MANUAL MUTU

No. Dokumen : 440/001/ADM/II/MM/2016

No. Revisi : 00

MM Tanggal Terbit : 01 Juli 2016

Halaman : 50

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATANG BORANG
Jl. Lematang Raya No. 16 Telp. (0711) 824770, Kec. Sematang Borang

1
 DAFTAR ISI

BAB I Pendahuluan ……………………………………………………………………… 5

A. Latar Belakang …………………………………………………………………. 5
1. Profil Puskesmas ……………………………………………………………. 5
2. Kebijakan Mutu ……………………………………………………………. 16
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ………………………………………. 16
B. Ruang Lingkup ……………………………………………………………….. 20
C. Tujuan ………………………………………………………………………….. 20
D. Landasan Hukum dan Acuan …………………………………………………. 20
E. Istilah dan Definisi …………………………………………………………….. 20
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan …….. 23
A. Persyaratan Umum …………………………………………………………… 23
B. Pengendalian Dokumen …………………………………………………….. 23
C. Pengendalian Rekaman …………………………………………………….. 28
BAB III Tanggung Jawab Manajemen …………………………………………………. 29
A. Komitmen Manajemen ………………………………………………………… 29
B. Fokus pada Sasaran/Pasien ……………………………………………….. 29
C. Kebijakan Mutu ………………………………………………………………. … 29
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu ……………………………………………………………………… 29
E. Tanggung Jawab/Wewenang dan Komunikasi …………………………… 30
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu ……….. 31
G. Komunikasi Internal …………………………………………………………… 31
BAB IV. Tinjauan Manajemen: ………………………………………………………….. 33
A. Umum …………………………………………………………………………. 33
B. Masukan tinjauan Manajemen …………………………………………….. 33
C. Luaran tinjauan ……………………………………………………………… 33
BAB V. Manajemen sumberdaya ………………………………………………………. 34
A. Penyediaan sumber daya ………………………………………………….. 34
B. Manajemen sumber daya manusaia ……………………………………… 34
C. Infrastruktur (sarana dan prasarana) ………………………………………. 35
D. Lingkungan Kerja …………………………………………………………… 35
BAB. VI. Penyelenggaraan pelayanan…………………………………………………. 36

2
A. Upaya Kesehatan Masyarakat … ………………………………………………… 36
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)) …………………………… 36
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: …………………………… 37
a. Penetapan Persyaratan sasaran. ………………………………….. 37
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran …………………………. 37
c. Komunikasi dengan sasaran. ……………………………………… 38
3. Pembelian (jika Ada) …………………………………………………… 38
4. Penyelenggaraaan UKM ………………………………………………. 39
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya ……………….. 39
b. Validasi proses penyelenggaran upaya ……………………… .. 39
c. Identifikasi dan mampu telusur ………………………………….. 39
d. Hak dan Kewajiban Sasaran ……………………………………. 39
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan …………………………. 39
f. Manajemen risiko dan keselamatan …………………………….. 40
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan sasaran kinerja UKM ….. 40
a. Umum ……………………………………………………………… 40
b. Pemantauan dan pengukuran: ………………………………….. 40
1). Kepuasan pelanggan …………………………………………. 40
2). Audit Internal …………………………………………………… 41
3). Penilaian Kinerja Puskesmas: ………………………………. 41
a). Pemantauan dan Pengukuran proses ……………… 41
b). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan ……… 41
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai ……………….. 41
d. Analisis Data. …………………………………………………….. 41
e. Peningkatan Berkelanjutan …………………………………....... 42
f. Tindakan Korektif ………………………………………………... 42
g. Tindakan Preventif ……………………………………………… 42
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ) : …………………… 42
1. Perencanaan Pelayanan Klinis. ……………………………………… 43
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan. ……………………. 43
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:…. 43
a. Proses Pembelian. ……………………………………………….. 43
b. Verifikasi barang yang dibeli………………………………………. 44

3
 c. Kontrak dengan Pihak ketiga. ………………………………………. 44
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis. ……………………………………. 44
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis. …………………………… 44
b. Validasi Proses Pelayanan…………………………………………… 44
c. Identifikasi dan Ketelusuran ………………………………………… 44
d. Hak dan Kewajiban Pasien …………………………………………… 44
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis) … 44
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien …………………….. 44
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien ………. 45
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis …………………………………… 45
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien …………. 45
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien …………………………… 45
d. Analisis dan tindak lanjut. ……………………………………………. 45
e. Penerapan Manajemen Resiko ………………………………………. 45
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan ……………………………... 45
1). Umum ………………………………………………………………….. 45
2). Pemantauan dan pengukuran: ……………………………………….. 45
a). Kepuasan pelanggan …………………………………………….. 45
b). Audit Internal ………………………………………………………. 45
c). Pemantauan dan Pengukuran proses, Kinerja ………………… 45
d). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan ………………….. 45
3). Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai ……………………… 45
4). Analisis Data. …………………………………………………………. 46
5). Peningkatan Berkelanjutan ………………………………………………. 46
6). Tindakan Korektif …………………………………………………….. 46
7). Tindakan Preventif …………………………………………………… 46
BAB. VII. Penutup ……………………………………………………………………………. 47
Lampiran ………………………………………………………………………………… 48

4
 BAB. I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan
manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan
yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan
evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan
sesuai standar Akreditasi. Manual Mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sematang Borang.
Manual Mutu Puskesmas Sematang Borang ini dibuat dengan tujuan menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Sematang Borang.

