kamar mandi khusus pasien

Cukup jelas
KETERSEDIAAN AIR DAN LISTRIK DI LABORATORIUM PK

Untuk rincian 189-190 disediakan pilihan jawaban
Rincian 189 : Listrik di laboratorium tersedia selama 24 jam (Disertai observasi)

Cukup jelas
Rincian 190 : Air bersih yang mengalir di laboratorium (Disertai observasi)
Cukup jelas
KEGIATAN LABORATORIUM PK
Rincian 191 : Pencatatan hasil laboratorium (disertai telaah dokumen)

Hasil pemeriksaan laboratorium umumnya direkapitulasi dan dibukukan secara lengkap.
Pencatatan secara lengkap meliputi identitas pengirim, identitas pasien, jenis spesimen, jenis
pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan, nilai normal, tanggal
76
pemeriksaan dan tanda tangan. Enumerator harus melihat langsung laporan tertulis hasil
pemeriksaan termaksud, jika responden memilih jawaban Ada.
Rincian 192a : Data waktu tunggu pelayanan laboratorium (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi /diinterpretasikan oleh ahlinya di laboratorium. Standar waktu tunggu hasil
pelayanan yaitu 140 menit (manual). Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum
menghitung waktu tunggu rata-rata pelayanan laboratorium pada bulan Mei 2011
Waktu tunggu pelayanan laboratorium bulan Mei 2011
P =
Pelayanan laboratorium bulan Mei 2011

Misalnya : Pada Bulan Mei 2011 tercatat ada 100 pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kurusetra. Dalam catatan, keseluruhan pelayanan tersebut membutuhkan
waktu tunggu selama 3000 menit. Dengan demikian, rata-rata waktu tunggu pelayanan
laboratorium di RSUD Kabupaten Kurusetra adalah 3000/100 = 30 menit.
Rincian 192b : Rata-rata lama waktu tunggu pelayanan laboratorium (disertai telaah
dokumen)
Merupakan hasil pembagian antara jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien dengan jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium.
Diidi dengan rata-rata lama waktu tunggu pelayanan laboratorium dalam satuan menit. Tuliskan
pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 193a : Laboratorium pernah mengikuti akreditasi/sertifikasi (disertai telaah
dokumen)
Cukup jelas
Rincian 193b : Tahun pelaksanaan akreditasi/sertifikasi terakhir (disertai telaah dokumen)

Diisi dengan angka tahun pelaksanaan akreditasi/sertifikasi. Tuliskan pada titik-titik dan kotak
Rincian 193c : Jenis akreditasi/sertifikasi terakhir (disertai telaah dokumen)

Pilih salah satu jenis akreditasi :
1. KARS : Komite Akreditasi Rumah Sakit
2. ISO 15189 : persyaratan khusus untuk mutu dan kompetensi laboratorium medik
3. ISO 17025 : persyaratan umum kompetensi laboratorium penguji dan kalibrasi
4. Lainnya (tuliskan dalam titik-titik yang tersedia)
Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan opsi yang tersedia dan pindahkan ke kotak yang
tersedia.
Rincian 193d : Hasil akreditasi/ sertifikasi terakhir (disertai telaah dokumen)

Pilih salah satu jawaban di bawah ini:
1. Penuh, maksudnya terakreditasi penuh, tanpa perbaikan sama sekali
2. Bersyarat, maksudnya terakreditasi dengan perbaikan
3. Tidak terakreditasi
4. Lainnya (tuliskan dalam titik-titik yang tersedia)
Pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan opsi yang tersedia dan pindahkan ke kotak yang
tersedia
Rincian 194 : Evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium (disertai telaah dokumen)
77
Yang dimaksud adalah adanya kegiatan evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium yang
dibuktikan dengan adanya dokumen atau laporan tertulis tentang kajian, penilaian dan surveilens
hasil kegiatan pelayanan laboratorium. Enumerator harus melihat langsung laporan tertulis hasil
evaluasi atau catatan/notulen evaluasi termaksud, jika responden memilih jawaban Ada.
HASIL KEGIATAN LABORATORIUM PK TAHUN 2010
Pertanyaan 195 - 200 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data :

Jika kode 1Ada, Jika kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
kemudian tuliskan jumlahnya pada kotak di kolom selanjutnya.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah yang dimaksud, meskipun data tersebut tidak tercatat
setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi tahunan
(baru rekapitulasi harian, mingguan, dan bulanan) maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan
enumerator diminta untuk menghitung jumlahnya untuk tahun 2010
Rincian 195 : Jumlah total pasien yang diperiksa di laboratorium (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah jumlah total pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien rujukan dari luar RS
yang diperiksa di laboratorium RS selama tahun 2010. Apabila pemeriksaan mikrobiologi, patologi
anatomi dan parasitologi dilakukan di dalam satu laboratorium yang sama, maka jumlah total
pasien yang diperiksa adalah jumlah total pemeriksaan seluruhnya. Jika ada pemisahan masing-
masing laboratorium patologi klinik, mikrobiologi, patologi anatomi dan parasitologi di suatu RS,
maka jumlah pasien total yang dimaksud hanyalah pasien yang dilakukan pemeriksaan di
laboratorium patologi klinik.
Rincian 196a : Jumlah total hasil pemeriksaan laboratorium (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah jumlah total hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa di RS selama tahun
2010.
Rincian 196b : Jumlah hasil pemeriksaan yang dibaca dan diverifikasi oleh tenaga ahli
(Sp.PK) (disertai telaah dokumen)
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan pembacaan
tersebut ditandai dengan adanya tanda tangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirim kepada
dokter yang meminta.
Rincian 197a : Jumlah total hasil pemeriksaaan hematologi (disertai telaah dokumen)Maksudnya
adalah jumlah dari pemeriksaan :
a) Hematologi rutin (CBC), termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung eritrosit,
b) Hitung lekosit, hitung trombosit, hitung eosinofil.
c) Hitung Jenis Lekosit
d) Morfologi darah tepi
Rincian 197b : Jumlah hasil pemeriksaan hematologi yang dibaca dan diverifikasi oleh
tenaga ahli (Sp.PK) (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
Rincian 198a : Jumlah total hasil pemeriksaaan kimia klinik (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah jumlah dari pemeriksaan :
a) Pemeriksaan fungsi hati, termasuk di dalamnya pemeriksaan protein total, albumin, globulin, bilirubin
total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, ALP, Gamma GT, Cholinesterase
b) Pemeriksaan fungsi ginjal, termasuk di dalamnya pemeriksaan ureum, kreatinin, asam urat,
c) Pemeriksaan profil lipid, termasuk di dalamnya pemeriksaaan trigliserida, kholesterol total, HDL, LDL
d) Pemeriksaan enzim gastro intestinal termasuk di dalamnya pemeriksaan glukosa, amilase, lipase
e) Pemeriksaan enzim jantung, termasuk di dalamnya pemeriksaan CK, CKMB, Troponin, LDH
f) SI / TIBC
g) HbA1c (glikohemoglobin)
h) Pemeriksaan enzim terkait Muskuloskeletal
78
Rincian 198b : Jumlah hasil pemeriksaan kimia klinik yang dibaca dan diverifikasi oleh
tenaga ahli (Sp.PK) (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
Rincian 199a : Jumlah total hasil pemeriksaaan urinalisis (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah jumlah dari pemeriksaan :
a) Urin lengkap
b) Darah samar
c) Leukosit esterase
d) Sedimen urin
e) Protein Bence Jones
f) Pemeriksaan glukosa urine
Rincian 199b : Jumlah hasil pemeriksaan urinalisis yang dibaca dan diverifikasi oleh tenaga
ahli (Sp.PK) (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
Rincian 200 : Jumlah kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (disertai
telaah dokumen)
Maksudnya adalah kesalahan dari petugas laboratorium dalam menyerahkan hasil kepada pasien,
misalnya hasil pemeriksaan pasien A diserahkan ke pasien B.
KEPUASAN PELANGGAN LABORATORIUM PK TAHUN 2010

tersedia
Rincian 201 : Survei kepuasan pelanggan laboratorium

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
Jumlah total pasien yang disurvei minimal 50 orang, bila kurang dari 50 orang dianggap tidak
dilakukan survei. Tujuan survei adalah untuk menggambarkan persepsi pelanggan terhadap
pelayanan laboratorium
Rincian 202 : Data hasil survei kepuasan pelanggan (disertai telaahdokumen)

Cukup jelas.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data yang dimaksud, meskipun data tersebut tidak tercatat
setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka
RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk menghitung jumlahnya
selama tahun 2010
Rincian 203a : Jumlah pasien laboratorium yang menjadi responden survei kepuasan
pelanggan
Jumlah total pasien yang disurvei minimal 50 orang.Tuliskan jumlah pasien laboratorium yang
menjadi responden kepuasan pelanggan tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 203b : Persentase pasien yang puas terhadap pelayanan laboratorium sesuai hasil
survei kepuasan pelanggan (disertai telaah dokumen)
79
Merupakan hasil pembagian antara jumlah pasien yang puas terhadap pelayanan laboratorium
dengan jumlah pasien laboratorium yang menjadi responden survei kepuasan pelanggan pada tahun
2010 . Standarnya adalah 80% dari jumlah pasien laboratorium yang disurvei.
Tuliskan jumlah pasien laboratorium yang puas terhadap pelayanan laboratorium tahun 2010
pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 204a : Data jumlah pasien yang complaint terhadap pelayanan laboratorium
Maksudnya adalah pasien yang menyampaikan ketidakpuasan atas pelayanan laboratorium selama
tahun 2010.
Rincian 204b : Jumlah pasien yang complaint terhadap pelayanan laboratorium (disertai
telaah dokumen)
Tuliskan jumlah pasien laboratorium yang complaint terhadap pelayanan laboratorium tahun
2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI LABORATORIUM PK
Untuk rincian 205a-d:

tersedia
Rincian 205 : Alat Pelindung Diri/ APD

Yang dimaksud adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko
kerja untuk menjaga keamanan dan keselamatan pekerja itu sendiri dan orang disekelilingnya.
APD berupa a. sarung tangan, b. masker, c. gaun/apron, dan d. goggles.
Enumerator harus melakukan observasi langsung terhadap ketersediaan APD tersebut
Rincian 206 : Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di laboratorium

Yang dimaksud adalah alat pemadam api portable yang mudah dibawa, cepat dan tepat didalam
penggunaan untuk awal kebakaran.Enumerator harus men-cek keberadaan APAR dan tanggal
kadaluarsanya
tersedia
Kode 1 jika Ada, berfungsi baik. Kode 2 jika Ada, sudah kadaluarsa. Kode 3 jika Tidak
ada
Untuk rincian 207:

tersedia
Kode 1 jika Ada, dilaksanakan, Kode 2 jika Ada, tidak dilaksanakan, Kode 3 jika Tidak
ada
Rincian 207a : Pemeriksaan kesehatan berkala bagi petugas laboratorium

Yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan terhadap petugas laboratorium
setiap setahun sekali untuk menemukan gangguan kesehatan secara dini.
Rincian 207b : Program vaksinasi Hepatitis B untuk petugas laboratorium

Yang dimaksud adalah program perlindungan pada pekerja laboratorium dengan memberikan
vaksin hepatitis B bagi yang belum pernah terinfeksi hepatitis B atau sebagai booster.
80
Rincian 208a : Data mengenai kecelakaan kerja di laboratorium tahun 2010
Cukup jelas.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data mengenai kecelakaan kerja di laboratorium selama
tahun 2010, meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang
dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan
enumerator diminta untuk menghitung jumlah kecelakaan kerja yang terjadi tahun 2010.
Rincian 208b : Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum tahun 2010

Tuliskan jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan.
Rincian 208c : Jumlah kejadian kecelakaan selain tertusuk jarum tahun 2010
Tuliskan jumlah kejadian kecelakaan selain tertusuk jarum tahun 2010 pada titik-titik dan kotak
PROGRAM KHUSUS LABORATORIUM
Untuk pertanyaan 209 dan 210, apabila program khusus tersebut tidak tercakup di laboratorium
PK, tanyakan di laboratorium lainnya (mikrobiologi dan parasitologi)
Rincian 209 : HIV-AIDS
Human Immunodeficiency Virus ( HIV) yaitu virus yang memperlemah kekebalan pada tubuh manusia.
Orang yang terkena virus ini akan menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik ataupun mudah terkena
tumor. Meskipun penanganan yang telah ada dapat memperlambat laju perkembangan virus, namun
penyakit ini belum benar-benar bisa disembuhkan. Umumnya ditularkan melalui kontak langsung antara
lapisan kulit dalam (membran mukosa) atau aliran darah, dengan cairan tubuh yang mengandung HIV,
seperti darah, air mani, cairan vagina, cairan preseminal, dan air susu ibu. Penularan dapat terjadi melalui
hubungan intim (vaginal, anal, ataupun oral), transfusi darah, jarum suntik yang terkontaminasi, antara ibu
dan bayi selama kehamilan, bersalin, atau menyusui, serta bentuk kontak lainnya dengan cairan-cairan
tubuh tersebut. Acquired Immunodeficiency Syndrome atau Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS)
adalah sekumpulan gejala dan infeksi (atau: sindrom) yang timbul karena rusaknya sistem kekebalan
tubuh manusia akibat infeksi virus HIV atau infeksi virus-virus lain yang mirip yang menyerang spesies
lainnya (SIV, FIV, dan lain-lain).
Untuk rincian 209a -209b:

tersedia
Rincian 209a : Laboratorium melakukan pemeriksaan Anti HIV

Pemeriksaan Anti HIV yaitu pemeriksaan lab yang dilakukan untuk menentukan adanya antibodi
terhadap HIV.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan c)
Rincian 209b : Metode pemeriksaan yang dipakai

Maksudnya adalah metode pemeriksaan yang dipakai pada tiap-tiap pemeriksaan di bawah ini:
1.Rapid test
2. Elisa manual
3. Elisa otomatik
81
4. PCR
Untuk rincian 209c -209d:

tersedia
Rincian 209c : Tenaga yang sudah dilatih untuk melakukan pemeriksaan anti HIV
Cukup jelas
Rincian 209d :Data jumlah kasus POSITIF HIV/AIDS pada tahun 2010
Cukup jelas
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kasus positif HIV/AIDS pada tahun 2010,
diminta untuk menghitung jumlah kasus HIV /AIDS positif selama tahun 2010
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan f)
Rincian 209e : Jumlah kasus POSITIF HIV/AIDS pada tahun 2010

Tuliskan jumlah kasus positif HIV/AIDS tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 209f : Mendapat bantuan reagen/ kit untuk pemeriksaan anti HIV
Cukup jelasLingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam kotak
yang tersedia
Rincian 210 : Tuberkulosis (Tb) Paru

Tuberkulosis paru : suatu infeksi kronis yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan kuman Mycobacterium
tuberculosis dalam sputum
Rincian 210a : Laboratorium ikut terlibat dalam program DOTS

Dikatakan ikut terlibat dalam program DOTs apabila dapat dibuktikan dengan adanya formulir
TB.04.Directly Observed Treatment Short-course (DOTS ) merupakan strategi penanggulangan Tb nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien Tb harus melalui pemeriksaan mikroskopis Tb.
Pengobatan harus menggunakan paduan obat anti Tb yang sesuai dengan standar penanggulangan Tb
nasional. Semua pasien Tb yang diobati, dievaluasi secara kohor sesuai dengan penanggulangan Tb
nasional.
tersedia
Kode 1 jika Ya, Kode 2 jika Tidak atau Kode 3 jika Tidak tahu
Rincian 210b : Tenaga yang sudah dilatih untuk melakukan pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA : pemeriksaan untuk mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis dalam
sputum dengan pewarnaan tahan asam.
Rincian 210c : Laboratorium melakukan pemeriksaan sputum BTA

Cukup jelas
Rincian 210d : Data jumlah kasus BTA positif tahun 2010

Cukup jelas
82
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kasus BTA positif pada tahun 2010, meskipun
menghitung jumlah kasus BTA positif selama tahun 2010
Rincian 210e : Jumlah kasus BTA positif tahun 2010

Tuliskan jumlah kasus positif Tuberkulosis tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 211 : Malaria
Malaria adalah suatu infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang ditularkan oleh
nyamuk anopheles. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan plasmodium dalam sediaan darah
(tetes tebal atau sediaan apus).
Untuk rincian 211a -211d

tersedia
Kode 1 jika Ya atau Kode 2 jika Tidak
Rincian 211a : Laboratorium melakukan pemeriksan sediaan tetes tebal

Pemeriksaan sediaan tetes tebal yaitu metode pemeriksaan untuk mendeteksi adanya parasit malaria
dalam darah dengan membuat sediaan tetesan tebal.
Rincian 211b : Laboratorium melakukan pemeriksaan sediaan apus tipis

Pemeriksaan sediaan apus tipis yaitu metode pemeriksaan untuk mendeteksi adanya parasit malaria
dalam darah dengan membuat sediaan apusan darah.
Rincian 211c : Laboratorium melakukan pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT)

Cukup jelas
Rincian 211d : Tenaga yang sudah dilatih pemeriksaan malaria
Cukup jelas
83
Rincian 211e : Data jumlah kasus positif malaria pada tahun 2010
Cukup jelas
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kasus positif malaria pada tahun 2010,
namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan
enumerator diminta untuk menghitung jumlah kasus positif malaria selama tahun 2010
Rincian 211f : Jumlah kasus positif malaria pada tahun 2010

Tuliskan jumlah kasus positif malariatahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
JENIS PELAYANAN LABORATORIUM YANG DIBERIKAN

Pertanyaan dalam Sub Blok ini bertujuan untuk mengetahui kuantitas pelayanan laboratorium yang
diberikan
Untuk pertanyaan nomor 212 s/d 218 pilih salah satu jawaban :
1. Ya memeriksa
2. Tidak memeriksa
3. Dirujuk ke laboratorium lain
4. Dirujuk ke RS lain
5. Dirujuk keluar negeri
Tuliskan kode jawaban ke dalam kotak yang telah disediakan
Rincian 212 : Pemeriksaan hematologi

a. Hematologi rutin (CBC), termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung
eritrosit, hitung lekosit, hitung trombosit, hitung eosinofil.
b. Hitung Jenis Lekosit
c. Morfologi darah tepi
d. Morfologi sumsum tulang
e. Pewarnaan sitokimia
f. Resistensi osmotik
g. Golongan darah dan Rh
Rincian 213 : Pemeriksaan kimia klinik

a. Pemeriksaan fungsi hati, termasuk di dalamnya pemeriksaan protein total, albumin, globulin,
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, ALP, Gamma GT, Cholinesterase
b. Pemeriksaan fungsi ginjal, termasuk di dalamnya pemeriksaan ureum, kreatinin, asam urat,
c. Pemeriksaan profil lipid, termasuk di dalamnya pemeriksaaan trigliserida, kholesterol total, HDL, LDL
d. Pemeriksaan enzim gastro intestinal termasuk di dalamnya pemeriksaan glukosa, amilase, lipase
e. Pemeriksaan enzim jantung, termasuk di dalamnya pemeriksaan CK, CKMB, Troponin, LDH
f. SI / TIBC
g. HbA1c (glikohemoglobin)
h. Pemeriksaan enzim terkait muskuloskeletal
Rincian 214 : Pemeriksaan hemostasis

a. Percobaan pembendungan (RL)
b. Pemeriksaan pembekuan darah, termasuk di dalamnya pemeriksaan masa perdarahan dan masa
pembekuan
c. Hemostase lengkap, termasuk di dalamnya pemeriksaan PT, INR, APTT, Fibrinogen, Thrombin Time
(TT)
d. D-Dimer
e. AT III
f. Protein C
g. Protein S
84
Rincian 215 : Pemeriksaan immuno serologi
a. Widal
b. TPHA
c. VDRL
d. ASTO
e. CRP Kualitatif
f. Hs CRPRF
g. RF
h. Anti HAV Total
i. Anti HAV IgM
j. HBs Ag
k. Anti HBs
l. Anti HBc
m. Hbe Ag
n. Anti Hbe
o. Anti HCV
p. HCV RNA
q. Anti Dengue
r. NS1 Dengue
s. Toxoplasma IgM
t. Toxoplasma IgG
u. Pemeriksaan faktor reumatoid, termasuk pemeriksaan CRP kualitatif, Hs CRP,RF
v. Pemeriksaan hormon tiroid, termasuk pemeriksaan TSH, T3, T4, FT4, T3 Uptake
w. Anti H.pylori
x. Anti Amoeba
85
Rincian 216 : Pemeriksaan urinalisa
a. Urin lengkap
b. Darah samar
c. Leukosit esterase
d. HCG
e. Sedimen urin
f. Protein Bence Jones
g. Hemosiderin
h. Tes kehamilan
i. Napza penyaring
j. Glukosa urin
Rincian 217 : Pemeriksaan tinja

a. Telur cacing
b. Amoeba
c. Analisa tinja rutin
d. Darah samar tinja
Rincian 218 : Pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi

a. Identifikasi bakteri, termasuk pemeriksaan Corynebacterium sp.,BTA Sputum, BTA kerokan kulit,
pewarnaan Gram
b. Identifikasi jamur
c. Identifikasi parasit, termasuk pemeriksaan malaria, filaria
d. Kultur bakteri
e. Kultur virus
f. Kultur jamur
g. Tes resistensi
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME) LABORATORIUM

Yaitu kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain yang berwenang di luar laboratorium secara
berkala untuk memantau ketepatan dan ketelitian hasil pemeriksaaan spesimen yang dikirim ke
laboratorium tersebut untuk menilai kemampuan laboratorium dalam bidang pemeriksaan yang
ditentukan. Dilakukan 2 kali dalam setahun.
Untuk nomor 219 - 224 jawaban berupa pilihan opsi yang ada pada kolom-kolom di bawah ini:
Kolom 1. Nomor urut

Cukup jelas
Kolom 2. Bidang
Berisi bidang pelayanan yang diberikan oleh laboratorium
Kolom 3. PME diikuti secara rutin dan teratur.

Isikan kode 1 = Ya, rutin
2 = Ya, tidak rutin
3 = Tidak ikut
Tuliskan pilihan jawaban ke dalam kotak yang telah disediakan
Bila jawaban adalah kode 3 Tidak ikut maka tuliskan kode 3 kemudian lanjut ke baris
berikutnya
Kolom 4. Hasil PME .

Isikan kode : 1 = Sangat Baik 3 =Sedang 5 = Tidak tahu
2 = Baik 4 = Buruk
Kolom 5. Evaluasi terhadap hasil PME .

Isikan kode 1 = Ada, lengkap
2 = Ada, tidak lengkap
3 = Tidak ada
86
Kolom 6. Penyelenggara PME yang diikuti.

Isikan kode 1 = Nasional
2 = Regional
3 = Lain-lain
Rincian 219 : Hematologi

Lihat penjelasan mengenai hematologi pada rincian 211
Rincian 220 : Kimia Klinik

Lihat penjelasan mengenai kimia klinik pada rincian 212
Rincian 221 : Imuno-serologi

Lihat penjelasan mengenai imunoserologi pada rincian 214
Rincian 222 : Mikrobiologi/Parasitologi

Lihat penjelasan mengenai mikrobiologi/parasitologi pada rincian 217
Rincian 223 : Urinalisa

Lihat penjelasan mengenai urinalisa pada rincian 215
Rincian 224 : Lain-lain

Bidang pelayanan laboratorium lain yang belum disebutkan di atas
PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)

Yaitu kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas laboratorium untuk menjamin mutu pemeriksaan
dengan mencegah terjadinya kesalahan dan mendeteksi sedini mungkin bila terjadi kesalahan,
mulai dari pra-analitik sampai pasca analitik. Dilakukan setiap hari kerja.
Pilihkan jawaban yang sesuai dengan opsi jawaban yang tersedia dan pindahkan ke kotak yang
tersedia.
Untuk nomor 225 232 jawaban berupa pilihan opsi yang ada pada kolom-kolom di bawah ini:
Kolom 1. Nomor urut

Sudah tertulis dengan jelas
Kolom 2. Bidang
Berisi bidang pelayanan yang diberikan oleh laboratorium
Kolom 3. PMI rutin dikerjakan secara teratur.

3 = Tidak ada
Dikatakan lengkap apabila dilakukan PMI terhadap seluruh komponen jenis pemeriksaan.
Misalnya PMI Hematologi, dikatakan lengkap jika dilakukan PMI terhadap seluruh rincian
pemeriksaan hematologi seperti pada rincian 173. Demikian seterusnya
Bila jawaban adalah kode 3 Tidak ikut maka tuliskan kode 3 kemudian lanjut ke baris
berikutnya
Kolom 4. Evaluasi terhadap hasil PMI .

87
3 = Tidak ada
Rincian 225 : PMI Hematologi

Lihat penjelasan mengenai hematologi pada rincian 211
Rincian 226: PMI Kimia Klinik

Lihat penjelasan mengenai kimia klinik pada rincian 212
Rincian 227: PMI Imunoserologi

Lihat penjelasan mengenai imunoserologi pada rincian 214
Rincian 228: PMI Malaria

Cukup jelas
Rincian 229: PMI Urinalisa

Lihat penjelasan mengenai urinalisa pada rincian 215
Rincian 230: PMI Hemostasis

Lihat penjelasan mengenai hemostasis pada rincian 213
Rincian 231: PMI Mikrobiologi

Lihat penjelasan mengenai mikrobiologi pada rincian 217
Rincian 232: PMI Napza/Narkoba

Cukup jelas
H. PELAYANAN RADIOLOGI

Rincian 233 : RS memiliki instalasi radiologi
Cukup jelas
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan I
Rincian 234 : Pelayanan radiologi di RS diberikan 24 jam sehari

Yang dimaksud adalah Pelayanan dengan mengunakan alat-alat radiologi meliputi segala bentuk
pelayanan terkait pemeriksaan penunjang radiologis.
Rincian 235 : Instalasi radiologi RS dipimpin dokter spesialis radiologi

Cukup jelas
Rincian 236 : Instalasi radiologi RS memberikan layanan radioterapi

Radioterapi adalah terapi menggunakan radiasi yang bersumber dari energi radioaktif, misalnya
pada pasien kanker.
KETERSEDIAAN SPO PELAYANAN RADIOLOGI

tersedia
Rincian 237 : SPO mengenai manajemen pelayanan radiologi (Disertai telaah dokumen)
88
SPO Pelayanan Radiologi adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam pelayanan
pemeriksaan radiologi. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan
dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO pelayanan radiologi berisi proses-proses pelayanan mulai
dari pendaftaran, pemeriksaan, dan penyerahan hasil pemeriksaan. Bentuknya dapat berupa pedoman-
pedoman (guidelines), skema-skema pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-
buku. SPO Manajemen pelayanan radiologi mungkin terpisah dari SPO radioterapi atau digabung.
Enumerator harus melihat langsung SPO manajemen dimaksud, jika responden memilih jawaban Ada.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan SPO dimaksud.
Rincian 238 : SPO mengenai manajemen pelayanan radioterapi (Disertai telaah dokumen)
SPO Manajemen Pelayanan Radioterapi adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam
pelayanan radioterapi. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan
dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO pelayanan radioterapi berisi proses-proses pelayanan mulai
dari pendaftaran, pemeriksaan, dan pelaksanaan pelayanan radiologi untuk tujuan pengobatan.
Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines), skema-skema pengambilan keputusan
(termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku. SPO Manajemen pelayanan radioterapi mungkin
terpisah dari SPO radiologi atau digabung. Enumerator harus melihat langsung SPO manajemen
dimaksud, jika responden memilih jawaban Ada. Dikatakan Ada bila pernyataan responden
didukung dengan keberadaan SPO dimaksud.
RUANGAN DI INSTALASI RADIOLOGI

tersedia
Rincian 239 : Kamar radiografi (Disertaiobservasi)

Yang dimaksud ruangan khusus untuk pemeriksaan radiografi. Enumerator harus melihat
langsung kamar termaksud, jika responden memilih jawaban Ada. Dikatakan Ada bila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan kamar radiografi.
Rincian 240 : Ruang konsultasi dokter (Disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang khusus yang memenuhi syarat untuk menjaga kerahasiaan pasien
saat konsultasi. Enumerator harus melihat langsung ruang termaksud, jika responden memilih
jawaban Ada.Adai
Rincian 241 : Toilet/ WC/kamar mandi (observasi)
Yang dimaksud adalah ketersediaan kamar mandi/WC untuk pasien dan petugas. Enumerator
harus melihat langsung ruang termaksud, jika responden memilih jawaban Ada.Ada bila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan kamar mandi/WC.
Rincian 242 : Ruang/ loket penerimaan dan pengambilan hasil radiografi ( observasi)
Cukup jelas. Enumerator harus melihat langsung ruang termaksud, jika responden memilih
jawaban Ada.Ada
Rincian 243 : Ruang pemeriksaan invasif ( observasi)

Yang di maksud adalah ruang pemeriksaan yang bersifat invasif seperti penyuntikan kontras,
pemberian barium meal, dll. Enumerator harus melihat langsung ruang termaksud, jika
responden memilih jawaban Ada.Ada
Rincian 244 3: Ruang tunggu pasien yang terpisah dari ruangan lainnya (Tanyakan dan
observasi)
Ruang tunggu adalah ruang untuk pasien menunggu giliran pemeriksaan dan mengambil hasil.
Enumerator harus melihat langsung ruang tersebut, jika responden memilih jawaban Ada.Ada
89
Rincian 245 5: Ruang untuk nuclear scanning (Tanyakan dan observasi)
Yang dimaksud adalah penggunaan substansi radioaktif untuk melihat struktur dan fungsi-
fungsi dalam tubuh. Ruang khusus ini terpisah dari ruang pemeriksaan lainnya. Enumerator
harus melihat langsung ruang termaksud, jika responden memilih jawaban Ada.Ada
Rincian 2466: Kamar gelap: (Tanyakan dan observasi)
Yang dimaksud adalah ruangan yang disediakan untuk proses pencetakan film radiologis.
Enumerator harus melihat langsung ruang termaksud, jika responden memilih jawaban
Ada.Ada
KETERSEDIAAN OBAT DAN PERALATAN BASIC LIFE SUPPORT DI INSTALASI
RADIOLOGI
Untuk rincian 247 248 :

tersedia
Rincian 247 : Obat basic life support untuk mengatasi reaksi alergi bahan kontras (
observasi)
Ada
Yang dimaksud adalah obat-obatan untuk menekan reaksi alergi yang terjadi tak terduga, dalam
waktu singkat dan mengancam nyawa. Contoh obat basic life support antara lain adrenalin,
sulfas atropine, dan steroid. Enumerator harus melihat langsung obat-obat termaksud, jika
responden memilih jawaban Ya.
Rincian 2486 : Peralatan basic life support untuk mengatasi reaksi alergi bahan kontras: (
Tanyakan dan observasi)
Yang dimaksud adalah peralatan yang digunakan untuk mempertahankan kehidupan seseorang.
Peralatan basic life Ada
KEGIATAN INSTALASI RADIOLOGI
Untuk rincian 249 251. Disertai Telaah dokumen

tersedia
Rincian 2498 : Pencatatan hasil radiologi (Tanyakan dan telaah dokumen)AdaAda

Rincian 250 : Waktu tunggu pelayanan thorax foto (Tanyaktelaah dokumen)
i (dalam satuan jam)
Rincian 250a : Data waktu tunggu pelayanan thorax foto (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah waktu tunggu pelayanan thorax foto,
meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan.
Rincian 250b : Rata-rata lama waktu tunggu pelayanan thorax foto (disertai telaah
dokumen)
Maksudnya adalah jumlah keseluruhan/kumulatif waktu tunggu pelayanan thorax foto dibagi
jumlah seluruh pasien yang difoto thorax selama tahun 2010.
Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut
dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk menghitung rata-rata waktu tunggu
pelayanan thorax foto pada Bulan Mei 2011.
Waktu tunggu pelayanan thorax foto Bulan Mei 2011

P =
Pelayanan thorax foto bulan Mei 2011
90
Misalnya : Pada Bulan Mei 2011 tercatat ada 100 pelayanan thorax foto di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kurusetra. Dalam catatan, keseluruhan pelayanan tersebut membutuhkan
waktu tunggu selama 3000 menit. Dengan demikian, rata-rata waktu tunggu pelayanan thorax
foto di RSUD Kabupaten Kurusetra adalah 3000/100 = 30 menit.
lama waktu tunggu thoraxfoto
Rincian 251 : Evaluasi pelaksanaan pelayanan radiologi.
Yang dimaksud adalah dokumen atau laporan tertulis tentang hasil kegiatan pelayanan radiologi.
Evaluasi pelayanan umumnya dilakukan sendiri oleh instalasi yang bersangkutan secara berkala.
Enumerator harus melihat langsung laporan tertulis hasil evaluasi termaksud, jika responden
memilih jawaban Ada.Ada
HASIL KEGIATAN RADIOLOGI TAHUN 2010
Pertanyaan 252-254 disertai telaah dokumen

thnya
Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke baris selanjutnya
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah yang dimaksud, meskipun data tersebut tidak
tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi
maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta untuk menghitung jumlahnya
selama tahun 2010
Rincian 252 : Jumlah total pemeriksaan radiologi

Diisi dengan jtotal pemeriksaan radiologi
Rincian 253 : Jumlah kejadian kegagalan pelayanan radiologi

Diisi dengan j
Standarnya adalah 2%.

Rincian 2549 : Jumlah komplikasi yang tidak diharapkan dari prosedur radiologi
Yang dimaksud adalah data efek samping prosedur pemeriksaan radiologi. Komplikasi prosedur
radiologi yang tidak diharapkan harus dicatat dan dilaporkan kepada tim teknis dan manajemen
untuk ditindaklanjuti.Ada
PROTEKSI RADIASI
Pertanyaan nomor 255-259 yaitu mengisikan kode jawaban pada kotak yang telah disediakan.
Kolom 1. Nomor urut.

