Manual Mutu

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, yang

telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya, sehingga penyusun dapat
menyelesaikan dokumen Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler Tahun 2022.
Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

Tahun 2022 ini berisi tentang gambaran dari indikator-indikator yang
bergabung dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
berserta analisa dan pembahasannya.
Ucapan terimakasih tidak lupa kami sampaikan kepada seluruh

Tim Penyusunan Pedoman manual mutu tahun 2022 atas kerjasama
antara tim manual mutu dan seluruh staff/karyawan UPTD Puskesmas
Rawai Inap Kotakaler.
Harapan kami, semoga pedomanmanual mutu ini dapat bermanfaat

bagi khalayak yang memerlukan informasi dan dapat digunakan sebagai
salah satu bahan acuan untuk mendukung yang memerlukan
perencanaan Kesehatan yang berdasarkan fakta (Eviedence Base).
Sumedang, Januari
2022
Penyusun,
Dida Nurhidayah,
SST NIP. 19800725
200801 2 008
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………………….. ii
DAFTAR TABEL …………………………………………………………………………………………………….. iv
DAFTAR GAMBAR …………………………………………………………………………………………………. v
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………………………………………. 1

A. Latar Belakang ………….…………………………………………………………………………… 1
B. Ruang Lingkup ………….…………………………………………………………………………… 1
C. Tujuan... ……………………………………………………………………………………………… 2
D. Landasan Hukum dan Acuan ………………………………………………………………………… 2
E. Istilah dan Definisi …………………………………………………………………………………... 3
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS 5

…………………………………………………………………..
A. Profil Puskesmas Rawat Inap Kotakaler…….……………………………………………………….. 5
B. Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Kotakaler 7
…………………………………………
1. Sarana Kesehatan ……………………………………………………………………………….. 7
2. Tenaga Kesehatan ……………………………………………………………………………..... 7
C. Kebijakan Mutu ……………………………………………………………………………………… 9
BAB III SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN 10

…………...
A. Persyaratan Umum………. ………………………………………………………………………….. 10
B. Pengendalian Dokumen ……..………………………………………………………………………. 10
1. Penulisan Dokumen …………….…………………………………………………………….… 11
2. Pengkodean Kelompok …….……………………………………………………………..…….. 11
3. Tata Cara Penomoran …………...………………………………………………………...…….. 11
4. Sistem Pembuatan ……………………………………………………………………………..... 12
5. Penerbitan Dokumen …………………………………..………………………………………... 12
6. Penerbitan Ulang Dokumen …………………………………………………………………….. 12
7. Revisi Dokumen ………………………………………………………………………………… 13
8. Distribusi Dokumen …………………………………………………………………………….. 13
9. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen ………………………………………………………….. 13
10. Sistem Penyimpanan ……………………………………………………………………..……... 14
11. Sistem Regulasi dan Akses …………………………………………………………………...… 14
12. Evaluasi …………………………………………………………………………………………. 14
BAB IV TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN 15

………………………………………………………………...
A. Komitmen Manajemen ..………………………………………………………………………….….. 15
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien .…………………….………………………………………………….. 15
C. Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu ………………………………………………………….. 15
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu 16
……………………..
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi ……………………………………………….…….. 16
BAB V TINJAUAN MANAJEMEN 18

……………………………………………………………………………..
A. Umum ……………………………………………………………………………………………….. 18
B. Masukan Tinjauan Manajemen ……………………………………………………………………… 18
C. Luaran Tinjauan Manajemen …………………………………………………………………..……. 19
BAB VI MANAJEMEN SUMBER DAYA . 20