1. Profil Puskesmas Sematang Borang

a Sejarah Puskesmas Sematang Borang
Puskesmas Sematang Borang berdiri sejak tahun 1981 dengan nama Puskesmas
Sako dimana tanahnya merupakan tanah hibah dari Perum Perumnas dengan wilayah
kerja Kecamatan Sako, dengan 5 (lima) kelurahan yaitu Kelurahan Suka Maju, Sialang,
Lebung Gajah, Suka Mulya dan Srimulya. Pada tahun 2007 Gedung Puskesmas ini
direhab dengan dana Uni Eropa.

Tahun 2008 terjadi pemekaran kecamatan Sako menjadi Kecamatan Sako dan
Kecamatan Sematang Borang. Karena letak gedung Puskesmas termasuk wilayah
Kecamatan Sematang Borang maka mulai tahun tersebut berubah wilayah kerja
kecamatannya walaupun nama Puskesmas belum berubah. Wilayah kerja menjadi
kecamatan Sematang Borang meliputi kelurahan Lebung Gajah, Srimulya, SukaMulya
dan Karya Mulya.
5
 Kemudian tahun 2012 dengan dana DAK Puskesmas direhab ulang menjadi dua
lantai dengan penambahan ruangan yang nantinya sebagai tempat persalinan .

Tahun 2013 bersamaan telah selesainya gedung baru nama Puskesmas Sako resmi
menjadi Puskesmas Sematang Borang sesuai dengan wilayah kerjanya yang meliputi
Kecamatan Sematang Borang. Hal ini ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Walikota
Palembang Nomor.534 tahun 2015 tentang Penetapan Kode dan Wilayah Kerja
Puskesmas Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Kota Palembang.

Seiring dengan bangunan fisik Puskesmas yang lebih baik dan hal pelayanan juga
terdapat peningkatan dimana ada tahun 2013 banyak pencapaian yang diraih
Puskesmas yaitu diterimanya sertifikasi ISO 9001: 2008 dari Auditor NQA Palembang hal
ini menunjukkan bahwa Puskesmas Sematang Borang telah terstandarisasi
internasional,

Dan di tahun 2014 diterimanya sertifikasi ISO 9001: 2008 dari Auditor NQA
Palembang dalam rangka audit surveilans tahun kedua hal ini menunjukkan bahwa
Puskesmas Sematang Borang telah mampu mempertahankan standarisasi internasional.
Dan mulai Januari tahun 2014 berjalannya Puskesmas mampu persalinan, Serta sebagai
salah satu Puskesmas pemeriksa kesehatan haji tingkat pertama dan lanjutan. .
Puskesmas Sematang Borang juga merupakan salah satu Puskesmas BLUD di kota
Palembang.

b. Gambaran Umum PuskesmasSematang Borang

Letak Puskesmas Sematang Borang sangat strategis, ditengah-tengah padat
penduduk di Perumnas Sako dekat dengan pasar dan terminal, tepatnya di Jalan
Lematang Raya No.16, Kelurahan Lebung Gajah, Kecamatan Sematang Borang

1. Kondisi Geografis
a). Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas Sematang borang berada di kecamatan Sematang
Borang .Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat.Batas wilayah kerja
Puskesmas Sematang Borang adalah sebagai berikut :

 Sebelah Utara : Kecamatan Sako

 Sebelah Selatan : Kecamatan Ilir Timur II
 Sebelah Timur : Kecamatan Kalidoni
 Sebelah Barat : Kecamatan Sako
6
 b). Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas Sematang Borang 2861
ha. Puskesmas Sematang Borang mempunyai wilayah kerja meliputi 4 kelurahan yaitu
Kelurahan Lebung Gajah, Kelurahan Srimulya, Suka Mulya, dan Karya Mulya. Terdiri
dari 27 RW dan 133 RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

NO KELURAHAN LUAS

1 Lebung Gajah 291 ha

2 Sri Mulya 794,5 ha

3 Suka Mulya 1112,5 ha

4 Karya Mulya 663 ha

Total 2861 ha

2. Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Kelurahan dan Kecamatan , jumlah penduduk

diwilayah Puskesmas Sematang Borang pada taunun 2015 berjumlah 37.861 jiwa.

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

Nama Kelurahan Jumlah
No Deskripsi
1 2 3 4 Total
Karya
Lb Gajah Srimulya Suka Mulya Mulya

Luas Wilayah 291 ha 794.5 ha 1112.5 ha 663 ha 2861 ha

1 Jumlah Penduduk 21906 8572 3274 4109 37861
- Laki-laki 10979 4180 1672 2109 18940
- Perempuan 10927 4392 1602 2000 18921
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK)
a. KK Gakin 2585 1312 493 558 4948
b. KK Non Gakin 3552 1284 297 806 5939
Jumlah RT 69 35 17 12 133
Jumlah RW 14 7 4 2 27
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil) 503 197 75 94 869
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) 529 187 72 99 887
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas) 529 187 72 99 887