Cukup jelas
Kolom 2. Jenis proteksi radiasi

Berisi jenis proteksi radiasi di instalasi radiologi RS

Isikan kode 1=Ada 2=Tidak baris berikutnya
Kolom 4. Jumlah total

Tuliskan jumlah total dari masing-masing alat proteksi radiasi kemudian masukkan ke dalam
Kolom 5. Jumlah yang berfungsi

Tuliskan jumlah yang berfungsi dari masing-masing alat proteksi radiasi kemudian masukkan ke
dalam kotak yang telah disediakan
1. Rincian 255 : Lead apron
91
Lead apron adalah pelindung diri untuk melindungi pasien, operator, orang lain, benda dari
paparan radiasi yang tidakperlu selama prosedur pemeriksaan radiologi dilaksanakan. Alat ini
merupakan barier terhadap radiasi
2. Rincian 256 : Film Badge

Film Badge adalah personal dosimeter yang dipakai oleh petugas untuk mengukur pajanan
radiasi. Ada 3 macam personal dosimeter, salah satunya adalah film badge yang terdiri dari satu
atau lebih dari satu lembar film rontgen di dalam suatu tempat tertutup rapat yang dapat
dilekatkan pada pakaian
3. Rincian 257 : Screen dengan lead glass

Screen dengan lead glass adalah alat pelindung yang melindungi pasien, operator, dan orang lain
dari paparan radiasi yang tidakperlu selama prosedur pemeriksaan radiologi berlangsung, dengan
menyediakan barier terhadap radiasi
Rincian 258 : Lead Gloves

Lead Gloves adalah sarung tangan yang dipakai oleh pemeriksa pada saat memeriksa pasien
untuk mencegah kontaminasi antara pasien dan pemeriksa
Rincian 259 : Gonad Shield

Gonad Shield adalah alat pelindung yang melindungi alat reproduktif baik perempuan dan laki-
laki, bagi pasien, operator, dan orang lain dari paparan radiasi yang tidak perlu selama prosedur
pemeriksaan radiologi berlangsung, dengan menyediakan barier terhadap radiasi
I. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit yang menunjang
pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal tersebut diperjelas dalam keputusan Menteri kesehatan
Nomor 133/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, yang menyebutkan
bahwa pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tak terpisahkan dari sistem pelayanan
kesehatan rumah sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik.
Rincian 260 : RS memiliki pelayanan farmasi

Cukup jelas
Rincian 261 : B struktur organisasi pelayanan (instalasi) farmasi (disertai telaah

dokumen)
Yang dimaksud adalah bagan yang menggambarkan Rincian tugas, fungsi, wewenang dan
tanggung jawab serta hubungan koordinasi di dalam maupun di luar pelayanan farmasi yang
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan bagan
organisasi instalasi farmasi.
Rincian 262 : Uraian tugas staf instalasi farmasi: (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas
92
Kode 1 jika Ada untuk seluruh staf
Kode 2 jika Ada, untuk sebagian staf
Kode 3 jika Tidak ada
Rincian 263 : Jumlah depo Obat RS

Yang dimaksud adalah unit distribusi obat yang berada dibawah instalasi Farmasi misalnya,
Depo obat rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, ruang intensif, kamar operasi dll. Depo obat
rawat jalan /rawat inap terkadang juga disebut apotek rawat jalan/rawat inap.
Rincian 264 : Jumlah depo obat RS yang buka 24 jam

Cukup jelas
Rincian 265 : Jumlah apotek yang buka 24 jam

Maksudnya adalah jumlah apotik milik RS dan apotik pendamping yang buka 24 jam.
Rincian 266 : Jumlah apotek pendamping

Yang dimaksud adalah apotek yang bukan milik RS tetapi terletak di dalam/halaman RS,
misalnya apotek Koperasi, apotik KORPRI, apotek KIMIA FARMA, apotek ASKES dll
PETUGAS INSTALASI FARMASI

Adanya staf farmasi yang jumlah dan kualfikasinya disesuaikan dengan kebutuhan. Dalam
perhitungan beban kerja perlu diperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi pada kegiatan
yang dilakukan yaitu: kapasitas tempat tidur dan BOR, Jumlah resep atau formulir per hari,
volume perbekalan farmasi, dan idealnya 30 tempat tidur = 1 apoteker (untuk pelayanan
kefarmasian). Untuk pekerjaan kefarmasian dibutuhkan apoteker, asisten apoteker, dan ahli
madya farmasi/D3 farmasi. Sementara, untuk pekerjaan administrasi dibutuhkan tenaga: operator
komputer / teknisi yang memahami kefarmasian, tenaga administrasi; dan untuk pembantu
pelaksana.

Tuliskan jumlah dari masing-masing staf farmasi tersebut di bawah ini pada kotak yang telah
disediakan
Rincian 267 : Apoteker

Adalah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir S1 Farmasi
ditambah Pendidikan Profesi.
Rincian 268 : Asisten Apoteker

Adalah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir Sekolah Menengah
Farmasi atau Sekolah Asisten Apoteker
Rincian 269 : Ahli Madya Farmasi/D3 Farmasi

Adalah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir D3 Farmasi.
KETERSEDIAAN SPO
Untuk rincian 270 271 :

tersedia
Rincian 270 : SPO pelayanan kefarmasian (Disertai telaah dokumen)

SPO Pelayanan Kefarmasian adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam instalasi
farmasi. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja. SPO pelayanan kefarmasian berisi proses-proses pelayanan mulai dari pendaftaran,
93
seleksi obat sampai distribusi ke pasien. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines),
skema-skema pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku.
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen SPO Pelayanan Kefarmasian. Dikatakan Ada
bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan SPO Pelayanan Kefarmasian
Rincian 271 : SPO penanganan obat kadaluarsa dan obat rusak (Disertai telaah
dokumen)
SPO Penanganan obat kadaluarsa dan obat rusak adalah dokumen yang menjelaskan penanganan obat
kadaluarsa dan obat rusak. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan
dokumen ini berisi proses-proses kerja. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines),
Enumerator harus melihat pedoman standar penanganan obat kadaluarsa. Dikatakan Ada bila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan SPO penanganan obat kadaluarsa dan obat
rusak.
RUANGAN DI INSTALASI FARMASI
Untuk rincian 272 277. Disertai observasi

tersedia
Rincian 272 : Ruang kantor/administrasi (disertai observasi)

Fasilitas ruangan harus memenuhi ketentuan dan perundang-undangan kefarmasian yang
berlaku, lokasi harus menyatu dengan sistem pelayanan rumah sakit, dipisahkan antara fasilitas
untukpenyelenggaraan manajemen pelayanan langsung pada pasien, dan dispensing. Ruang
kantor biasanya terdiri dari ruang pimpinan ruang staf, ruang kerja/administrasi, dan ruang
pertemuan. Enumerator harus melihat ruang kantor tersebut.
Rincian 273 : Ruang penyimpanan obat ( observasi)

Obat harus disimpan ditempat yang aman, disusun berdasarkan jenisnya yang tersusun secara
alfabetis atau farmakologis. Penyimpanan menerapkan prinsip FIFO (First In First Out) dan
FEFO (First Expired First Out). Hanya yang berwenang yang boleh mengakses ruang
penyimpan obat. Enumerator harus melihat fasilitas tersebut.
Ruang penyimpanan umumnya terdiri dari penyimpanan obat jadi, obat produksi, bahan baku
obat dan alat kesehatan dan lain-lain. Kondisi khusus untuk ruang penyimpanan obat termolabil,
alat kesehatan dengan suhu rendah, obat-obat mudah terbakar, obat/bahan obat berbahaya dan
barang karantina.
Enumerator harus mengobservasi/melihat ruang penyimpanan obat.
Rincian 2746 : Ruang konsultasi (konseling) obat (tanyakan dan observasi)

Sering pasien tidak memperoleh penjelasan yang cukup dari yang memberikan pengobatan atau
yang menyerahkan obat, sehingga dapat terjadi tidak menggunakan obat dengan tepat. Informasi
yang perlu diberikan kepada pasien adalah :
a. Waktu obat digunakan dan berapa banyak, perlu dijelaskan pemakaian obat , misalnya dua
kali
sehari.
b. Waktu pemakaian obat (pagi, siang atau malam).
c. Jumlah sekali pakai.
d. Lama pemakaian obat yang dianjurkan, misalnya antibiotik harus diminum sampai obat
yang
diberikan habis sesuai dengan aturan pakai.
e. Cara penggunaan obat, misalnya tetrasiklin tidak boleh diminum bersama-sama dengan susu,
karena khasiat tetracyclin akan berkurang dengan adanya susu dalam lambung. Antasida
bekerja dengan baik apabila dimakan satu atau dua jam sebelum makan dan waktu tidur.
Obat
baru bekerja maksimal pada lambung kosong (1 jam sebelum makan).
94
f. Ciri-ciri tertentu setelah pemakaian obat: berkeringat pada penderita demam panas setelah
memakan obat penurun panas, perubahan warna ginjal dan air seni setelah minum B
komplek,
Rifampicin.
g. Efek samping obat: contoh salep Penisilin atau salep 2-4 pada keadaan seperti gatal dan
timbul
merah disekitar kulit karena alergi.
h. Obat-obat yang berinteraksi dengan kontrasepsi oral. Tanyakan pada pasien wanita
apakah
sedang menggunakan pil KB. Contoh Rifampisin dapat mempengaruhi efektifitas pil KB.
i. Cara menyimpan obat, obat agar disimpan ditempat yang sejuk, tidak terkena matahari
langsung
dan aman serta tidak mudah dijangkau anak-anak.
Enumerator menanyakan dan mengobservasi ruang dan kegiatan konsultasi obat. Dikatakan
Ya bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang dan kegiatan konsultasi obat
Rincian 2757 : Ruang informasi obat (disertai observasi)

Tersedia ruangan sumber informasi dan teknologi komunikasi dan penanganan informasi yang
memadai untuk mempermudah pelayanan informasi obat. Luas ruangan yang dibutuhkan untuk
pelayanan informasi obat; terdiri dari 200 tempat tidur yaitu 20 meter2 ; 400 600 tempat tidur
yaitu 40 meter2 dan 1300 tempat tidur atau lebih membutuhkan luas ruangan 70 meter2.
Enumerator menanyakan dan mengobservasi ruang informasi obat. Dikatakan Ya bila
pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang informasi obat.
Rincian 2768 : Ruang produksi

Ruang produksi: merupakan ruang tempat kegiatan membuat, merubah bentuk, dan pengemasan
kembali sediaan farmasi steril atau nonsteril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Ruang produksi harus rapi, tertib, efisien untuk meminimalkan terjadinya
kontaminasi sediaan dan dipisahkan antara ruang produksi sediaan non steril dan ruang produksi
sediaan steril. Jika RS melakukan produksi sediaan steril maka akan ada ruangan khusus dengan
lemari pencampuran biological safety cabinet dan dilengkapi dengan HEPA filter. Sediaan
nutrisi parenteral: kegiatan pencampuran nutrisi parenteral dilakukan oleh tenaga terlatih secara
aseptis sesuai kebutuhan pasien dengan menjaga stabilitas sediaan, formula standar dan
kepatuhan terhadap prosedur yang menyertai. Jika RS melakukan produksi sediaan kanker maka
akan ada ruang tempat penanganan obat kanker secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai
kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih dengan pengendalian pada keamanan
terhadap lingkungan, petugas maupun sediaan obatnya dari kontaminasi, dengan menggunakan
alat pelindung diri, mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun proses pemberian
kepada pasien sampai pembuangan limbahnya. Ruang ini dirancang khusus dengan dilengkapi
lemari pencampuran Biological Safety Cabinet, HEPA filter dan pakaian khusus
Enumerator menanyakan dan mengobservasi ruang produksi. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden didukung oleh keberadaan ruang produksi.
a. Ruang produksi sediaan farmasi dengan formula khusus adalah sediaan farmasi yang
tidak tersedia di pasaran tapi dibutuhkan oleh RS. Jadi harus diproduksi oleh RS.
b. Ruang produksi sediaan farmasi dengan harga murah adalah sediaan farmasi yang bila
diproduksi sendiri oleh RS membutuhkan dana yang lebih murah dari pada jika beli di pasar
(luar RS).
c. Ruang produksi sediaan farmasi dengan kemasan yang lebih kecil, adalah sediaan
farmasi yang dikemas kembali dari volume besar menjadi beberapa volume kecil.
d. Ruang produksi sediaan farmasi yang tidak tersedia dipasaran, kadang kadang obat
lama tidak ada di pasaran masing sering diresepkan oleh dokter maka harus dibuatkan lagi.
e. Ruang produksi sediaan farmasi untuk penelitian adalah sediaan farmasi untuk kebutuhan
penelitian.
f. Ruang produksi sediaan steril, Cukup jelas. Misalnya produksi sediaan infus atau
pencampuran obat parenteral.
95
g. Ruang produksi sediaan nutrisi parenteral, adalah sediaan dari beberapa nutrisi seperti
asam amino, dektrose, lipid dll dengan takaran khusus yang disiapkan RS dalam bentuk
sediaan steril.
h. Ruang produksi rekonstruksi sediaan obat kanker adalah sediaan farmasi yang
diproduksi untuk therapi kanker.
Rincian 2779 : Toilet/WC/kamar mandi staf (tanyakan dan observasi)
Cukup jelas
Enumerator menanyakan dan mengobservasi keberadaan toilet/kamar mandi staf. Dikatakan
Ya bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan toilet/kamar mandi staf.
KETERSEDIAAN SARANA PENYIMPANAN OBAT
Pertanyaan 278-279 Disertai observasi:

tuliskan jumlahnya pada kotak yang telah disediakan
Jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Rincian 278 : Lemari khusus narkotika yang terkunci (observasi)

Yang dimaksud adalah lemari penyimpanan khusus untuk narkotika dan obat psikotropika.
lemari narkotika harus terkunci dengan baik Enumerator menanyakan dan mengobservasi lemari
khusus narkotika yang terkunci. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh
keberadaan lemari khusus narkotika yang terkunci
Rincian 279 : Lemari pendingin/kulkas obat(disertai observasi)

Yang dimaksud adalah lemari pendingin untuk menyimpan obat termolabil, fasilitas peralatan ini
harus divalidasi secara berkala.
Enumerator menanyakan dan mengobservasi lemari pendingin/kulkas obat. Dikatakan Ada
bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan lemari pendingin/kulkas obat
KEGIATAN PELAYANAN (INSTALASI) FARMASI
Untuk rincian 280 -285. Disertai telaah dokumen

tersedia
Rincian 2807 : Sistem informasi yang mencatat kesalahan, kecelakaan, dan keluhan dari
pasien
telaah dokumen(tanyakan dan observasi).
Pemantauan dan pelaporan efek samping obat berupa kegiatan pemantauan setiap respon
terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi. Enumerator harus
melihat dokumen tertulis tentang buku pedoman sistem informasi yang mencatat kesalahan,
kecelakaan, pemantauan dan pelaporan efek samping obat, keluhan dari pasien.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan sistem informasi yang
mencatat kesalahan, kecelakaan, pemantauan dan pelaporan efek samping obat, keluhan dari
pasien.
Rincian 281 : Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Yang dimaksud adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi.
Rincian 281a : Data waktu tunggu pelayanan obat jadi telaah dokumen
Cukup jelas. (tanyakan dan observasi)
Enumerator harus mengobservasi waktu tunggu pelayanan obat jadi(menit)
96
Rincian 2814b : Rata-rata lama waktu tunggu pelayanan obat jadi dalam satuan
menit telaah
dokumen
Merupakan hasil pembagian antara jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
dengan jumlah pasien yang menebus obat jadi di RS selama tahun 2010. Standarnya adalah 30
menit.
(tanyakan dan observaTuliskan lama waktu tunggu pelayanan obat jadi dalam satuan menit
pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 282 : Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Yang dimaksud adalah lamanya waktu untuk menunggu dari mulai resep diserahkan sampai
dengan obat diberikan (untuk 5 resep racikan), dari yang tercepat sampai yang terlama waktu
tunggunya, tidak termasuk jadi.
Rincian 229a82 : Data lama waktu tunggu pelayanan obat racikan (menit) telaah
dokumen (tanyakan dan observasi)
Enumerator menanyakan dan melakukan telaah dokumen/catatan daa lama waktu tunggu
pelayanan obat racikan. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan
dokumen/catatan data lama waktu tunggu pelayanan obat racikan.
Rincian 2829b : Rata-rata lama waktu tunggu pelayanan obat racikan telaah
dokumen
Merupakan hasil pembagian antara jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien dengan jumlah pasien yang menebus obat racikan di RS selama tahun 2010. Standarnya
adalah 60 menit.(menit) (tanyakan dan observasi)
Tuliskan lama waktu tunggu pelayanan obat racikan dalam satuan menit pada titik-titik dan
Rincian 2836 : Laporan obat kadaluarsa dan obat rusak tahun 2010 telaah dokumen
(tanyakan dan observasi)
Cukup jelas.
Enumerator harus melihat laporan obat kadaluarsa dan obat rusak. Dikatakan Ada bila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan laporan obat kadaluarsa dan obat rusak
tahun 2010
Rincian 284 6:Evaluasi pelaksanaan pelayanan kefarmasian telaah dokumen(tanyakan

dan observasi)
sesuai standar. Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil
temuan audit internal dan mengevaluasi standar-standar yang berlaku yang dibuktikan dengan
adanya risalah rapat.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan dokumen atau laporan
tertulis tentang kajian, penilaian dan surveilens hasil kegiatan pelayanan kefarmasian
Rincian 285 : Formularium

Formularium adalah himpunan obat yang diterima/disetujui oleh panitia Farmasi dan Terapi
untuk digunakan di rumah sakit
Untuk rincian 285a-c:

tersedia
97
Rincian 285a : Memiliki formularium ( telaah dokumen(tanyakan dan observasi)
Cukup jelas
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 285d
Rincian 285b : Memiliki data kepatuhan menulis resep sesuai formularium ( telaah
dokumen(tanyakan dan observasi)
Cukup jelas
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 285d
Rincian 2854c : Kepatuhan menulis resep sesuai formularium (Standar : 100%)

Semua tenaga kesehatan diharapkan mematuhi penggunaan obat, peresepan obat sepanjang
sesuai dengan indikasi penyakit yang diobati. Dokter mempunyai pilihan terhadap obat
didasarkan pada pertimbangan farmakologi dan terapi. Enumerator harus melihat dokumen
tertulis berupa laporan bulanan mengenai penulisan resep sesuai Formularium.
Rincian 2854d : Memiliki Standard Treatment Guidelines telaah dokumen

Yang dimaksud dengan Standard Treatment Guidelines (STG) adalah pedoman mengenai obat-
obat yang harus diberikan pada penyakit tertentu. Dapat dikembangkan oleh RS yang
bersangkutan, organisasi profesi atau Kementerian Kesehatan.
tersedia
Kode 1 jika Ya, 4 bidang spesialisasi
Kode 2 jika Ya < 4 bidang spesialisasi
Kode 3 jika Tidak punya
Rincian 286a : Pemantauan penulisan resep obat di RS

Diambil contoh 5 lembar resep anak dan 5 lembar resep dewasa pasien rawat jalan. Seluruh
lembar resep yang diambil, di foto kopi atau disalin di kertas tersendiri, kemudian tuliskan nama
apotik pendamping/ instalasi farmasi pada tabel yang tersedia di bawahnya. Kemudian
diserahkan bersama dengan kuesioner yang sudah terisi lengkap kepada PJT.
Resep yang diambil adalah resep hari pada pengumpulan data, resep untuk pasien umum,
bukan resep untuk pasien ASKES/Jamkesmas/Jamkesda/SKTM.
Bila di rumah sakit yang bersangkutan terdapat instalasi farmasi dan apotek pendamping maka
masing-masing diambil 5 lembar resep dewasa dan 5 lembar resep anak. Contoh, bila di suatu
rumah sakit terdapat apotek koperasi dan apotek kimia farma, maka resep yang diambil:
5 lembar dewasa dan 5 lembar resep anak dari depo obat/apotek rawat jalan yang berada di
bawah instalasi farmasi RS
5 lembar resep dewasa dan 5 lembar resep anak dari apotek koperasi.
5 lembar resep dewasa dan 5 lembar resep anak dari apotek kimia farma.
Seluruh lembar resep yang diambil, supaya di foto kopi atau disalin di kertas tersendiri :
Pada resep yang di foto kopi, setiap nama obat yang tertera pada R/ harus ditulis ulang
dengan huruf balok (bukan huruf sambung) beserta kekuatannya agar dapat terbaca.
Resep disalin nama obat beserta kekuatannya dengan huruf balok agar dapat terbaca.
Enumerator dapat meminta bantuan apoteker atau asisten apoteker untuk membaca dan
menuliskan nama obat yang tertera pada resep.
*Kekuatan: yang dimaksud dengan kekuatan obat adalah kadar obat berkhasiat yang di kandung
oleh obat. Contohnya: Amoksisilin 500 mg. CTM 4 mg. Maka yang disebut kekuatan untuk
amoksisilin adalah 500mg dan untuk CTM 4 mg.
98
Obat generik adalah : obat generik yang merupakan obat program pemerintah yang harganya
diatur penuh oleh pemerintah.
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, mencakup
upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi, yang diupayakan tersedia pada unit
pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
Hasil pengumpulan data akan dibuatkan tabel yang memuat persentase peresepan obat generik
dan persentase peresepan obat esensial
Rincian 286b : Checklist obat esensial di RS

Pertanyaan nomor 286b terdiri dari 6 (enam) kolom. Isikan kode jawaban pada kotak yang telah
disediakan
Kolom 1. Nomor urut

Cukup jelas
Kolom 2. Nama obat

Berisi nama obat esensial yang harus ada di RS.
Kolom 3. Kemasan
Berisi bentuk kemasan obat
Diisi dengan ketersediaan obat : 1. Ada
2. Tidak ada ke baris selanjutnya
Tulis kode jawaban ke dalam kotak yang telah disediakan
Kolom 5. Ketersediaan data obat kadaluarsa

Data mengenai obat, termasuk kadaluarsa terdapat pada kartu stok masing-masing obat atau
berita acara pemusnahan obat-obat yang kadaluarsa.
Diisi dengan ketersediaan data obat kadaluarsa : 1. Ada
2. Tidak ada ke baris selanjutnya
Kolom 6. Kadaluarsa
Diisi dengan ada tidaknya obat yang kadaluarsa :
1. Ada, jika ada obat yang kadaluarsa. Misalnya dari 1000 tablet ACT ada 50 tablet yang
kadaluarsa.
2.Tidak , jika tidak ada obat yang kadaluarsa
HASIL KEGIATAN PELAYANAN (INSTALASI) FARMASI TAHUN 2010
Pertanyaan 287-292 yaitu pertanyaan ketersediaan data:

Kode 1 Ada, tuliskan pada kotak yang disediakan
Kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Rincian 287 : Jumlah total lembar resep yang dilayani telaah dokumen
Yang dimaksud adalah tersedianya data mengenai jumlah lembar resep yang dilayani selama
tahun 2010.
Diisi jumlah total lembar resep yang dilayani tahun 2010, yang merupakan penjumlahan dari
lembar resep instalasi farmasi (a) dan lembar resep dari apotik pendamping (b).
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah total resep yang dilayani, meskipun data
tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum
dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan enumerator diminta
untuk menghitung jumlah total resep yang dilayani tahun 2010
Jika ada data, tuliskan jumlahnya pada kolom 3 (tiga)
99
Rincian 288 : Kejadian kesalahan pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi: salah dalam pemberian jenis obat, salah dalam memberikan
dosis, salah orang dan salah jumlah. Standarnya adalah 0%.
Rincian 289 : Kesalahan pemberian obat oleh apotek
Yang dimaksud adalah kesalahan pemberian obat di instalasi farmasi, di ruang rawat inap yang
dilakukan oleh apotek.
Rincian 290 : Kesalahan pemberian obat oleh perawat

Kesalahan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat. Kesalahan pemberian obat meliputi
salah dalam memberikan jenis obat, memberikan dosis, salah orang, salah jumlah.
Rincian 291 1: Kesalahan peresepan pasien rawat inap

Yang dimaksud adalah kesalahan peresepan termasuk dokter meresepkan obat yang salah,
kesalahan dosis, kesalahan karena tidak mengetahui informasi pasien termasuk alergi,
penggunaan obat lain secara bersamaan, hasil laboratorium, salah diagnosa sehingga salah
peresepan obat, penulisan resep yang tak terbaca sehingga salah pemberian obat, dokter salah
menuliskan unit metrik, singkatan yang salah dibaca.
Rincian 292 : Kesalahan peresepan pasien rawat jalan

Kesalahan peresepan termasuk dokter meresepkan obat yang salah, kesalahan dosis, kesalahan
karena tidak mengetahui informasi pasien termasuk alergi, penggunaan obat lain secara
bersamaan, hasil laboratorium, salah diagnosa sehingga salah peresepan obat, penulisan resep
yang tak terbaca sehingga salah pemberian obat, dokter salah menuliskan unit metrik, singkatan
yang salah dibaca.
J. INSTALASI (UNIT) GIZI
Rincian 293 : RS memiliki instalasi/unit gizi

Cukup jelas
dansalin ke dalam kotak yang tersedia
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan K
Rincian 294 : SPO pelayanan gizi (disertai telaah dokumen)

Cukup jelas, mencakup instalasi gizi
dansalin ke dalam kotak yang tersedia

tersedia
Rincian 95 : Ruang penyimpanan bahan makanan basah dan kering yang terpisah
Cukup jelas
Rincian 296 : Tempat pembuangan sampah tertutup

Pembuangan sampah tertutup dipersyaratkan untuk menjaga higiene makanan yang diolah.
Rincian 297 : Saluran pembuangan limbah tertutup

Saluran pembuangan limbah yang tertutup dipersyaratkan untuk menjaga higiene makanan yang
diolah.
100
Rincian 298 : Program pendidikan dan pelatihan untuk staf gizi (disertai telaah
dokumen)Pendidikan dan pelatihan meliputi semua bentuk pendidikan dan pelatihan formal
yang diselenggarakan oleh institusi yang bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat
kemampuan, dan keterampilan pegawai (medis dan non medis).
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen tertulis/catatan
kegiatan pendidikan dan pelatihan untuk staf gizi
Lingkari satu kode jawaban untuk tiap-tiap pertanyaan di bawah sesuai jawaban responden dan
Kode 1 jika Ada, setiap tahun atau kode 2 jika Ada, tidak setiap tahun atau kode 3 jika
Tidak

tersedia
Rincian 299 : Petugas yang telah dilatih tata laksana gizi buruk disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah petugas RS yang telah mengikuti pelatihan penatalaksanaan pasien
berstatus gizi buruk.
Rincian 300 : Pemeriksaan kesehatan berkala bagi tenaga pengelola gizi (disertai telaah
dokumen)
Pemeriksaan kesehatan berkala adalah hak setiap pegawai, termasuk tenaga pengelola gizi.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan catatan tersebut
Rincian 301 : Monitoring dan evaluasi pelayanan gizi disertai telaah dokumenEvaluasi
adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau management review. Audit internal
adanya risalah rapat. Dokumen monitoring dan evaluasi pelayanan gizi dapat berupa risalah atau
notulen rapat. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen
tersebut
Rincian 302 :Survei kepuasan gizi bagi pasienyang dilakukan dalam 3 tahun terakhir
disertai telaah dokumen
Survei kepuasan merupakan salah satu kegiatan untuk evaluasi mutu pelayanan, umumnya
dilakukan berkala.
Dokumen hasil survei kepuasan gizi bagi pasien yang dilakukan dalam 3 tahun terakhir.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen hasil survei
kepuasan gizi tersebut
KEGIATAN PELAYANAN GIZI
Rincian 303 : RS mampu membuat formula khusus untuk anak dengan gizi buruk
Yang dimaksud adalah kemampuan untuk membuat berbagai formula untuk penanganan pasien
anak dengan gizi buruk. Dokumen yang dimaksud adalah dokumen kegiatan pembuatan formula
khusus untuk anak dengan gizi buruk. Dikatakan Ya bila pernyataan responden didukung oleh
keberadaan dokumen tertulis/catatan kegiatan pembuatan berbagai formula khusus untuk
penanganan pasien anak dengan gizi buruk.
101
salin ke dalam kotak yang tersedia
Rincian 304a : Sistem informasi yang mencatat kesalahan, kecelakaan petugas disertai
melihat sistem informasi
Sistem informasi yang dimaksudkan adalah sistem informasi di instalasi gizi yang
memungkinkan menghimpun seluruh informasi tentang kesalahan dan kecelakaan kerja petugas
Dapat dilakukan dengan bantuan komputer dan program/software khusus.
Enumerator harus melihat langsung sistem informasi tersebut. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden didukung oleh keberadaan sistem informasi tentang kesalahan dan kecelakaan kerja
petugas pada pelayanan gizi.
Rincian 304b : Sistem informasi yang mencatat keluhan pasien tentang pelayanan disertai
melihat
sistem informasi
Sistem informasi yang dimaksudkan adalah sistem informasi di instalasi gizi yang
memungkinkan menghimpun seluruh informasi tentang keluhan pasien. Dapat dilakukan dengan
bantuan komputer dan program/software khusus.
Enumerator harus melihat langsung sistem informasi tersebut. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden didukung oleh keberadaan sistem informasi tentang keluhan dari pasien terhadap
pelayanan gizi.
Rincian 305a : Catatan sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien tahun 2010 (disertai
telaah
dokumen)
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi RS) selama tahun 2010. Standarnya adalah 20% dari porsi utuh.
Enumerator harus melihat langsung catatan sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan catatan tersebut.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki catatan sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
tahun 2010, meskipun data tersebut tidak tercatat setiap bulan. Apabila RS memiliki data yang
dimaksud namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan
enumerator diminta untuk menghitung rata-rata jumlahnya selama tahun 2010
Rincian 306 : RS memberikan penyuluhan dan konsultasi gizi (disertai telaah

dokumen)Memberikan penyuluhan, konsultasi, dan rujukan gizi. Dokumen yang dimaksud
adalah catatan mengenai kegiatan penyuluhan, konsultasi, dan rujukan gizi. Dikatakan Ya bila
pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen tertulis/catatan kegiatan penyuluhan
dan konsultasi gizi
tersedia
K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan kesehatan terhadap gangguan fisik dan fungsi
yang diakibatkan oleh keadaan kondisi sakit, penyakit atau cedera melalui panduan intervensi
medik, keterapian fisik, dan atau rehabilitatif untuk mencapai kemampuan fungsi yang optimal.

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan salin ke dalam kotak yang tersedia
102
Rincian 307 : RS memiliki pelayanan rehabilitasi medis
Cukup jelas.
Bila jawaban kode 2, lanjut keL
Rincian 308 : Dipimpin oleh dokter ahli rehabilitasi medis

Cukup jelas.

tersedia
Rincian 309 : Jumlah tenaga (medis dan paramedis) yang bertugas di bagian rehabilitasi
medis
Maksudnya adalah jumlah seluruh tenaga baik medis maupun paramedis yang bertugas di
bagian rehabilitasi medis.
Rincian 309a : Data jumlah tenaga di bagian rehabilitasi medis disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah seluruh tenaga medis, paramedis dan perawat yang tercantum
dalam struktur organisasi bagian rehabilitasi medik.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah tenaga yang dimaksud, meskipun data
untuk menghitung jumlahnya pada tahun 2010
Rincian 309b : Jumlah tenaga medis, paramedis dan perawat di bagian rehabilitasi medik
Tuliskan jumlahjumlah tenaga medis, paramedis dan perawat di bagian rehabilitasi medikpada
titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 310 : SPO pelayanan rehabilitasi medis (disertai telaah dokumen)

SPO Pelayanan rehabilitasi medik adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja pelayanan
rehabilitasi medik. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen
ini berisi proses-proses kerja. SPO pelayanan rehabilitasi medik berisi proses-proses pelayanan mulai
dari pendaftaran, pemeriksaan, dan terapi yang diberikan. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman
(guidelines), skema-skema pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen SPO tersebut.
RUANGAN DI BAGIAN REHABILITASI MEDIS

Rincian 311 : Ruang khusus untuk pemeriksa (dokter psikolog) (disertai observasi)
Ruang petugas adalah ruang yang diperuntukkan bagi petugas pemeriksa untuk melakukan
kegiatan selain pemeriksaan dan terapi.Enumerator harus melihat langsung ruangan termaksud.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang petugas pemeriksa
tersebut.
Rincian 312 : Ruang pemeriksaan/penilaian/assesment (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruang khusus untuk pemeriksaan pasien lengkap dengan fasilitas
pemeriksaannya.
103
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang pemeriksaan/
penilaian/ assessment tersebut.
Rincian 313 : Ruang fisioterapi (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah ruangan khusus untuk melatih bagian tubuh pasien yang mengalami
kelainan dibawah pengawasan ahli fisioterapi.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang fisioterapi tersebut
Rincian 314 : Ruang terapi okupasi (disertai observasi)

ang dimaksud adalah ruangan khusus untuk okupasi terapi(terapi kerja), terpisah dari ruang
lainnya.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang okupasi terapi
tersebut.
Rincian 315 : Ruang terapi wicara

Ruang ini khusus bagi pasien yang memerlukan terapi pengucapan kata-kata (bicara) dengan alat
bantu yang sesuai.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang terapi wicara
tersebut.
Rincian 316 : Ruang tunggu pasien yang terpisah dari ruang lainnya
Yang dimaksud adalah ruang untuk pasien menunggu giliran pemeriksaan dan terapi.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang tunggu pasien
tersebut.
Rincian 317 : Ruang administrasi

Yang dimaksud adalah ruang untuk pegawai dalam mempersiapkan keperluan administratif
proses pelayanan.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang tenaga administrasi
tersebut.
Rincian 318 : Ruang ortotik prostetik

Ortotik prostetik adalah peralatan terapi buatan yang dapat menggantikan fungsi bagian tubuh
tertentu.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang ortotik prostetik
tersebut.
Rincian 319 : Toilet/WC/kamar mandi khusus pasien

Cukup jelas.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan toilet pasien tersebut.
KEGIATAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

tersedia
Rincian 320 : Pencatatan pemeriksaan dan penanganan pasien rehabilitasi medis disertai
telaah
dokumen
Yang dimaksud adalah kegiatan pencatatanpemeriksaan dan penanganan pasien rehabilitasi

medis.
104
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya dokumen pencatatan
pemeriksaan dan penanganan pasien rehabilitasi
Rincian 321 : Penyimpanan catatan medis

Arsip hasil pemeriksaan disimpan di tempat penyimpanan khusus, untuk menghindari hilangnya
data dan untuk keperluan legal jika dibutuhkan.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya penyimpanan arsip hasil
pemeriksaan tersebut
Rincian 322 : Evaluasi pelayanan rehabilitasi medis (disertai telaah dokumen

Dokumen yang dimaksud adalah terhadap dokumen/risalah/notulen evaluasi pelayanan
rehabilitasi medik.Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan
dokumen/risalah/notulen evaluasi pelayanan rehabilitasi medik tersebut.
Rincian 323 : Program pendidikan dan pelatihan pegawai rehabilitasi medik tahun 2010
(disertai
telaah dokumen
Pendidikan dan pelatihan pegawai rehabilitasi medik meliputi semua bentuk pendidikan dan
pelatihan formal yang ditujukan untuk pegawai rehabilitasi medik yang diselenggarakan oleh
institusi yang bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat penyegaran maupun
pendidikan berkelanjutan yang bertujuan meningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan
keterampilan pegawai rehabilitasi medik.
Dokumen merupakan bukti fisik dapat berupa surat tugas mengikuti pendidikan dan pelatihan
atau adanya sertifikat tanda telah mengikuti pendidikan dan pelatihan tersebut. Dikatakan Ada
bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen/risalah/notulen evaluasi
pelayanan rehabilitasi medik tersebut
HASIL KEGIATAN REHABILITASI MEDIS TAHUN 2010

Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian tuliskan jumlahnya pada kotak
yang telah disediakan. Jika jawaban kode 2 Tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
selama tahun 2010
Rincian 324 : Jumlah total pasien (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah jumlah total pasien rehabilitasi medik yang dilayani sepanjang tahun
2010 di rawat jalan maupun rawat inap, baik pasien baru maupun pasien lama.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen mengenai
jumlah total pasien rehabilitasi medik tahun 2010.
Rincian 325 : Jumlah pasien rawat inap (disertai telaah dokumen)

Cukup jelas. Yang dimaksud adalah jumlah total pasien rawat inap rehabilitasi medik yang
dilayani mulai
1 Januari 2010 - 31 Desember 2010, baik pasien baru maupun pasien lama.
105
Rincian 326 : Jumlah pasien rawat jalan (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas. Yang dimaksud adalah jumlah total pasien rawat jalan rehabilitasi medik yang
dilayani mulai
1 Januari 2010 - 31 Desember 2010, baik pasien baru maupun pasien lama.
Rincian 327a : Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis (disertai telaah
dokumen)
jumlah total pasien yang diprogram rehabilitasi medik tahun 2010.
Rincian 327b : Jumlah pasien drop out (disertai telaah dokumen)