……………………………………………………………………...
A. Penyediaan Sumber Daya ……………………………………………………………………………. 20
B. Manajemen Sumber Daya Manusia …………………………………………………………………. 20
C. Infrastruktur ………………………………………………………………………………………….. 23
ii
D. Lingkungan Kerja ……………………………………………………………………………………. 23
iii
BAB VII PENYELENGGARAAN PELAYANAN ... 24
……………………………………………………………...
A. ADMEN ……………………………………………………………………………………….…….. 24
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ……………………………………………………... 25
………..
1. Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 25
………………………………….....
2. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja …………………………………….. 26
……..
3. Akses UKM …………………………………………………………………………………….. 26
4. Pengukuran Kinerja UKM ……………………………………………………………………… 26
5. Proses yang Berhubungan Dengan Sasaran 27
…………………………………………………….
6. Penyelenggaraan UKM …………………………………………………………………………. 27
C. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) / Pelayanan Klinis 31
…………………………………………….
1. Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 31
……………………………………...
2. Perencanaan Pelayanan Klinis 33
…………………………………………………………………..
3. Proses yang Berhubungan Dengan Pelanggan 33
…………………………………………………..
4. Pembelian / Pengadaan Barang 33
………………………………………………………………….
5. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis 34
………………………………………………………….......
6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis 35
…………………………………………………………….
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan 35
……………………………………………………...
BAB VIII INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS 38
…………………………………………………………………
A. Indikator Mutu Pelayanan Puskesmas (IMPP) 38
………………………………………………….……
B. Indikator Mutu Nasional (IMN) 38
……………………………………………………………………...
C. Indikator Keselamatan Pasien 38
………………………………………………………………………..
D. Indikator Pencegahan dan Pengendaian Infeksi 39
……………………………………………………...
E. Indikator Kinerja ADMEN 39
…………………………………………………………………………...
F. Indikator Kinerja Upaya Kesetahan Manusia (UKM) 41
……………………………………………….
1. UKM Essensial …………………………………………………………………………………. 41
2. UKM Pengembangan …………………………………………………………………………… 43
G. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 44
……………………………………………..
1. Indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 44
…………………………………………………
2. Indikator Mutu dan Kinerja Pelayanan (UKP) …. 44
………………………………………………
3. 6 Sasaran Keselamatan Pasoen …. 46
………………………………………………………………
BAB IX PENUTUP ……………………………………………………………………………………………….. 47
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Jumlah Penduduk Per Desa/Kelurahan 6

………………………………………………….
Tabel 2.2 Jumlah Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan 6
…………………………….
Tabel 2.3 Sarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Kotakaler 7
……………………………..
Tabel 2.4 Jumlah dan Jenis Pegawain di Puskesmas Kotakaler 8
…………………………………...
Tabel 3.1 Jenis Dokumen, Tim Penanjau dan Verifikator 1
………………………………………… 3
Tabel 4.1 Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu. 1
…………………………………………… 5
Tabel 7.1 Struktur Organisasi Pokja Admen 2
……………………………………………………… 4
Table 7.2 Struktur Organisasi Pojka UKM 2
………………………………………………………... 5
Tabel 7.3 Struktut Organisasi Pojka Admen 3
……………………………………………………… 1
Tabel 8.1 Indikator Mutu Pelayanan Puskesmas (IMPP) 3
…………………………………………. 8
Tabel 8.2 Indoikator Mutu Puskesmas 3
……………………………………………………………. 8
Tabel 8.3 Indikator Keselamatan Pasien 3
………………………………………………………….. 8
Tabel 8.4 Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 3
……………………………………….. 9
Tabel 8.5 Indikator Kinerja Pokja ADMEN 3
………………………………………………………. 9
Tabel 8.6 Indikator Kinerja Pokja UKM Essensial .. 4
……………………………………………… 1
Tabel 8.7 Indikator Kinerja Pokja UKM Pengembangan 4
…………………………………………. 3
Tabel 8.8 Indikator Kinerja UKP 4
………………………………………………………………….. 4
Tabel 8.9 Indikator Mutu dan Kinerja Pelayanan Klinis 4
………………………………………….. 4
Tabel Enam Sasaran Keselamatan Pasien 4
8.10 …………………………………………………….. 6
v
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler..................5
Gambar 6.1 Struktur Organisasi Puskesmas Kotakaler............................................22
vi
BAB I
PENDAHULUA
N
A. Latar belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup
sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat
melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana
yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat
melaksanakan fungsi puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang
dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas,
strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan,
pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini
akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggaran kegiatan
pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler. Manual mutu Puskesmas Rawat Inap Kotakaler ini dibuat
dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Rawat Inap Kotakaler.
B. Ruang Lingkup
Manual mutu ini disusun berdasarkan standard akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
1. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas
mencakup :
1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Kotakaler meliputi:
7
1) Poli Umum
2) Poli Gigi
3) Poli KIA
4) Poli Fisoterapi
5) Unit Gawat Darurat
6) Poli Lansia
7) Pelayanan kefarmasian
8) Pelayanan laboratorium
9) PONED
10) IGD
2. Jenis layanan UKM Puskesmas Kotakaler

meliputi:
1) UKM Essensial
a) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2) UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas
masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM yang tersedia di
Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olahraga
d) Pelayanan kesehatan lansia
e) Pelayanan kesehatan kerja
f) Pelayanan kesehatan sekolah
C. Tujuan
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kotakaler
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat.
8
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Undang-Undang RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan penilaian
Kesesuaian
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2012 nomor 193;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
9. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.46 tahun 2015 tentang Satuan
Pengawas Internal Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:

standar akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
9
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan
khusus , kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan
kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalamkegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
8. Pelanggan : seorang individu atau kelompok yang mebeli produk fisik
atau jas adengan mempertingkan berbagai faktor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dan sebagainya berdasarkan keputusan mereka
sendiri. (Greenberg: 2010)
9. Kepuasan pelanggan: Kepuasan pelanggan/kepuasan konsumen atau
ketidak puasan konsumen merupakan perbedaan antara harapan
(expectations) dan kinerja yang dirasakan (perceived performance).
Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti kinerja
suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan.
Kotler (2000:36)
10. Pasien : Pasal 1 Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktok
10
Kedokteran menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang
melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelyanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
11. Tindakan korektif : Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008).
12. Tindakan Preventif : Tindakan preventif adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situai
potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO
9000:2008).
11
BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
A. Profil Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

1. Gambaran Umum
a. Kondisi Geografis
Puskesmas Kotakaler merupakan salah satu Puskesmas di
Kabupaten Sumedang yang terletak di sebelah utara kota Kabupaten
Sumedang yang berjarak 2 kilometer , dengan waktu tempuh 10
menit menggunakan kendaraan roda 4. Keadaan geografis dataran
rendah dengan suhu maksimum 24 derajat celsius, dengan curah
hujan tertinggi pada bulan januari.
Luas Wilayah Kerja Puskesmas Kotakaler adalah 463,415 Ha.
1) Kotakaler : 156,400 Ha
2) Talun : 55 Ha
3) Rancamulya : 252,015 Ha
Secara administrasi Puskesmas Kotakaler berbatasan dengan :
1) Sebelah utara berbatasan dengan wilayah Puskesmas Cimalaka
2) Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah Puskesmas Sumedang
Selatan
3) Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Puskesmas Ganeas
4) Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah
Puskesmas Situ. Jarak Puskesmas ke ibu kota :
1) Propinsi = 45 km
2) Kabupaten = 2 km
3) Kecamatan = 0,1 Km
Gambar 2.1
12
Kotakaler
Puskesmas Ranca
Talun
Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap

Kotakaler
13
b. Kondisi Demografi
Puskesmas Kotakaler pada tahun 2018 mempunyai jumlah
penduduk sebanyak
27.119 orang terdiri dari laki-laki 13.613 dan perempuan sebanyak
13.506 orang dengan jumlah sebanyak 8.759 KK.
Tabel 2.1
Jumlah Penduduk Per Desa/Kelurahan
Di Wialayah Puskesmas Kotakaler Tahun 2020
NO NAMA JML JML JML KK JML
DESA/KEL. RW RT JIWA
1 KOTAKALER 15 64 4.591 18.415
2 TALUN 7 24 2.217 6.580
3 RANCAMULYA 9 36 1.951 7.312
JUMLA 31 124 8.759 32.307
H
Berdasarkan data di atas terlihat bahwa jumlah penduduk

paling banyak berada di Kelurahan Kotakaler dikarenakan wilayah
ini merupakan wilayah yang berada di perkotaan.
Tabel 2.2
Jumlah Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat
PendidikanTahun 2020
TINGKAT PENDIDIKAN
Jml
Tamat
NO DESA Ruma Tidak Tam Tama
SD-
h Tamat at t
SLT
Tangg SD SMA AK/P
P
a T
1 Kotakaler 4.59 17 9.50 100 212
1 1
2 Talun 2.21 17 1.56 740 167
7 8
3 Rancamul 1.95 29 2.13 138 284
ya 1 0 2
Jumlah 8.75 63 2.33 5.99 7.63
9 9 4 1
Sumber : Profil Kesling Tahun 2016
Berdasarkan tabeldi atas dapat dilihat bahwa sebagian besar