7
6 Jumlah Pasangan Usia Subur(PUS) 5972 2290 844 645 9751
7 Jumlah Peserta KB Aktif 5284 1955 712 567 8508
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan) 191 74 28 35 228
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan) 206 81 32 39 363
10 Jumlah Anak Balita ( 1-<2 tahun) 489 192 73 97 358
11 Jumlah Anak Balita (2-<5 tahun) 325 128 49 61 563
12 Jumlah Remaja 3286 1335 450 588 5659
13 Jumlah Usila 7229 2024 1118 854 11225
14 Jumlah Taman Kanak Kanak (TK) 9 4 0 0 13
15 Jumlah SD / Madrasah Ibtidaiyah
a. Negeri 2 1 1 0 4
b. Swasta 1 1 0 0 2
16 Jumlah SMP / Madrasah Tsanawiyah
a. Negeri 0 1 0 0 1
b. Swasta 1 0 0 0 1
17 Jumlah SMA / Madrasah Aliyah
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 1 0 0 0 1
18 Jumlah Akademi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
19 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0
20 Jumlah Kantor 1 2 1 1 5
21 Jumlah Hotel 0 0 0 0 0
22 Jumlah Toko 9 3 0 3 15
23 Jumlah Pasar 1 1 0 0 2
24 Jumlah Restoran / Rumah Makan 15 1 0 0 16
25 Salon Kecantikan 7 2 0 0 9
26 Jumlah Masjid 9 3 4 0 16
27 Jumlah Pesantren 0 0 0 0 0
28 Jumlah Langgar / Musholla 6 5 4 4 19
29 Jumlah Gereja 2 0 0 0 2
30 Jumlah Pura 0 0 0 0 0
31 Jumlah Kelenteng / Vihara 0 0 0 0 0
32 Jumlah Rumah 5835 1824 728 599 8986
33 Jumlah Rumah Sehat 5500 1409 628 508 8045
34 Jumlah Jamban Sehat 5500 1409 628 508 8045
35 Sumber Air Bersih (PDAM) 4569 1375 126 159 6229
36 SAB Sumur Gali 3412 94 304 246 4056
37 SAB Sumur Tangan 0 0 0 0 0
38 SAB Sumur Artesis 0 0 0 0 0
39 SAB Air Hujan 0 0 0 0 0

8
40 SAB Air Sungai 0 58 64 0 122
41 Peserta Asuransi Kesehatan (Askes)
42 Asuransi Jamsostek 0 0 0 0 0
43 Asuransi Kesehatan Lainnya 0 0 0 0 0
44 Jumlah Panti Jompo 0 0 0 0 0
45 Jumlah Panti Pijat 0 0 0 0 0
46 Jumlah Praktek Bidan 8 2 0 0 10
47 Jumlah Pengobatan Tradisional 0 0 0 0 0
48 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah 0 0 0 0 0
49 Jumlah Rumah Sakit Swasta 1 0 0 0 1
50 Jumlah Balai Pengobatan 0 0 0 0 0
51 Jumlah Praktek Dr Umum 2 0 0 0 2
52 Jumlah Praktek Dr Gigi 2 0 0 0 2
53 Jumlah Praktek Dr Bersama 0 0 0 0 0
54 Jumlah Laboratorium Kesehatan 0 0 0 0 0
55 Jumlah Apotik 3 0 0 0 3
56 Jumlah Optik 0 0 0 0 0
57 Jumlah Toko Obat 0 0 0 0 0

3. Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
a. Pendidikan, sebagian besar penduduk diwilayah kecamatan Sematang Borang
melek huruf, dengan pendidikan mulai dari tamat SD sampai dengan pasca
sarjana (S2).
b. Mata pencaharian penduduk diwilayah kerja Puskesmas Sematang Borang yaitu
diantaranya : Petani ,Buruh ,Pedagang,Pegawai negeri.
c. Agama, Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas
Sematang Borang merupakan pemeluk agama Islam.

4. Data Umum Puskesmas Sematang Borang.

A. Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )
1.Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 28 buah, Posyandu didistribusikan berdasarkan
kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu Balita di Wilayah Kerja Puskesmas

Sematang Borang

9
 No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu
1 Pratama 1 Kasih Bunda
2 Madya - -
Cemara
Mekar Sari
Cempaka
Dahlia
Delima
Matahari
Eboni
Anggrek I
Melati
Merpati
Cinta Kasih
Permata Hati
Permata
3 Purnama 27 Teratai
Melati
Wiratama
Mawar
Kaktus
Harapan Kita
Lentera Bunda
Dahlia
Lavender
Asoka
Kusuma Wijaya
Mawar
Kamboja
Anggrek 2
4 Mandiri -
Sumber :Laporan bulanan Promkes tahun 2016

2.Posyandu Lansia
Puskesmas Sematang Borang memiliki 13 Posyandu Lansia, yaitu :
10
 Tabel 3.2 Jumlah Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas
Sematang Borang
No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Pratama -
2 Madya -
Cemara
Mekar Sari
Cempaka
Dahlia
Eboni
Melati
3 Purnama 13
Merpati
Permata Hati
Wiratama
Mawar
Kaktus
Kusuma Wijaya
4 Mandiri -
Sumber :Laporan bulanan Promkes tahun 2016

3.Posbindu PTM
Puskesmas Sematang Borang memiliki 4 Posbindu PTM, yaitu :
Tabel 3.3 Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja
Puskesmas Sematang Borang
No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Pratama -
2 Madya -
Anggrek
HarapanKita
3 Purnama 4
Dahlia
Kamboja
4 Mandiri - -
Sumber :Laporan bulanan PTM tahun 2016

B. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah
11
 (2) Puskesmas Pembantu : 2 buah
(3) Rumah Dinas : 3 buah (Difungsikan untuk pelayanan)
(4) Poskeskel : 3 buah

C .Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3. Daftar Pegawai Puskesmas Sematang Borang Tahun 2016