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.
Rincian 327c : Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis
(disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah pemberi pelayanan memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau tidak
sesuai dengan pedoman/ standar pelayanan rehabilitasi medik
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya catatan dokumen
mengenai jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik
L. UNIT (BAGIAN) REKAM MEDIS

Menurut Permenkes (2008:1), Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan layanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Merupakan rekaman permanen dan legal yang mengandung isian yang
cukup tentang identitas pasien, kepastian diagnosa dan terapi serta merekam semua hasil yang
terjadi.

salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika Tidak
Rincian 328 : RS memiliki unit (bagian) rekam medis

Yang dimaksud adalah tersedianya unit kerja khusus yang menangani berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien pada suatu sarana pelayanan kesehatan
Rincian 329 : Dipimpin oleh seorang kepala dengan latar belakang pendidikan minimal
D3 bidang
Rekam Medis dan atau Informasi Kesehatan (RMIK)
Cukup jelas
Rincian 330 : Tenaga pengolah data dengan latar belakang RMIK sebagai pengolah data
106
Yang dimaksud adalah tenaga ahli khusus dalam bidang rekam medis dan informasi kesehatan
yang bertugas sebagai pengolah data.
tersedia
Kode 1 jika Ada, Kode 2 jika Tidak

tersedia
Rincian 331 : Rekam medis dengan sistem komputerisasi (disertai observasi)

Cukup jelas
Rincian 332 : Unit (bagian) rekam medis RS terhubung/terkoneksi dengan bagian lain dari
RS (aplikasi
jaringan)
Cukup jelas. Yang dimaksud adalah Rekam Medis elektronik yang terhubung dengan komputer
lain di luar bagian rekam medis (bagian pendaftaran, pelayanan, farmasi, dsb) di rumah sakit.
Yang di observasi adalah rekam medik elektronik dengan aplikasi jaringan (network). Dikatakan
Ya apabila pernyataan responden didukung dengan hasil observasi yang dilakukan

tersedia
Rincian 333 : SPO penyimpanan dan pemusnahan rekam medis disertai telaah dokumen
SPO Penyimpanan dan pemusnahan Rekam Medik adalah dokumen/kebijakan/prosedur yang
menjelaskan proses-proses kerja dalam melaksanakan penyimpanan dan pemusnahan berkas rekam
medik. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines), skema-skema
pengambilan keputusan (termasuk prosedur kerja), maupun buku-buku.
Dikatakan Ada bila jawaban responden didukung dengan keberadaan SPO dimaksud.
Rincian 334 : Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) (disertai

observasi )
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik (BPPRM) disusun berdasarkan aturan yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. Diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus
diperbaharui melalui penetapan tertulis dari Direktur Rumah Sakit. Buku ini biasanya memuat :
(1) Keputusan Direktur RS, (2) Pedoman Penyelenggaran Rekam Medik, (3) Semua formulir
isian yang digunakan di RS, (4) Semua Juklak/SPO yang berlaku, (5) Struktur organisasi unit
kerja Rekam Medik (6) Keputusan Direktur tentang Pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia
Rekam Medik. Buku ini dapat dibagi menjadi > 1 buku.
Dikatakan Ada bila jawaban responden didukung dengan keberadaan Buku tersebut.
Rincian 335 : Program pendidikan dan pelatihan pegawai rekam medik tahun 2010
(disertai telaah
dokumen
Pendidikan dan pelatihan pegawai rekam medik meliputi semua bentuk pendidikan dan pelatihan
formal yang ditujukan untuk pegawai rekam medik yang diselenggarakan oleh institusi yang
bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat penyegaran maupun pendidikan
107
berkelanjutan yang bertujuan meningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan
pegawai rekam medik.
Dokumen yang dimaksud adalah laporan tertulis atau catatan mengenai pendidikan dan pelatihan
yang diikuti oleh petugas rekam medik. Bukti fisik juga dapat berupa surat tugas mengikuti
pendidikan dan pelatihan atau adanya sertifikat tanda telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
tersebut. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan
dokumen/catatan mengenai program pendidikan dan pelatihan pegawai rekam medik tahun 2010.
Rincian 336 : Penggunaan ICD-10 dalam pencatatan kasus mortalitas/multiple cause of

death
(disertai telaah dokumen
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related-Health Problems revisi
ke-10) adalah pedoman yang dikeluarkan oleh WHO, yang terdiri dari 3 volume, sebagai berikut
:
Volume 1 tentang pengkategorian penyakit, gejala dan tanda, jenis cedera dan penyebab cedera,
kontak dengan pelayanan kesehatan serta hal terkait lainnya.
Volume 2 tentang aturan menentukan penyebab kematian dan aturan menentukan penyebab
kesakitan. Dalam menentukan penyebab kematian memakai aturan sesuai batasan hari (kurang
dari 7 hari atau lebih dari sama dengan 7 hari)
Volume 3 berisi tentang indeks penyakit dan indeks hal terkait lainnya
Rincian 337 : Komputer di bagian rekam medis (disertai telaah dokumen

Cukup jelas
Tuliskan jumlah komputer yang terdapat di Bagian Rekam Medis sesuai kondisi yang ada pada
kolom 1satu.
2dua.
3tiga
KEGIATAN REKAM MEDIS
Rekam medik adalah sejarah ringkas, jelas dan akurat dari kehidupan dan kesakitan penderita,
ditulis dari sudut pandang medis. Definisi rekam medik menurut Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan,diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang penderita selama dirawat di rumah sakit, baik yang dirawat inap maupun yang
dirawat jalan.

tersedia
Rincian 338 : Master data base pasien (berupa Kartu Indeks Utama Pasien/KIUP atau
terkomputerisasi disertai telaah dokumen
Pada rumah sakit yang masih menggunakan sistem manual digunakan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) sebagai master data dasar (data base) pasien. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
adalah salah sau cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus
dibuat, baik untuk pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP merupakan suatu
kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang
bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat
penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain : (1). Nama lengkap, (2). Nomor Rekam
108
Medis, (3) Tempat/tanggal lahir, (4) Jenis Kelamin, (5) Alamat lengkap, (6) Nama Ayah, (7)
Nama Ibu, (8) Nama Suami, (9) Agama, (10) Pekerjaan, (11) Status, (12) Penanggungjawab,
(13) Tanggal kunjungan awal. Pada rumah sakit yang telah menggunakan kemajuan teknologi
komputer di dalam sistem pengelolaan Rekam Medis maka penggunaan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) dapat dialihkan dengan menyimpan data pasien sebagai Data Dasar Pasien yang
disimpan dalam sistem komputer yang juga dapat berfungsi sebagai KIUP pada RS yang masih
menggunakan sistem manual. Dikatakan Ada bila jawaban responden didukung dengan
keberadaan master data dasar (data base) pasien
Rincian 339 : Back up data penyimpanan arsip hasil pemeriksaan disertai telaah dokumen
Setiap rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi harus memiliki sistem back up
data yang dapat mengantisipasi apabila sewaktu-waktu terjadi error. Back up data adalah adanya
cadangan data/filepasien dalam server komputer rumah sakit. Dikatakan Ada bila jawaban
responden didukung dengan keberadaan back up data pasien di dalam server komputer RS.

tersedia
Rincian 340 : Penyampaian laporan secara berkala kepada pimpinan RS disertai telaah
dokumen
Yang dimaksud adalah penyampaian laporan mengenai Rekam Medis yang dilakukan secara
berkala (mingguan, bulanan, tribulanan, semesteran, tahunan). Ketentuan pelaporan berkala ini
sesuai dengan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Dikatakan YA bila jawaban
responden didukung dengan keberadaan salah satu atau lebih jenis laporan berkala tersebut
(mingguan, bulanan, tribulanan, semesteran, tahunan)
Rincian 341 : Penyimpanan Rekam Medis yang terpisah antara RM aktif dan non akt
Pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan
berkas rekam medis aktif maupun berkas rekam medis tidak aktif adalah besarnya ruangan yang
tersedia untuk menyimpan berkas rekam medis yang baru. Batasan umum berkas rekam medis
dinyatakan aktif adalah 5 tahun dihitung dari tanggal terakhir berobat. Apabila sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas
rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan
lain atau microfilm.
Rak penyimpanan berkas rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama
sekali terpisah dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif, sedangkan pada rak file tempat
dimana berkas rekam medis itu berada harus diberikan tanda keluar (out guide) yang menyatakan
bahwa berkas rekam medis dengan nomor tersebut telah dinyatakan in aktif dan telah berada di
tempat terpisah, hal ini untuk mencegah pencarian pada sewaktu-waktu rekam medis in aktif
tersebut diperlukan. Dikatakan Ya apabila pernyataan responden didukung dengan hasil
observasi yang dilakukan

tersedia
Rincian 342: Audit penyelenggaraan rekam medik kualitatif disertai telaah dokumen
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam
medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta
hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan
diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan. Proses analisa rekam
medis ditujukan kepada dua hal, yaitu : analisa kualitatif dan kuantitatif.
109
Analisa kualitatif adalah analisis yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis.
Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar
mutu yang ditetapkan. Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, paramedis dan unit penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan
dalam pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis. Mutu rekam medis
akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi
setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani
pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Analisa kualitatif dilakukan sewaktu berkas rekam medis diterima di instalasi rekam medis.
Petugas rekam medis yang menerima berkas harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang
diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Dikatakan Ada apabila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan pelaksanaan audit rekam medik kualitatif
tersebut
Rincian 343 : Audit penyelenggaraan rekam medik kuantitatif disertai telaah dokumen
Audit penyelenggaraan rekam medik kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan
lembaran medis, paramedis dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat
ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu maka harus segera menghubungi ke ruang
perawatan dimana pasien dirawat.
Analisa kualitatif dilakukan sewaktu berkas rekam medis diterima di Instalasi Rekam Medis.
Petugas rekam medis yang menerima berkas harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang
diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Dikatakan Ada apabila
pernyataan responden didukung dengan keberadaan pelaksanaan audit rekam medik kuantitatif
tersebut.
HASIL KEGIATAN RS TAHUN 2010

1. Tujuannya (), yaitu berupa:Tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan, diperoleh dari
pertanyaan mengenai kunjungan rawat jalan, rujukan rawat jalan, rujukan rawat inap, dan
BOR
2. Mutu Pelayanan, diperoleh dari pertanyaan mengenai NDR, GDR, kematian RS < 48 jam
3. Tingkat efisiensi pelayanan, diperoleh dari pertanyaan mengenai BTO, LoS, dan ToI
4. Indikator pelayanan non bedah, diperoleh dari angka pasien dengan dekubitus
5. Indikator tambahan, diperoleh dari persentase kepuasan pasien

Jika jawaban kode 1 Ada, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian tuliskan jumlahnya pada titik-
titik dan kotak yang telah disediakan, jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Rincian 344a :Jumlah kunjungan rawat jalan disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang datang ke poliklinik baik untuk berobat maupun untuk
melakukan medical check up tahun 2010.
Rincian 344b : Jumlah pasien rawat jalan Jamkesmas disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien poliklinik yang menggunakan jamkesmas pada tahun 2010.
Rincian 345a : Jumlah kunjungan rawat inap disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang di opname/dirawat di seluruh ruang perawatan pada tahun
2010.
Rincian 345b : Jumlah pasien rawat inap Jamkesmas disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien rawat inap yang menggunakan Jamkesmas.
Rincian 346a: : Jumlah kunjungan laboratorium PK disertai telaah dokumen
110
Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium baik dari ruang rawat
inap, rawat jalan dan dari luar RS pada tahun 2010.
Rincian 346b : Jumlah kunjungan laboratorium pasien Jamkesmas disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium menggunakan
jamkesmas pada tahun 2010.
Rincian 347a : Jumlah total pasien rujukan rawat jalan disertai telaah dokumen
Diisi dengan informasi jumlah pasien poliklinik yang dirujuk dari RS lain, puskesmas,dokter praktek, atau
balai pengobatan pada tahun 2010.
Rincian 347b : Jumlah pasien rujukan rawat jalan Jamkesmas disertai telaah dokumen
Diisi dengan informasi jumlah pasien rujukan rawat jalan yang menggunakan jamkesmas pada tahun
2010.
Rincian 347c : Jumlah total pasien rujukan rawat inapdisertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien rawat inap yang masuk dari ruang gawat darurat, rawat jalan
maupun yang masuk langsung ke ruang rawat yang merupakan rujukan dari RS lain dokter praktek, atau
balai pengobatan lain pada tahun 2010.
Rincian 347d : Jumlah pasien rujukan rawat inap Jamkesmas disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien rujukan rawat inap yang menggunakan jamkesmas. Kotak pertama
diisi dengan puluhan ribu, kotak kedua dengan ribuan, kotak ketiga dengan ratusan, kotak keempat
dengan puluhan dan kotak kelima dengan satuan.
Rincian 348 : Bed Occupancy Rate/BOR (dalam persen) disertai telaah dokumen
BOR adalah prosentase yang menunjukkan sampai berapa jauh pemakaian tempat tidur yang
tersedia di RS dalam jangka waktu tertentu, dalam hal ini selama tahun 2010. Angka BOR
digunakan untuk menyatakan tingkat pemanfaatan sarana rawat inap suatu RS. Angka BOR
dihitung setiap tahun untuk menghindari fluktuasi yang dapat terjadi apabila dihitung perbulan.
Angka BOR ideal antara 60 85 %.
Rumusnya:
BOR 2010 = Jumlah Pasien pada tahun 2010 X 100%.
(Jumlah tempat tidur tersedia X 365) . Dalam penulisan dilakukan pembulatan
untuk decimal 5 dibulatkan ke atas
Rincian 349 : Jumlah hari rawat inap disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah jumlah hari rawat inap seluruh pasien rumah sakit selama tahun 2010.
Rincian 350 : BOR kelas III (dalam persen)disertai telaah dokumen

Diisi dengan persentase yang menunjukkan sampai berapa jauh pemakaian tempat tidur yang
tersedia untuk kelas III di RS dalam jangka waktu tertentu, yaitu selama tahun 2010.
BOR = Jumlah pasien kelas 3 dalam setahun x 100%
(Jumlah tempat tidur kelas 3 x 365 hari)
Rincian 351 : Jumlah hari rawat inap kelas III disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah hari rawat inap seluruh pasien kelas 3 pada tahun 2010.
Rincian 352 : Bed Turn Over/BTO disertai telaah dokumen

Bed Turn Over (BTO) menggambarkan berapa kali (frekuensi) dalam setahun sebuah tempat
tidur rata-rata digunakan oleh berbagai penderita. Angka BTO digunakan untuk menggambarkan
baik tingkat efisiensi perawatan maupun tingkat pemanfaatannya. Semakin tinggi angka BTO
berarti semakin tinggi pula tingkat pemanfaatan tempat tidur, berarti pemanfaatan tempat tidur
semakin efisien. Pada penelitian ini yang dinilai adalah BTO tahun 2010.
Rumus :
111
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Jumlah tempat tidur.
50 kali/tahun
Rincian 353 : Jumlah penderita selesai menjalani pasien rawat inap hidup dan mati
disertai telaah
dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah pasien yang dirawat inap (hidup dan mati).
Rincian 354 : Average Length of Stay/ AvLoS disertai telaah dokumen

AvLoS adalah rata rata lama hari seorang pasien dirawat. Ini merupakan indikator tingkat
efisiensi dan dapat juga menjadi indikator mutu apabila dikaitkan dengan gangguan tertentu.
AvLoS = Jumlah hari perawatanpasien keluar (hidup +mati)
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)AvLoS
Rincian 355 : Turn over Interval/ToIdisertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah waktu rata-rata suatu tempat tidur kosong / waktu antara satu tempat
tidur ditinggalkan oleh pasien sampai ditempati lagi oleh pasien lain. Indikator ini memberikan
gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
Rumus :
ToI = (Jumlah tempat tidur X 365) Hari perawatan)
Jumlah pasien keluar (hidup +mati) tahun 2010. 1-3
Rincian 356 : Nett Death Rate (NDR) (dalam permil) disertai telaah dokumen
Yaitu angka kematian netto ,diisi dengan angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap
1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam pada tahun 2010) X 1000
(Jumlah pasien keluar (hidup + mati) tahun 2010)
Rincian 357 : Jumlah Kematian < 48 jam disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah jumlah kematian pasien dalam periode waktu kurang dari 48 jam di RS
tersebut.
Rincian 358 : Gross Death Rate/GDR (dalam permil)disertai telaah dokumen

Gross Death Rate (GDR) atau angka kematian kasar, adalah angka kematian umum untuk setiap
1000 penderita keluar. Bermanfaat untuk mengetahui mutu pelayanan/perawatan rumah sakit.
Rumus :
GDR = Jumlah pasien mati seluruhnya X 1000
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Rincian 359 : Jumlah kematian disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah informasi jumlah seluruh kematian pasien pada 2010
Rincian 360 : AvLoS ibu melahirkan disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah jumlah rata-rata hari perawatan pasien ibu melahirkan tahun 2010.
AvLoS menggambarkan berapa hari seorang penderita rata-rata dirawat di suatu RS. Angka
AvLoS menggambarkan tingkat efisiensi perawatan. Secara tidak langsung dapat digunakan
sebagai gambaran mutu perawatan penderita di suatu RS. Idealnya angka AvLoS antara 6 10
hari, kecuali untuk kasus kronis dan penyakit-penyakit tertentu tertentu.
AvLoSuah )
Rincian 361 : Jumlah hari perawatan ibu melahirkan disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah jumlah hari perawatan pasien ibu melahirkan tahun 2010. Merupakan
penjumlahan dari lama hari perawatan dari setiap ibu melahirkan. Misalnya ada 10 orang ibu
112
melahirkan di RS A sepanjang tahun 2010, dengan lama perawatan masing-masing ibu selama
5 hari, maka jumlah hari perawatan ibu melahirkan adalah 10 x 5 hari = 50 hari.
Rincian 362 : Penanganan Kasus Tertentu Tahun 2010 disertai telaah dokumen
Pada pertanyaan ini ditanyakan penanganan kasus tertentu selama tahun 2010. Pemilihan kasus
di di bawah ini berdasarkan pada indikator PATH (Performance Assessment Tools for Quality
Improvement in Hospital) yang disarankan oleh WHO Europe, yang merupakan suatu rangkaian
indikator yang digunakan untuk menilai kinerja rumah sakit.
Kuesioner terdiri dari 4 kolom:

Kolom 1. Penanganan kasus tertentu tahun 2010 disertai telaah dokumen
Berisi jenis kasus yang harus dicari informasi keberadaannya pada kolom 3 (tiga)
a. Kanker Kolorektal, yang dimaksud kanker kolorektal adalah kanker pada kolon atau rektum atau
keduanya.
b. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) adalah tindakan untuk melakukan cangkok arteri coronaria.
c. Hip Replacement, prosedur pembedahan untuk mengganti hip joint dengan dengan prostetic
implant, baik total hip arthroplasty maupun hemiarthroplasty
d. Histerektomi, operasi pengangkatan rahim baik total maupun partial histerektomi.
Kolom 2. Kemampuan RS menangani kasus

Diisi dengan kemampuan RS untuk menangani kasus pada kolom 1.
Tuliskan jawaban kode 1 Ya atau kode 2 Tidak

Diisi dengan informasi keberadaan data kasus penyakit atau tindakan tersebut pada kolom 2
Tuliskan jawaban kode 1 Ada atau kode 2 Tidak
Kolom 4. Jumlah kasus

Diisi dengan jumlah kasus yang terjadi pada tahun 2010

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan pindahkan ke dalam titik-titik dan
kotak yang tersedia
Rincian 363a : Data ulkus dekubitus pada pasien patah tulang (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah ulkus dekubitus yang disebabkan karena imobilisasi sebagian tubuh atau
seluruh tubuh pada patah tulang ekstremitas/ anggota gerak maupun patah tulang
belakangselama tahun 2010.
Rincian 363b : Jumlah pasien patah tulang (disertai telaah dokumen)

Tuliskan jumlahpasien patah tulang tahun 2010pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 363c : Jumlah pasien patah tulang yang mengalami ulkus dekubitus (disertai
telaah dokumen)
Tuliskan jumlah pasien patah tulang yang mengalami ulkus dekubitus pada 2010 pada titik-titik dan
kotak yang telah disediakan.
Rincian 364a : Data ulkus dekubitus pada pasien stroke (disertai telaah dokumen)
Maksudnya adalah adalah data mengenai penanganan ulkus dekubitus yang disebabkan akibat
immobilisasi pada pasien stroke. Stroke adalah defisit neurologis fokal yang mendadak yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah pada sebagian otak.
113
Rincian 364b : Jumlah pasien stroke disertai telaah dokumen

Tuliskan jumlah semua pasien yang mengalami Stroke pada 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 364c : Jumlah pasien stroke yang mengalami ulkus dekubitusdisertai telaah
dokumen
Tuliskan jumlah pasien stroke yang mengalami ulkus dekubitus pada 2010 pada titik-titik dan kotak
Rincian 365a : Data kematian perinatal disertai telaah dokumen

Kematian perinatal adalah kematian pada bayi baru lahir sampai usia 7 hari, selain stillbirth/
lahir mati pada 2010.
Rincian 365b : Jumlah kelahiran hidupdisertai telaah dokumen

Tuliskan jumlah kelahiran hidup pada 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 365c : Jumlah kematian perinatal selain stillbirth disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah kematian perinatal selain stillbirth/ lahir mati pada 2010 pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan.
Rincian 366a : Data mengenai pasien Infark Miokard Akut diberi aspirin (IMA) disertai
telaah
dokumen
IMA adalah nekrosis miokard (kematian sel yang disebabkan oleh kerusakan sel otot jantung
secara akut) akibat aliran darah ke otot jantung terganggu
Rincian 366b : Jumlah pasien IMA disertai telaah dokumen

Tuliskan jumlah pasien IMA pada 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 366c : Jumlah pasien IMA yang diberi aspirin disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah pasien IMA yang diberi aspirin/ aspilet/ pada 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 367a : Data jumlah bayi dengan APGAR SCORE < 4 saat 5 menit pasca kelahiran
Diisi dengan informasi jumlah bayi dengan APGAR SCORE < 4 saat 5 menit pascakelahiran.Apgar score
adalah sebuah metode yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1952 oleh Dr. Virginia Apgar sebagai
sebuah metode sederhana untuk secara cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir sesaat setelah
kelahiran. Apgar score dihitung dengan menilai kondisi bayi yang baru lahir menggunakan lima kriteria
sederhana dengan skala nilai nol, satu, dan dua. Kelima nilai kriteria tersebut kemudian dijumlahkan
untuk menghasilkan angka nol hingga 10.Kata "Apgar" belakangan dibuatkan jembatan keledai/
mnemonick sebagai singkatan dari Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (warna kulit, denyut
jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan), untuk mempermudah menghafal.
114
Rincian 367b : Jumlah bayi dengan APGAR SCORE < 4 saat 5 menit pasca
kelahirandisertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah bayi dengan APGAR SCORE <4 saat 5 menit pasca kelahiran pada titik-titik
dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 368a : Data mengenai jumlah neonatus lahir di RS yang keluar RS disertai telaah
dokumen
Maksudnya adalah data mengenai jumlah neonatus lahir di RS yang keluar dari RS dalam
keadaan hidup
Rincian 368b : Jumlah neonatus lahir di RS yang keluar RS disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah neonatus pulang rawat tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 368c : Jumlah neonatus yang diberi ASI saat pulang disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah neonatus yang diberi ASI saat pulang tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan.
Rincian 369a : Data pemberian surat pengantar kontrol disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah resume atau surat yang beisi keterangan tentang identitas, diagnosis dan
tindakan terhadap pasien tersebut yang dipakai sebagai surat pengantar ketika kontrol selama 2010.
Diisi dengan informasi jumlah pasien rawat jalan yang diberi surat pengantar kontrol tahun 2010.
Rincian 369b : Jumlah pasien yang diberi surat pengantar kontrol disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah pasien yang diberi surat pengantar kontrol tahun 2010 pada titik-titik dan kotak
Rincian 370a :Data mengenai kasus kematian karena IMA disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah data orang yang meninggal di antara orang yang mengalami penyakit
IMA pada 2010.
Rincian 370b : Jumlah kasus IMA rawat inap disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah kasus IMA rawat inap tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 370c : Jumlah pasien IMA yang meninggal dunia disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah pasien IMA yang meninggal dunia tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan.
Rincian 371a : Data mengenai kasus kematian karena pneumonia disertai telaah dokumen
Yang dimaksud adalah data orang yang meninggal di antara orang yang mengalami penyakit pneumonia
pada 2010.dan .
Rincian 371b : Jumlah kasus pneumonia disertai telaah dokumen
115
Tuliskan jumlah kasus pneumonia tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 371c : Jumlah pasien pneumonia yang meninggal dunia disertai telaah dokumen
Tuliskan jumlah pasien pneumonia yang meninggal dunia tahun 2010pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan.
Rincian 372a :Data kasus kematian karena Coronary Artery Bypass Graft (CABG) disertai
telaah dokumen
Yang dimaksud adalah data orang yang meninggal di antara pasien dengan tindakan CABG pada
2010.
Rincian 372b : Jumlah kasus CABG disertai telaah dokumen

Tuliskan jumlah kasus CABG tahun 2010pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.
Rincian 372c : Jumlah pasien CABG yang meninggal dunia disertai telaah dokumen
Tuliskan dengan angka jumlah pasien CABG yang meninggal dunia tahun 2010 pada titik-titik
dan kotak yang telah disediakan.

yang telah disediakan. Jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Rincian 373 : AvLoS kasus khusus tahun 2010disertai telaah dokumen

Yang dimaksud adalah rata-rata lama rawat seorang pasien kasus khusus pada
a. Diisi dengan angka AvLoS IMA tahun 2010.
b. Diisi dengan AvLoS stroke tahun 2010.
c. Diisi dengan angka (AvLoS pneumonia tahun 2010.
d. Diisi dengan AvLoShip fracture tahun 2010.
e. Diisi dengan AvLoS CABG tahun 2010.
Rincian 374 : Kasus kematian karena stroke tahun 2010 disertai telaah dokumen
Jumlah pasien yang meninggal di antara semua pasien yang mengalami suatu penyakit stroke
pada 2010.
a. Diisi dengan jumlah kasus stroke tahun 2010.
b. Diisi dengan jumlah pasien stroke yang meninggal dunia tahun 2010.
c. Diisi dengan jumlah pasien stroke yang diperiksa CT Scan tahun 2010.
Rincian 375 : Kasus kematian karena hip fracture tahun 2010 disertai telaah dokumen
Jumlah orang yang meninggal di antara orang yang mengalami hip fracture 2010. .
a. Diisi dengan angka jumlah kasus hip fracture tahun 2010
b. Diisi dengan angka jumlah pasien hip fracture yang meninggal dunia tahun 2010.
Rincian 376a : RS pernah melakukan survei kepuasan pasien dalam 3 tahun terakhir (disertai teiaah
dokumen)
Maksudnya adalah data yang menunjukkan kepuasan pasien pada pelayanan RS pada 2007 2010,
dalam bentuk data yang dapat ditelaah.
tersedia
Rincian 376b : Tahun terakhir dilakukan survei
116
Tuliskan tahun terakhir dilakukan survei pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 376c : Pasien yang merasa puas atas pelayanan RS berdasarkan hasil survei kepuasan
terakhir (dalam persen) (disertai teiaah dokumen)
Cukup jelas
Tuliskan persentase pasien yang merasa puas atas pelayanan RS berdasarkan hasil survei
kepuasan terakhir pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
PENCATATAN KEMATIAN
Rincian 377 : Rekam medis pasien yang sudah meninggal disimpan terpisah dari pasien yang masih
hidup (disertai observasi )
Rekam medik pasien yang sudah meninggal seharusnya disimpan terpisah dari rekam medik
pasien yang masih hidup. Enumerator menanyakan pada petugas rekam medik dan melihat bukti
pemisahan tersebut.
tersedia
Rincian 378 : Laporan tahunan RS tentang penyebab dasar kematian tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
tersedia
Untuk rincian 379a 379d:

tersedia
Rincian 379 : Apakah dalam laporan tahunan RS masih dicantumkan penyebab

kematian berikut ini:
(disertai teiaah dokumen)
Rincian 379a : Hipertensi

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik
lebih dari 90 mmHg. Dikatakan Ya jika hipertensi masih tercantum sebagai penyebab
kematian.
Rincian 379b : Cedera kepala berat tanpa mencantukan penyebab eksternalnya

Maksudnya adalah penyebab eksternal untuk cedera kepala berat, misal pejalan kaki tertabrak
mobil
Dikatakan Ya jika cedera kepala beratmasih tercantum sebagai penyebab kematian tanpa
mencantumkan penyebab eksternalnya.
Rincian 379c : Asfiksia saja pada bayi < 7 hari, tanpa mencantumkan penyebab pada ibu
Cukup jelas.
Dikatakan Ya jika masih tercantum asfiksia saja sebagai penyebab kematian pada bayi < 7 hari
tanpa mencantumkan penyebab ibu.
117
Rincian 379d : Senilitas (ketuaan)
Enumerator melihat laporan tahunan, apakah dalam laporan tersebut masih tercantum penyebab
kematian seperti dimaksud diatas.
Dikatakan Ya jika masih tercantum senilitas sebagai penyebab kematian.
M. TRANSFUSI DARAH
Rincian 380 : RS memiliki unit (bagian) penyediaan darah

Unit transfusi darah rumah sakit (UTDRS) adalah unit yang berfungsi sebagai pengelola
penyediaan darah transfusi yang aman, berkualitas dan efektif mulai dari pengerahandonor darah
sukarela resiko rendah sampai dengan ketersediaan darah aman serta pendistribusiannya kepada
Rumah Sakit.
Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) merupakan suatu unit pelayanan di rumah sakit yang
bertanggungjawab atas tersedianya darah untuk transfusi yang aman, berkualitas dan dalam
jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit.
tersedia
Kode 1 jika Ya, berupa unit tranfusi darah , Kode 2 jika Ya, berupa bank darah/unit
pelayanan darah
Kode 3 jika Tidak
Bila jawaban kode 3 Tidak lanjutkan ke N
Rincian 381 : Bila tidak terdapat unit transfusi darah (hanya ada bank darah atau tidak
ada unit transfusi darah), kebutuhan darah paling banyak dipenuhi oleh :
tersedia
Kode 1 jika Palang Merah IndonesiaKode 2 jika RS Lain Kode 3 jika Lain-lain
Untuk rincian 382 dan 383 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 382 : Unit (Bagian) penyediaan darah RS dipimpin oleh dokter

Yang dimaksud adalah unit transfusi darah dipimpin oleh seorang dokter.
Rincian 383 : unit pelayanan darah memberikan pelayanan selama 24 jam

Cukup jelas
Untuk rincian 384 dan 385 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 384 : Jumlah tenaga di unit transfusi darah/bank darah (disertai telaah dokumen
Jumlah tenaga di unit transfusi darah/bank darah (disertai telaah dokumen mencakup
seluruh tenaga yang bertugas di unit pelayanan/penyediaan darah, termasuk tenaga administrasi.
Tuliskan jumlah tenaga di unit transfusi darah/bank darah pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Untuk rincian 385 disediakan pilihan jawaban:

118
Rincian 385 : SPO Pelayanan Darah (disertai telaah dokumen
SPO Pelayanan Darah disini adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam pelayanan
darah. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja. SPO pelayanan darah berisi proses-proses pelayanan mulai dari pendaftaran,
pengambilan darah, penyimpanan darah, dan penyerahan darah. Bentuknya dapat berupa pedoman-
buku.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen SPO.
Rincian 386 : Jumlah lemari penyimpanan darah (blood bank refrigerator/freeze)(disertai

observasi)
Fasilitas penyimpanan darah berupa almari penyimpanan darah (blood bank refrigerator/freeze).
Almari penyimpanan ini mempunyai suhu tetap yang dapat terbaca pada termometer. Umumnya
dilengkapi dengan sistem alarm yang akan berbunyi jika termometer berubah di luar batas yang
ditetapkan.
Tuliskan jumlah Lemari penyimpanan darah pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
RUANGAN DI UNIT TRANSFUSI DARAH/BANK DARAH/ PELAYANAN DARAH

tersedia
Rincian 387 : Ruang penyimpanan darah (disertai observasi)

Ruang penyimpanan darah (blood bank room) adalah ruang tempat meletakkan lemari pendingin
untuk penyimpanan kantong darah.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang penyimpanan
darah tersebut
Rincian 388 : Laboratorium skrining darah (disertai observasi)

Laboratorium skrining darah (blood screening lab) adalah ruang tempat
penyaringan/penapisan/penyeleksian kualitas dan keamanan darah.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan laboratorium skrining
darah tersebut
Rincian 389 : Ruang donor darah (disertai observasi)

Ruang donor darah merupakan ruang temapt pendonor diambil darahnya.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang donor darah
tersebut.
KEGIATAN PELAYANAN DARAH

tersedia
Rincian 390 : Program pendidikan dan pelatihan staf unit/pelayanan/bank darah (disertai
telaah dokumen
Pendidikan dan pelatihan pegawai pelayanan/penyediaan darah meliputi semua bentuk
pendidikan dan pelatihan formal yang ditujukan untuk pegawai pelayanan/penyediaan darah
yang diselenggarakan oleh institusi yang bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat
kemampuan, dan keterampilan pegawai pelayanan/penyediaan darah.
119
Dokumen yang dimaksud adalah laporan tertulis atau catatan mengenai pendidikan dan pelatihan
yang diikuti oleh petugas. Bukti fisik juga dapat berupa surat tugas mengikuti pendidikan dan
pelatihan atau adanya sertifikat tanda telah mengikuti pendidikan dan pelatihan tersebut.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya bukti fisik dokumen/surat
tugas/catatan/sertifikat pendidikan dan pelatihan.
Rincian 391 : Laporan hasil kegiatan pelayanan darah tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Jenis pencatatan dan pelaporan meliputi antara lain hal-hal antara lain : (1) Permintaan rutin dan
darurat meliputi golongan darah, jenis darah (komponen), jumlah (kantong/unit/cc); (2) Stok
darah perbulan/perminggu; (3) Pengembalian darah yang tidak terpakai meliputi golongan darah,
jenis darah (komponen), jumlah, nomor kantong/unit; (4) Jumlah darah rusak (expired); (5)
Jumlah pemakaian darah meliputi golongan darah, jenis darah (komponen), jumlah
kantong/unit/cc; (6) Jumlah pemeriksaan golongan darah, cross match, uji saring (screening); (7).
Kejadian reaksi transfusi darah meliputi jumlah, nomor kantong/unit darah, tanggal; (8)
Response time (penyerahan) permintaan.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya bukti fisik dokumen
tersebut.
Rincian 392 : Evaluasi kegiatan pelayanan darah (disertai telaah dokumen)

sesuai standar.Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya bukti fisik laporan/
catatan/ risalah/ notulen kegiatan evaluasi pelayanan darah.
HASIL KEGIATAN UNIT PELAYANAN DARAH TAHUN 2010

yang telah disediakan dan jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
selama tahun 2010
Rincian 393a : Jumlah kejadian reaksi transfusi (disertai telaah dokumen)

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfuse, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sIstem imun sebagai akibat pemberian trasnfusi darah. Tujuannya untuk memperoleh
gambaran manajemen resiko pada unit pelayanan darah.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen/catatan
kejadian reaksi transfusi tersebut.
Rincian 393b : Jumlah total pasien yang mendapatkan transfusi (disertai telaah dokumen)
Yaitu jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan transfusi darah di RS selama tahun 2010.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya data jumlah total pasien
yang mendapatkan transfusi darah
Rincian 394a : Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi (disertai telaah
dokumen)
Tujuannya untuk mengetahui gambaran kemampuan unit pelayanan darah RS dalam
menyediakan kebutuhan darah selama tahun 2010. Jumlah permintaan kebutuhan darah dapat
dilihat dari jumlah formulir permintaan kebutuhan darah yang diterima oleh Unit pelayanan
darah di RS.
120
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya data jumlah permintaan
kebutuhan darah yang dapat dipenuhi di RS.
Rincian 394b : Jumlah total permintaan darah (disertai telaah dokumen)

Yaitu jumlah total permintaan darah di RS selama tahun 2010. Jumlah permintaan kebutuhan
darah dapat dilihat dari jumlah formulir permintaan kebutuhan darah yang diterima oleh Unit
pelayanan darah di RS.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya data jumlah total
permintaan darah di RS.
N. PELAYANAN KEPERAWATAN

tersedia
Rincian 395 : Standar Asuhan Keperawatan (SAK) (disertai telaah dokumen)

Standar Asuhan Keperawatan (SAK) adalah buku/ diktat yang menjadi pedoman pemberian asuhan
keperawatan dan kebidanan yang ditetapkan oleh Kemenkes dan dijadikan pedoman RS maupun SAK
Khusus adalah SAK yang dibuat oleh RS yang ditetapkan oleh pimpinan RS untuk 10 kasus terbanyak di
masing masing unit Pelayanan.
Yang dimaksud dengan dokumen adalah SAK baik yang ditetapkan oleh Kemenkes ataupun
yang ditetapkan oleh pimpinan RS. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan
dengan adanya SAK yang ditetapkan Kemenkes atau yang ditetapkan oleh pimpinan RS (salah
satu saja cukup).
Rincian 396 : Pencatatan mengenai kejadian infeksi nosokomial di ruang rawat inap (disertai
telaah
dokumen)
Infeksi nasokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit,
seperti infeksi luka operasi, infeksi pembuluh darah vena (phlebitis) pada pasien yang dipasang infus,
infeksi saluran kemih (ISK) pada pasien yang dilakukan kateterisasi (pemasangan selang) kandung kemih
baik dower (terus menerus) maupun intermittent (selang - seling), dan sepsis.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya pencatatan mengenai
kejadian infeksi nasokomial.
Rincian 397 : Pendidikan dan pelatihan staf keperawatan (disertai telaah dokumen)
Pendidikan dan pelatihan pegawai di bagian keperawatan meliputi semua bentuk pendidikan dan
pelatihan formal yang ditujukan untuk pegawai di bagian keperawatan yang diselenggarakan
oleh institusi yang bersangkutan maupun institusi lain, baik yang bersifat penyegaran maupun
pendidikan berkelanjutan yang bertujuan meningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan
keterampilan pegawai di bagian keperawatan.
Bukti fisik dapat berupa surat tugas mengikuti pendidikan dan pelatihan atau adanya sertifikat tanda
telah mengikuti pendidikan dan pelatihan tersebut. Dikatakan Ada bila pernyataan responden
dibuktikan dengan adanya bukti fisik dokumen/surat tugas/catatan/sertifikat pendidikan dan pelatihan.
Rincian 398 : Pertemuan berkala keperawatan (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah pertemuan bulanan, tahunan dan 5 tahunan yang dilakukan oleh bidang
keperawatan, baik itu rapat koordinasi, rapat kerja dll.
Yang dimaksud dengan dokumen pertemuan berkala keperawatan termasuk
laporan/catatan/notulen pertemuan berkala keperawatan. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden dibuktikan dengan adanya laporan/catatan/notulen pertemuan tersebut.
Rincian 399 : Penulisan dokumentasi proses keperawatan (disertai telaah dokumen)

Dokumentasi proses keperawatan adalah suatu dokumentasi/ catatan pemberian asuhan
keperawatan yang terdiri dari dokumentasi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
121
rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden dibuktikan dengan adanya dokumen proses keperawatan tersebut
Rincian 400 : Jadwal dinas keperawatan (disertai observasi)

Jadwal dinas keperawatan adalah daftar pembagian tugas perawat yang meliputi pembagian tugas
untuk jaga pagi, sore dan malam hari. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan
adanya jadwal dinas keperawatan tersebut
Rincian 401 : Program orientasi tenaga keperawatan baru (disertai telaah dokumen)
Program orientasi meliputi:
1. Pengenalan terhadap struktur organisasi RS dan bidang Keperawatan,
2. Falsafah dan tujuan RS dan Pelayanan Keperawatan,
3. Fasilitas/ sarana yang tersedia dan cara penggunaannya,
4. Kebijakan dan prosedur yang berlaku di RS dan Pelayanan Keperawatan,
5. Metoda pemberian asuhan keperawatan di RS,
6. Pola ketenagaan dan sistem penilaian kinerja keperawatan,
7. Hak dan kewajiban tenaga keperawatan, dan
8. Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS.
Yang dimaksud dengan dokumen adalah laporan tertulis/jadwal/dokumen/catatan mengenai
program orientasi tenaga keperawatan baru.pendidikan dan pelatihan yang diikuti oleh petugas
bagian keperawatan. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya
bukti fisik dokumen/ laporan/catatan /jadwal program orientasi tenaga keperawatan baru.
Rincian 402 : Kerjasama penggunaan RS sebagai lahan pendidikan keperawatan dan kebidanan
Cukup jelas.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen kerjasama
(Memorandum of Understanding/MoU) penggunaan RS sebagai lahan pendidikan keperawatan.
Rincian 403 : Evaluasi mutu keperawatan (disertai telaah dokumen)

Program pengendalian mutu asuhan keperawatan meliputi:
1. Kajian tentang pelaksanaan sesuai standar
2. Persepsi klien melalui angket, kotak saran, atau Focus Group Disscusion(FGD)
3. Ronde keperawatan,
4. Pembahasan kasus, misalnya death confrence
5. Gugus kendali mutu (GKM)/ PSBH.
6. Analisis laporan insiden.
Yang dimaksud dengan dokumen adalah program tertulis tentang upaya peningkatan mutu asuhan
keperawatan, tersedianya Instrumen evaluasi, dokumentasi tentang evaluasi mutu asuhan dan ada
dokumentasi laporan insiden. Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh
keberadaan bukti fisik dokumen/notulen/catatan.laporan evaluasi mutu asuhan keperawatan.
METODE UNTUK PENGORGANISASIAN KEPERAWATAN

Untuk pertanyaan nomor 404, pilih salah satu jawaban di bawah ini, kemudian tulis kode jawaban pada
kotak yang telah disediakan.
Kode 1. Metoda Case Management yaitu pengorganisasian pelayanan/asuhan keperawatan dimana
perawat mampu memberikan asuhan keperawatan mencakup seluruh aspek keperawatan yg
dibutuhkan.Perawat memberikan asuhan keperawatan kepada seorang pasien secara menyeluruh,
untuk mengetahui apa yang harus dilakukan pada pasien dengan baik.
Kode 2. Metoda Primer yaitu pengorganisasian pelayanan/asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
satu orang profesional sebagai perawat primer yang bertanggung jawab dalam asuhan keperawatan
selama 24 jam terhadap klien yang menjadi tanggung jawabnya mulai dari masuk sampai pulang dari
rumah sakit. Dia di bantu oleh beberapa perawat associate.
Kode 3. Metoda Modular yaitu pengorganisasian pelayanan/asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat profesional dan non profesional (trampil) untuk sekelompok klien dari mulai masuk rumah sakit
122
sampai pulang disebut tanggung jawab total atau keseluruhan. Untuk metode ini diperlukan perawat
yang berpengetahuan, terampil dan memiliki kemampuan kepemimpinan.
Kode 4. Metoda Tim yaitu pengorganisasian pelayanan keperawatan oleh sekelompok perawat dan
sekelompok klien. Kelompok ini dipimpin oleh perawat yang berijazah dan berpengalaman serta
memiliki pengetahuan dalam bidangnya
Kode 5. Metoda Fungsional yaitu pengorganisasian tugas pelayanan keperawatan yang didasarkan
kepada pembagian tugas menurut jenis pekerjaan yang dilakukan.
Kode 6. Tidak tahu
Kode 7. Tidak ada ruang perawatan yang dimaksud
Rincian 404 : Metode keperawatan/ metode penugasan yang diterapkan di:

a. Ruang Perawatan Anak
b. Ruang Perawatan Bedah
c. Ruang Perawatan Kebidanan dan Kandungan
d. Ruang Perawatan Penyakit Dalam
Jika pada masing-masing ruangan tersebut di atas dibagi dalam kelasnya, maka yang dimaksud adalah
ruang perawatan kelas 3 (tiga)
Tuliskan kode jawaban pada kotak yang telah disediakan.
KETERSEDIAAN SPO
SPO keperawatan adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja di bagian keperawatan. SPO
dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi proses-proses kerja. SPO
keperawatan meliputi:
1 SPO Tindakan Keperawatan/STK, yaitu langkah - langkah melakukan tindakan misalnya
pemasangan infus.
2 SPO tenaga keperawatan meliputi standar rekruitment, orientasi, rotasi, cuti, promosi.
3 SPO peralatan keperawatan, misalnya standar alat, perencanaan, mekanisme pengadaan,
pemeliharaan dan perbaikan)
4 SPO penanggulangan kedaruratan, misalnya untuk anafilaktik syok, kejang pada anak, dan KLB.

tersedia
Rincian 405 : SPO tindakan keperawatan (disertai telaah dokumen)

SPO tindakan keperawatan meliputi langkah-langkah melakukan tindakan keperawatan, misalnya
pemasangan infus, kateter, dsb. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya
contoh SPO tindakan keperawatan tersebut (satu saja cukup).
Rincian 406 : SPO tenaga keperawatan (disertai telaah dokumen)

SPO tenaga keperawatan meliputi antara lain standar rekruitmen, orientasi, rotasi, cuti, promosi, dll.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya contoh SPO standar ketenagaan
keperawatan (satu saja cukup).
Rincian 407 : SPO peralatan keperawatan (disertai telaah dokumen)

SPO peralatan keperawatan meliputi standar alat, perencanaan, mekanisme pengadaan, pemeliharaan
dan perbaikan. Dikatakan Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya contoh SPO
peralatan keperawatan (satu saja cukup).
Rincian 408 : SPO penanggulangan kedaruratan (disertai telaah dokumen)
123
SPO penanggulangan kedaruratan meliputi antara lain anapylaktik syok, kejang pada anak, dll. Dikatakan
Ada bila pernyataan responden dibuktikan dengan adanya contoh SPO Penanggulangan Kedaruratan
(satu saja cukup).
O. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL (CSSD/Central Sterile Supply Department)

Central Sterile Supply Department (CSSD) atau instalasi pusat pelayanan sterilisasi merupakan
satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan,
sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril (Depkes RI,
2001).

Rincian 409 : RS memilki pelayanan CSSD (disertai observasi)

Instalasi Sterilisasi Pusat (CSSD) adalah unit yang bertugas menerima, memproses,
memproduksi, mensterilkan, menyimpan serta mendistribusikan instrumen medis yang telah
disterilkan ke berbagai ruangan di rumah sakit untuk kepentingan perawatan dan pengobatan
pasien.
Kegiatan utama dalam instalasi sterilisasi pusat adalah dekontaminasi instrumen dan linen baik
yang bekas pakai maupun yang baru serta bahan perbekalan baru. Dekontaminasi merupakan
proses mengurangi jumlah pencemar mikroorganisme atau substansi lain yang berbahaya baik
secara fisik atau kimia sehingga aman untuk penanganan lebih lanjut. Proses dekontaminasi
meliputi proses perendaman, pencucian, pengeringan, sampai dengan proses sterilisasi itu
sendiri. Barang atau bahan yang didekontaminasi di CSSD seperti instrumen kedokteran, sarung
tangan, kasa/pembalut, linen, kapas.
Sistem ini merupakan salah satu upaya atau program pengendalian infeksi di rumah sakit,
dimana merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi. Dikatakan
Ya apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan instalasi sterilisasi sentral
tersebut.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke P
Rincian 410 :Ruang CSSD memiliki pintu masuk dan pintu keluar yang berbeda (disertai
observasi)
Cukup jelas. Yang dimaksud adalah terpisahnya antara pintu masuk dan keluar alat/bahan yang
akan dan telah disterilkan (pintu masuk dan keluar tidak saling berdampingan). Dikatakan Ya
apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan pintu masuk dan pintu keluar yang
berbeda.

tersedia
Rincian 411 :Evaluasi mutu sterilisasi (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah dokumen evaluasi mutu sterilisasi. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden didukung oleh keberadaan dokumen/laporan/ catatan/ risalah/ notulen rapat evaluasi
mutu sterilisasi.
Rincian 412 :Ruangan di CSSD (disertai observasi)
124
Ada 9 (sembilan) jenis fasilitas yang diobservasi keberadaannya
a. Ruang Dekontaminasi : ruang tempat perendaman, pencucian, dan pengeringan instrumen
atau linen bekas pakai.
b. Ruang Pengemasan alat (Bagian Instrumen): ruang tempat melaksanakan kegiatan
membungkus, mengemas dan menampung alat-alat yang akan disterilisasi
c. Ruang Processing/Produksi (Bagian linen, kassa, dsb) : ruang tempat melaksanakan
kegiatan pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk persiapan sterilisasi. Selain itu di
ruangan ini juga dilaksanakan kegiatan persiapan bahan, seperti kassa, kapas, cotton swabs,
dll
d. Ruang sterilisasi : ruang tempat melaksanakan kegiatan sterilisasi instrumen, linen, dan
bahan perbekalan baru.
e. Loket penerimaan dan sortir
f. Loket pengambilan
g. Gudang penerimaan dan penyimpanan barang/bahan baru : ruang tempat penyimpanan
instrumen, linen, dan bahan perbekalan baru yang telah disterilisasi.
h. Gudang penyimpanan barang steril/bersih (Gudang Steril)
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan fasilitas dimaksud
P. PELAYANAN BINATU
Rincian 413 : RS memiliki pelayanan binatu
Binatu adalah tempat pencucian linen yang dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa
mesin cuci, alat dan desinfektan, mesin uap (steam boiler), pengering, meja, dan mesin setrika.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan observasi keberadaan binatu.
Dikatakan Ya, punya binatu sendiri apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan
fasilitas dimaksud
tersedia
Kode 1 jika Ya, memiliki binatu sendiri, Kode 2 jika Ya, menggunakan out sourcing
Kode 3 jika Tidak
Bila jawaban kode 2 atau 3 Tidak lanjut ke pertanyaan 429

salin ke dalam kotak yang tersedia . Kode 1 jika Ada atau kode 2 jika Tidak
Rincian 414: Penanggung jawab pengelola linen

Yang dimaksud adalah orang yang bertanggung jawab atas pengelolaan linen.
Rincian 415 : SPO sterilisasi/desinfeksi bahan dan cara penyimpanan (disertai telaah
dokumen)
SPO sterilisasi/desinfeksi bahan adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam
sterilisasi/desinfeksi bahan. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan
dokumen ini berisi proses-proses kerja. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman (guidelines),
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen SPO
sterilisasi/desinfeksi bahan dimaksud
Rincian 416 : SPO cara penyimpanan (disertai telaah dokumen)
125
SPO Cara penyimpanan disini adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam
penyimpanan bahan/linen kotor dan bersih. SPO/Prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam
rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi proses-proses kerja. Bentuknya dapat berupa pedoman-
buku.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen SPO cara
penyimpanan bahan/linen dimaksud
Rincian 417 : Desinfektan (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah bahan kimia atau pengaruh fisika yang digunakan untuk mencegah
terjadinya infeksi atau pencemaran jasad renik seperti bakteri dan virus, juga untuk membunuh
atau menurunkan jumlah mikroorganisme atau kuman penyakit lainnya (contohnya chlorine).
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan desinfektan dimaksud.
Untuk rincian 418- 421:

tersedia
Rincian 418 : Ruang terpisah untuk linen infeksius dan non infeksius (disertai observasi).
Cukup jelas. Termasuk linen dalam definisi ini adalah seprai, sarung bantal dan selimut. Linen
infeksius adalah linen yang terkontaminasi cairan tubuh pasien.
Dikatakan Ya apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruangan yang terpisah untuk
linen infeksius dan non infeksius.
Rincian 419 : Mesin cuci terpisah untuk linen infeksius dan non infeksius (disertai
observasi).
Cukup jelas.
Dikatakan Ya apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan mesin cuci yang
digunakan terpisah untuk linen infeksius dan non infeksius
Rincian 420 : Jumlah alat cuci yang ada mencukupi sehingga semua bahan yang dicuci
dapat
diselesaikan dalam satu hari (persepsi responden)
Cukup jelas.
Enumerator menanyakan pada responden tentang alat cuci yang digunakan. Jawaban dipilih
berdasarkan persepsi responden yang membandingkan ketercukupan antara jumlah alat dan
bahan yang dicuci.
Rincian 421 : Pembuangan air limbah binatu dilengkapi dengan pengolahan awal (pre
treatment)
sebelum dialirkan ke Instalasi Pengolahan air limbah (disertai observasi)
Idealnya sebelum dialirkan ke instalasi pengolahan air limbah, pembuangan air limbah binatu
dimulai dengan pengolahan awal. Enumerator harus melihat Pembuangan air limbah binatu
dilengkapi dengan pengolahan awal (pre treatment) sebelum dialirkan ke Instalasi Pengolahan
air limbah.
Dikatakan Ya apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan fasilitas pengolahan awal (pre
treatment) dimaksud.
RUANGAN DI BINATU
Untuk rincian 422- 428:

Tersedia ruangan terpisah sesuai dengan kegunaannya
tersedia
126
Rincian 422 : Ruang linen kotor (disertai observasi)

Yaitu ruang tempat meletakkan linen sebelum dicuci
Rincian 423 : Ruang linen bersih (disertai observasi)

Yaitu tempat meletakkan linen bersih siap pakai
Rincian 424 : Ruang kereta linen (disertai observasi)

Yaitu tempat meletakkan kereta pembawa linen
Rincian 425 : Ruang peniris/pengering (disertai observasi)

Yaitu tempat mengeringkan linen sesudah dicuci
Rincian 426 : Ruang perlengkapan kebersihan (disertai observasi)

Yaitu tempat meletakkan alat-alatdan bahanuntuk membersihkan
Rincian 427 : Ruang perlengkapan cuci (disertai observasi)

Yaitu tempat meletakkan alat-alat dan bahan untuk mencuci
Rincian 428 : Ruang setrika (disertai observasi)

Yaitu tempat menyetrika linen yang akan dipakai
KEGIATAN PELAYANAN BINATU
Rincian 429 : Linen selalu tersedia tepat waktu untuk pelayanan rawat inap
Maksudnya adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan.
tersedia
Rincian 430 : Ketersediaan linen tahun 2010

Tujuannya adalah untuk menggambarkan pengendalian dan mutu pelayanan binatu
Rincian 430a : Data ketersediaan linen (disertai telaah dokumen)

Maksudnya adalah data mengenai jumlah linen yang tersedia dan catatan mengenai kejadian
kehilangan linen. Yang dimaksud dengan linen adalah seprai, sarung bantal, dan selimut.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data ketersediaan linen, meskipun data tersebut tidak
menghitung jumlah nya selama tahun 2010.
pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada atau Kode 2 jika Tidak
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke c)
Rincian 430b : Jumlah linen yang tersedia (disertai telaah dokumen)

Tuliskan jumlah linen yang tersedia pada titit-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 430c : Kejadian linen hilang

Maksudnya adalah kejadian linen yang hilang di RS selama tahun 2010. Standarnya adalah 0% dari
jumlah linen yang tersedia.
tersedia
127
Q. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
Rincian 431 : RS memiliki pelayanan pemulasaraan jenazah

Cukup jelas.
tersedia
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke R
Rincian 432a : Lemari pendingin jenazah (disertai observasi)

Lemari pendingin adalah lemari tempat menyimpan jenazah yang merupakan satu lemari terdiri dari
beberapa laci dimana setiap laci dapat memuat satu jenazah atau dapat juga tanpa laci yang dapat
memuat satu atau beberapa jenazah.
tersedia
Rincian 432b : Kapasitas total lemari pendingin jenazah (disertai observasi)

Tuliskan jumlah kapasitas lemari pendingin untuk jenazah , isikan ke dalam titik-titik dan kotak
Rincian 433 : Sarana penyaluran air limbah dari ruang pemulasaan jenazah (disertai
observasi)
Sarana penyaluran air limbah dari ruang pemulasaraan jenazah harus menggunakan sistem
saluran tertutup dan kedap air. Limbah harus mengalir dengan lancar serta terpisah dengan
saluran air hujan. Saluran pembuangan limbah memindahkan atau mengalirkan limbah cair dari
sumbernya menuju unit pengolahan limbah cair.
Dikatakan Ada, saluran tertutup bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan saluran
air limbah yang tertutup.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada, saluran tertutup , Kode 2 jika Ada,
saluran terbuka
Kode 3 jika Tidak ada
Rincian 434 : Air untuk memandikan jenazah (persepsi responden)

Yang dimaksud adalah pemenuhan kebutuhan air di ruang jenazah untuk memandikan jenazah.
tersedia
Kode 1 jika Cukup atau Kode 2 jika Tidak
Rincian 435 : Jumlah meja yang tersediauntuk memandikan jenazah

Tuliskan jumlah meja untuk memandikan mayat pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
RUANGAN DI BAGIAN PEMULASARAAN JENAZAH

128
tersedia
Rincian 436 : Ruang khusus otopsi jenazah (disertai observasi)

Ruang otopsi jenazah adalah ruang khusus tempat dokter forensik melakukan kegiatan otopsi
jenazah dan tidak bergabung dengan bagian ruangan lain dalam ruang pemulasaraan jenazah.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang otopsi jenazah
Rincian 437 : Ruang khusus keluarga jenazah (disertai observasi)

Cukup jelas. Ruang tunggu yang dimaksud adalah ruang tunggu bagi keluarga jenazah.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang tunggu bagi
keluarga jenazah.
Rincian 438 : Ruang ganti pakaian petugas (disertai observasi)

Ruang ganti pakaian petugas sebelum dan sesudah memandikan jenasah dan atau melakukan
otopsi. Disebut ruang ganti permanen apabila berupa ruang khusus yang dibatasi dinding.
Disebut ruang ganti tidak permanen apabila tidak berupa ruang khusus dan hanya dibatasi oleh
penutup ala kadarnya, seperti kain, dsb.
Dikatakan Ada, permanen jika pernyataan responden didukung oleh keberadaan ruang ganti
petugas yang bersifat permanen
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada, permanen .Kode 2 jika Ada, tidak
permanen .
Kode 3 jika Tidak
KEGIATAN PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH TAHUN 2010

tersedia
Rincian 439a : Data jumlah pelayanan pemulasaraan jenazah (disertai telaah dokumen)
Maksudnya data yang berisi jumlah jenazah yang dilayani di pelayanan pemulasaraan jenazah
selama tahun 2010.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah pelayanan pemulasaran jenazah, meskipun
untuk menghitung jumlahnya selama tahun 2010
Rincian 439b : Jumlah jenazah yang dilayani (disertai telaah dokumen)

Cukup jelas
Tuliskan jenazah yang dilayani selama tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 440 : Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah

Maksudnya adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan
jenazah mulai ditangani oleh petugas. Standarnya adalah 2 jam
Rincian 440a : Data rata-rata waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan
jenazah (mulai dari pasien dinyatakan meninggal sampai mendapatkan
pelayanan dari petugas pemulasaraan jenazah) (disertai telaah dokumen)
129
Dikatakan Ya apabila RS memiliki data rata-rata waktu tanggap (response time) pelayanan
pemulasaran jenazah. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum dilakukan
rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke R
Rincian 440b : Rata-rata waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah (disertai telaah
dokumen)
Merupakan hasil bagi antara total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
dengan total jenazah yang dilayani. Apabila RS memiliki data yang dimaksud namun belum
dilakukan rekapitulasi maka enumerator diminta untuk menghitung rata-rata waktu tanggap
pemulasaraan jenazah tahun 2010.
Tuliskan rata-rata waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah tahun 2010 pada titik-titik
dan kotak yang telah disediakan
R. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Pertanyaan kuesioner 1- 26 untuk mengetahui kelengkapan indikator administrasi dan

manajemen rumah sakit.
Untuk rincian 1 disediakan pilihan jawaban:

Kode 1 Ada, lengkap : jika ada 10 SPO untuk 10 penyakit terbanyak, kode 2 Ada,
sebagian: jika jumlah SPO < 10 penyakit. Kode 3 Tidak ada: jika sama sekali tidak
mempunyai SPO.
Rincian 1a : SPO 10 penyakit terbanyak di rawat jalan (disertai telaah profil RS dan
dokumen SPO)
Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya SPO (Standar Prosedur
Operasional) untuk 10 penyakit terbanyak di rawat jalan sesuai dengan laporan tahunan 2010.
Sumber data berasal dari profil RS.
Rincian 1b : SPO 10 penyakit terbanyak di rawat inap (disertai telaah profil RS dan
dokumen SPO)
Tujuan dari pertanyaan ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya SPO untuk 10 penyakit
terbanyak di rawat inap sesuai dengan laporan tahunan 2010. Sumber data berasal dari profil RS.
Rincian 2 : Rambu, marka, petunjuk arah dan ruangan/lokasi yang jelas dan mudah
terbaca
Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya petunjuk yang meliputi : rambu, marka,
denah, petunjuk arah dan ruangan/lokasi , simbol yang jelas dan mudah terbaca (dengan tulisan,
warna dan penempatan yang mudah dibaca , paling kurang dalam jarak 10m) di berbagai tempat
di lingkungan dalam dan luar RS. Contoh : rambu yang menunjukkan arah menuju UGD, tempat
rawat jalan dan rawat inap, apotik, kamar jenazah, laboratorium, tempat pembayaran dll.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan observasi terhadap keberadaan rambu,
marka, petunjuk arah dan ruangan/lokasi. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung
oleh keberadaan rambu, marka, petunjuk arah dan ruangan.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ada, mudah terlihat. Kode 2 jika Ada,
tidak mudah terlihat
Kode 3 jika Tidak

130
Rincian 3 : Implementasi sistem jaga mutu (ISO, Malcolm Baldrige, EFQM Excellence
Model, dsb)
Pertanyaan ini bertujuan mengetahui apakah sistem jaga mutu dilaksanakan atau tidak di rumah
sakit. Sistem jaga mutu meliputi: ISO, Malcolm Baldrige, EFQM Excellence Model, dsb
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen implementasi
jaga mutu tersebut.
Rincian 4a : Evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu (disertai telaah dokumen)

Pertanyaan ini bertujuan mengetahui apakah rumah sakit melakukan kegiatan evaluasi pelayanan
dan pengendalian mutu. Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau
management review.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen evaluasi
pelayanan dan pengendalian mutu tersebut.
Rincian 4b : Audit internal untuk kasus meninggal atau kasus sulit (disertai telaah
dokumen)
Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah staf telah memberikan pelayanan sesuai
standar Audit internal untuk kasus meninggal atau kasus sulit adalah kegiatan untuk menilai
apakah staf telah memberikan pelayanan sesuai standar terhadap kasus pasien meninggal atau
kasus-kasus medis yang sulit. Merupakan upaya penelusuran untuk menentukan penyulit dan
penyebab suatu kasus yang melibatkan unit/bagian RS yang terkait. Management review adalah
kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan mengevaluasi standar-
standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah/notulen rapat.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen/notulen audit
internal tersebut.
Rincian 5a : Data jumlah kejadian tidak diharapkan tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Kejadian tidak diharapkan adalah kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Pertanyaan ini bertujuan mengetahui jumlah kejadian/peristiwa yang berhubungan dengan
kecelakaan tindakan medis dan tidak sesuai dengan SPO. (contoh kecelakaan tindakan medis :
pasien tidak sadar setelah mendapat general anesthesi dalam jangka waktu 2 x 24jam)
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan data tersebut.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kejadian tidak diharapkan, meskipun data
untuk menghitung jumlah kejadian tidak diharapkan selama tahun 2010
Rincian 5b : Jumlah kejadian tidak diharapkan tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Tuliskan jumlah kejadian tidak diharapkan tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 6a : Data jumlah kejadian nyaris cedera tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi, karena faktor keberuntungan (contoh : pasien terima obat
kontra indikasi tetapi tidak menimbulkan reaksi obat karena ada upaya pencegahan, karena
beruntung staff lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan)
131
Pertanyaan ini bertujuan mengetahui jumlah kejadian/peristiwa yang berhubungan dengan
tindakan medis dan hampir menyebabkan kecacatan pada pasien. Contoh : melakukan tindakan
pencabutan gigi tanpa melakukan anamnesa pasien (apakah pasien mempunyai riwayat
hipertensi atau diabetes atau gangguan pembekuan darah)
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kejadian nyaris cedera, meskipun data
untuk menghitung jumlah kejadian nyaris cedera selama tahun 2010
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 7.
Rincian 6b : Jumlah kejadian nyaris cedera tahun 2010

Tuliskan jumlah kejadian nyaris cedera tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 7a : Data jumlah kejadian sentinel tahun 2010

Yang dimaksud dengan kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pertanyaan ini bertujuan mengetahui jumlah kejadian/peristiwa yang berhubungan dengan KTD
untuk mengungkap adanya masalah yang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah kejadian sentinel, meskipun data tersebut
menghitung jumlah kejadian sentinel selama tahun 2010
Rincian 7b : Jumlah kejadian sentinel tahun 2010

Tuliskan jumlah kejadian sentinel tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan
Rincian 8a : Data jumlah keluhan (complaint) dalam 1 tahun (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah laporan pengaduan pasien terhadap ketidakpuasan pelayanan di
Rumah Sakit, termasuk pelayanan medis, administrasi, kebersihan dan ketertiban, dll.
Rincian 8b : Jumlah complaint dalam 1 tahun (disertai telaah dokumen)

Tuliskan jumlah complaint dalam 1 tahun selama tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan
Rincian 9a : Data jumlah complaint yang ditindaklanjuti tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah laporan pengaduan pasien terhadap ketidakpuasan pelayanan di
Rumah Sakit, termasuk pelayanan medis, administrasi, kebersihan dan ketertiban, dll, yang
direspon oleh pihak terkait atau yang bertanggung jawab.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan10.
132
Rincian 9b : Jumlah complaint yang ditindaklanjuti tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Tuliskan jumlah complaint yang ditindaklanjuti selam tahun 2010 pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan

Rincian 10 : Struktur organisasi RS (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah RS mempunyai susunan organisasi yang ditetapkan secara tertulis
maupun yang tertuang dalam surat yang ditetapkan oleh pengelola / Direktur / pemilik RS.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan struktur organisasi RS
beserta orang-orang yang menempati posisi sesuai struktur tersebut.
Rincian 11 : Pertemuan berkala antara pimpinan dan staf RS (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah pertemuan yang diadakan secara rutin dalam lingkungan Rumah Sakit.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen
laporan/catatan/notulen/risalah pertemuan berkala tersebut. Dikatakan Ada bila pernyataan
responden didukung oleh keberadaan dokumen/laporan/catatan/notulen/risalah tersebut
Rincian 12 : Hospital by laws (disertai telaah dokumen)

Hospital by Laws atau Peraturan Internal RS atau Statuta RS adalah ketentuan-ketentuan tertulis
yang mengatur tentang organisasi, kedudukan, peran, tugas, kewajiban 3 (tiga) unsur pokok dari
entitas RS, yakni pemilik, pengelola RS, dan staf medik fungsional (medical staff). Hospital by
Laws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan taylor made dalam arti setiap RS
menetapkan Hospital By Laws secara spesifik mengacu pada visi, misi, budaya dan lingkungan
RS itu sendiri. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen
tersebut.
Rincian 13 : Unit penanganan keluhan

Unit penanganan dapat berbentuk panitia atau kelompok yang diberi fungsi dan tugas membahas
dan membuat rekomendasi tentang menangani masalah keluhan pasien. Dikatakan Ada bila
pernyataan responden didukung oleh keberadaan unit tersebut
Rincian 14 : Unit penanganan masalah medikolegal dan etikolegal

Unit penanganan dapat berbentuk panitia atau komite etik yang diberi fungsi dan tugas
membahas serta membuat rekomendasi tentang penanganan masalah medikolegal dan etik yang
timbul. Medikolegal adalah kejadian/ kasus medis, masalah etik/ disiplin yang berpotensi yang
menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada RS sebagai entitas organisasi
maupun organisasi RS, termasuk pimpinan RS. Etikolegal adalah etik profesi kedokteran dan
keperawatan. Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan unit
tersebut.
Rincian 15 : Dokumen laporan bulanan (disertai telaah dokumen)

Dokumen laporan bulanan berupa form isian yang dilaporkan ke Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan (Dulu Ditjen Bina Pelayanan Medik). Laporan tersebut memuat hal-hal yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan berikut laporan kepada unit pelayanan didalam RS.
Laporan Bulanan RS tertuang di dalam format SIRS (Sistem Informasi RS), berupa RL2a.1,
RL2b.1, dan RL2c.
tersedia
Kode 1 jika Ada, lengkap , Kode 2 jika Ada, sebagian, Kode 3 jika Tidak ada
133
tersedia
Rincian 16 : Laporan Kinerja Tahunan (profil RS) tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Laporan Kinerja Tahunan, dapat pula berupa Profil RS, berisi laporan pencapaian kerja RS. Di
dalamnya dapat mencakup perbandingan antara target dan capaian. Dikatakan Ada apabila
pernyataan responden didukung oleh keberadaan laporan kinerja tahunan RS (Profil RS)
tersebut.
Rincian 17a : Data jumlah penelitian yang dilaksanakan di RS pada tahun 2010 (disertai
telaah
dokumen)
Maksudnya adalah jumlah penelitian yang dilaksanakan di RS, baik yang dilakukan oleh pihak
RS maupun oleh pihak luar RS. Dikatakan Ada apabila pernyataan enumerator didukung
keberadaan data tersebut.
Dikatakan Ada apabila RS memiliki data jumlah penelitian yang dilaksanakan di RS,
namun belum dilakukan rekapitulasi maka RS tersebut dinyatakan memiliki data, dan
enumerator diminta untuk menghitung jumlahnya selama tahun 2010
Rincian 17b : Jumlah penelitian yang dilaksanakan di RS pada tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Tuliskan jumlah penelitian yang dilaksanakan di RS pada tahun 2010 pada titik-titik dan kotak
Rincian 18 : Papan informasi mengenai pelayanan RS yang berisi informasi jenis

pelayanan, jam
buka, dll (disertai observasi)
Informasi ini biasanya diletakkan di depan rumah sakit, khususnya di loket pendaftaran pasien.
Dapat berupa billboard (papan informasi). Dikatakan Ada apabila pernyataan responden
didukung keberadaan informasi tersebut.
Rincian 19 : Unit kerja pendidikan dan pelatihan (disertai observasi)

Yang dimaksud adalah tersedianya unit kerja Pendidikan dan pelatihan di Rumah sakit.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan observasi keberadaan unit tersebut.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung keberadaan unit tersebut.
Rincian 20 : Unit pengelola jaminan kesehatan untuk masyarakat (disertai observasi)

Di rumah sakit terdapat unit pengelola jaminan kesehatan untuk masyarakat termasuk
Jamkesmas dan Jamkesda. Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung keberadaan
pengelola jaminan kesehatan untuk masyarakat.
Rincian 21 : Mekanisme penanganan keluhan masyarakat miskin (disertai observasi)

Mekanisme penanganan keluhan masyarakat miskin adalah suatu mekanisme yang menjelaskan proses-
proses penanganan keluhan masyarat miskin, mulai dari penerimaan keluhan, wadah/saluran
penerimaan keluhan, dan penanganan keluhan.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan observasi keberadaan mekanisme
tersebut yang dapat dibuktikan dengan adanya pedoman, skema-skema, keberadaan unit
penanganan keluhan, atau dokumen/catatan//laporan penerimaan dan penanganan keluhan.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung keberadaan mekanisme tersebut
Rincian 22a : Data jumlah keluhan dari pasien masyarakat miskin (disertai telaah
dokumen)
134
Yang dimaksud adalah ketidakpuasan pasien masyarakat miskin terhadap pelayanan kesehatan.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung dengan keberadaan data jumlah
keluhan tersebut.
Rincian 22b : Jumlah pasien masyarakat miskin yang mengeluh (disertai telaah dokumen)
Tuliskan jumlah pasien masyarakat miskin yang mengeluh. Salin pada titik-titik dan kotak yang
telah disediakan
Rincian 23 : Laporan pengguna rujukan Jamkesmas (disertai telaah dokumen)

Laporan pengguna Jamkesmas adalah laporan bulanan dan atau tahunan kegiatan Jamkesmas di
rumah sakit.
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan telaah dokumen laporan pengguna
Jamkesmas. Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung keberadaan Laporan
dimaksud
Rincian 23a : Jumlah pasien Jamkesmas rujukan dari RS/sarana kesehatan lain (disertai
telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah pasien pengguna Jaminan Kesehatan Masyarakat yang dirujuk
dari RS / sarana kesehatan lain.
Tuliskan jumlah pasien Jamkesmas rujukan dari RS/ sarana kesehatan lain pada titik-titik dan
Rincian 23b : Jumlah pasien Jamkesmas yang dirujuk ke RS lain/sarana kesehatan lain
(disertai
telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah jumlah pasien pengguna Jaminan Kesehatan Masyarakat yang dirujuk
ke RS/ sarana kesehatan lain.
Tuliskan jumlah pasien Jamkesmas yang dirujuk ke RS lain pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 24 : Laporan pengguna rujukan Jamkesda (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah tersedianya laporan rekapitulasi bulanan Jaminan Kesehatan Daerah di
rumah sakit. Enumerator diminta untuk telaah dokumen, apabila jawaban ya tetapi responden
tidak dapat menunjukkan dokumennya maka dianggap tidak ada.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan 25.
Rincian 24a : Jumlah pasien Jamkesda rujukan dari RS/sarana kesehatan lain
Yang dimaksud adalah jumlah pasien pengguna Jamkesda yang dirujuk dari RS/sarana
kesehatan lain.
Tuliskan jumlah pasien Jamkesda rujukan dari RS/sarana kesehatan lain pada titik-titik dan
Rincian 24b : Jumlah pasien Jamkesda yang dirujuk ke RS/sarana kesehatan lain
Yang dimaksud adalah jumlah pasien pengguna Jamkesda yang dirujuk ke RS/ sarana
kesehatan lain.
Tuliskan jumlah pasien Jamkesda yang dirujuk ke RS/ sarana kesehatan lain pada titik-titik dan
Rincian 25 : Verifikator Jamkesmas
135
Verifikator jamkesmas (tenaga pelaksana verifikasi jamkesmas) adalah tenaga yang memiliki
pengetahuan dan kemampuan melakukan verifikasi administrasi klaim jamkesmas meliputi
aspek kepesertaan, pelayanan kesehatan, keuangan dan mampu memproses klaim sesuai hak dan
tanggung jawabnya.
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan Pelaksana Pelayanan
Kesehatan (PPK), dilakukan oleh pelaksana verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian
klaim, meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan administrasi
keuangan.
Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program jaminan
pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali
mutu.
Rincian 26 : Verifikator Jamkesda

Cukup jelas. Lihat penjelasan rincian 25
PEMBIAYAAN RUMAH SAKIT
Pertanyaan kuesioner 27-36 untuk mengetahui tentang pembiayaan rumah sakit..