No Nama NIP Jabatan

.
1 Dr. Herawaty 196903252002122005 Kepala Puskesmas
2 Drg. Lukman H Silalahi 196503191992031007 Dokter Gigi
3 Dr. Hartini 198301062009032002 Dokter Umum
4 Dr. Yuliarni BLUD Dokter Umum
5 Dr. Siti Hardianty Yarika PTT Dokter Umum
6 Dr.Rini Vandayani, SpOG TKS Dokter Spesialis Obstetri
dan Ginekologi
7 Hauriyah R, AmKeb 195811041979062001 Bidan Puskes
8 Hj.Umiyati Saleha, SE, M.Si 196011081981022002 Perawat
9 Hj.Jamilah Alwi 196109021983032007 Perawat Gigi
10 Rohma 196306051985112001 Bidan Puskes
11 Titik Sandora, SE, M.Si 196904201988032002 Kepala Tata Usaha
12 Susweti Haizah,AmKeb 196911111988032001 Bendahara Pengeluaran
13 Gianti 196310201985032003 Perawat Gigi
14 Arsin, AMF 196602201986031004 Pengelola Obat
15 Yuniar, SKM 196904191986032032 Promkes
16 Nuraijah, AmKeb 197005051990032005 Bidan PTM
17 Kalsum, AmKeb 197203141992032013 Bidan Puskesmas
18 Nurlela,AmKeb,SKM 196802061991012002 Bidan Persalinan
19 Astuti,SKM 196808121992032007 Perawat Puskes
20 Nurhayati 197301051993012001 Bidan Puskes
21 H.Nasrul Efendi, AmKep 197110041995021001 Perawat Puskes
22 Maidah 196605011992032004 Pengelola Obat
23 Titin Yeni 197106201994032003 Analis Lab
24 Meilianti, AMKL 197605041997032002 Sanitarian
25 Heri Kesuma 196106161983032004 Pekarya
26 Rasdi Indi 197106071992031004 Sopir

12
 27 Sherly Molvinas,AmKep 198206182008012002 Perawat Puskes
28 Windriyani, SKM 198007012010012009 Administrator Kesehatan
29 Nurmalia, AMG 198008162010012008 Nutrisionis
30 Hj.Yuli Harwati,AmKeb 196107081991032002 Bidan Koordinator
31 Bareta simbolon,AmKeb 196605191991032004 Koordinator Pustu
32 Dwi Larasati, AMKeb 198607202008042001 Bidan Puskes
33 Gunarsih,AMKL 197906092014072003 Sanitarian/Staf TU
34 Eva Weliawati,AmKep 198407062014072003 Pengadministrasi/ Perawat
Puskes
35 Citra Septiani BLUD Pengadministrasi
36 Fatuah Iswardo, AMKL BLUD Bidan Puskes
37 Nadia, AmKeb BLUD Bidan Pustu
38 Luky Setyowati BLUD Analis Kesehatan
39 Nursida, AMKeb BLUD Bidan Puskes
40 Agtavritz Wira Lingga, SE BLUD Akuntan
41 Robin Nopransyah, AMKep BLUD Perawat Puskes
42 Nurul Alfia, AmKeb Promkes Bidan Puskesmas
43 Supiani BLUD Pengadministrasi
44 Anita Novita,AMKep BLUD Perawat Puskes
45 Suwarti BLUD Pekarya
Sumber : Tata Usaha Puskesmas Sematang Borang

D. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 5. Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Puskesmas Sematang Borang

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 4
3 Telepon/Interkom 1/7
4 Komputer 10
5 Laptop 6
6 LCD Proyektor 1
7 Screen 1
8 Sound System 1
9 Tape Recorder 1

13
 10 Sterilisator 4
11 Incinerator 0
JUMLAH 24
Sumber :Laporan tahunan Inventaris Puskesmas Sematang Borang

E. Visi dan Misi Puskesmas Sematang Borang

1. Visi
Tercapainya Kecamatan Sematang Borang Sehat tahun 2020
2. Misi
1. Meningkatkan kualitas professional sumber daya manusia
2. Meningkatkan mutu pelayanan
3. Memberdayakan masyarakat agar dapat hidup sehat secara mandiri
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima

F. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas Sematang Borang disusun berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,
Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Manual Mutu ini.

14
 Struktur Organisasi Puskesmas Sematang Borang
Kepala Puskesmas
Dr. Herawaty

Kasubbag Tata Usaha

Titik Sandora,SE,M.Si

Sistem Informasi Puskesmas

Nurmalia,A.Md.G

Kepegawaian
Gunarsih,A.Md.K.L

PENANGGUNG JAWAB UKP, Pengelola Barang/

PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PERKESMAS KEFARMASIAN DAN Inventaris dan Rumah
Dr.Yuliarni LABORATORIUM Tangga
Dr.Siti Hardianty Yarika Yuniar,SKM
BendaharaPenerimaan
UKM ESSENSIAL UKM KEPERAWATAN UKM PENGEMBANGAN Pelayanan Pemeriksaan Umum Windriani,SKM
KESEHATAN Dr.Hartini
MASYARAKAT Bendahara Pengeluaran
Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut Susweti Halizah,A.Md.Keb
Pelayanan Promosi Pelayanan Kesehatan Jiwa Drg.Lukman H.Silalahi .
Termasuk UKS Pelayanan Perkesmas Hj. Umiyati Saleha, SE, M.Si
Yuniar,SKM Hj. Umiyati Saleha, SE, M.Si Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi
Pelayanan Kesehatan Gigi Yuli Harwati A.Md.Keb,
Pelayanan Kesling Masyarakat
Meilianti,A.Md.Keb Gianti
Pelayanan Lansia Penanggung Jawab
Dr.Yuliarni Jaringan Yankes dan
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelayanan KIA-KB Iindriyati, A.Md.Kep Jejaring Fasyankes
Hj.Yuli Harwati, A.Md.Keb Pelayanan Gawat Darurat Drg.Lukman H.Silalahi
Dr.Siti Hardianty Yarika
Pelayanan Lansia
Pelayanan Gizi J Sherly Molvinas,A.Md.Kep Pelayanan Promkes Gizi
Nurmalia, A.Md.G Nurmalia,A.Md.G Jaringan Yankes Jejaring Fasyankes
Pelayanan P2P Pelayanan Persalinan
dr.Hartini Nurlela, A.Md.Keb, SKM
Pustu Srimulya Poskeskel Srimulya
Pelayanan Kefarmasian Sri Hartini Lusi B, A.Md.Keb
Arsin, A,Md,Far
Pustu Suka Mulya Poskeskel Sk Mulya
Pelayanan Laboratorium Bareta Fitriani,A.Md.Keb
Titin Yeni Simbolon,A.Md.Keb
1 Poskeskel Sk Mulya
Puskesmas Keliling
dr.Hartini Dyah Ayu P.,A.Md.Keb
G. Motto
“MELAYANI DENGAN IKHLAS SETULUS HATI.”