Rincian 27a : Laporan akuntabilitas kinerja RS (disertai telaah dokumen)

Merupakan indikator untuk melihat gambaran kepedulian administrasi RS dalam menunjukkan
akuntabilitas kinerja pelayanan. Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban RS untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah ditatapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM, indikator-indikator kinerja pada rencana strategis bisnis RS dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah pusat/ daerah.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan laporan akuntabilitas
kinerja RS.
Rincian 27b : Laporan keuangan (disertai telaah dokumen)

Laporan keuangan yang dimaksud meliputi laporan keuangan bulanan dan atau tahunan.
Dikatakan Ada apabila pernyataan responden didukung oleh keberadaan laporan keuangan RS.
Rincian 28 : Akuntan
Yang dimaksud adalah SDM yang memiliki sertifikat keahlian di bidang akuntansi (Gelar : Ak.)
yang bertugas menyusun laporan keuangan, membimbing, mengawasi, menginspeksi dan
memperbaiki tata buku serta administrasi keuangan Rumah Sakit.
Pertanyaan 29-34 didahului dengan pertanyaan ketersediaan data.

Jika jawaban kode 1 ya, lanjutkan ke kolom selanjutnya, kemudian tuliskan jumlahnya pada kotak
yang telah disediakan. Jika jawaban kode 2 tidak, lanjutkan ke baris berikutnya
Rincian 29 : Pendapatan operasional RS tahun 2010 (disertai telaah dokumen)

Pendapatan operasional RS adalah pendapatan yang diperoleh RS secara langsung dari hasil jasa
pelayanannya pada masyarakat, yang berasal dari unit-unit pelayanan serta sumber lain yang ada
di RS. Contohnya : penerimaan Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Apotek, Laboratorium, Sewa
Ruang Duka, Sewa Aula, dll.
Rincian 30 : Realisasi penerimaan Total RS tahun 2010 (disertai telaah dokumen)

Yang dimaksud adalah realisasi penerimaan keuangan yang didapat oleh Rumah Sakit pada
tahun 2010, yang berasal dari Pemerintah Pusat (APBN) atau Daerah (APBD) termasuk yang
136
berasal dari penerimaan RS langsung (lihat rincian 3) dan atau sumber lain, misal :
hibah/sumbangan.
Rincian 31 : Sumber realisasi penerimaan RS tahun 2010 (disertai telaah dokumen)

Pertanyaan ini untuk mengetahui perincian penerimaan rumah sakit dari berbagai sumber
penerimaan yaitu:
a. APBN
b. APBD
c. Jamkesmas
d. Jamkesda
e. Lain-lain (KSO, Askes, dll)
Rincian 32 : Jumlah realisasi anggaran untuk operasional RS tahun 2010 (disertai telaah
dokumen)
Adalah jumlah realisasi anggaran yang digunakan untuk keperluan operasional RS (anggaran
rutin), tidak termasuk untuk investasi RS seperti pembangunan gedung baru dan pembelian alat
medis besar. Tetapi bila ada perbaikan rumah sakit seperti perbaikan atap dan lainnya guna
kelancaran operasional RS masuk ke dalam anggaran operasional RS.
Rincian 33 : Jumlah realisasi anggaran untuk pendidikan dan pelatihan tahun 2010
(disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah realisasi sejumlah anggaran yang dipergunakan untuk pendidikan dan
pelatihan pegawai/staf RS selama tahun 2010.
Rincian 34 : Jumlah realisasi anggaran untuk maintenance peralatan RS tahun 2010

Yang dimaksud adalah realisasi sejumlah anggaran yang digunakan untuk maintenance peralatan
RS, baik medis maupun non medis.
Rincian 34a : Jumlah total anggaran untuk maintenance peralatan medis RS tahun 2010
Yang dimaksud adalah realisasi jumlah total anggaran yang digunakan untuk servis, perbaikan,
kalibrasi, dll yang berhubungan dengan pemeliharaan peralatan medis RS pada tahun 2010.
Rincian 34b : Jumlah total anggaran untuk maintenance peralatan non medis RS tahun
2010
Yang dimaksud adalah realisasi jumlah total anggaran yang digunakan untuk servis, perbaikan,
kalibrasi, dll yang berhubungan dengan pemeliharaan peralatan non medis RS pada tahun 2010.

tersedia
Rincian 35a : Data kecepatan penagihan piutang (disertai telaah dokumen)

Cukup jelas. RS dapat memiliki piutang, khususnya kepada pasien-pasien yang belum melunasi
pembayaran atas jasa yang diberikan oleh RS.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan data kecepatan
penagihan piutang dimaksud.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke 35c
Rincian 35b : Waktu kecepatan penagihan piutang dalam satuan hari (disertai telaah
dokumen)
137
Yang dimaksud adalah waktu yang dibutuhkan dalam menagih piutang, dalam satuan hari
Jika ada data, tuliskan waktu kecepatan penagihan piutang pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 35c : Data mengenai kecepatan pembayaran hutang (disertai telaah dokumen)
Yang dimaksud adalah bahwa RS memiliki data mengenai kecepatan pembayaran hutang.
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan data kecepatan
pembayaran hutang dimaksud.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke 36
Rincian 35d : Waktu kecepatan pembayaran hutang dalam satuan hari (disertai telaah
dokumen)
Yang dimaksud adalah kecepatan dalam pembayaran hutang RS kepada pihak lain, dalam
satuan hari.
Jika ada data, tuliskan waktu kecepatan pembayaran hutang pada titik-titik dan kotak yang telah
disediakan
Rincian 36 : Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap

Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Standarnya adalah 2 jam.
Rincian 36a : Data kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
Dikatakan Ada bila pernyataan responden didukung dengan keberadaan data kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan pasien rawat inap.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke S
Rincian 36b : Waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap

Sudah jelas
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika 2 jam atau kode 2 jika > 2 jam
S. KESELAMATAN KERJA, KEBAKARAN, DAN KEWASPADAAN BENCANA

Rincian 1 : Program (kebijakan) Kesehatan dan Keselamatan Kerja RS (disertai telaah

dokumen
dan observasi)
Kebijakan Pelaksanaan K3RS dapat meliputi :
1. Kebijakan tertulis pimpinan RS mengenai K3RS
2. Menyediakan organisasi K3RS
3. Sosialisasi K3RS
4. Membudayakan perilaku K3RS
5. Meningkatkan SDM profesional dalam bidang K3 RS
6. Sistem informasi K3RS
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan cukup satu komponen kebijakan
pelaksanaan K3RS sebagaimana tertera di atas .
138
Rincian 2 : Rambu khusus untuk evakuasi pasien bila terjadi bencana (disertai
observasi)
Ketersediaan rambu khusus evakuasi merupakan bagian sistem kesiagaan bencana. Selayaknya
RS membuat denah serta rambu rambu untuk evakuasi pasien, karyawan dan pengunjung bila
terjadi bencana. Bila terjadi bencana kebakaran atau gempa, tersedia rambu-rambu untuk
evakuasi pasien.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan rambu khusus untuk evakuasi
pasien.
Rincian 3 : Ketentuan tertulis tentang pengadaan jasa dan barang berbahaya (material
safety data
sheet). (disertai telaah dokumen)
MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman) adalah lembar petunjuk
yang berisi informasi tentang sifat fisika, kimia dari bahan berbahaya, jenis bahaya yang
ditimbulkan, cara penanganan dan tindakan khusus yang berhubungan dengan keadaan darurat
dalam penanganan bahan berbahaya. MSDS ini dikeluarkan oleh pabrik atau supplier.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan MSDS.
Rincian 4 : SPO penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) (disertai telaah dokumen)
Alat Pelindung Diri (APD) adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai
bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di
sekelilingnya, contoh : masker, kaca, mata, sarung tangan dll. Penggunaan alat pelindung diri
harus dilengkapi dengan ketentuan tertulis/ SPO.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan APD.
Rincian 5 : Sistem alarm kebakaran (disertai observasi)

Sistem alarm kebakaran, sistem mendeteksi api / kebakaran dan penyediaan alat pemadam api /
kebakaran. Sistem alarm kebakaran ini harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan harus
diketahui oleh semua petugas serta diadakan pelatihan/simulasi bagaimana sistem ini dapat
berjalan dengan baik. Sistem alarm kebakaran tersedia dan berfungsi, bila terjadi bencana.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan sistem alarm kebakaran.
Rincian 6a : RS memiliki Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat (Hopital Disaster

Plan/HDP)
Hospital Disaster Plan (HDP) adalah pedoman yang dimiliki RS untuk penanggulangan keadaan
darurat.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan Rencana Penanggulangan
Keadaaan Darurat di Rumah Sakit.
Rincian 6b : Rencana tersebut pernah diujicobakan (disertai telaah dokumen)

HDP yang dimilki RS selayaknya sudah diujicobakan di RS tersebut sehingga pada saat terjadi
bencana seluruh rencana/ skenario penanggulangan bencana dapat dijalankan
Dikatakan kode 1 Ya apabila HDP pernah diujicobakan dan dapat dibuktikan dengan dokumen
terkait seperti laporan kegiatan (hasil ujicoba). Kode 2 Tidak apabila HDP belum pernah
diujicobakan.
Rincian 7 : SPO pencegahan dan penanggulangan bencana/disaster program (disertai

telaah
dokumen)
Program pencegahan dan penanggulangan bencana harus disusun dalam ketentuan
tertulis(SPO/protap/juklak).
139
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan SPO pencegahan dan
penanggulangan bencana.
Rincian 8 : Peta (mapping) tempat-tempat beresiko di RS (disertai telaah dokumen)

RS memiliki peta tempat-tempat beresiko yang bertujuan untuk mengetahui jenis bahaya dan
besar risiko. Hal ini merupakan bagian surveilans kesehatan kerja. Contoh tempat beresiko di
RS adalah tempat yang licin, tempat yang menyimpan barang-barang yang mudah terbakar, atau
tempat dengan tingkat radiasi tinggi.
Dikatakan Ya bila jawaban responden didukung keberadaan peta (mapping) tempat-tempat
beresiko di RS.
Rincian 9 : Alat pemadam api di setiap ruang

Cukup jelas. Enumerator mengamati keberadaan alat pemadam api di beberapa ruangan yang
mewakili kelas perawatan yang berbeda (Kelas VIP, Kelas 1, kelas 2, dan Kelas 3) untuk
melihat keberadaan alat pemadam api.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 apabila Ada, di setiap ruangan
Kode 2 apabila Ada, tidak di setiap ruangan. Kode 3 apabila Tidak Ada

Rincian 10 : Ketentuan RS bebas rokok (disertai observasi)

Dikatakan Ada jika di rumah sakit terdapat peraturan tentang bebas rokok yang ditetapkan
oleh direktur dan atau terlihat adanya media komunikasi yang menyampaikan esensi mengenai
RS sebagai kawasan bebas rokok.
Rincian 11 : Pedoman Keselamatan Kerja RS (disertai telaah dokumen)

Dikatakan Ada pedoman keselamatan kerja di rumah sakit RS bila tersedia pedoman
keselamatan kerja yang meliputi keselamatan berkaitan sarana, prasarana dan alat kesehatan
dibuktikan dengan ditunjukkannya pedoman tersebut. Pedoman ini sebagai acuan untuk
melindungi keselamatan dan kesehatan serta meningkatkan produktifitas SDM RS, melindungi
pasien, pengunjung/pengantar pasien dan masyarakat serta lingkungan sekitar RS.
Rincian 12 : Program pemeliharaan/perbaikan peralatan (disertai telaah dokumen)

Dikatakan Ada program pemeliharaan/perbaikan peralatan bila di rumah sakit terdapat
program pemeliharaan/perbaikan peralatan yang tertuang dalam bentuk dokumen yang
menunjukkan adanya kegiatan perbaikan dan pemeliharaan peralatan.
Rincian 13 : Ketentuan tertulis untuk menangani kontaminasi bahan beracun dan

berbahaya (B3)
Limbah medis termasuk ke dalam kategori limbah berbahaya dan beracun (LB3) sesuai dengan
PP 18 tahun 1999 jo PP 85 tahun 1999. Limbah rumah sakit dan limbah klinis yang termasuk
limbah B3 adalah limbah klinis, produk farmasi kadaluarsa, peralatan laboratorium
terkontaminasi, kemasan produk farmasi, limbah laboratorium dan residu dari proses insinerasi.
Kategori yang termasuk ke dalam B3 adalah memancarkan radiasi, mudah meledak, mudah
menyala atau terbakar, oksidator, racun, korosif, karsinogenik, iritasi, teratogenik, mutagenik dan
arus listrik.
Dikatakan Ada ketentuan tertulis untuk menangani kontaminasi bahan beracun dan berbahaya
(B3) apabila dari hasil observasi dan telaah dokumen enumerator mendapatkan keberadaan
ketentuan tersebut di rumah sakit.
140
Rincian 14 : Program pendidikan dan pelatihan (pengembangan) staf dalam
keselamatan kerja,
bahaya kebakaran, dan bencana tahun 2010 (disertai telaah dokumen)
Dikatakan Ada program pendidikan dan pelatihan staf dalam keselamatan kerja apabila
terdapat dokumen, catatan, surat tugas yang menunjukkan adanya program tersebut pada tahun
2010. Program pendidikan dan pelatihan (pengembangan) ini dapat dilakukan dengan cara
mengirim staf untuk mengikuti diklat di luar atau terdapat kegiatan sistematis internal untuk
pengembangan kapasitas karyawan dalam hal keselamatan kerja, bahaya kebakaran, dan
bencana.
Rincian 15 : Terdapat staf yang telah mengikuti pelatihan manajemen bencana (disertai
telaah
dokumen)
Cukup jelas.
Pertanyaan 16 didahului dengan pertanyaan keberadaan staf yang dilatih

yang telah disediakan. Jika jawaban kode 2 Tidak dan kode 3 Tidak tahu, lanjutkan ke baris
berikutnya
Rincian 16 : Staf yang telah mengikuti pelatihan persiapan keadaan emergensi dan
bencana
a) HOPE (Hospital Preparedness for Emergency and Disaster) adalah salah satu jenis / metode
pelatihan yang dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan sebagai salah satu upaya Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGD).
b) HEICS (Hospital emergency Incident Command System) adalah salah satu jenis pelatihan
bencana yang ditandai dengan adanya organization chart yang menggambarkan peran dan
fungsi petugasnya.
c) CBRN (Chemical, Biology, Radioactive, Nuclear) adalah salah satu pelatihan bencana yang
memasukkan dimensi man made disaster termasuk terorisme.
d) DVI (Disaster Victim Identification) adalah pelatihan di bidang bencana yang
menitikberatkan pada upaya pengenalan kembali diri seorang korban manusia yang mati dan
terjadi akibat bencana agar dapat diidentifikasi, diketahui identitasnya dan kemudian
dikembalikan kepada keluarganya serta dapat dimakamkan sesuai dengan kepercayaannya.

Rincian 17 : Dilakukan pengecekan oleh profesional terhadap struktur bangunan RS

terkait
dengan resikonya dalam menghadapi bencana
RS diharuskan melakukan pengecekan berkala terhadap struktur bangunan RS dalam kesiapan
RS dalam menghadapi bencana. Struktur bangunan antara lain : kondisi bangunan, jalur evakuasi
, tangga khusus gawat darurat, dll
Dikatakan Ya apabila pernah dilakukan pengecekan terhadap struktur bangunan RS terkait
dengan resiko menghadapi bencana oleh konsultan atau profesional yang berkompeten.
Rincian 18 : Dilakukan pengecekan oleh profesional terhadap non struktur bangunan

RS terkait
dengan resikonya dalam menghadapi bencana
RS diharuskan melakukan pengecekan terhadap non struktur bangunan RS dalam kesiapan RS
dalam menghadapi bencana. Struktur bangunan antara lain : persediaan air bersih, aliran listrik ,
peralatan medis, bahaya radiasi, jaringan komunikasi, dll.
141
Dikatakan Ya apabila pernah dilakukan pengecekan terhadap non struktur bangunan RS terkait
dengan resiko menghadapi bencana oleh konsultan atau profesional yang berkompeten.
Rincian 19 : Evaluasi mutu program K3 (disertai telaah dokumen)

(termasuk audit medis) adalah kegiatan untuk menilai apakah staf dan rumah sakit telah
menjalankan program K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja) sesuai dengan standar.
Management review adalah kegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal
dan mengevaluasi standar-standar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat.
Dokumen yang dimaksud adalah dokumen/risalah/notulen evaluasi mutu program K3. Dikatakan
Ada bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen/risalah/notulen evaluasi
mutu program K3.
Rincian 20a : Checklist obat yang tersedia di RS dalam kesiagaan terhadap bencana
Pertanyaan nomor 20a terdiri dari 4 kolom
Kolom 1. Nomor
Cukup jelas
Kolom 2. Nama Obat

Berisi nama-nama obat yang tersedia di RS dalam kesiagaan terhadap bencana. Ada 28 obat
yang dicheck ketersediaan dan kadaluarsanya (lihat di kuesioner)
Kolom 3. Ketersediaan obat di RS

Diisi ketersediaan obat : 1. Ada 2. Tidak
Tuliskan jawaban kode 1 Ada atau kode 2 Tidak. Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke
baris selanjutnya
Kolom 4. Ada obat yang kadaluarsa

Diisi dengan kondisi obat, ada yang kadaluarsa atau tidak . Isikan jawaban kode 1 Ada atau
kode 2 Tidak.
Rincian 20b : Checklist APD yang tersedia di RS dalam kesiagaan terhadap bencana
Pertanyaan nomor 20b terdiri dari 5 kolom
Kolom 1. Nomor
Cukup jelas
Kolom 2. Nama APD

Berisi nama-nama APD yang tersedia di RS dalam kesiagaan terhadap bencana. Ada 10 APD
yang dicheck ketersediaan, jumlah dan kadaluarsanya (lihat di kuesioner)
Kolom 3. Ketersediaan APD di RS

Diisi ketersediaan obat : 1. Ada
2. Tidak
Tuliskan jawaban kode 1 Ada atau kode 2 Tidak. Bila jawaban kode 2, lanjutkan ke
baris selanjutnya
Kolom 4. Jumlah APD

Tuliskan jumlah APD yang tersedia di RS dalam kesiagaan terhadap bencana
Kolom 5. APD yang kadaluarsa

Diisi dengan kondisi APD, ada yang kadaluarsa atau tidak . Isikan jawaban kode 1 Ada atau
kode 2 Tidak.
142
T. LIMBAH RUMAH SAKIT
Pertanyaan kuesioner T1-T12 untuk mengetahui tentang pengelolaan limbah rumah sakit. .

Rincian 1 : RS memiliki Unit/Bagian/Instalasi Pengelola Limbah RS tersendiri

Dikatakan ya bila terdapat struktur di RS yang memiliki tupoksi mengelola limbah RS.
Dibuktikan dengan adanya unit/bagian/instalasi pengelola limbah di RS tersebut.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke pertanyaan U
Rincian 2 : RS Memiliki Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) (disertai observasi)

Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL) mengolah air limbah yang berasal dari limbah domestik
RS. Tujuan pengolahan adalah untuk meningkatkan kualitas air limbah dan mengurangi zat
organik yang terkandung sehingga menjadi kurang berbahaya dan mengurangi pencemaran.
Dikatakan ya bila di RS terdapat Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
Rincian 3 : Terdapat SPO pembuangan sampah (disertai telaah dokumen)
SPO pembuangan sampah adalah dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja pembuangan sampah
rumah sakit. SPO ini dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi
proses-proses kerja. SPO pembuangan sampah berisi proses-proses pembuangan sampah rumah sakit,
mulai dari pemisahan sampah, penampungan sampah (tempat sampah) sementara, pembuangan dan
pemusnahan sampah. Bentuknya dapat berupa pedoman-pedoman, skema-skema, maupun buku.
Dikatakan Ya bila pernyataan responden didukung oleh keberadaan dokumen tersebut.
Rincian 4 : Terdapat pemisahan wadah limbah RS untuk limbah radioaktif, sitotoksis,

kimia dan
farmasi (disertai observasi)
RS diwajibkan melakukan pemilahan limbah dan menyimpannya dalam kantong plastik yang
berbeda beda berdasarkan karakteristik limbahnya dibedakan antara limbah radioaktif, sitotoksis,
kimia dan farmasi.
Semua limbah beresiko tinggi hendaknya diberi label jelas. Perlu digunakan kantung plastik
dengan warna-warna yang berbeda, yang menunjukkan ke mana plastik harus diangkut untuk
insinerasi atau dibuang.
Limbah radioaktif didefinisikan sebagai bahan radioaktif sisa atau yang sudah tidak terpakai,
atau bahan yang terkontaminasi dengan sejumlah zat radioaktif pada kadar atau tingkat
radioaktivitas yang melampaui nilai batas keselamatan yang ditetapkan. Limbah sitotoksis adalah
limbah dari bahan yang terkontaminasi dari persiapan dan pemberian obat sitotoksis untuk
kemoterapi kanker yang mempunyai kemampuan untuk membunuh atau menghambat
pertumbuhan sel hidup. Limbah kimia adalah limbah yang dihasilkan dari penggunaan bahan
kimia dalam tindakan medis, veterinari, laboratorium, sterilisasi dan riset. Limbah farmasi adalah
limbah yang berasal dari obat-obat kadaluwarsa, obat-obat yang terbuang atau kemasan yang
terkontaminasi, obat- obat yang dibuang oleh pasien atau dibuang oleh masyarakat, obat-obat
yang tidak lagi diperlukan oleh institusi bersangkutan dan limbah yang dihasilkan selama
produksi obat- obatan.
Dikatakan Ya bila pernyataan responden didukung oleh pemisahan wadah limbah RS untuk limbah
radioaktif, sitotoksis, kimia dan farmasi.
Rincian 5 : Limbah radioaktif disimpan dalam wadah terpisah (disertai observasi)

Cukup jelas.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan hasil observasi
dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Ya, dalam wadah berwarna
merah Kode 2 jika jawaban Ya. tidak dalam wadah berwarna merah
143
Kode 3 jika jawaban Tidak disimpan terpisah, dan Kode 4 jika jawaban tidak ada limbah
radioaktif
Rincian 6 : Limbah sitotoksis disimpan dalam wadah terpisah (disertai observasi)

Limbah sitotoksis adalah limbah dari bahan yang terkontaminasi atau mungkin terkontaminasi
dari persiapan dan pemberian obat sitotoksis untuk kemoterapi kanker yang mempunyai
kemampuan untuk membunuh atau menghambat pertumbuhan sel hidup. Di Rumah Sakit limbah
sitotoksis disimpan dalam wadah berwarna ungu untuk membedakan dengan jenis limbah
lainnya
ungu Kode 2 jika jawaban Ya. tidak dalam wadah berwarna ungu
sitotoksis
Rincian 7 : Limbah kimia dan farmasi disimpan dalam wadah terpisah (disertai
observasi)
Limbah kimia dan farmasi rumah sakit seharusnya disimpan di dalam wadah berwarna coklat
untuk membedakannya dengan jenis limbah lainnya
coklat Kode 2 jika jawaban Ya. tidak dalam wadah berwarna coklat
kimia dan farmasi

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden yang sudah diverifikasi oleh
enumerator dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika
Tidak
Rincian 8 : Tempat pembuangan limbah radioaktif (disertai observasi)

Cukup jelas. Limbah radioaktif adalah bahan yang terkontaminasi dengan radioisotop yang
berasal dari penggunaan medis atau riset radionukleida. Limbah ini dapat berasal dari antara lain
: tindakan kedokteran nuklir, radio/imunoassay, dan bakteriologis yang dapat berbentuk padat,
cair, atau gas. Diisi dengan kemana limbah radioaktif rumah sakit dibuang.
dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Ke RS lain, Kode 2 jika
jawaban Tempat sampah RS. Kode 3 jika dibuang ke Tempat Ketiga, Kode 4 jika Tidak
ada limbah radioaktif, dan Kode 5 jika Lain-lain
Bila jawaban responden adalah Kode 5, enumerator meminta responden menyebutkan kemana
limbah radioaktif tersebut dibuang.
Rincian 9 : Terdapat insinerator (disertai observasi)

Insinerator adalah alat pemusnah sampah yang dilakukan pada suhu tinggi yang dapat menghancurkan
limbah infeksius, limbah padat dan bahan beracun berbahaya (B3) menjadi abu yang jumlahnya
seminimal mungkin.
Bila jawaban kode 2, lanjut ke pertanyaan 11
Rincian 10 : Bila ya, apakah menerima limbah dari tempat (RS lain, puskesmas, dll)
Beberapa RS menerima limbah yang berasal dari puskesmas atau sarana kesehatan lain di
sekitarnya atas dasar kerjasama atau mendapat bayaran oleh karena harga insinerator cukup
mahal sehingga sarana kesehatan yang kecil dapat meminta jasa RS lain untuk mengolah limbah
padatnya.
144
Rincian 11 : Tempat pembuangan limbah
a. Limbah Medis merupakan limbah B3 (bahan berbahaya beracun). Limbah medis yang
dimaksudkan disini adalah limbah infeksius, benda tajam, sitotoksis, jaringan tubuh padat,
kimia, dan farmasi.
b. Limbah Non Medis
Limbah non medis ini terbagi menjadi dua bagian, yaitu limbah basah dan limbah kering.
Limbah basah bisa berupa sisa-sisa sayuran, makanan, sisa nasi, dan sebagainya. Limbah
kering contohnya seperti kardus-kardus bekas dan sebagainya. Idealnya di rumah sakit
limbah dibuang ke tempat tertentu, berbeda untuk tiap jenisnya.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan hasil observasi dan pindahkan ke
dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Ke RS Lain. Kode 2 jika jawaban Diolah di
RS sendiri. Kode 3 jika jawaban Pihak ketiga, Kode 4 jika jawaban Lain-lain.
Rincian 12 : Memiliki safety box (disertai observasi)

Safety box adalah box atau kotak untuk menyimpan benda benda infeksius atau jarum bekas
pakai. Enumerator melakukan observasi ke beberapa tempat pelayanan (3 tempat) dan
memperhatikan keberadaan safety box. Tidak termasuk ke dalam safety box ini botol bekas infus
atau kardus yang dirancang menjadi tempat pembuangan jarum suntik bekas pakai.
dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Terdapat di setiap unit
pelayanan
Kode 2 jika jawaban Terdapat di sebagian unit pelayanan. Kode 3 jika jawaban Tidak ada
Rincian 13 : Memiliki penghancur jarum/needle destroyer (disertai observasi)

Berupa alat khusus untuk menghancurkan jarum suntik bekas pakai. Enumerator melakukan
observasi ke beberapa tempat pelayanan (3 tempat) dan memperhatikan keberadaan penghancur
jarum (needle destroyer).
dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Terdapat di setiap unit
pelayanan
Kode 2 jika jawaban Terdapat di sebagian unit pelayanan. Kode 3 jika jawaban Tidak ada
U. PROMOSI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

Rincian 1 : Kebijakan tertulis mengenai kegiatan promosi kesehatan di rumah sakit

(PKRS)
Kebijakan tertulis mengenai kegiatan promosi kesehatan di rumah sakit (PKRS) adalah
kebijakan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit yang mengatur mengenai kegiatan
Promosi Kesehatan di Rumah Sakit (PKRS). Dikatakan Ada bila pernyataan petugas sesuai
dengan hasil observasi.
Rincian 2 : Unit khusus (wadah organisasi) yang mengelola dan menyelenggarakan

kegiatan
promosi kesehatan di rumah sakit (PKRS) (disertai observasi)
Cukup jelas.
Rincian 3 : Bentuk dari unit tersebut
145
Unit khusus pengelola kegiatan PKRS dapat berupa suatu tim atau unit struktural yang
ditugaskan dan atau ditetapkan oleh pimpinan RS untuk menjalankan dan menjadi koordinator
pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan di RS.
Dikatakan suatu tim apabila tidak melekat sebagai suatu bagian struktural dalam organisasi RS.
Disebut sebagai unit struktural bila melekat sebagai bagian struktural dalam organisasi RS.
Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban responden dan hasil observasidan pindahkan ke
dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika jawaban Tim. Kode 2 jika jawaban Struktural.
Kode 3 jika jawaban Lain-lain
Rincian 4 : Jumlah staf yang mengelola unit/tim promosi kesehatan di rumah sakit
Cukup jelas.
Diisi dengan jumlah staf yang ditugaskan sebagai bagian dari unit/tim promosi kesehatan di RS
Tuliskan data pada titik-titik dan kotak yang telah disediakan.

Rincian 5 : Dalam tim/unit tersebut terdapat staf yang memiliki latar belakang
pendidikan
minimal D-III di bidang promosi kesehatan (Pendidikan Kesehatan dan
Ilmu Perilaku,
dsb) (Disertai telaah dokumen)
Cukup jelas. Telaah dokumen ketenagaan di Unit PKRS
Dijawab berdasarkan ada atau tidaknya staf RS yang memiliki latarbelakang pendidikan
minimal D3 di bidang promosi kesehatan di dalam unit tersebut :
1. Ada, bila ada staf RS yang berlatarbelakang pendidikan minimal D3 di bidang promosi
kesehatan.
2. Tidak, bila tidak ada staf RS yang berlatarbelakang pendidikan minimal D3 di bidang
promosi kesehatan
Rincian 6 : Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan promosi kesehatan di rumah sakit

(disertai
telaah dokumen)
Cukup jelas
Enumerator menanyakan pada responden dan melakukan probing mengenai berapa anggaran
untuk kegiatan promosi kesehatan di RS untuk tahun 2010 dan untuk kegiatan apa saja anggaran
tersebut. Jika responden mampu menjawabnya, maka dipilih jawaban Ada . Bila
memungkinkan enumerator melihat dokumen anggaran dimaksud.
Rincian 7 : Kegiatan Promosi Kesehatan di Rumah Sakit yang dilakukan

a. Penyuluhan kelompok
Penyuluhan kelompok/massal adalah penyuluhan yang ditujukan untuk kelompok atau
penyuluhan massal. Tidak harus dilakukan face to face, tapi dapat juga menggunakan
audiovisual yang ditujukan untuk pengunjung RS
b. Konseling
Konseling merupakan pertemuan tatap muka yang dilakukan antara petugas dan
pasien/pengunjung RS yang dimaksudkan untuk mendiskusikan atau memecahkan masalah
kesehatan yang dihadapi oleh pasien/pengunjung dan atau meningkatkan perilaku kesehatan
dari pasien/pengunjung. Dilakukan di ruang konseling tersendiri.
c. Pemasangan spanduk, banner, poster mengenai kesehatan
Cukup jelas
Rincian 8 : RS memiliki kegiatan membina puskesmas, antara lain dengan adanya

kunjungan
spesialis ke puskesmas-puskesmas binaan (disertai telaah dokumen)
146
Cukup jelas.
Dibuktikan dengan telaah dokumen, misalnya jadwal kunjungan spesialis ke puskesmas, laporan
kegiatan, dsb. Dikatakan Ya apabila pernyataan responden didukung dengan keberadaan
dokumen tersebut.
dan salin ke dalam kotak yang tersedia. Kode 1 jika Ya atau kode 2 jika
Tidak
Untuk rincian 9a-9l:

Apakah ada perlatan promosi kesehatan yang dimiliki, hanya yang masih berfungsi.
Rincian 9 : Peralatan Promosi Kesehatan yang dimiliki (hanya yang masih berfungsi)
a. Flip chart
b. Over head projector
c. Amplifier dan wireless microphone
d. Kamera foto
e. Megaphone public
f. Komputer
g. Tape cassette
h. Layar gulung (screen)
i. Televisi
j. VCD/DVD Player
k. Laptop
l. LCD projector
Cukup jelas.
V. PEMERIKSAAN HAJI
Untuk rincian 1-2 disediakan pilihan jawaban:

Rincian 1a : RS melakukan pemeriksaan kesehatan Tingkat II pada jamaah haji secara

kolektif
Pemeriksaan kesehatan jemaah haji dilakukan secara kolektif, untuk Tingkat I dilakukan di
tingkat Puskesmas. Bagi jamaah haji Risti dan mempunyai penyakit tertentu dilakukan
pemeriksaan Tingkat II di Dinas Kesehatan Propinsi yang bekerja sama dengan RS setempat.
Rincian 1b : Jumlah jamaah haji yang menjalani pemeriksaan kesehatan tingkat II

pada tahun 2010
Cukup jelas.
Diisi dengan jumlah jemaah haji yang diperiksa di Tingkat II. Pemeriksaan jamaah haji disini
bersifat selektif mempunyai penyakit atau masalah tertentu sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Rincian 2a : RS menerima rujukan jamaah haji yang sakit dari embarkasi haji (disertai telaah
dokumen)
147
Cukup jelas.
Pemeriksaan kesehatan jamaah haji Tingkat III dilakukan di embarkasi haji pada saat keberangkatan
jamaah haji. Apabila ditemukan ada jemaah haji yang sakit atau bermasalah kesehatan maka dirujuk ke
RS yang ditunjuk.
Bila jawaban kode 2 Tidak lanjut ke Blok V
Rincian2b : Jumlah jamaah haji yang dirujuk ke rumah sakit dari embarkasi haji pada tahun 2010
Cukup jelas.
Jumlah jamaah haji yang dirujuk dapat ditanyakan dan ditelaah datanya di rumah sakit.
Rincian 2c : Jumlah WUS yang diperiksa usia kehamilannya dengan USG di antara jamaah haji
yang
dirujuk ke rumah sakit dari embarkasi (disertai telaah dokumen)
Cukup jelas.
Peraturan bagi jamaah haji WUS yang hamil usia <14 minggu dan >26 minggu tidak diperkenankan
melakukan perjalanan haji karena dikhawatirkan terjadi aborsi atau persalinan. Karena itu bagi jamaah
haji yang ketahuan hamil ketika pemeriksaan kesehatan di embarkasi maka dirujuk ke RS untuk
diidentifikasi usia kehamilannya.
BLOK V. KELENGKAPAN ORGANISASI RS
Tujuan dari pertanyaan blok ini adalah untuk mengetahui kelengkapan struktur organisasi dan
masih aktif atau tidaknya organisasi yang ada di rumah sakit tersebut dalam 6 (enam) bulan
terakhir.
Pertanyaan kuesioner 1-16 mengenai kelengkapan organisasi rumah sakit. Enumerator diminta
menuliskan status keberadaan (ada/tidak) serta status keaktifan (ya/tidak) kemudian menuliskan
kode pilihan pada kotak yang disediakan.
Kolom 1. Nomor Urut

Nomor urut tertulis dari 1-16
Kolom 2. Kelengkapan organisasi

Berisi berbagai nama unit kerja/ komite/ organisasi yang munkin terdapat di rumah sakit
tersebut.
Kolom 3. Keberadaan, maksudnya adalah ada tidaknya kelengkapan organisasi di kolom dua
(2) dalam stuktur organisasi RS tersebut. Ditulis 1 bila ada dalam struktur organisasi dan 2
jika tidak ada.
Kolom 4. Keaktifan (dalam 6 bulan terakhir): yang dimaksud dengan keaktifan adalah ada
tidaknya kegiatan yang dilakukan oleh kelengkapan organisasi RS pada kolom 2 (dua) dalam
enam bulan terakhir. Dibuktikan dengan adanya buku laporan kegiatan, notulensi, produk hasil
kerja atau dokumen lain (tidak harus semuanya).
Rincian 1 : Dewan Pengawas

Dewan Pengawas merupakan unit nonstruktural yang bersifat independen dan bertanggungjawab
kepada pemilik rumah sakit. Dewan Pengawas bertugas menentukan arah kebijakan RS,
menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis, menilai dan menyetujui pelaksanaan
rencana anggaran, mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya, mengawasi dan
148
menjaga hak dan kewajiban pasien, mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RS, dan
mengawasi kepatuhan penerapan etika RS, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
Rincian 2 : Komite Keselamatan Pasien (Patient safety)

Yang dimaksud adalah unit kerja yang bertanggung jawab untuk mengelola program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
Rincian 3 : Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja RS/Tim K3

Yang dimaksud adalah unit kerja yang memiliki pengetahuan, ketrampilan, pengalaman dalam
menanggulangi Kesehatan dan Keselamatan Kerja/K3, dalam upaya menjamin keselamatan
kerja serta mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran dan bencana serta mampu
melaksanakan pertolongan pertama. Tim ini dipimpin seseorang yang memiliki pengetahuan dan
pengalaman dalam bidang K3.
Rincian 4 : Tim Penanggulangan Bencana

Yang dimaksud adalah tim yang dibentuk untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran
serta mempersiapkan menghadapi bencana, yang bertujuan untuk menjamin dan menjaga
keselamatan hidup pasien, pegawai, dan pengunjung rumah sakit
Rincian 5 : Komite Etik
Yang dimaksud adalah unit kerja untuk membina dan meningkatkan kemampuan dokter sesuai
dengan etika profesi dan ilmu pengetahuan tertinggi yang dapat diberikan kepada pasien.
Rincian 6 : Komite Mutu

Yang dimaksud adalah unit kerja untuk menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu
yang efektif dan mengkoordinasikan pelaksanaan program di berbagai unit kerja di lingkungan
RS, melakukan evaluasi pelaksanaan program dan membuat laporan serta rekomendasi sebagai
tindak lanjutnya.
Rincian 7 : Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial(Nosocomial Infection Control)

Yang dimaksud adalah tim yang bertugas untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi,
dalam bentuk upaya pencegahan, survalens dan pengobatan yang rasional.
Rincian 8 : Komite Medik

Komite Medik mempunyai tugas membantu Direktur dalam menyusun Standar Pelayanan
Medik, memantau pelaksanaannya, melaksanakan pembinaan etika profesi, mengatur
kewenangan profesi anggota staf medik fungsional dan mengembangkan program pelayanan.
Rincian 9 : Kelompok Medis Fungsional

Kelompok Medis Fungsional merupakan kelompok dokter dan dokter gigi yang bekerja di
instalasi dalam jabatan fungsional dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik. Staf
Medik Fungsional mempunyai tugas melaksanakan diagnosis, pengobatan, pencegahan akibat
penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan latihan
serta peningkatan dan pengembangan. Dalam melaksanakan tugasnya Kelompok Medis
Fungsional di kelompokkan berdasarkan keahlian.
Rincian 10 : Komite/ Sub Komite Farmasi dan Terapi

Komite Farmasi dan Terapi adalah unit kerja yang berorientasi pada pelayanan pasien melalui
penjaminan penyediaan obat yang bermutu dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
Rincian 11 : Komite Rekam Medik

Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter
gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka
membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu. Dengan demikian, Panitia
Rekam Medis bertanggungjawab terhadap Komite Medis.
Rincian 12: Tim PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif)
149
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) merupakan upaya pelayanan
komprehensif di Rumah Sakit untuk menanggulangi kasus kegawatdaruratan obstetri dan
neonatal yang kegiatannya disamping mampu melaksanakan seluruh Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency Dasar (PONED) ditambah tranfusi darah, bedah Caesar dan perawatan
neonatal secara intensif.
Rincian 13 : Komite keperawatan

Komite Keperawatan mempunyai tugas membantu Direktur dalam menyusun Standar Pelayanan
keperawatan, memantau pelaksanaannya, melaksanakan pembinaan etika profesi, mengatur
kewenangan profesi keperawatan dan mengembangkan program pelayanan asuhan keperawatan.
Rincian 14 : PKRS (Promosi Kesehatan RS)

Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) adalah upaya untuk memberdayakan masyarakat
rumah sakit agar mampu menghindarkan dirinya dari resiko terkena penyakit serta kemampuan
untuk memelihara kesehatan menjadi lebih baik.Tujuan PKRS adalah menciptakan rumah sakit
yang sehat serta memberdayakan masyarakat rumah sakit untuk tahu, mau dan mampu
memelihara kesehatannya serta mencegah timbulnya penyakit.
Rincian 15 : PKBRS (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)

PKBRS merupakan salah satu wujud pelayanan paripurna di RS dimana pasien RS diberi
kesempatan untuk berperan aktif dalam upaya keberhasilan pelaksanaan KB dapat berupa
poliklinik KB tersendiri atau terintegrasi di poliklinik lain (misalnya obsgyn).
Rincian 16 : Unit Riset

Yang dimaksud adalah unit yang mengkoordinir dan mengelola kegiatan riset yang dilaksanakan
di RS, baik oleh tenaga RS itu sendiri maupun dari luar RS.
BLOK VI. CEKLIST PERALATAN

RUMAH SAKIT
1. LATAR BELAKANG
Dalam menunjang operasional rumah sakit, diperlukan peralatan, baik berupa peralatan medis
maupun peralatan non medis. Peralatan medis merupakan peralatan yang digunakan secara
langsung atau tidak langsung untuk melakukan diagnosis, terapi, rehabilitasi, dan penelitian.
Berdasarkan UU RS No.44 tahun 2009 pasal 16, suatu peralatan medis dan non medis harus
memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai. Oleh
karenanya harus diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
dan/ atau Institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang.
Selain itu peralatan yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi ketentuan dan harus
diawasi oleh lembaga yang berwenang. Pedoman pengujian dan kalibrasi alat kesehatan diatur
dalam Permenkes 363/Menkes/PER/IV/1998. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis Depkes
2008 telah menerbitkan buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit, dimana
tercantum jenis peralatan yang diperlukan oleh rumah sakit.
Dalam Riset Fasilitas Kesehatan 2011, yang salah satu tujuannya adalah untuk memperoleh
informasi terkini tentang supply pelayanan kesehatan di fasilitas rumah sakit, maka dikumpulkan
data mengenai peralatan rumah sakit. Jenis peralatan yang dikumpulkan meliputi peralatan
elektromedik yaitu peralatan yang pada operasionalnya menggunakan tenaga listrik maupun
baterai, yang memerlukan kalibrasi dan telah dapat dikalibrasi di Indonesia. Disamping itu,
dikumpulkan pula beberapa peralatan yang walaupun tidak menggunakan baterai atau listrik
namun memerlukan kalibrasi dan atau sangat dibutuhkan, dan peralatan yang dibutuhkan untuk
menunjang pemeriksaan pada keadaan khusus.
150
Instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan data peralatan rumah sakit adalah cek list
peralatan rumah sakit. Instrumen ini mengumpulkan data mengenai jenis peralatan, jumlah
peralatan, jumlah peralatan yang berfungsi, jumlah yang dimanfaatkan, kecukupan peralatan,
pemanfaat peralatan, kalibrasi alat, dan perizinan Bapeten (khusus untuk peralatan radiologi).
2. TATA CARA UMUM PENGISIAN CEK LIST PERALATAN RUMAH SAKIT
Hal-hal penting yang diperlukan dalam mengumpulkan keterangan-keterangan tentang peralatan

Rumah Sakit pada Riset Fasilitas 2011 adalah: pewawancara harus menguasai cara mengajukan
pertanyaan, mengetahui informasi yang ingin diperoleh melalui pertanyaan tersebut, mengenal
bentuk dan fungsi peralatan yang akan ditanyakan, dan bagaimana cara mengatasi masalah yang
mungkin timbul. Pewawancara juga harus tahu cara yang benar untuk mencatat jawaban yang
diberikan responden dan bagaimana mengisi cek list.
A. Petunjuk Umum
1. Dalam mengisi cek list gunakan pensil 2B, agar tulisan jelas, dan bila terjadi kesalahan
mudah dihapus.
2. Jawaban dengan cara mengisikan ke dalam kotak yang tersedia atau melingkari pilihan
jawaban. Selain itu perlu diperhatikan urutan pertanyaan dan lompatan.
B. Petunjuk Khusus
1. Setiap Jenis Pelayanan diawali dengan pertanyaan mengenai ketersediaan jenis

pelayanan. Lingkari sesuai dengan jawaban.
2. Tuliskan Nama, Jabatan, dan No. HP dari responden yang diwawancarai pada setiap jenis
pelayanan kesehatan.
3. Tanyakan setiap jenis peralatan pada setiap Jenis Pelayanan.
Isikan jawaban pertanyaan sesuai dengan urutan kolom pertanyaan, dari Kolom (3)
Jumlah; Kolom (4) Jumlah yang Berfungsi; Kolom (5) Jumlah yang
Dimanfaatkan; Kolom (6) Kecukupan; Kolom (7) Pemanfaatan; dan Kolom (8)
Kalibrasi
Khusus Jenis Pelayanan Radiologi dan peralatan radiologi yang berada pada Pelayanan
selain Pelayanan Radiologi, terdapat tambahan pertanyaan tentang Jumlah alat yang
memiliki Izin Bapeten yaitu yang terdiri dari Kolom (9) Ada Izin, masih berlaku,
Kolom (10) Ada Izin, sudah tidak berlaku, dan Kolom (11) Tidak Ada Izin.
4. Perhatikan urutan pengisian dan lompatan sesuai dengan petunjuk pada cek list.
5. Setiap peralatan yang ada pada setiap jenis pelayanan, HARUS dilakukan pengamatan
secara
langsung mengenai jumlah alat.
6. Setiap peralatan yang sudah dikalibrasi, HARUS dicek dokumen kalibrasi. Dalam
memeriksa
dokumen kalibrasi, perlu diperhatikan Badan/Instansi yang mengkalibrasi dan waktu
kalibrasi
(tanggal, bulan dan tahun).
7. Setiap peralatan di Pelayanan Radiologi yang memerlukan izin Bapeten, HARUS
dilakukan pemeriksaan dokumen izin dan perhatikan masa berlakunya perizinan.
8. Apabila terdapat ketidak sesuaian dari jawaban pertanyaan dengan hasil pengamatan di
lokasi, maka yang dipilih dalam mengisi jawaban adalah hasil pengamatan langsung.
Untuk mencegah terjadinya perhitungan ganda maka pengamatan peralatan dilakukan
dalam 1 hari.
3. PENJELASAN JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT
Jenis pelayanan rumah sakit untuk cek list peralatan pada Riset Fasilitas Kesehatan 2011
dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan dimana terdapat peralatan kesehatan yang didata.
Jenis Pelayanan tersebut dibagi menjadi 19 Pelayanan, yaitu:
A. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
151
B. Pelayanan Anak
C. Pelayanan Penyakit Dalam
D. Pelayanan Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
E. Pelayanan Bedah
F. Pelayanan Mata
G. Pelayanan THT
H. Pelayanan Kulit dan Kelamin
I. Pelayanan Gigi dan Mulut
J. Pelayanan Saraf
K. Pelayanan Jiwa
L. Pelayanan Gawat Darurat
M. Pelayanan Perawatan Intensif
N. Pelayanan Anestesi dan Reanimasi
O. Pelayanan Laboratorium
P. Pelayanan Radiologi
Q. Pelayanan Rehabilitasi Medik
R. Pelayanan Farmasi
S. Pelayanan Sterilisasi Sentral
PENJELASAN:
Jenis Pelayanan Rumah Sakit adalah jenis pelayanan yang terdiri dari rawat jalan dan rawat inap,
rawat inap saja, rawat jalan saja, dan penunjang. Jenis pelayanan yang mempunyai jenis
pelayanan rawat jalan dan rawat inap adalah Pelayanan: Kebidanan dan Kandungan, Anak,
Penyakit Dalam, Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Bedah, Mata, THT, Kulit dan
Kelamin, Saraf, dan Jiwa. Untuk Pelayanan Bedah selain rawat jalan dan rawat inap, termasuk di
dalamnya adalah kamar bedah.
Jenis Pelayanan yang hanya rawat inap saja adalah Pelayanan Perawatan Intensif dan Pelayanan
Anestesi dan Reanimasi. Untuk jenis Pelayanan Perawatan Intensif terdiri ICU, ICCU, NICU,
PICU.
Jenis Pelayanan yang hanya rawat jalan saja adalah Pelayanan: Gigi dan Mulut, Gawat Darurat.
Jenis Pelayanan yang termasuk Pelayanan Penunjang adalah Pelayanan: Laboratorium,
Radiologi, Rehabilitasi Medik, Farmasi, dan Sterilisasi Sentral.
4. PENJELASAN KETERSEDIAAN JENIS PELAYANAN RUMAH SAKIT
Pertanyaan tentang ketersediaan jenis pelayanan kesehatan selalu mengawali pertanyaan pada
setiap Jenis Pelayanan rumah sakit. Pada setiap rumah sakit, jumlah jenis pelayanan kesehatan
dapat berbeda sesuai dengan tipe rumah sakit.
Rincian Pertanyaan: Apakah tersedia Jenis pelayanan
Jawaban: Kode 1 adalah Ya (Ya, berarti tersedia jenis pelayanan tersebut).

Kode 2 adalah Tidak (Tidak, berarti tidak tersedia jenis pelayanan tersebut).
Catatan:
Apabila jawaban adalah Kode I (Ya) maka pertanyaan dilanjutkan ke pertanyaan berikutnya
yaitu nama responden yang diwawancarai.
Apabila jawaban adalah Kode 2 (Tidak), maka pertanyaan langsung melompat ke Jenis
Pelayanan berikutnya.
5. PENJELASAN RESPONDEN
Pada setiap jenis pelayanan kesehatan selalu dituliskan data responden yang diwawancarai,
yaitu: nama responden, jabatan, dan nomor HP yang dapat dihubungi.
152
Responden yang akan diwawancarai adalah orang yang kompeten, mengetahui dan menyimpan
data yang berkaitan dengan peralatan rumah sakit, misalnya dari IPSRS (Instalasi Pemeliharaan
Sarana Rumah Sakit), yang memiliki data mengenai peralatan rumah sakit pada setiap jenis
pelayanan di rumah sakit, baik jumlah alat, jumlah yang berfungsi, jumlah yang dimanfaatkan,
kecukupan, pemanfaatan, dan menyimpan sertifikat kalibrasi alat dan surat izin Bapeten.
Data tersebut harus dicek dengan melakukan pengamatan langsung pada peralatan di masing-
masing jenis pelayanan, baik jumlah alat dan jumlah yang berfungsi. Untuk jumlah yang
dimanfaatkan, kecukupan, dan pemanfaatan dilakukan konfirmasi dengan menanyakannya
kepada sipemakai alat pada masing-masing Jenis Pelayanan.
6. PENJELASAN DAN CARA PENGISIAN CEK LIST PERALATAN
Pada masing-masing Pelayanan Rumah Sakit, terdapat daftar peralatan yang akan ditanyakan.
Pertanyaan yang ditanyakan meliputi:
Kolom (3) Jumlah, Kolom (4) Jumlah yang Berfungsi; Kolom (5) Jumlah yang
Dimanfaatkan; Kolom (6) Kecukupan; Kolom (7) Pemanfaatan; dan Kolom (8)
Kalibrasi
Khusus untuk Jenis Pelayanan Radiologi dan peralatan dengan sinar pengion yang berada di luar
Pelayanan Radiologi, terdapat tambahan pertanyaan tentang Izin Bapeten yang terdiri dari:
Kolom (9), Kolom (10), dan Kolom (11).
Pertanyaan ditanyakan secara berurutan mulai dari Kolom (3) sampai dengan Kolom (8).
Khusus untuk Pelayanan Radiologi dan peralatan dengan sinar pengion yang berada di luar
Pelayanan Radiologi pertanyaan dari Kolom (3) sampai dengan Kolom (11).
Cara pengisian cek list sebagai berikut:

Mengisi jawaban pertanyaan ke kotak yang tersedia pada tiap kolom.
Rincian pertanyaan Jumlah (Kolom 3):

adalah jumlah nominal peralatan yang ada, baik di bagian rawat jalan dan rawat inap pada saat
dilakukan kunjungan di bagian tersebut. Jumlah peralatan dapat berupa jumlah dari suatu bentuk
alat atau jumlah dari set peralatan (set peralatan terdiri dari kumpulan beberapa alat).
Pertanyaan ini HARUS selalu ditanyakan dan diisikan ke dalam kotak yang tersedia, dan selain
ditanyakan, HARUS dilakukan pengamatan alat.
Jumlah yang dimaksud pada Kolom 3, tidak dibedakan berdasarkan kepemilikan alat. Alat
tersebut dapat milik rumah sakit, milik dokter, atau milik pihak ketiga (alat yang merupakan
kerja sama operasional/KSO), dan lainnya.
Apabila ada jenis alat yang bukan milik rumah sakit, maka informasi tersebut sebagai informasi
tambahan, dan dicatat ke dalam catatan pewawancara yang tersedia dalam kuesioner cek list.
Informasi dicatat dengan lengkap agar dapat ditelusuri alat yang dimaksud, yaitu meliputi Jenis
pelayanan alat tersebut, nomor urut alat, nama alat, jumlah alat, jumlah alat yang berfungsi,
pemanfaatan, kalibrasi, termasuk izin Bapeten pada alat tertentu.
Contoh pengisian:
Misalnya jawaban: 6 buah.

0 6
Setelah terisi, pertanyaan dilanjutkan ke Kolom (4), yaitu Jumlah yang Berfungsi
Catatan:
Apabila jawaban pada kolom Jumlah (kolom 3) tidak ada (tidak dimiliki oleh Pelayanan
tersebut), maka isikan angka 00 ke dalam kotak jawaban, kemudian pertanyaan lanjut ke nomor
jenis peralatan berikutnya.
153
Rincian pertanyaan Jumlah yang Berfungsi (Kolom 4):
Jumlah yang berfungsi adalah jumlah alat yang berfungsi. Jawaban pertanyaan ini berdasarkan
jawaban dari responden. Jumlah alat (dalam bentuk angka) diisikan dalam kotak yang tersedia.
Misalnya jawaban: 12 buah 1 2
Catatan:
Apabila jawaban pada kolom Jumlah yang Berfungsi (Kolom 4) tidak ada (semua tidak
berfungsi atau rusak, sehingga tidak dapat dipergunakan oleh Pelayanan tersebut), maka isikan
angka 00 ke dalam kotak jawaban, kemudian pertanyaan langsung melompat ke jenis peralatan
berikutnya.
Rincian pertanyaan Jumlah yang Dimanfaatkan (Kolom 5):

adalah jumlah alat yang dimanfaatkan di antara jumlah alat pada Kolom 3, yang ditanyakan di
bagian tersebut. Jumlah alat diisikan dalam kotak yang tersedia.
Misalnya: 3 buah
0 3
Rincian pertanyaan Kecukupan (Kolom 6):

adalah kecukupan jenis alat yang tersedia di bagian tersebut dalam menunjang operasional
kegiatannya. Jawaban tergantung pada pendapat responden yang menggunakan alat pada Jenis
Pelayanan tersebut.
Jawaban Kode 1 : bila jawaban lebih.
Jawaban Kode 2: bila jawaban cukup.
Jawaban Kode 3 : bila jawaban kurang.
Rincian pertanyaan Pemanfaatan (kolom 7):

adalah jenis alat yang dimanfaatkan di bagian tersebut.
Jawaban Kode 1 : bila dimanfaatkan sendiri oleh bagian.
Jawaban Kode 2 : bila dimanfaatkan tidak hanya oleh bagian tersebut dan tetapi dimanfaatkan
juga oleh bagian lain di RS.
Rincian pertanyaan Kalibrasi (kolom 8):

adalah kalibrasi jenis alat yang tersedia di bagian tersebut dalam menunjang operasional kegiatan
di bagian tersebut. Pertanyaan Kalibrasi ditanyakan untuk semua peralatan yang berfungsi
(Kolom 4).
Kalibrasi adalah suatu kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukkan alat
ukur dan atau bahan ukur. Kalibrasi dilakukan secara berkala. Untuk alat yang dikalibrasi, harus
dicek dokumen atau sertifikat kalibrasinya, dan perhatikan tanggal kalibrasi serta Badan atau
Institusi yang melakukan kalibrasi.
Pada pertanyaan tentang kalibrasi perlu ditanyakan Badan atau Institusi yang melakukan
kalibrasi. Badan atau Institusi yang melakukan kalibrasi adalah Badan Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) dan atau Institusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang. Dalam
melakukan pengujian dan kalibrasi peralatan fasilitas kesehatan di Indonesia, Balai Pengamanan
Fasilitas Kesehatan (BPFK) membagi 4 wilayah kerja, yaitu BPFK di Surabaya untuk daerah
Jawa Timur, Bali, Kalimantan Timur, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan
Selatan, dan Kalimantan Tengah. BPFK di Makasar untuk daerah Sulawesi Selatan, Sulawesi
Tengah, Sulawesi Utara, Sulawesi Tenggara, dan Sulawesi Barat, Gorontalo, Maluku, Maluku
Utara, Papua, dan Papua barat. BPFK di Medan untuk daerah NAD, Sumut, Sumbar, Jambi,
Riau, Kepulauan Riau, dan Bengkulu. BPFK di Jakarta untuk daerah Jawa Tengah, DI
Yogyakarta, DKI Jakarta, Jawa Barat, Banten, Kalimantan Barat, Sumatera Selatan, Bangka
Belitung, dan Lampung.
Institusi swasta yang mendapat izin untuk mengkalibrasi alat kesehatan adalah PT. Global
maintenance Management (GMM) Tangerang, PT Calibramed (DKI), PT Bersaudara (DKI), PT
Setia Wira Manggala (Kalibata DKI), PT Angkatama Sejahtera (Tangerang).
Jawaban Kode 1: Ya, semua tepat waktu.
154
Jawaban Kode 2: Ya, > 60 % tepat waktu.
Jawaban Kode 3: Ya, tidak tepat waktu.
Jawaban Kode 4: Tidak melaksanakan.
Penjelasan:
Kalibrasi tepat waktu adalah kalibrasi yang dilakukan menurut ketentuan alat yaitu kalibrasi
dilakukan untuk alat yang baru dipasang, alat yang baru diperbaiki, alat yang baru dipindahkan,
alat yang perlu dikalibrasi sesuai jadual kalibrasi. Menurut peraturan Permenkes 363 tahun
1998, kalibrasi dilakukan sesuai jadual kalibrasi adalah satu tahun sekali. Untuk alat kesehatan
yang baru dibeli, harus sudah dikalibrasi oleh lembaga kalibrasi pabrik peralatan yang
memproduksi, dimana hasil kalibrasi selalu dicantumkan dalam dokumen alat.
Jawaban Kode 1 adalah apabila dari jumlah alat yang berfungsi (dari kolom 4), semua telah
dikalibrasi tepat waktu.
Jawaban Kode 2 adalah apabila lebih dari 60% dari jumlah alat yang berfungsi (dari kolom 4)
dikalibrasi tepat waktu.
Jawaban Kode 3 adalah apabila dari jumlah alat yang berfungsi (dari kolom 4) ditanyakan telah
dikalibrasi, tetapi tidak tepat waktu atau tidak sesuai dengan jadwal waktu kalibrasi alat.
Jawaban Kode 4 adalah apabila semua dari jumlah alat yang berfungsi (dari kolom 4), tidak
dikalibrasi.
Catatan:
Kalibrasi internal yang dilakukan oleh rumah sakit secara rutin tidak termasuk dalam yang
dimaksud kalibrasi pada riset ini.
KHUSUS UNTUK PELAYANAN RADIOLOGI DAN PERALATAN DENGAN SINAR
PENGION YANG BERADA DI LUAR PELAYANAN RADIOLOGI, TERDAPAT
TAMBAHAN PERTANYAANIZIN BAPETEN KOLOM (9), (10), DAN (11).
Rincian pertanyaan Izin Bapeten: Kolom (9), (10), dan (11)

Pertanyaan ini menanyakan jumlah alat yang memiliki izin Bapeten. Pertanyaan Izin Bapeten
ditanyakan hanya untuk peralatan di pelayanan radiologi dan peralatan dengan sinar pengion
yang ditempatkan di luar pelayanan radiologi. Pertanyaan ini ditujukan untuk semua alat yang
sesuai dengan jumlah yang tercantum di kolom (3) (Jumlah alat baik yang berfungsi maupun
tidak berfungsi).
Rincian pertanyaan Ada izin, masih berlaku: Kolom (9)

Merupakan pertanyaan tentang jumlah alat yang memiliki izin Bapeten yang masih berlaku.
Jawaban adalah jumlah alat, berupa angka yang diisikan ke dalam kotak yang tersedia. Bila tidak
ada, tuliskan angka 0 ke dalam kotak yang tersedia.
Rincian pertanyaan Ada izin, sudah tidak berlaku: Kolom (10)

Merupakan pertanyaan tentang jumlah alat yang memiliki izin Bapeten tetapi sudah tidak berlaku
atau sudah habis masa berlaku. Jawaban adalah jumlah alat, berupa angka yang diisikan ke
dalam kotak yang tersedia. Bila tidak ada, tulisan angka 0 ke dalam kotak yang tersedia.
Rincian pertanyaan Tidak ada izin: Kolom (11)

Merupakan pertanyaan tentang jumlah alat yang tidak memiliki izin Bapeten. Jawaban adalah
jumlah alat, berupa angka yang diisikan ke dalam kotak yang tersedia. Bila tidak ada, tuliskan
angka 0 ke dalam kotak yang tersedia.
CATATAN:
Izin Bapeten adalah perizinan yang dikeluarkan oleh Bapeten (Badan Pengawas Tenaga Nuklir).
Bapeten merupakan suatu lembaga yang bertugas untuk melakukan pengawasan melalui
peraturan perizinan, dan inspeksi terhadap peralatan yang menggunakan sinar pengion.
Ada beberapa alat di bagian radiologi yang tidak menggunakan X-Ray atau nuklir, dapat dilihat
dari kotak pilihan untuk izin Bapeten telah dihitamkan (kotak tidak perlu diisi).
CARA PENGISIAN:
Contoh 1.
155
A. PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Pada pertanyaan nomor 6: Timbangan Bayi, bila jawaban: ada 2 alat, jumlah yang berfungsi: 1
alat, jumlah yang dimanfaatkan: 1 alat, kecukupan: kurang, pemanfaatan: bersama, dan kalibrasi:
tidak tepat waktu.
Cara pengisian: Pada Kolom Jumlah (Kolom 3) diisi angka 02; Kolom Jumlah yang Berfungsi
(Kolom 4) diisi angka 01; Kolom Jumlah yang Dimanfaatkan (Kolom 5) diisi angka 01; Kolom
Kecukupan (Kolom 6) diisi Kode 3; Kolom Pemanfaatan (Kolom 7) diisi kode 2, dan Kolom
Kalibrasi diisi Kode 3.