H. Tata Nilai:
 SIKAP : Memberikan pelayanan kesehatan dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa,
Sopan, Santun)
 EMPATI : Menempatkan diri kita seperti pada orang lain
 MUTU : Memberikan pelayanan yang bermutu
 ADIL : Memberikan pelayanan yang adil bagi semua lapisan masyarakat
 BIJAKSANA : Bijaksana dalam menghadapi masalah yang menghadang
 ORGANISASI : Selalu bekerja dalam satu kesatuan Organisasi
 RAPI : Berpenampilan rapi diri juga rapi lingkungan tempat kerja

2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran manajemen dan seluruh karyawan Puskesmas Sematang Borang
berkomitmen memberikan pelayanan bermutu kepada pelanggan, dan selalu melakukan
perbaikan berkelanjutan, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Sematang Borang
memenuhi kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Kesehatan Perorangan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial, meliputi :
- Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
- Pelayanan gizi yang bersifat UKM
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
- Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk
Mendukung pencapaian SPM Kota Palembang dibidang Kesehatan

16
 2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan,disesuaikan
prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi Sumber daya yang
tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan kesehatan lansia

Tabel 6. UKM

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS

Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan Kesehatan Gigi
Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM Masyarakat
Pelayanan Kesehatan olah raga
Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan Kesehatan Lansia

Penyakit (P2P)

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) suatu kegiatan atau

serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),home care.
Kegiatan UKP terdiri dari:
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
17
 3. Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi
5. PelayananTindakan
6. Pelayanan Pemeriksaan Lansia
7. Pelayanan Dots
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Obat
10. Pelayanan Promkes
11. Pelayanan Kesehatan lingkungan
12. Pelayanan Gizi
13. Pelayanan Persalinan
14. Pelayanan Pasca Persalinan.
15. Pelayanan Pemeriksaan Haji

Tabel 7. UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

(UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA-KB dan Imunisasi

Unit Tindakan

Unit Promkes-Gizi dan Sanitasi

Poli Lansia

Unit Dots

Unit Laboratorium

Unit Obat/Farmasi

Poli Haji

18
ALUR PELAYANAN DI PUSKESMAS SEMATANG BORANG

Pasien datang
100

Unit Pendaftaran

Poli Pengobatan Ruang

Poli Pengobatan Poli Poli
Gigi Umum Tindakan Lansia
KIA/KB

Unit
laboratorium

Unit
Gizi/Sanitasi.=
/Promkes

Unit PPTM

Unit Persalinan

Unit kasir

Unit
Obat

Pasien Pulang
100

Keterangan:
= garis rujukan
= alur pelayanan

19
B. Ruang Lingkup :
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. UU No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang
akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
9. Keputusan Walikota Palembang No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015 tentang
Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas Kota Palembang.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah : Standar akreditasi
Puskesmas

E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik atau
jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas tempat
pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010),
20
b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen
berarti kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan.
Kotler (2000:36)
c. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
a. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan: -- terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain; (Kamus
Besar Bahasa Indonesia).
b. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO 9001:2008).
c. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI
ISO 9001:2008).
d. Manual mutu
Manual Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan (ISO 9001:2008)
e. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier
:University Collage London 1997;104
f. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai
atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9001:2008)
g. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target
yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)

21
h. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input dan
output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sember-
sumber yang digunakan dalampelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang
dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas. (Drs. Soewarno
Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen, 1990, hal 15)
i. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
j. Indikator mutu
Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
k. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (ISO 9001:2008)
l. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi (ISO 9001:2008)
m. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
n. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

22
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A.Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskemas Sematang Borang Kota Palembang menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B.Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1:kebijakan, dokumen level 2 : pedoman/manual mutu, dokumen level 3:
standar operational prosedur, dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sematang Borang dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi/Mutu.
1.Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a.Surat Masuk Puskesmas
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan
kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata
Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di
beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Kepala Puskesmas Sematang
Borang. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang/petugas yang didisposisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan
akan ditempelkan di papan informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi
Internal.

23
b..Surat Keluar Puskesmas
1).Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
“Nomor kode surat/Nomor surat 4(empat) digit tanpa spasi/Nama
Puskesmas/Tahun surat”.
Contoh Format : 440/0010/PKM-SB/2016
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
0010 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2016 : Tahun Surat

Keterangan nomor kode surat :

440 Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z) :
 Program terkait urusan Umum
 Perlengkapan
 Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
 Informasi Kesehatan
 Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
 Program terkait urusan penanggulangan MasalahKesehatan
 Program terkait urusan Farmasi
 Program terkait urusan pelayanan laboratorium

800 :
 Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan
 Kepegawaian

900 :
 Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
 Laporan Keuangan
2).Alur surat Keluar
Adapun alur surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kasubbag Tata Usaha.
Kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah
jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas. Setelah itu

24
 dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan
dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)

c. Penyimpanan Dokumen.
Petugas Tata usaha memasukkan dokumen dalam file folder yang ada, diantaranya
folder laporan bulanan dan tahunan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder
surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi/Mutu