Tersedia Pelayanan Kebidanan dan
Kandungan 1
Ada 2. Tidak ada B. PELAYANAN ANAK 1
. 1
Nama responden: Susiani Jabatan: . Kepala IPSRS No.HP: 08122225321
.
Jumlah Jumlah yang Jumlah yang Kecukupan Pemanfa Kalibrasi
.
No. JENIS PERALATAN berfungsi dimanfaat atan
(Bila semua 1.Lebih 1.Ya, semua tepat waktu
(Bila tidak ada, Kan 2.Ya, >60% tepat waktu
isi 00, nomor tidak berfungsi, 2.Cukup
1.Sendiri 3.Ya, tidak tepat waktu
berikutnya) isi 00, nomor 3.Kurang
2.Bersama 4.Tidak dllaksanakan
berikutnya)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
6. Timbangan Bayi
0 2 0 1 0 1 3 2 3
1 1 1
Contoh 2.
B.PELAYANAN ANAK
Pada pertanyaan nomor 17. Bed Side Monitor, bila jawaban: ada 1 alat, jumlah yang berfungsi:
rusak.
(Kolom 4) diisi angka 00; kolom selanjutnya tidak diisi tetapi langsung ke nomor 18.
B. PELAYANAN ANAK
1 Ada 1
Tersedia Pelayanan Anak 2. Tidak ada C. PELAYANAN PENYAKIT DALAM
Nama responden: Susiani Jabatan: Kepala IPSRS No.HP: 08122225321
Jumlah Jumlah Jumlah yang Kecukupan Pemanfaatan Kalibrasi
No. JENIS PERALATAN yang dimanfaatkan
1.Lebih 1.Sendiri 1.Ya, semua tepat
(Bila tidak ada, berfungsi
2.Cukup 2.Bersama waktu
isi 00, nomor (Bila semua
3.Kurang 2.Ya, >60% tepat waktu
berikutnya) tidak 3.Ya, tidak tepat waktu
berfungsi, isi 4.Tidak dllaksanakan
00, nomor
berikutnya)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
17. Bed Side Monitor
0 1 0 0
Contoh 3.
P. PELAYANAN RADIOLOGI
156
Pada pertanyaan nomor 1. X-Ray Unit, bila jawaban jumlah alat: ada 1 alat, jumlah yang
berfungsi: 1 alat, jumlah yang dimanfaatkan: 1 alat, kecukupan: adalah kurang, pemanfaatan:
sendiri, kalibrasi: dikalibrasi 6 bulan yang lalu, izin Bapeten: ada dan masih berlaku.
Kalibrasi diisi Kode 1; Kolom Izin Bapeten ada izin masih berlaku (Kolom 9) diisi angka 1,
Kolom izin Bapeten ada izin sudah tidak berlaku (kolom 10) diisi angka 0, dan Kolom izin
Bapeten tidak ada izin (kolom 11) diisi angka 0.
Tersedia Pelayanan Radiologi 1 Ada 2. Tidak ada Q. PELAYANAN REHABILITASI 1

MEDIK
Nama responden: Jabatan: Kepala IPSRS No.HP: 08122225321
Susiani
Jumlah Jumlah yang Jumlah yang Kecukupan Pemanfa Kalibrasi Izin Bapeten
No. JENIS berfungsi dimanfaat atan (jumlah alat)
(Bila semua 1.Lebih 1.Ya, semua tepat
(Bila tidak Kan Ada Ada Tid
PERALAT ada, tidak berfungsi, 2.Cukup waktu
Izin, Izin, ak
1.Sendiri 2.Ya, >60% tepat
isi 00, isi 00, nomor 3.Kurang masi sud ada
AN berikutnya)
2.Bersama waktu h ah izin
nomor
3.Ya, tidak tepat berl tida
berikutnya)
waktu aku k
4.Tidak berl
dilaksanakan aku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 9 10 11

1. X-Ray
0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0
Unit 7 7 7 7
1 1 1 1
Contoh 4.
Pada pertanyaan nomor 4. X-Ray Mobile Unit, bila jawaban jumlah alat: ada 5 alat, jumlah yang
berfungsi: 3 alat, jumlah yang dimanfaatkan: 3 alat, kecukupan: adalah kurang, pemanfaatan:
sendiri, kalibrasi: untuk 3 alat yang berfungsi dikalibrasi 6 bulan yang lalu, izin Bapeten: 3 alat
ada izin dan masih berlaku, 2 alat ada izin, sudah tidak berlaku.
Kalibrasi diisi Kode 1; Kolom Izin Bapeten ada izin masih berlaku (Kolom 9) diisi angka 3,
Kolom izin Bapeten ada izin sudah tidak berlaku (kolom 10) diisi angka 2, dan Kolom izin
Bapeten tidak ada izin (kolom 11) diisi angka 0.
Tersedia Pelayanan Radiologi 1 Ada 2. Tidak ada Q. PELAYANAN REHABILITASI 1
MEDIK
Nama responden: Jabatan: Kepala IPSRS No.HP: 08122225321
Susiani
157
Jumlah Jumlah yang Jumlah yang Kecukupan Pemanfa Kalibrasi Izin Bapeten
No. JENIS berfungsi dimanfaat atan (jumlah alat)
(Bila semua 1.Lebih 1.Ya, semua tepat
(Bila tidak Kan Ada Ada Tida
PERALATA ada, tidak berfungsi, 2.Cukup waktu
Izin, Izin, k
1.Sendiri 2.Ya, >60% tepat
isi 00, isi 00, nomor 3.Kurang masi sud ada
N berikutnya)
2.Bersama waktu h ah izin
nomor
3.Ya, tidak tepat berl tida
berikutnya)
waktu aku k
4.Tidak berl
dilaksanakan aku
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 9 10 11
4. X-Ray
0 5 0 3 0 3 3 1 1 3 2 0
Mobile
7 7 7 7
Unit
1 1 1 1
6. PENJELASAN JENIS PERALATAN BERDASARKAN JENIS PELAYANAN
Setiap Jenis Pelayanan Kesehatan memiliki daftar peralatannya masing-masing. Sebagian besar
jenis peralatan yang didata pada Riset Fasilitas 2011 dibatasi pada (1) peralatan elektromedik,
yang menggunakan tenaga listrik maupun baterai dan memerlukan kalibrasi, serta telah dapat
dikalibrasi di Indonesia, (2) beberapa peralatan yang walaupun tidak menggunakan baterai atau
listrik namun memerlukan kalibrasi dan atau sangat diperlukan dalam pelayanan, (3) peralatan
yang sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada kondisi khusus.
Jenis peralatan yang sama dapat berada di beberapa pelayanan kesehatan di rumah sakit. Setiap
peralatan harus ditanyakan pada masing-masing Pelayanan Kesehatan. Jenis alat yang sama
dapat berbeda nama, sehingga perlu dilakukan penjelasan lebih lanjut mengenai nama alat yang
tidak dikenal oleh responden, atau memperlihatkan contoh gambar agar responden mempunyai
gambaran tentang alat yang dimaksud. Perlu diperhatikan bahwa nama alat yang sama
kemungkinan mempunyai bentuk yang berbeda, tergantung merk alat. Pada Riset Fasilitas 2011,
alat tidak dibedakan berdasarkan merk, produsen, atau tahun keluaran alat.
Setiap jenis pelayanan diawali dengan pertanyaan tentang keberadaan pelayanan. Pertanyaan ini
diperlukan oleh karena tidak semua rumah sakit memiliki jenis pelayanan yang sama.
RINCIAN PERTANYAAN:
Tersedia Pelayanan Kebidanan dan Kandungan 1. Ada 2. Tidak ada B. PELAYANAN

ANAK
Rincian:
Apabila jawaban adalah Kode 1: Ada, lingkari jawaban tuliskan dalam kotak, kemudian
pertanyaan dilanjutkan pada pertanyaan selanjutnya, yaitu pertanyaan nama responden, jabatan,
dan nomor HP yang berlaku, dan seterusnya.
Apabila jawaban adalah Kode 2: Tidak ada, lingkari jawaban, dan pertanyaan langsung
melompat ke B. PELAYANAN ANAK.
Rincian 1 : Vakum Ekstraktor

Vakum Ekstraktor (Vacuum extractor) adalah suatu peralatan yang
digunakan untuk membantu mengeluarkan kepala bayi pada proses
kelahiran, dengan daya sedot dan tarikan dokter serta bantuan tenaga
dorong ibu.
158
Rincian 2 : Fetal Monitor (Cardiotocography/CTG)
Foetal Monitor (Cardiotocography/CTG) adalah alat yang digunakan
untuk mengukur kondisi kesehatan bayi dan menilai kemajuan kelahiran.
Alat ini menghasilkan informasi secara grafik dan numerik tentang
denyut jantung fetus dan aktivitas rahim untuk membantu klinikus
menilai keadaan fetus. Selama persalinan, denyut jantung janin
memperlihatkan penurunan dan peningkatan sebagai respons terhadap
kontraksi rahim atau gerakan janin, pola tertentu menunjukkan adanya
hipoksia (kurang oksigen).
Rincian 3: Suction Pump

Suction Pump adalah suatu mesin yang digunakan untuk menarik
material melalui suatu selang. Untuk tujuan medis, alat ini digunakan
untuk menyedot keluar material dari paru-paru atau luka.
Rincian 4: Infusion Pump

Infusion Pump adalah alat yang digunakan untuk mengalirkan cairan
secara akurat melalui jalur intravena atau epidural untuk tujuan terapi dan
atau diagnostik. Secara umum infusion pump digunakan ketika cairan
harus diberikan dengan derajat akurasi yang tinggi atau pada aliran yang
lebih tinggi dari pada yang dapat diberikan pada pemberian berdasarkan
penyesuaian gravitasi.
Rincian 5: Syringe Pump

Syringe Pump adalah suatu pompa infus yang digunakan untuk
mengalirkan cairan baik yang berisi obat maupun yang tanpa obat, dalam
jumlah yang terukur dan secara terus menerus kepada pasien.
Rincian 6: Timbangan Bayi

Timbangan Bayi (Baby Weighing Scale ) adalah alat pengukur berat
badan bayi dalam posisi berbaring, yang biasanya ditempatkan di atas
meja.
159
Rincian 7: Tensimeter
Tensimeter adalah alat pengukur tekanan darah baik air raksa, aneroid,
atau digital.
Rincian 8: Inkubator Bayi

Inkubator Bayi (Baby Incubator) adalah suatu peralatan berbentuk
seperti kotak yang tertutup dan kaku, dimana bayi dijaga dalam
lingkungan yang terkontrol untuk pelayanan medis. Alat ini terdiri dari
pemanas bertenaga listrik, kipas yang mensirkulasikan udara hangat,
wadah untuk air yang berguna menambah kelembaban, dan katup
pengontrol untuk menambahkan oxygen.
Rincian 9: Examination Lamp (Lampu Periksa)

Lampu Periksa merupakan lampu untuk pemeriksaan dengan tiang lampu
terbuat dari baja, dilengkapi dengan bola lampu. Alat ini dapat
dipindahkan ke lokasi yang diinginkan.
Rincian 10: Oxygen Set dan Flowmeter

Oxygen Set dan FLowmeter adalah set perlengkapan terapi oksigen,
terdiri dari tabung O2, kereta dorong, oksigen flowmeter dan humidifier,
slang oksigen dan nasal canula.
Rincian 11 : Sterilisator
Sterilisator adalah peralatan yang digunakan untuk tujuan sterilisasi,
dapat berupa sterilisasi basah atau sterilisasi kering. Contoh: autoclave,
oven dan dengan cara boiling.
Rincian 12: Refrigerator (Lemari Es Khusus Obat)

Refrigerator adalah lemari es yang khusus digunakan untuk menyimpan
obat yang memerlukan suhu dingin seperti Oxytocin.
160
Rincian 13: USG
USG (Ultrasonography) atau Diagnostic Sonography adalah alat
dengan metode ultra sound (gelombang suara frekwensi sangat tinggi),
bertujuan untuk memberikan gambaran jaringan lunak dalam 2, 3 atau 4
dimensi, tanpa efek radiasi pengion. Sistem dilengkapi dengan transducer
sebagai sensor. Untuk ibu hamil, alat ini untuk menentukan usia gestasi,
dan memantau kondisi janin (pertumbuhan, anomali, dll). Dengan
peralatan yang lebih lengkap dapat ditambahkan transduser untuk
melakukan prosedur diagnostik khusus, untuk jantung, pembuluh darah,
endovaginal, endorectal atau bagian-bagian kecil dari thyroid, payudara,
scrotum, dan prostat.
Rincian 14: Doppler

Doppler merupakan bagian dari pemeriksaan USG kebidanan, dengan
teknik ultrasound khusus untuk menilai aliran darah di dalam pembuluh
darah termasuk pembuluh darah arteri utama tubuh dan vena di abdomen,
lengan, tungkai, dan leher. Khusus untuk obstetrik, untuk menilai aliran
darah tali pusat atau aliran darah ke janin atau placenta.
Rincian 15: Electrocauter

Electrocauter atau Elektrokauter atau Electro surgery adalah alat pisau
bedah elektrik dengan frekuensi tinggi untuk memotong dan
mengkoagulasi jaringan. Potongan yang dihasilkan tepat dan dengan
kehilangan darah minimal, dipakai saat operasi untuk meminimalkan
pendarahan.
Rincian 16: Bed side Monitor

Bed Side Monitor adalah merupakan peralatan yang dilengkapi dengan
layar monitor, dipakai untuk monitoring kondisi pasien (dalam hal ini
pasien anak), baik tekanan darah, denyut jantung, nadi, dan pernafasan.
Rincian 17: Endoskopi dengan Videomonitor

Endokopi dengan Videomonitor adalah suatu endoskop dan
perlengkapannya, digunakan untuk mengakses, memberikan
pencahayaan, dan mengobservasi atau manipulasi rongga tubuh, organ,
dan saluran. Alat ini terdiri dari instrumen yang kaku atau fleksibel, yang
dimasukkan ke dalam tubuh dengan sistim optik, untuk memberi
gambaran kepada operator. Peralatan tambahannya berguna untuk
memandu agar dapat mencapai lokasi yang diinginkan sehingga
meningkatkan manfaat dan kemampuan alat.
161
Rincian 18: Central Gas Oxygen
Gas Oxigen Sentral merupakan pusat tabung gas medis (O2). Gas
didistribusikan secara terpusat melalui pipa dan outlet gas medis, ke
kamar operasi atau ke ruang perawatan.
Apakah tersedia Pelayanan Anak? 1. Ada 2. Tidak ada C. PELAYANAN PENYAKIT

DALAM
Rincian:
Apabila jawaban adalah Kode 1: Ada, lingkari jawaban, dan pertanyaan dilanjutkan pada
pertanyaan selanjutnya pertanyaan nama responden, jabatan, dan nomor HP yang berlaku, dan
seterusnya.
melompat ke C. PELAYANAN PENYAKIT DALAM.
B. PELAYANAN ANAK
Rincian 1: Blue Light (Unit Fototerapi)

Blue Light adalah suatu peralatan yang dapat dipindahkan, dengan suatu
sistim fototerapi yang menghasilkan blue light, berguna untuk mengobati
hiperbilirubinemia pada neonatal.
Rincian 2: Suction Pump (Lihat: Rincian A. No. 3).

Rincian 3: Inkubator Bayi (Lihat:Rincian A. No. 8).
Rincian 4: Infusion Pump (Lihat: Rincian A. No. 4).
Rincian 5: Syringe Pump (Lihat: Rincian A. No. 5).
Rincian 6: Timbangan Anak dan Dewasa

Timbangan Anak adalah alat pengukur berat badan anak dan dewasa.
Rincian 7: Pengukur Panjang Badan Bayi

Pengukur Panjang Badan Bayi adalah alat pengukur panjang badan bayi
yang berumur kurang dari 2 tahun. Alat ini mengukur panjang bayi dalam
posisi berbaring.
162
Rincian 8: Pengukur Tinggi Badan Anak
Pengukur Tinggi Badan Anak adalah alat pengukur tinggi badan anak
yang berumur 2 sampai 5 tahun. Alat ini mengukur tinggi anak dalam
posisi berdiri.
Rincian 9: Tensimeter dengan manset bayi dan anak.

Tensimeter dengan manset untuk bayi adalah alat pengukur tekanan darah dengan manset khusus
untuk ukuran bayi, yaitu dengan lebar manset 8-13 cm, dan khusus untuk ukuran anak, yaitu
lebar manset 12-19 cm.
Rincian 10: Sterilisator (Lihat: Rincian A. No. 11).
Rincian 11: ECG

ECG atau Electro Cardiography adalah suatu prosedur noninvasif yang
merekam perubahan listrik jantung. Hasil rekaman disebut
electrocardiogram (ECG atau EKG), berupa seri gelombang yang
berhubungan dengan impuls elektrik yang terjadi pada setiap denyut
jantung. Alat ini digunakan untuk mendiagnosis dan memantau hasil
suatu pengobatan penyakit jantung dan gangguan irama jantung.
Rincian 12: Defibrilator Anak/bayi

Defibrilator adalah suatu peralatan untuk CPR (Cardiac Pulmonary
Resucitation)/bantuan hidup dasar, agar fungsi atau detak jantung
kembali normal. Alat ini dipakai untuk melakukan defibrilasi yaitu
menyalurkan suatu dosis terapi elekterik kepada jantung, yang
merupakan suatu pengobatan definitif dalam keadaan mengancam jiwa
seperti aritmia jantung, fibrilasi ventrikel, dan ventricular tachycardia.
Rincian 13: Refrigerator (Cold Chain)

Refrigerator (Cold Chain) adalah peralatan rantai dingin, untuk
menyimpan vaksin/serum. Peralatan Cold Chain yang lain adalah alat
pengukur suhu tanpa sensor (Termometer Muller), alat pemantau paparan
suhu dingin (Freez Tag), vaccine vial monitor (VVM) yang menunjukkan
adanya paparan suhu panas yang berlebih terhadap waktu dimana
perubahan warna berlangsung secara bertahap dan menetap, dan grafik
suhu lemari es.
Rincian 14: Oxygen Set dan Flowmeter (Lihat: Rincian A. No. 10).
163
Rincian 15: Infant Warmer
Infant Warmer adalah peralatan yang terdiri dari elemen panas infra
merah yang menghasilkan radiasi panas yang ditempatkan di atas seorang
bayi untuk mempertahankan suhu tubuh bayi. Alat ini dilengkapi dengan
sensor monitor suhu, mekanisme pengatur panas yang dikeluarkan, dan
sistim alarm untuk mengingatkan operator terhadap suhu yang
berlebihan atau lebih rendah dari yang diinginkan.
Rincian 16: UV Sterilizer

UV sterilizer atau Ultra Violet Sterilizer adalah alat untuk mensterilisasi
ruangan dengan sinar ultraviolet untuk membunuh virus, kuman dan
bakteri dalam ruangan.
Rincian 17: Bed Side Monitor (Lihat Rincian A. No. 16).
Rincian 18: Central Gas Oxygen (Lihat: Rincian A. No. 18).

Rincian 19: Infant Ventilator
Ventilator atau respirator adalah suatu peralatan yang dipakai untuk
mengontrol atau membantu pernafasan pasien dengan menyalurkan
oxygen dalam jumlah yang telah ditentukan dalam udara pernafasan,
termasuk untuk neonatal, anak, dan dewasa. Pada saat pernapasan pasien
gagal atau tidak dapat bernapas sendiri. alat ini akan mengambil alih
pernapasan pasien dengan mengatur waktu pernapasan dan volume udara
yang masuk dan keluar.
Rincian 20: Ultra Sonic Nebulizer

Ultra Sonik Nebulizer adalah suatu peralatan yang berfungsi
menyemprotkan cairan dalam bentuk aerosol ke dalam bentuk gas dan
disalurkan secara langsung kepada pasien untuk bernafas.
Apakah tersedia Pelayanan Penyakit Dalam? 1. Ada 2. Tidak ada D. PELAYANAN

PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Rincian:
pertanyaan selanjutnya, pertanyaan nama responden, jabatan, dan nomor HP yang berlaku, dan
seterusnya.
164
melompat ke D. PELAYANAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH.
C. PELAYANAN PENYAKIT DALAM
Rincian 1: Timbangan Badan

Timbangan badan adalah peralatan untuk mengukur berat badan.
Rincian 2:Tensimeter (Lihat: Rincian A. No.7).
Rincian 3: ECG (Lihat: Rincian B. No. 11).
Rincian 4: USG (Lihat: Rincian A. No. 13).
Rincian 5: Suction Pump (Lihat: Rincian A.No.3).
Rincian 6: Spirometer
Spirometer adalah alat pengukur aliran dan volume udara yang masuk
dan keluar dari paru-paru pada saat inspirasi dan ekspirasi, berfungsi
untuk mengukur kapasitas dan fungsi paru. Alat ini membantu dalam
mendiagnosis dan memonitor suatu penyakit, menilai efektivitas
pengobatan dan tingkat kecacatan.
Rincian 7: Bronkoskop
Bronkoskop serta optik fleksibel (segala ukuran) merupakan suatu alat
yang pada ujungnya terdapat kamera kecil, terdiri dari berbagai ukuran
untuk bayi sampai dewasa, digunakan untuk memeriksa jalan nafas ke
paru-paru khususnya trachea dan bronchus paru (tracheobronchial tree).
Selama prosedur bronchoscopy, alat akan dimasukkan melalui lubang
hidung melewati tenggorokan dan bronchus.
Rincian 8: Pulse Oxymeter

Pulse oxymeter atau oximeter nadi adalah alat yang noninvasif, berguna
untuk memonitor saturasi oxygen pada hemoglobin darah arteri dan
mengukur perubahan absorbsi cahaya dari denyut pembuluh darah arteri.
Alat ini dapat mendeteksi adanya hipoxia sebelum ada tanda lain seperti
cyanosis, tachycardia, bradicardia, dan dapat mengurangi frekuensi
pengambilan darah dan analisis gas darah laboratorium.
Rincian 9: Duodenofiberscope
Duodenofiberscope adalah peralatan yang dipakai untuk pemeriksaan
endoskopi, pengobatan atau operasi pada saluran pencernaan.
165
Rincian 10: Unit Hemodialisis
Unit Hemodialisis merupakan unit untuk dialisis (cuci darah) di luar
tubuh dengan menggantikan aktivitas utama dari ginjal pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit ginjal berat. Hemodialisis
berguna untuk membuang hasil akhir metabolisme dan air, serta ion dan
garam organik dari aliran darah.
Rincian 11: Bed Side Monitor (Lihat: Rincian A. No.16).
Rincian 13: Suction Pump (Lihat: Rincian A. No.3) .
Rincian 14: Gastroduodenoskop

Gastroduodenoskop merupakan peralatan endoskop yang fleksibel
dipakai untuk diagnosis secara visual, pengobatan, dan dokumentasi
penyakit pada duodenum.
Rincian 15: Ultra Sonic Nebulizer (Lihat: Rincian B. No.20)
Apakah tersedia Pelayanan Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah?

1. Ada 2. Tidak ada E. PELAYANAN BEDAH
Rincian:
pertanyaan selanjutnya, yaitu pertanyaan nama responden, jabatan, dan nomor HP yang
berlaku, dan seterusnya.
melompat ke E. PELAYANAN BEDAH.
D. PELAYANAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Rincian 1: ECG 3 Channel

ECG atau Electro Cardiography adalah suatu prosedur noninvasif yang
merekam perubahan listrik jantung. Hasil rekaman disebut
electrocardiogram (ECG atau EKG), berupa seri gelombang yang
berhubungan dengan impuls elektrik yang terjadi pada setiap denyut
jantung. Alat ini digunakan untuk mendiagnosis dan memonitor
pengobatan penyakit jantung dan gangguan irama jantung, dengan grafik
yang keluar sebanyak 3-12 channel dalam satu kali deteksi.
166
Rincian 2: USG dengan Probe Jantung
USG (Ultrasonography) atau Diagnostic Sonography merupakan alat
yang bertujuan untuk memberikan gambaran jaringan lunak dalam 2
dimensi, tanpa efek radiasi pengion. Pada beberapa sistem dilengkapi
dengan peralatan tambahan transducer, untuk melakukan prosedur
diagnostik khusus, seperti jantung, pembuluh darah).
Rincian 3: Tensimeter (Lihat: Rincian A. No.7).
Rincian 4: Autoklaf
Autoklaf adalah suatu alat yang digunakan untuk mensterilkan peralatan
dan perlengkapan, dengan menggunakan tekanan tinggi jenuh uap pada
suhu 121 C atau lebih, biasanya selama 15-20 menit, tergantung pada
ukuran beban dan isi. Autoklaf ada yang vertical (biasanya berbentuk
silinder berdiri atau kotak panjang posisi berdiri), ada yang horizontal
(biasanya berbentuk kotak atau silinder).
Rincian 5: Infusion Pump (Lihat: Rincian A.No. 4).
Rincian 8: Defibrilator
Defibrilator adalah suatu peralatan untuk CPR (Cardiac Pulmonary
Resucitation)/bantuan hidup dasar agar fungsi atau detak jantung kembali
normal. Alat ini dipakai untuk melakukan defibrilasi yang menyalurkan
suatu dosis terapi elekterik kepada jantung, merupakan suatu pengobatan
definitif pada keadaan yang mengancam jiwa seperti aritmia jantung,
fibrilasi ventrikel, dan ventricular tachycardia.
Rincian 9: Suction Pump (Lihat: Rincian A. No.3).
Rincian 10: Treadmill Set

Treadmill Set adalah alat pemeriksaan jantung yang dilakukan saat
keadaan pasien berlari (jantung dalam keadaan bekerja berat) atau
dengan prinsip stress test untuk menentukan apakah suatu nyeri dada
berhubungan dengan myocardial ishaemic dan merupakan kelainan
penyakit koroner. Selama tes dilakukan kemampuan kontraksi jantung
dimonitor lewat ECG.
167
Rincian 11: Doppler Vascular
Adalah alat yang digunakan untuk mengetahui aliran darah arteri pasien
dengan menggunakan ultrasound.
Rincian 13: Central Patient Monitor

Central Patient Monitor adalah peralatan yang dilengkapi dengan layar
monitor, dipakai untuk monitoring kondisi pasien, baik tekanan darah,
denyut jantung, nadi, dan pernafasan.
Rincian 14: Ventilator

Ventilator atau respirator adalah suatu peralatan yang dipakai untuk
mengontrol atau membantu pernafasan pasien dengan menyalurkan
oxygen dalam jumlah yang telah ditentukan dalam udara pernafasan,
termasuk untuk neonatal, anak, dan dewasa. Pada saat pernapasan pasien
gagal atau tidak dapat bernapas sendiri. alat ini akan mengambil alih
pernapasan pasien dengan mengatur waktu pernapasan dan volume udara
yang masuk dan keluar.
Apakah tersedia Pelayanan Bedah? 1. Ada 2. Tidak ada F. PELAYANAN MATA
Rincian:
pertanyaan selanjutnya, yaitu pertanyaan nama responden, jabatan, dan nomor HP yang berlaku,
dan seterusnya.
melompat ke F. PELAYANAN MATA.
E. PELAYANAN BEDAH
168
Rincian 1: Mesin Anestesi
Mesin Anestesi adalah alat yang dipakai untuk mencampur gas anestesi
(O2, CO2, gas bius: eter, halothane, sevoflurane, enflurane atau
isoflurane), yang dipakai untuk membius pasien secara keseluruhan dan
mengontrol tingkat ketidak sadaran pasien atau tingkat analgesi selama
prosedur operasi berlangsung. Peralatan ini dapat juga dilengkapi dengan
ventilator sebagai alat bantu pernafasan.
Rincian 2: Lampu Operasi (Ceiling Lamp).

Lampu Operasi (Ceiling Lamp) adalah peralatan yang dipakai saat
operasi untuk menghasilkan cahaya yang tidak berbayang sehingga
lapangan operasi atau tubuh pasien dapat terlihat jelas, ditempatkan di
plafon (ceiling).
Rincian 3: Elektro Kauter (Lihat: Rincian A. No.15).

Untuk Pelayanan Bedah suction pump yang diperlukan adalah suction dengan kapasitas sedot
(daya hisap) besar.
Rincian 5: Ventilator (Lihat: Rincian D. No. 14).
Rincian 6: Defibrilator (Lihat: Rincian D. No. 8).
Rincian 7: Laser Surgical Unit

Laser Surgical Unit adalah suatu peralatan bedah elektrik untuk
mengkoagulasi (membakar jaringan untuk meminimalisasi pendarahan),
yang dengan peralatan tambahannya dapat membuang jaringan dan
mengontrol perdarahan dengan menggunakan aliran listrik frekuensi
tinggi.
Rincian 8: Autoclaf (Lihat: Rincian D. No. 4).
Rincian 10: Pulse Oxymeter (Lihat: Rincian C. No.8).
Rincian 11: Sterilisator

Sterilisator adalah peralatan yang digunakan untuk tujuan sterilisasi, dapat berupa sterilisasi
basah atau sterilisasi kering. Contoh: autoclave, oven dan dengan cara boiling.
Rincian 12: UV Sterilizer (Lihat: Rincian B. No.16).
169
Rincian 13: Unit Endoskopi
Unit Endoskopi adalah peralatan pembedahan dengan meminimalisasi
perlukaan yang menggunakan peralatan fibre optic dan kamera khusus
yang dipasang pada ujung alat agar dapat ditampilkan pada layar
monitor. Perlengkapan alat endoscopi biasanya diaplikasikan sesuai
dengan kekhususannya seperti: colonoscopy, laparoscopy dll.
Rincian 14: Bed Side Monitor (Lihat: Rincian B. No.16).
Rincian 15: CO2 Analyzer

CO2 analyzer adalah suatu peralatan yang bertujuan untuk mengukur
konsentrasi CO2 dalam campuran gas untuk membantu menetapkan
status pernafasan, sirkulasi dan metabolisme pasien. Peralatan ini
menggunakan teknik titrasi kimia, absorbsi radiasi infra merah, gas
chromatography atau sphectrometer.
Rincian 16: Operating Microscope

Operating microscope (Mikroskop operasi) adalah alat yang bertenaga
listrik digunakan untuk melakukan operasi khusus mikro (biasanya mata
dan syaraf), yang harus mendapatkan gambaran yang jelas dari bagian
kecil dan bagian tubuh yang tidak terjangkau.
Rincian 18: Mobile Operating Lamp

Mobile Operating Lamp (Lampu Periksa) adalah peralatan yang dipakai
saat operasi untuk menghasilkan cahaya yang tidak berbayang sehingga
lapangan operasi atau tubuh pasien dapat terlihat jelas, yang dilengkapi
dengan roda dan baterai sehingga dapat dipindahkan.
Rincian 19: Central Gas Medic (Lihat: Rincian A. No.18)

Gas Medik Sentral merupakan tabung gas medik sentral (O2 , Co2, udara yang dikompresi).
Gas didistribusikan secara terpusat melalui pipa dan outlet gas medis, ke kamar operasi atau ke
ruang perawatan.
170
Rincian 20: Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) adalah peralatan yang
menggunakan gelombang kejut untuk menghancurkan batu ginjal
menjadi bagian yang kecil sehingga dapat keluar dengan mudah melalui
saluran kencing.
Rincian 21: Infant Warmer (Lihat: Rincian B. No.15).
PERHATIAN: UNTUK X-ray Mobile C Arm (ALAT DENGAN SINAR PENGION)

TERDAPAT TAMBAHAN PERTANYAAN IZIN BAPETEN (KOLOM 9,10,11)
Rincian 22: X-ray Mobile C Arm

X-ray Mobile C Arm adalah peralatan radiologi yang menggunakan sinar
X untuk menampilkan bagian dalam tubuh baik organ maupun tulang.
Apakah tersedia Pelayanan Mata? 1. Ada 2. Tidak ada G. PELAYANAN THT
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke G. PELAYANAN THT.
F. PELAYANAN MATA
Rincian 1: Sterilisator
Sterilisator adalah alat yang membersihkan dan mensterilkan instrumen yang akan digunakan
kembali yang telah terkontaminasi oleh darah, sel, dan bahan organik lainnya. Alat ini ada yang
dilengkapi dengan 1 pintu masuk dan keluar alat yang akan disterilisasi, atau 2 pintu masing-
masing untuk masuk dan keluar).
Rincian 2: Slit Lamp

Slit Lamp adalah suatu mikroskop binokular yang dapat memeriksa
secara detail stereoskopi dari struktur mata. Alat ini dipakai oleh dokter
spesialis mata untuk pemeriksaan mata rutin dan keadaan emergensi
untuk memeriksa dan memonitor kesehatan mata normal, mengobservasi
dan mengidentifikasi proses penyakit, memasang lensa kontak, penuntun
pada saat operasi mata, dan mengambil foto bola mata.
Rincian 3: Operating Microscope (Lihat: Rincian E. No.16).
171
Rincian 5: Lampu UV untuk sterilisasi

Lampu yang memancarkan gelombang cahaya ultraviolet untuk
membunuh jasad renik di daerah yang diharapkan steril.
Rincian 6: Argon Laser Photocoagulator

Argon Laser Photocoagulator adalah suatu peralatan penghasil sinar
laser berbahan dasar Argon yang berguna untuk mengkoagulasi dan
memotong jaringan pada mata, bola mata, atau kulit disekitarnya.
Apakah tersedia Pelayanan THT ? 1. Ada 2. Tidak ada H. PELAYANAN KULIT DAN
KELAMIN
Rincian:
pertanyaan selanjutnya, yaitu pertanyaan nama responden, jabatan, dan nomor HP yang
berlaku, dan seterusnya.
melompat ke H. PELAYANAN KULIT DAN KELAMIN.
G. PELAYANAN THT
Rincian 2: Sterilisator (Lihat: Rincian A. 11).
Rincian 5: Audiometer
Audiometer adalah alat yang mengukur tajam pendengaran dengan
menetapkan ambang pendengaran individu (bunyi paling kecil yang bisa
didengar oleh individu terhadap nada murni yang dibandingkan dengan
ambang dari range nilai ambang pendengaran normal standard).
Rincian 6: Bronkoskop (berbagai ukuran) (Lihat: Rincian C. No. 7).
172
Rincian 7: Bronchofiberscope (Lihat: Rincian C. No. 7)
Bronchofiberscope terdiri dari berbagai ukuran untuk bayi sampai
dewasa, merupakan bronkoskop disertai optik fleksibel, digunakan untuk
melihat bagian dalam dari saluran pernafasan, khususnya trachea dan
bronchus paru. Melalui saluran dalam bronkoskop tersebut, operator
dapat mengambil sampel jaringan paru, melakukan terapi laser,
mengambil benda asing, menyedot dahak untuk pemeriksaan kultur
mikroba, memasukkan kateter dan melakukan intubasi yang sulit.
Rincian 8: Operating Microscope (Lihat: Rincian E. No.16).
Rincian 9: Electrocauter
Elektrocauter atau Electrosurgery adalah alat pisau bedah elektrik
dengan frekuensi lebih rendah dari Elektrocauter umum, dan dengan
menggunakan pisau khusus untuk operasi THT.
Rincian 10: ENT Chair Unit

ENT Chair Unit adalah set peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
dan pengobatan/ tindakan di bidang THT.
Apakah tersedia Pelayanan Kulit dan Kelamin? 1. Ada 2. Tidak ada I. PELAYANAN GIGI
DAN MULUT
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke I. PELAYANAN GIGI DAN MULUT.
H. PELAYANAN KULIT DAN KELAMIN
Rincian 1: Electrocauter Unit

Electrocauter Unit adalah alat kauter yang digunakan untuk pengobatan beberapa jenis penyakit
kulit, dengan prinsip pembakaran jaringan kulit yang sakit.
173
Rincian 2: Ultra Violet Lamp Therapy
Ultra Violet Lamp Therapy adalah suatu alat yang menghasilkan sinar
UVB, digunakan untuk fototerapi kulit, antara lain untuk pengobatan
penyakit kulit seperti psoriasis, vitiligo, eksim, dll.
Rincian 3: Examination Lamp (Lihat: Rincian A. No. 9).

Examination Lamp adalah lampu yang digunakan untuk membantu pada saat pemeriksaan suatu
penyakit kulit.
Apakah tersedia Pelayanan Gigi dan Mulut ? 1. Ada 2. Tidak ada J. PELAYANAN
SARAF
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke J. PELAYANAN SARAF.
I. PELAYANAN GIGI DAN MULUT
Rincian 1: Dental Unit
Dental Unit (dengan kompresor dan operating stool mobile) adalah alat
gigi lengkap yang digunakan untuk pelayanan kesehatan gigi di dalam
gedung (statis) dan alat tersebut tidak bergerak.
PERHATIAN: UNTUK X-Ray Unit Dental (ALAT DENGAN SINAR PENGION) TERDAPAT
TAMBAHAN PERTANYAAN IZIN BAPETEN (KOLOM 9,10,11)
Rincian 3: X-Ray Unit Dental

X-Ray Unit Dental adalah alat bersumber sistem X-ray yang dipakai
untuk memberikan gambaran gigi, anatomi gigi (mahkota, leher, dan akar
gigi), dan masalah gigi (seperti karies) pada pasien dewasa dan anak,
selain itu juga untuk perencanaan dan penilaian orthodonti.
Apakah tersedia Pelayanan Saraf ? 1. Ada 2. Tidak ada K. PELAYANAN JIWA
174
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke K. PELAYANAN JIWA.
J. PELAYANAN SARAF
Rincian 2: EEG
EEG atau Electro Encephalography adalah suatu alat yang menggunakan
elektrode yang ditempatkan di kulit kepala pasien untuk mengukur,
memperbesar, mengambarkan dalam bentuk grafik, dan merekam signal
elektrik yang dipancarkan oleh otak. Alat ini digunakan untuk
mengobservasi dan mendiagnosis bermacam kondisi saraf, termasuk
epilepsi, yang berhubungan dengan kelainan konvulsi, dan kematian
otak.
Rincian 3: Electro Myography

Electro Myography adalah alat yang dipakai untuk mendeteksi,
memproses, dan mencatat aktifitas elektrik otot rangka. Hasil rekaman
disebut elektromiogram, yang dapat menunjukkan status fisiologis otot
atau kumpulan otot dan saraf yang mengontrol kontraksi otot yang
dirangsang.
Rincian 6: Ventilator (Lihat: Rincian D. No. 14
PERHATIAN: UNTUK X-Ray Angiography Carotis (ALAT DENGAN SINAR PENGION)

Rincian 8: X-Ray Angiography Carotis

X-Ray Angiography Carotis : suatu prosedur pencitraan yang invasif,
memasukkan sebuah kateter ke dalam pembuluh darah di lengan atau di
tungkai dan dipandu oleh alat X-ray khusus untuk sampai ke arteri karotis.
Pewarna kontras disuntikkan melalui kateter tersebut agar diperoleh gambar
X-ray dari arteri karotis, dan arteri lainnya.
Apakah tersedia Pelayanan Jiwa? 1. Ada 2. Tidak ada L. PELAYANAN GAWAT
175
DARURAT
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke L. PELAYANAN GAWAT DARURAT.
K. PELAYANAN JIWA
Rincian 3: Electro Enceplalography (EEG) (Lihat: Rincian: J. No.2).
Rincian 4: Electro Myography (EMG) (Lihat: Rincian: J. No.3).
Rincian 6: EEG Brain Mapping

EEG Brain Mapping (Electro Encephalography Mapping) merupakan suatu alat
teknik ilmu saraf yang menghasilkan peta otak.
Rincian 7: Electro Convulsive Therapy (ECT)/ Alat Terapi Kejang

Listrik.
Electro Convulsive Therapy (ECT) atau Electro Shock Therapy adalah suatu
prosedur dimana aliran listrik dilewatkan ke otak, dengan sengaja memicu
kejang/serangan (seizure) yang singkat. ECT menyebabkan perubahan kimia
otak yang dapat secara langsung memperbaiki gejala dari penyakit mental
tertentu. Peralatan ini dapat merupakan ECT konvensional atau ECT dengan
anestesi.
Apakah tersedia Pelayanan Gawat Darurat? 1. Ada 2. Tidak ada M. PELAYANAN

INTENSIF
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke M. PELAYANAN INTENSIF.
176
L. PELAYANAN GAWAT DARURAT

Rincian 3: Mobile Operating Lamp (Lihat: Rincian E. No. 18).
Rincian 6: Infus Pump (Lihat: Rincian A. No.4).
Rincian 8: Inkubator Bayi (Lihat:Rincian A. No. 8).
Rincian 9: Mesin Anestesi (Lihat: Rincian E. No.1).
Rincian 10: Pulse Oxymeter (Lihat; Rincian C. No. 8).
Rincian 12: Electrocauter (Lihat: Rincian A. No.15).
Rincian 13: Suction Thorax (WSD)

Suction Thorax (WSD) adalah suatu mesin yang digunakan untuk
menarik material melalui suatu selang. Untuk tujuan medis, alat ini
digunakan untuk menyedot keluar material cairan/ darah/ nanah dari
paru-paru.
Rincian 14: Vakum Ekstraktor (Lihat: Rincian A. No.1).