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi
dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan
yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
Penomoran dokumen akreditasi dilakukan oleh sekretariat akreditasi dibantu pokja
pokja disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
1) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku dokumen
Dengan format :
“Nomor kode surat/Nomor dokumen 3 (tiga) digit tanpa spasi/Kode kelompok
kerja/Kode Bab Instrumen Akreditasi/Kode jenis dokumen/Tahun dokumen”.
Contoh Format : 440/001/ADM/I/MM/2016
Keterangan :
440 : Nomor kode surat
001 : Nomor dokumen 3 (tiga) digit
ADM : Kode kelompok kerja
I : Kode Bab instrumen akreditasi Puskesmas
MM : Kode jenis dokumen
2016 : Tahun dokumen

2). Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

a. ADM : Administrasi Manajemen
b. UKM : Upaya Kesehatan Masyarakat
25
 c. UKP : Upaya Pelayanan Klinis
3). Pengkodean dokumen berdasarkan jenis dokumen :
a. SK : Surat Keputusan
b. MM : Manual Mutu
c. PD : Pedoman
d. KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
e. SOP : Standar Operasional Prosedur
f. DT : Daftar Tilik

g. DEK : Dokumen ekternal

h. AI : Audit Internal
i. AE : Audit ekternal
i. SU : Survey
j. TM : Tinjauan Manajemen
k. IM : Indikator Mutu
4). Pengkodean BAB instrumen akreditasi :
I : Untuk kode Bab I
II : Untuk kode Bab II
III : Untuk kode Bab III
IV : Untuk kode Bab IV
V : Untuk kode Bab V
VI : Untuk kode Bab VI
VII : Untuk kode Bab VII
VIII : Untuk kode Bab VIII
IX : Untuk kode Bab IX
X : Untuk kode dokumen yang tidak ada pada instrumen akreditasi.

Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu/unit

tertentu bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya dengan
contoh format : 440/001/UKP/KIA/VII/SOP/2016
Adapun kode unit/poli, program dan ruangan adalah sebagai berikut :
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
GZ : Pelayanan Perbaikan Gizi
P2P : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PK : Promosi Kesehatan
KL : Kesehatan Lingkungan
PU : Poli Umum
PG : Poli Gigi
LB : Laboratorium

26
 PDF : Pendaftaran
RT : Ruang Tindakan
PL : Poli Lansia
UF : Unit Farmasi
IMS : Imunisasi
KB : Program Keluarga Berencana
PJ : Progam Jiwa
PO : Program Olahraga
UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
RP : Ruang Persalinan
TU : Tata Usaha
UD : Unit Dots
PTM : Unit PTM
UKGM : Program UKGM
UKGS : Program UKGS
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku
dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode
dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di
Sekretariat.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas setelah dikoreksi oleh Wakil
Manajemen Mutu / MR
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekretariat dan disimpan pada
masing – masing pokja dan pelaksana pelayanan dengan diberi cap
“Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing pokja dan pelaksana
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi
informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy keberapa dan distribusi
kemana.

e.Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADM
Warna Map Dokumen : Biru (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

27
 2) PROGRAM / UKM
Warna Map Dokumen : Kuning (disatukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen

f. Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk personal folder, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan atau Pasien
Meninggal, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
g. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua (2) tahun
h. Sekretariat menyimpan dokumen Asli, semua dokumen akreditasi/mutu.
i. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C.Pengendalian Rekam
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk
Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto,
copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

28
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab UKM,
Penanggung jawab pelayanan Kesehatan Perorangan, dan seluruh karyawan Puskesmas
Sematang Borang bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada Manual Mutu ini.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Sematang Borang dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kami jajaran manajemen dan seluruh karyawan Puskesmas Sematang Borang
berkomitmen memberikan pelayanan bermutu kepada pelanggan, dan selalu melakukan
perbaikan berkelanjutan, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.

D. PERENCANAAN SISTIM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA/MUTU
1. Sasaran Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator UKP, indikator UKM dan ADM. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja karyawan dalam system pencatatan dan
pelaporan Puskesmas
b. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
c. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
d. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
e. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
f. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
g. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
h. Peningkatan mutu pelayanan obat.
29
 i. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
2. Perencanaan sistem Manajemen Mutu
Penanggung jawab UKP dan Penanggung Jawab UKM berkewajiban membuat
perencanaan kerja masing-masing termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk upaya/program kerjanya.
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif.
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada upaya/program
kerjanya.
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tanggung jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3)
4) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
5) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
6) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
7) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu.
8) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
9) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
Koordinator ADM, Koordinator UKM dan Koordinator UKP
1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas
sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.

Karyawan
Tugas, tanggung jawab & wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan
kepuasan pelanggan.

30
 1) Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu
oleh unit Tata Usaha.
3) Dokumen Uraian Tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama-nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit.
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit Tata Usaha.

F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu

Wakil manajemen mutu adalah seorang karyawan Puskesmas Sematang Borang
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Sematang Borang dan bertanggung jawab
untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen
mutu. Wakil Manajemen mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.
6) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
7) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
8) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
9) Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.
10) Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan.
11) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi, email,
sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi Internal di puskesmas Sematang Borang di lakukan dengan cara:
31
1. Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2. Minilokakarya Bulanan
3. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
4. Diskusi kelompok kerja
5. Pemberitahuan di papan Informasi
6. Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, email, BBM group dan WA group

32
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja
serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk
masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal
(minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem
manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh
jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Setelah diadakan audit internal maka temuan audit di kumpulkan oleh tim mutu dan
dibuat perencanaan untuk mengadakan rapat tinjauan manajemen untuk mencari apakah
hambatan dan usulan untuk perbaikan indikator mutu dalam rangka peningkatan kinerja
puskesmas dalam memenuhi kebutuhan pelanggan, masukan tinjauan manajemen
meliputi:
1. Hasil Audit
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan..

33
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat
kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP.
1. Alat kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di
Puskesmas. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota
Palembang untuk rencana pengadaan, sementara untuk pengadaan sendiri oleh
Puskesmas dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku. Alat yang telah dibeli dan diterima
oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu
Inventaris Barang). Alat diserahkan ke petugas Poli/Unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun UKP.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian
sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan berdasarkan
analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang ada dan
kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Setelah perencanaan kebutuhan tenaga di analisis maka timbullah berapa tenaga yang
lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi, Kekurangan tenaga,
puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang dan apabila
tenaga dimaksud masih belum ada, dengan Perencanaan Dana BLUD Puskesmas merekrut
tenaga kesehatan dimaksud dengan cara membuatkan Surat Keputusan (SK) dan Surat
Perjanjian Kerja (SPK) tenaga BLUD dan di usulkan ke Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Penempatan sebagai tenaga BLUD Puskesmas.
Sementara proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan
Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan
kompetensi.
34
 1. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-
masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun
tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur
organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan permenkes 75 tahun 2014
tentang Puskesmas.
2. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan
koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur (Sarana dan Prasarana)

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan
infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Sematang Borang menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara
lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai Prosedur

Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin)

3. Pemantauan pelaksanaan kegiatan kebersihan dilakukan dengan monitoring melalui

ceklist kegiatan yang harus di isi setiap hari setelah selesai melaksanakan
pekerjaan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

35
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
1. UKM Essensial, meliputi :
a) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk
Mendukung pencapaian SPM Kota Palembang dibidang Kesehatan
2. UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya
yang sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan insentifikasi
pelayanan,disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja
dan potensi Sumber daya yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan
terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olah raga
d) Pelayanan kesehatan lansia
Sasaran/Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP terlampir
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), akses dan pengukuran kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).
36
 d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM tahunan yang disertai
RPK UKM bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK
disosialisasikan/dikomunikasikan kemasyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, atau
melalui Komunikasi Internal
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Dinas
Kesehatan Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
37
 pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKM dapat melalui anggaran Dinas Kesehatan dan
juga menggunakan dana Puskesmas bila anggaran di Dinas Kesehatan tidak
tersedia. Untuk pembelian melalui Dinas Kesehatan Puskesmas mengajukan
daftar alat-alat/bahan-bahan yang dibutuhkan ke Dinas kesehatan dengan
menggunakan anggaran yang tersedia di Dinas Kesehatan. Apabila alat-
alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia dari Dinas Kesehatan maka
Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan yang menggunakan
dana Puskesmas untuk keperluan kegiatan UKM mengacu pada SOP
pembelian barang dan peraturan yang ada.
1. Pelaksana kegiatan UKM membuat usulan permintaan Barang yang dibutuhkan
kepada Bendahara inventaris Puskesmas.
2. Bendahara inventaris Merekap Kebutuhan Barang
3. Bendahara inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang
kepada kepala puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan
keuangan puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli
kepada Pejabat pengadaan barang dan jasa
5. Pejabat pengadaan barang dan jasa membuat surat pesanan barang ke toko
6. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan
puskesmas ke Pejabat pengadaan barang dan jasa
7. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat pengadaan
barang dan jasa, Pejabat pengadaan barang dan jasa menerima dan
memeriksa keadaan barang pesanan
8. Pejabat pengadaan barang dan jasa melaporkan kepada kepala puskesmas
tentang kesesuaian pesanan barang dan harga barang yang dipesan
9. Kepala puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk
membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan kwitansi pembelian
barang.
10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan
kwitansi pembelian
38
 11. Pejabat pengadaan barang dan jasa menyerahkan barang ke bendahara
inventaris untuk di dokumentasikan
12. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
pelaksana program yang membutuhkan

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan
SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik, dg target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan
mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur
sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan ( Rekam Medis, KMS)
Dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas
tidak menyimpan, memelihara barang milik pelanggan karna Kartu Menuju
39
 Sehat (KMS), milik pelanggan tersebut dikembalikan/dibawa pelanggan
pulang kerumah masing-masing setelah menerima pelayanan dari
pelaksana program.
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manajemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau
tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang
telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi
sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM
dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada
pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai.
Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada
pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan
UKM atau melalui pemasangan di papan informasi.

40
 2) Audit internal

Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu

di Puskesmas Sematang Borang maka dilakukan Audit Internal secara
berkala, minimal dua kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Sematang Borang,
mempertimbangkan:
a. Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit
b. Kriteria, lingkup, dan metode audit
c. Auditor yang independen (tidak meng-audit unit kerja yang menjadi
tanggung jawabnya).

3) Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan. Perbaikan
yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode,
sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya
lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
b. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian
tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
41
 tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),home care.
Kegiatan UKP terdiri dari:
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi
5. PelayananTindakan
6. Pelayanan Pemeriksaan Lansia
7. Pelayanan Dots
8. Pelayanan Laboratorium
9. Pelayanan Obat
10. Pelayanan Promkes
11. Pelayanan Kesehatan lingkungan
12. Pelayanan Gizi
13. Pelayanan Persalinan
14. Pelayanan Pasca Persalinan.
15. Pelayanan Pemeriksaan Haji
42
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
 Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
 Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
 Pelanggan menerima pelayanan di Poli/unit pelayanan yang dituju.
 Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium, USG, EKG.
 Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
 Pelanggan menerima obat dari unit obat dan pulang.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKP dapat melalui Dinas Kesehatan, Untuk pembelian
melalui Dinas Kesehatan Puskesmas mengajukan daftar alat-alat/bahan-bahan yang
dibutuhkan ke Dinas kesehatan dengan menggunakan anggaran yang tersedia di
Dinas Kesehatan. Apabila alat-alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia dari
Dinas Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan
yang menggunakan dana Puskesmas yang mengacu pada SOP pembelian barang
dan peraturan yang ada. Dengan alur belanja barang sebagai berikut:
1. Poli/Unit membuat usulan permintaan Barang yang dibutuhkan kepada Bendahara
inventaris Puskesmas.
2. Bendahara inventaris meneliti dan merekap Kebutuhan Barang
3. Bendahara inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada
kepala puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan keuangan
puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli kepada
Pejabat pengadaan barang dan jasa
5. Pejabat pengadaan barang dan jasa membuat surat pesanan barang ke toko
6. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan puskesmas ke
Pejabat pengadaan barang dan jasa
7. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat pengadaan
barang dan jasa, Pejabat pengadaan barang dan jasa menerima dan memeriksa
keadaan barang pesanan
8. Pejabat pengadaan barang dan jasa melaporkan kepada kepala puskesmas tentang
kesesuaian pesanan barang dan harga barang yang dipesan
9. Kepala puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk membayarkan
pesanan barang ke toko sesuai dengan kwitansi pembelian barang.
43
 10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan
kwitansi pembelian
11. Pejabat pengadaan barang dan jasa menyerahkan barang ke bendahara inventaris
untuk di dokumentasikan
12. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan barang ke
pelaksana program yang membutuhkan