Rincian 15: ENT Chair Treatment
Rincian 18: Infant Warmer (Lihat: Rincian B. No.15).
Rincian 19: Ultra Sonic Nebulizer (Lihat: Rincian B. No. 20).
Apakah tersedia Pelayanan Perawatan Intensif? 1. Ada 2. Tidak ada N. PELAYANAN

ANESTESI DAN REANIMASI
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke N. PELAYANAN ANESTESI DAN REANIMASI.
M. PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF
Rincian 1: Ventilator
Ventilator adalah suatu peralatan yang dipakai untuk mengontrol atau membantu pernafasan
pasien dengan menyalurkan oxygen dalam jumlah yang telah ditentukan dalam udara
pernafasan, termasuk untuk neonatal, anak, dan dewasa. (Untuk di bagian ini, ventilator yang
digunakan harus dapat dihubungkan dengan mesin anestesi). (Lihat: Rincian IV. No.14).
177
Rincian 4: Infus Pump (Lihat: Rincian A. No.4).
Rincian 8: Pulse Oxymeter (Lihat: Rincian C. No. 8).
Rincian 9: Central Patient Monitor (Lihat: Rincian D. No.13).
Rincian 10: Defibrilator (dengan kemampuan kardioversi sinkron dan pacu jantung
eksternal). (Lihat: Rincian D. No. 8).
Rincian 11: Mobile Operating Lamp (Lampu Periksa) (Lihat: Rincian E. No. 18).
Rincian 14: Mesin Anestesi (Lihat: Rincian E. No. 1).
Rincian 15: Central Gas Medic (Lihat: Rincian E. No. 19).
Rincian 16: UV Sterilizer (Lihat: Rincian B. No.16).
PERHATIAN: UNTUK X-Ray Mobile Unit (ALAT DENGAN SINAR PENGION)

Rincian 17: X-Ray Mobile Unit

X-Ray Mobile Unit merupakan alat rontgen yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan rontgen pada pasien yang tidak dapat
dipindahkan ke departemen radiologi, yaitu berada di lokasi seperti
intensif dan critical unit atau ruang operasi/emergensi. Alat ini
dioperasikan secara manual, didorong ke pasien, dan pemakaiannya
dirancang hanya bila ada kontraindikasi memindahkan pasien.
Apakah tersedia Pelayanan Anestesi dan Reanimasi? 1. Ada 2. Tidak ada O.

PELAYANAN LABORATORIUM
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke O. PELAYANAN LABORATORIUM.
N. PELAYANAN ANESTESI DAN REANIMASI
Rincian 1: Mesin Anestesi (Lihat: Rincian E. No. 1).

Rincian 5: Pulse Oxymeter (Lihat; Rincian C. No. 8).
Rincian 7: Defibrilator dengan Monitor ECG
178
Rincian 9: Bronkoskop Pipa Kaku (segala ukuran) (Lihat: Rincian C. No. 7).
Rincian 10: Bronchofiberscope (segala ukuran) (Lihat: Rincian G. No. 6).
Rincian 11: Tensimeter dengan manset ganda
Tensimeter dengan manset ganda adalah alat pengukur tekanan darah baik untuk dewasa maupun
anak dengan 2 ukuran manset yang berbeda, yaitu untuk dewasa lebar manset 22-33 cm dan
untuk anak 12-19 cm.
Rincian 12: Spirometer (Lihat: Rincian C. No. 6).
Rincian 13: Suction Pump (Lihat: Rincian A. No. 3)
Rincian 14: Ultra Sonic Nebulizer (Lihat: Rincian B. No. 20).
Apakah tersedia Pelayanan Laboratorium? 1. Ada 2. Tidak ada P. PELAYANAN

RADIOLOGI
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke P. PELAYANAN RADIOLOGI.
O. PELAYANAN LABORATORIUM
Rincian 1: Sentrifus
Sentrifus atau Centrifuge adalah sebuah peralatan,yang menempatkan
objek dalam suatu rotasi di sekitar sumbu tetap, dan bekerja dengan
menggunakan prinsip sedimentasi, sehingga percepatan sentripetal
menyebabkan bahan lebih padat berada di bagian bawah tabung, dan
benda ringan akan cenderung bergerak ke atas.

Rincian 3: Inkubator Laboratorium
Inkubator adalah alat untuk menginkubasi atau memeram mikroba pada
suhu yang terkontrol. Alat ini dilengkapi dengan pengatur suhu dan
pengatur waktu.
Rincian 4: Refrigerator Non Frost

Refrigerator Non Frost adalah lemari es atau kulkas yang di dalam laboratorium dipakai untuk
menyimpan bahan yang perlu disimpan di tempat dingin.
179
Rincian 5: Freezer -20 derajat Celcius.
Freezer -20 derajat celcius adalah lemari es khusus dengan suhu -20 derajat Celcius.
Rincian 6: Photometer/Spectrophotometer
Photometer/Spectrophotometer adalah alat yang menghasilkan cahaya
dengan panjang gelombang yang spesifik. Pada penggunaannya di klinik,
dipakai untuk mengukur enersi yang ditimbulkan, disalurkan, diserap,
atau dipantulkan oleh bahan yang diukur. Alat ini untuk mengukur kimia
darah secara kuantitatif, antara lain pemeriksaan: tes fungsi hati (SGOT,
SGPT) dan gula darah.
.
Rincian 7: Analytical Balance (Timbangan analitik).
Analytical Balance adalah timbangan analitis yang digunakan untuk
mengukur massa dengan tingkat presisi (ketepatan) dan akurasi yang
sangat tinggi.
Rincian 8: Koagulometer
Koagulometer adalah alat yang dipakai untuk melakukan pemeriksaan
hemostasis.
Rincian 9: Elektrolite analyzer

Elektrolite Analyzer adalah alat untuk mengukur konsentrasi elektrolit
dalam cairan tubuh khususnya spesimen darah (whole blood), plasma,
serum atau urin. Selain itu dapat pula menguji parameter non elektrolit
seperti kalsium. Beberapa alat ada yang portabel, dapat diletakkan di
samping tempat tidur pasien.
Rincian 10: Urine Analyzer

Urine analyzer adalah peralatan yang digunakan untuk memeriksa urine
secara kualitatif dan kuantitatif.
180
Rincian 11: Sentrifus Mikrohematokrit
Sentrifus Mikrohematokrit atau Micro Hematocrit Centrifuge adalah
suatu alat sentrifus untuk memusingkan tabung kapiler micro Hematocrit.
Rincian 12: Hematology Analyzer

Hematology Analyzer adalah alat untuk mengukur sampel darah. Alat
ini biasanya digunakan dalam bidang Kesehatan, untuk mendiagnosis
penyakit yang diderita seorang seperti kanker, diabetes, dll. Selain itu,
dapat dipakai untuk mengukur jumlah sel darah putih, sel darah merah,
dan sel trombosit. Prinsip kerjanya hampir sama dengan alat Fotometer
namun alat ini lebih canggih.
Rincian 13: Blood Chemistry Analyzer

Blood Chemistry Analyzer adalah alat otomatis yang menganalisis sampel
seperti darah dan urin secara kualitatif dan kuantitatip, contohnya
pemeriksaan Natrium, Kalsium, dll.
Rincian 14: Blood Gas Analyzer (Untuk gas dan elektrolit darah)
Blood Gas Analyzer adalah peralatan yang digunakan untuk mengukur tekanan
oxygen dan carbon dioxide dalam darah, dan konsentrasi ion hidrogen dalam
arteri. Analisis gas darah membantu mendiagnosis penyakit saluran pernafasan
dan menilai kondisi metabolisme.
Rincian 15: Immuno Analyzer

Immuno Analyzer adalah alat yang digunakan untuk mengukur
konsentrasi partikel dalam suatu larutan.
181
Rincian 16: Eliza Reader
Eliza Reader adalah alat yang dipakai untuk pemeriksaan
immunoserologi
Rincian 17: Eliza Washer

Eliza Washer adalah alat yang dipakai untuk pemeriksaan
immunoserologi
Rincian 18: Kabinet Keamanan Biologis Kelas 2

Kabinet keamanan biologis kelas 2 merupakan kabinet di mana terdapat
pengaturan aliran udara sedemikian rupa sehingga dapat mencegah
pemeriksa terkontaminasi bahan yang diperiksa dan sebaliknya
(dilengkapi dengan exhaust HEPA filter dan supply HEPA filter).
Rincian 19: Polymerase Chain Reaction (PCR)
Polymerase Chain Reaction (PCR) adalah suatu metode biologi molekular untuk
memperbanyak kopi DNA tanpa menggunakan organisme hidup. Alat ini
biasanya digunakan dalam laboratorium penelitian kedokteran dan biologi,
untuk bermacam tujuan antara lain mendeteksi penyakit herediter,
mengidentifikasi sidik jari genetik, mendiagnosis penyakit infeksi, mengkloning
gen, dan uji lainnya.
Rincian 20: Genetic Analyzer (Applied Biosystem Diagnostic

Instrument)
Genetic Analyzer adalah peralatan yang digunakan untuk menganalisis sampel

secara genetik (sequencing DNA).
Apakah tersedia Pelayanan Radiologi ? 1. Ada 2. Tidak ada Q. PELAYANAN

REHABILITASI MEDIK
Rincian:
182
dan seterusnya.
melompat ke Q. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK.
PERHATIAN: UNTUK ALAT DI PELAYANAN RADIOLOGI

TERDAPAT TAMBAHAN PERTANYAAN IZIN BAPETEN (KOLOM 9, KOLOM 10,
KOLOM 11)
Rincian 1: X-Ray Unit

X-Ray Unit adalah peralatan radiologi yang menggunakan sinar X untuk
menampilkan bagian dalam tubuh baik organ maupun tulang dengan
minimal intensitas gambar sampai 300 MA.
Rincian 2: Automatic Film Processor

Automatic Film Processor adalah alat untuk mengeringkan film hasil
sinar X, setelah melalui proses pencucian secara otomatik dengan cairan
khusus.
Rincian 3: X-Ray Dental Unit (Lihat: Rincian I. No. 3).

Rincian 4: X-Ray Mobile Unit
X-Ray Mobile Unit adalah alat radiologi dengan menggunakan sinar X
berkemampuan intensitas 100 mA dan daya tembus sebesar 100 KV, dan
mempunyai roda untuk berpindah tempat.
Rincian 5: X-Ray Mammography

X-Ray Mammography (Mammography computer aided detection system)
merupakan alat radiologi yang menggunakan sinar X khusus, untuk
mendiagnosis kelainan payudara di mana dapat menghasilkan mamogram
digital dari suatu keadaan abnormal seperti lesi, mikrokalsifikasi, atau
massa, dalam bentuk gambar/hasil cetak atau gambar pada monitor
komputer.

Rincian 7: Oxygen set dan Flowmeter (Lihat: Rincian A. No. 10)
183
Rincian 8: Survey Meter
Survey meter adalah peralatan yang dipakai untuk mendeteksi intensitas
radiasi.
Rincian 10: X-Ray General Purpose

X-Ray General Purpose adalah peralatan radiologi yang menggunakan
sinar X untuk menampilkan bagian dalam tubuh baik organ maupun
tulang dengan minimal intensitas gambar sampai 500 MA, untuk aplikasi
pemeriksaan rontgen yang lebih luas dibandingkan unit yang lebih kecil.
Rincian 11: X-Ray Fluoroscopy

X-Ray Fluoroscopy adalah suatu peralatan yang menampilkan gambar
(pencitraan) sinar X pada sebuah layar monitor. Alat ini digunakan untuk
mendiagnosis atau mengobati pasien dengan menampilkan pergerakan
pada bagian tubuh atau peralatan atau bahan kontras dalam tubuh.
Rincian 12: CT Scan

CT Scan atau Tomography Unit atau Computed Tomography (CT)
Scanning atau Computerized Axial Tomography (CAT) Scanning
merupakan alat medis dengan prosedur pencitraan menggunakan sinar X
untuk memperlihatkan gambaran tubuh secara irisan melintang. Alat ini
telah dikenal sebagai peralatan kedokteran yang berguna untuk
mendiagnosis penyakit, trauma atau kelainan. Selain itu alat ini dipakai
untuk perencanaan, arah dan monitor pengobatan.
Rincian 13: MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI (Magnetic Resonance Imaging) atau Magnetic Resonance Tomography
(MRT) adalah adalah alat radiologi tomografi yang menggunakan magnit untuk
melihat struktur bagian dalam tubuh secara detail.
184
Rincian 14: X-Ray Angiography
X-Ray Angiography atau Carotid Angiography adalah suatu prosedur
pencitraan invasif dengan cara memasukkan sebuah kateter ke dalam
pembuluh darah di lengan atau tungkai sampai ke arteri karotis dengan
bantuan mesin X-ray khusus. Bahan kontras disuntikkan melalui kateter
sehingga gambar X-ray dari arteri karotis dapat diambil.
Rincian 15: X-Ray Dental Panoramic.

X-Ray Dental Panoramic adalah alat rontgen untuk melakukan pemeriksaan
rahang atas dan rahang bawah.
Rincian 16: X-Ray Mobile C Arm (Lihat: Rincian E. No.22).
Rincian 17: USG Multipurpose (Lihat: Rincian A. No. 13).

USG Multipurpose adalah USG yang dilengkapi dengan kamera polaroid dan monitor, yang
dapat digunakan untuk beberapa pemeriksaan.
Rincian 18: Teletherapy: Cobalt-60
Teletherapy atau External Beam Radiotherapy adalah bentuk peralatan
radioterapi yang sumber radiasinya ditempatkan di luar tubuh dan
diarahkan langsung kepada tumor. Sumber radiasi yang sering dipakai
untuk radioterapi di bidang medis adalah radioaktif Cobalt-60, yang
merupakan isotop radioaktif dengan elemen Cobalt, menghasilkan sinar
gama enersi tinggi.
Rincian 19: LINAC (Linear Accelerator)

LINAC (Linear Accelerator) adalah peralatan yang sering dipakai untuk
mengobati pasien dengan kanker dengan prinsip pengobatan external
beam radiation treatment. Alat ini menyalurkan sejumlah dosis sinar X
enersi tinggi ke lokasi tumor.
185
Rincian 20: After Loading Machine (Brachytherapy)
After Loading Machine adalah peralatan radioterapi dengan prinsip
brachytherapy. Alat ini berfungsi memasok bahan radioaktif ke dalam
aplikator yang sudah ditanam sebelumnya di daerah/ organ yang akan
diobati.
Brachytherapy/ Internal Radiotherapy/ Sealed Source Radiotherapy/

Endocurietherapy adalah radioterapi dengan cara menempatkan sumber
radioaktif persis di tempat yang akan diobati.
Rincian 21: Gamma Camera

Gamma Camera/ Scintillation camera / Anger Camera adalah peralatan
kedokteran nuklir yang digunakan untuk keperluan diagnosis, dengan
cara memonitor dari luar terhadap radioisotop yang masuk dalam tubuh.
Rincian 22: SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Peralatan kedokteran nuklir dengan teknik pencitraan tomography
menggunakan sinar gamma, dan dapat memberikan gambaran informasi
3 dimensi.
Rincian 23: PET-CT (Positron Emision Tomography)

Peralatan kedokteran nuklir dengan prinsip teknik pencitraan,
menggunakan kamera jenis khusus dan peralatan radioaktif, yang dapat
memberikan gambaran 3 dimensi suatu proses aktivitas biologi di dalam
tubuh.
Apakah tersedia Pelayanan Rehabilitasi Medik? 1. Ada 2. Tidak ada R. PELAYANAN

FARMASI
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke R. PELAYANAN FARMASI.
186
Q. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Rincian 1: Short Wave Diathermy

Short Wave Diathermy adalah suatu alat yang menghasilkan aliran listrik
dengan frekuensi sangat tinggi, digunakan untuk terapi dengan
meningkatkan suhu jaringan.
Rincian 2: Lampu Infra Merah

Lampu Infra Merah atau Infra Red Lamp adalah peralatan untuk
pengobatan, menghasilkan enersi infra merah pada frekuensi kira-kira
700 nanometer, kemudian radiasi infra merah akan ditransmisikan ke
dalam tubuh yang sedang dipanaskan.
Rincian 3: Treadmill Set (Lihat: Rincian D. No. 10).
Rincian 4: Micro Wave Diathermy

Micro Wave Diathermy merupakan peralatan gelombang mikro frekuensi
915-2450 megahertz yang menghasilkan panas, yang dapat masuk ke
dalam jaringan untuk mengobati kondisi tertentu seperti nyeri, spasme
otot, kontraksi sendi.
Rincian 5: Ultra Sound Therapy

Ultra Sound Therapy atau Ultra Sonic Diathermy merupakan peralatan
untuk terapi fisik, menimbulkan gelombang suara frekuensi tinggi yang
masuk ke dalam jaringan dan menghasilkan terapi panas. Alat ini untuk
mengobati keadaan tertentu seperti nyeri, spasme otot dan kontraktur
sendi.
Rincian 6: Electro Stimulator / Electro Therapy

Electro Stimulator/ Electro Therapy adalah suatu stimulator otot yang
bertenaga listrik, membuat otot berkontraksi berulang dengan cara
mengalirkan aliran listrik melalui elektrode yang ditempatkan pada
tubuh, yang diindikasikan untuk penghilang keluhan simptomatik dan
menangani rasa sakit yang kronik, sebagai pengobatan tambahan pada
post operasi, post traumatik, dan nyeri akut.
187
Rincian 7: Unit Traksi
Unit traksi adalah peralatan traksi orthopedik yang dipakai sebagai alat
yang mempunyai kekuatan menarik sistem rangka.
Rincian 8: Accupunture Therapy

Accupunture Therapy adalah peralatan akupuntur yang dipakai untuk
pengobatan, berupa jarum atau peralatan jarum dengan peralatan
elektrode ukupuntur, untuk menstimulasi titik akupuntur pada tubuh.
Rincian 9: Electro Analgesia

Electro Analgesia adalah alat elektrik yang dapat dipakai dari dalam atau
luar, pada tempat yang sakit atau pada seluruh tubuh. Alat ini bekerja
dengan mempengaruhi nyeri dengan aliran listrik dan menghambat rasa
nyeri ke otak.
Apakah tersedia Pelayanan Farmasi? 1. Ada 2. Tidak ada S. PELAYANAN STERILISASI

SENTRAL
Rincian:
dan seterusnya.
melompat ke S. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL.
R. PELAYANAN FARMASI
Rincian 1: Kabinet Keamanan Biologis Kelas 2 (Produksi obat steril).

Rincian 2: Refrigerator Obat (Lemari Es)
Apakah tersedia Pelayanan Sterilisasi Sentral? 1. Ada 2. Tidak ada Pertanyaan Selesai
Rincian:
dan seterusnya.
188
Apabila jawaban adalah Kode 2: Tidak ada, lingkari jawaban, dan pertanyaan cek list peralatan
selesai.
S. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL

Rincian 2: Horizontal Sterilizer
Horizontal Sterilizer adalah suatu peralatan sterilisasi tekanan uap yang
dirancang untuk mensterilisasi: alat-alat yang tidak dibungkus,
instrumen yang dibungkus, perkakas rumah tangga, alat dari bahan gelas,
stainless steel, cairan yang ditempatkan dalam wadah yang tidak disegel
(sealed).
Rincian 3: High Pressure Steam Sterilizer

High Pressure Steam Sterilizer adalah suatu peralatan yang dipakai pada
pelayanan kesehatan untuk mensterilisasi produk medis dengan cara
tekanan uap.
Rincian 4: Hot Air Sterilizer

Hot Air Sterilizer atau Sterilisator Basah atau Boiling Water Sterilizer
adalah suatu alat bersumber tenaga listrik, digunakan untuk membasmi
mikroba dari peralatan medis yang tahan terhadap panas, dipakai untuk
mensterilkan peralatan gigi atau peralatan bedah.
Rincian 5: Ultra Sonic Cleaner

Ultra Sonic Cleaner adalah peralatan sterilisasi dengan prinsip ultra
sonik.
189
Rincian 6: Bed Sterilizer
Bed Sterilizer merupakan suatu peralatan sterilisasi ozon untuk
mensterilisasi tempat tidur di rumah sakit maupun di hotel, termasuk
tutup tempat tidur, karpet, sarung bantal, dan seprei.
Tabel Jenis Pelayanan Rumah Sakit dan Jumlah Alat yang Didata
PELAYANAN JUMLAH ALAT
A. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 18

B. ANAK 20
C. PENYAKIT DALAM 15
D. PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 14
E. BEDAH 22
F. MATA 6
G. THT 10
H. KULIT DAN KELAMIN 3
I. GIGI DAN MULUT 3
J. SARAF 8
K. JIWA 7
190
L. GAWAT DARURAT 19
M. PERAWATAN INTENSIF 17
N. ANESTESI DAN REANIMASI 14
O. LABORATORIUM 20
P. RADIOLOGI 23
Q. REHABILITASI MEDIK 9
R. FARMASI 2
S STERILISASI SENTRAL 6
191
Lampiran 1. Daftar Istilah
A
ACLS Advanched Cardiac Life Support
AloS Average Length of Stay
APAR Alat Pemadam Api Ringan
APBD Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
APBN Anggaran Pendapatan Belanja Negara
APD Alat Pelindung Diri
ASI Air Susu Ibu
ATLS Advanched Trauma Life Support
B
B3 Bahan Beracun dan Berbahaya
BCLS Basic Cardiac Life Support
BLS Basic Life Support
BOR Bed Occupancy Rate
BPPRM Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
BTA Bakteri Tahan Asam
BTLS Basic Trauma Life Support
BTO Bed Turn Over
BUMN Badan Umum Milik Negara
C
CABG Coronary Bypass Graft
CBRN Chemical, Biology, Radioactive, Nuclear
CFR Case Fatality Rate
CICU Cardiac Intensive Care Unit
CSSD Central Steril Supply Department
D
Diknas Pendidikan Nasional
DOTS Direct Observed Treatment Short Course
DVI Disaster Victim Identification
192
EFQM Excellence Model
G
GDR Gross Death Rate
GELS General Emergency Life support
GP General
H
HCU High Care Unit
HDP Hospital Disaster Plan
HEICS Hospital Emergency Incident Command System
HOPE Hospital Preparadness for Emergency and Disaster
HP Handphone
I
ICCU Intensive Cardiac Care Unit
ICD Internationale Classification of Diseases
ICU Intensive Care Unit
ID Identitas
IMA Infark Miokard Akut
IPAL Instalasi Pengolahan Limbah
ISO Internationale Organization for Standardization
J
Jamkesda Jaminan Kesehatan Daerah
Jamkesmas Jaminan Kesehatan Masyarakat
K
K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja
KARS Komite Akreditasi Rumah Sakit
KB Keluarga Berencana
Kemen Kementrian
Kemkes Kementerian Kesehatan
KFT Komite Farmasi Terapi
KVA Kilo Volt Ampere
L
LOS Length of Stay
M
MARS Magister Administrasi Rumah Sakit
MCU Medical Check Up
N
NDR Nett Death Rate
NICU Neonatal Intensive Care Unit
193
PAM Perusahaan Air Mnum
PICU Pediatric Intensive Care Unit
PKBRS Penyuluhan Keluraga Berencana Rumah Sakit
PKMRS Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit
PKU Phenil Keton Urea
PME Pemantauan Mutu Eksternal
PMI Pemantauan Mutu Internal
PNS Pegawai Negeri Sipil
Polri Kepolisian Republik Indonesia
PONEK Pelayanan Obstetri, Neonatal, Emergency Komprehensif
PPDS Program Pendidikan Dokter Spesialis
PPGD Pelatihan Penanganan Gawat Darurat
PSPD Pusat Studi Pendidikan Dokter
PT Perseroan Terbatas
R
RM Rekam Medik
RME Rekam Medik Elektronik
RMIK Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
RS Rumah Sakit
S
SAK Standar Asuhan Keperawatan
SDM Sumber Daya Manusia
SOP Standard Operationale Prosedure
SPK Sekolah Perawat Kesehatan
SPPH Sekolah Pembantu Penilik Higiene)
SPR Sekolah Pengatur Rawat
STK Standar Tindakan Keperawatan
T
TB Tuberculosis
THT Telinga Hidung Tenggorokan
TNI Tentara Nasional Indonesia
TSHs Tiroid Stimulating Hormones
U
UGD Unit Gawat Darurat
UPS Unintteruptable Power Supply
V
VIP Very Important Person
VVIP Very Very Important Person
194
Lampiran 2.
PROSEDUR PENJELASAN
NASKAH PENJELASAN DAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Penjelasan mengenai naskah penjelasan dilakukan oleh peneliti secara tatap muka
langsung dengan pimpinan institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit umum
pemerintah, puskesmas, dan laboratorium klinik mandiri). Pimpinan institusi
pelayanan kesehatan juga dipersilakan untuk membaca naskah persetujuan dan
formulir persetujuan setelah penjelasan setelah peneliti memberikan penjelasan
mengenai hal tersebut.
Penjelasan mengenai naskah penjelasan dan persetujuan setelah penjelasan

diberikan oleh peneliti sebelum kegiatan pengumpulan data. Penjelasan diberikan
di ruang kantor pimpinan institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit umum
pemerintah) atau di tempat lain yang layak sesuai dengan persetujuan pimpinan
institusi tersebut.
Persetujuan setelah penjelasan (PSP) ditandatangani oleh pimpinan institusi

pelayanan kesehatan (rumah sakit umum pemerintah dan puskesmas) setelah
mendapatkan penjelasan dari peneliti. Penandatangan disaksikan oleh salah
seorang staf pelayanan kesehatan dimaksud.
195
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
JALAN PERCETAKAN NEGARA NOMOR 29
JAKARTA 10560
RISET FASILITAS KESEHATAN 2011

NASKAH PENJELASAN
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI mulai Bulan

Juni sampai dengan Desember 2011 akan melakukan Riset Fasilitas Kesehatan (Rifas) di
Rumah Sakit Umum Pemerintah, puskesmas, dan laboratorium klinik mandiri di seluruh
Indonesia. Riset ini bertujuan untuk memperoleh data mengenai kondisi terkini fasilitas
kesehatan, khususnya Rumah Sakit Umum Pemerintah dan Puskesmas di seluruh
Indonesia, meliputi data input, proses, dan beberapa output pelayanan kesehatan.
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat terkait dengan upaya mendukung pencapaian
Universal Coverage Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Jamkesmas) dengan menyediakan data fasilitas (rumah sakit umum pemerintah dan puskesmas),
memberikan berbagai masukan mengenai kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan, memungkinkan
196
Pemerintah Pusat dan Provinsi mengalokasikan peran kepada daerah berdasar evidens secara
optimal, serta memungkinkan pemerintah daerah mengembangkan supply pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan.
Penelitian ini akan membutuhkan waktu antara 4 14 hari kerja (tergantung jenis fasilitas
kesehatan yang menjadi lokasi penelitian). Untuk keperluan studi tersebut, peneliti ingin
meminta kesediaan Bapak/Ibu bersama dengan staf rumah sakit/puskesmas/laboratorium
klinik mandiri terkait untuk dapat mengisi kuesioner penelitian ini. Selain itu, peneliti
akan melakukan observasi langsung atas kondisi bangunan, sarana dan prasarana,
peralatan, pembuangan limbah, serta pelayanan yang diberikan. Peneliti juga akan
melakukan pengambilan data sekunder dari beberapa dokumen rumah sakit/puskesmas
seperti ketenagaan (kepegawaian), absensi, dan hasil cakupan.
Khusus untuk rumah sakit, terhadap data yang dianggap sensitif seperti data terkait
patient safety, Bapak/Ibu diperkenankan untuk dapat mengisi kuesioner khusus yang
terpisah dan dimohon untuk dapat mengirimkan isiannya kepada Kepala Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan di dalam amplop yang sudah disiapkan via pos dengan
tanpa mencantumkan identitas institusi.
Penelitian ini diharapkan tidak menimbulkan kerugian baik finansial maupun materiil
bagi Bapak/Ibu secara pribadi ataupun secara institusi. Proses pengambilan data
kemungkinan akan meminta waktu Bapak/Ibu sehingga kemungkinan dapat mengganggu
pelayanan kesehatan yang diberikan. Untuk meminimalisir hal tersebut, sedapat mungkin
pengambilan data dilakukan setelah proses pelayanan kesehatan selesai dilakukan.
Partisipasi Bapak/Ibu akan memberikan kontribusi yang sangat besar bagi pembangunan
kesehatan, khususnya untuk kepentingan perencanaan dan kebijakan kesehatan. Melalui
penelitian ini akan diperoleh gambaran yang obyektif mengenai kondisi fasilitas kesehatan
yang Bapak/Ibu pimpin.
Partisipasi Bapak/Ibu sangat penting, namun bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat

menerima atau menolak untuk berpartisipasi, bahkan sesudah menerimapun bapak/Ibu
berhak untuk mengundurkan diri apabila berkeberatan tanpa dikenakan sanksi apapun.
Semua Informasi hasil penelitian ini akan dirahasiakan dan disimpan di Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan, Jakarta dan hanya digunakan
untuk pengembangan kebijakan program kesehatan dan pengembangan ilmu
pengetahuan.
197
Bila Bapak/Ibu/Sdr/Sdri memerlukan penjelasan lebih lanjut mengenai riset ini, dapat
menghubungi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Jalan Percetakan Negara Nomor 29, Jakarta 10560; Telepon (021)
4261088 ext 146, fax (021) 4209866, e-mail rifaskes@litbang.depkes.go.id,
rifaskes@yahoo.com, atau :
Anwar Musadad, SKM, M.Kes, Telepon : 0816701352
Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes, Telepon : 085214906852
-------------------------------------------------------------------------------------------
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)
Saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan mengerti mengenai Riset
Fasilitas Kesehatan 2011 yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Saya mengerti bahwa
partisipasi saya dilakukan secara sukarela dan saya dapat menolak atau
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.
............ ,
.....................................
Saksi Menyetujui
( ............................... ) ( .................................
)
198

Pedoman Kuesioner Rs PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Kuesioner Rs PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Jakarta, April 2011

Dr.dr. Trihono, M.Sc

A. Faktor yang mempengaruhi hasil wawancara

D. Pengendalian mutu hasil wawancara

E. Etika wawancara dalam pengumpulan data

F. Hal-Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara

Struktur kuesioner Rumah Sakit adalah :

3. Mengisi jawaban dan kemudian dipindahkan ke dalam kotak.

4. Mengisi pertanyaan terbuka

PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT DI RUMAH SAKIT

PENGISIAN KUESIONER DENGAN HURUF BESAR/KAPITAL

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

Rincian 5a : Cukup jelas. Diisi dengan nama rumah sakit.

Rincian 5b : Cukup jelas. Diisi dengan kode rumah sakit

BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

Rincian 1-4: Keterangan enumerator dan tanggal pengumpulan data

Rincian 1. Tanggal kunjungan (tanggal/bulan/tahun) :

Rincian 2 : Nama enumerator

Rincian 3 : Nomor HP dan e-mail

Rincian 4 : Tanda tangan enumerator

Rincian 1 : Kepemilikan Rumah Sakit.

Bila jawaban kode 2 (swasta), lanjut ke pertanyaan nomor 12

Rincian 2a : Pemilik Rumah Sakit :

Rincian 2b : RS masih beroperasi

Rincian 2c : Tahun mulai beroperasi

Rincian 2d : Tahun tutup/pergantian status kepemilikan

Rincian e : Status RS dalam daftar sampel

1. Ada di daftar sampel, dikunjungi.

3. Ada di daftar sampel, tidak dikunjungi

5. Ada di daftar sampel, tetapi RS mulai beroperasi setelah Januari 2010.

6. Tidak ada di daftar sampel, RS mulai beroperasi setelah Januari 2010.

Rincian 3 : Pola pengelolaan keuangan RS

Lanjut ke pertanyaan nomor 6

Rincian 4 : Bila merupakan RS Swasta, bentuk kepemilikan RS:

Rincian 5 : Nama pemilik RS (Yayasan, PT, dll.)

Rincian 6a. : Memiliki surat izin operasional.

Bila jawaban kode 2 , lanjut ke pertanyaan nomor 7)

Rincian 6b. : Nomor surat izin operasional RS.

Rincian 6c : Pemberi izin operasional.

Rincian 7 : Nama Direktur RS (berikut gelar)

Rincian 8 : Status Akreditasi

Jika jawaban kode 1, lanjut ke pertanyaan nomor 10

Rincian 9 : Akreditasi terakhir tahun ........

Rincian 10 : Kelas Rumah Sakit

Rincian 11 : Jenis Rumah Sakit

Bila jawaban kode 1, lanjut ke pertanyaan nomor 13

Rincian 12 : Jenis Rumah sakit khusus

Bila jawaban kode 2, lanjut ke Pertanyaan Blok III

Rincian 14 : Klasifikasi RS Pendidikan:

BLOK III. SUMBER DAYA

A. SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga kesehatan terdiri dari:

TENAGA KESEHATAN (Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Sub Spesialis/Konsultan,

Kolom 2. Jenis Tenaga SDM Kesehatan

Kolom 4. Status Ketenagaan PNS KemKes

Kolom 5. Status Ketenagaan PNS Diknas

Kolom 6. Status Ketenagaan PNS Kementerian lain

Kolom 7. Status Ketenagaan BUMN

Kolom 8. Status Ketenagaan TNI/ Polri.

Kolom 9. Status Ketenagaan PNS Daerah

Kolom 10. Status Ketenagaan Tetap non PNS