b. Verifikasi barang yang dibeli

Memakai Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) yang dikeluarkan penanggung jawab
barang/Inventaris.

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan/Masyarakat dan dilakukan monitoring serta evaluasi secara periodik
selama kontrak masih berlaku efektif.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan kesehatan Perorangan (UKP)
 Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pelanggan.
 Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap Poli/unit pelayanan.
 Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
 Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
 Menggunakan rekam medis pelanggan, buku register tiap Poli/unit pelayanan,
inform consent, SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
 Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan dan
rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
 Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC, dan KNC.
Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan, dievaluasi,
dan di tindaklanjuti.

44
5. Peningkatan Mutu UKP dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator UKP dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan
menilai tergantung jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan data
kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
 Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
 Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi
di masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan
terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Menganalisis hasil laporan manajemen resiko dan menentukan rencana tindak
lanjut manajemen resiko..
e. Penerapan Manajemen Risiko
 Menerapkan sesuai dengan SOP manajemen resiko.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui survey IKM, kotak saran
dan kuisioner.
2. Pemantauan dan Pengukuran
a). Kepuasan Pelanggan
 Pengumpulan data melalui survey IKM, kotak saran dan kuisioner.
b) Audit Internal
 Melakukan Audit Internal terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
 Mengunakan Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan.
 Melalukan pengukuran hasil kinerja kepuasan pelanggan dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
c). Pemantauan dan Pengukuran Proses, kinerja
 Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
d). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Melalui indikator kepuasan pelanggan.
 Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.

45
3. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
 Dilakukan pengumpulan data .
 Dilakukan identikasi permasalahan.

4. Analisis Data
 Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.

5. Peningkatan Berkelanjutan
 Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.

6. Tindakan Korektif
 Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.

7. Tindakan Preventif
 Melakukan tindakan preventif untuk mencegah timbulnya masalah

46
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Manual Mutu Puskesmas Sematang Borang ini, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun untuk penyelenggaraan pelayanan Upaya
kesehatan Perorangan (UKP) yang akan diberlakukan di Puskesmas Sematang Borang
dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas Sematang Borang dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Sematang Borang diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di puskesmas
Sematang Borang akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga
dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

47
LAMPIRAN

48
 Lampiran 2.

STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI

PUSKESMAS SEMATANG BORANG TAHUN 2016

TOP MANAJEMEN
Dokter Herawaty

SEKRETARIAT
WAKIL MANAJEMEN MUTU/ Sekretaris: Gunarsih, AMKL
PENANGGUNG JAWAB MUTU/ Anggota:
KETUA MUTU 1. Nursida, AMKeb
Drg. Lukman H.Silalahi 2. Nadya, AMKeb
3. Nurul Alfia, AMd.Keb

POKJA I/ ADMEN POKJA II / UKM POKJA III / UKP

Titik Sandora, SE, M.Si Dokter Yuliarni Dr.Siti Hardianty Yarika

Penyusun Dokumen Penyusun Dokumen Penyusun Dokumen

1.Susweti Halizah,A.Md.Keb 1.Iindriati, A.Md.Kep 1.Supiani
2.Robin Nopriansya,A.Md.Kep 2.Bareta Simbolon, A.Md.Keb 2.Meilianti, A.Md.K.L
3.Anita Novita,A.Md.Kep 3.Rohma 3.Rasdi Indi
4.Hj.Umiyati Saleha,SE,M.Si 4.Sri Hartini 4.Astuti,SKM
5.Nurul Alfia, A.Md.Keb 5.Hj.Lisca A., A.Md.Kep 5.Hj.Jamilah Alwie
6.Nurlela, A.Md.Keb 6.Titin Yeni
7.Nurhayati 7.Gianti
Auditor 8.Hauriyah R, A.Md.Keb 8.H.Nasrul Ef., A.Md.Kep
1.Windriani,SKM 9.Fatuah I, A.Md.K.L 9.Heri Kesuma
2.Nadya, A.Md.Keb 10.Suwarti

Tim Mutu Auditor Auditor

1.Kalsum,A.Md.Keb 1.Sherly M ,A.Md.Kep
2.Gunarsih, A.Md.K.L 2.Nuraijah,AMKeb
3.Nursida,A.Md.Keb
Tim Mutu
1. dr.Hartini
2. Yuniar,SKM
3. Nurmalia,AMG
4. Hj.Yuli H, AMKeb
1.Maidah
2.Citra Septiani
Tim Mutu
1.Arsin,AMF
2.Eva Weliawati,AMKep
3.Luky Setyorini
4.Dwi Larasati,A.Md.Keb

49