tingkat pendidikan kepala keluarga di wilayah kerja Puskesmas
Rawat Inap Kotakaler adalah tamat SD- SMP dengan jumlah 8.554
orang, sedangkan yang berpendidikan setingkat Akademi dan
Perguruan Tinggi adalah 1.300 orang.
14
B. Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
1. Sarana Kesehatan
Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan. Salah satu di antaranya adalah
Puskesmas. Puskesmasmerupakan unit pelaksanateknis dinas di
bawah supervise Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Secara umum,
harus memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
atau Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Sarana dan prasarana merupakan perangkat penting di dalam
terselengggaranya upaya kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
ketersediaan sarana dan prasarana idealnya tercukupi dan memadai.
Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
antara lain :
Tabel 2.3
Sarana Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler Tahun 2020
No Fasilitas Kesehatan Jumla
h
1 Puskesmas Rawat Inap 1
2 Jml Tempat Tidur 12
3 POSKESDES 1
4 Rumah Bersalin Swasta 3
5 BP/Klinik 3
6 Praktek dokter perorangan 2
7 Toko Obat 3
JUMLAH 25
Sumber : Laporan Puskesmas Tahun 2018
Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa sarana kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Kotakaler sudah cukup banyak,
baik kualitas maupun kuantitasnya cukup beragam. Sarana kesehatan
tersebut tentu akan memberikan nilai yang sangat positif dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pelayanan
Kesehatan merupakan sarana yang menyediakan bentuk pelayanan
yang sifatnya lebih luas di bidang Klinik, bersifat preventif, promotif,
dan rehabilitative
15
2. Tenaga Kesehatan
Sumber daya manusia kesehatan (SDMK) merupakan bagian vital
dalam sistem kesehatan karena SDM merupakan garda depan dan
pelaksana sistem kesehatan yang berhubungan langsung dengan
masyarakat.
SDM kesehatan yang berkualitas dan dalam jumlah yang cukup
dan terdistribusi telah terbukti memberikan efek positif bagi outcome
kesehatan. Selain itu, SDMK menempati porsi terbesar dalam anggaran
kesehatan, sehingga diperlukan kebijakan dan manajemen yang tepat
agar investasi besar tersebut benar-benar dapat meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
Di Kabupaten Sumedang saat ini masih mengalami kekurangan
SDMK baik jumlah maupun jenisnya, kondisi ini tentu sangat
mempengaruhi terhadap kinerja pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat. Sumber daya kesehatan di Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler pada Tahun 2021 kami sampaikan pada tabel 2.4
Tabel 2.4
Jumlah dan Jenis Pegawai di Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler Tahun 2021
S TATU
NO JENIS TENAGA JUMLA
S H
PNS PTT KONTRAK
1 Pejabat Struktural 1 1
2 Dokter Umum 2 2 4
3 Dokter Gigi 1 1
4 Perawat 9 9 18
5 Perawat Gigi 1 1
6 Bidan 9 3 5 17
7 Gizi 1 1
8 Kesling 1 1
9 Laboratorium 2 2
10 Apoteker 1 1
11 Umum 5 2 8
12 Rekam Medik 1 1
13 Kesmas (SKM) 2 1 3
14 Tenaga Kefarmasian 1 1
15 Fisiotherapi 1 1
16 Pramu Saji 2 2
17 Sopir Ambulance 2 2
18 Pramu Kemanan 2 2
18 Pramu Kebersihan 5 5
JUMLAH 32 3 36 71
Sumber : Dokumen Deskripsi SDMK Tahun 2021
16
C. Kebijakan Mutu
1. Visi :
”Terwujudnya Masyarakat Sumedang yang Sejahtera, Agamis
,Maju, Profesional, dan Kreatif (SIMPATI) sejahtera
Masyarakatnya, Agamis Ahkhlaknya, Maju Daerahnya dan Kreatif
Ekonominya, Pada Tahun 2023”
2. Misi :
Berdasarkan rumusan visi tersebut diatas, maka ditetapkan Misi
yang harus dilaksanakan untuk mencapai tujuan dalam jangka waktu
5 tahun ke depan yaitu sebagai berikut :
a. SDMK yang sesuai standar secara kuantitas dan kualitas
b. Sarana dan prasarana sesuai standar
c. Akses layanan yang mudah, berkualitas dan sesuai dengan
harapan dan kebutuhan masyarakat.
d. Akuntabilitas keuangan.
e. Akuntabilitas kinerja.
3. Tata Nilai
Tata nilai Puskesmas Kotakaler adalah “RAMAH”, yaitu :
a. Ramah, cepat dan tepat dalam memberikan layanan
b. Akurat
c. Modernisasi
d. Akuntable
e. Harmonis
4. Budaya Layanan
Budaya layanan di Puskesmas Kotakaler adalah “KEREN”
a. Komunikatif
b. Efektif
c. Responsif
d. Efisien
e. Normatif
17
5. Peraturan
Internal
a. Jam Kerja
Pegawai Tabel 2.5
Jam Kerja Pegawai
UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler
Jam Kerja
No Uni Hari / Shift Masu Pulan
t k g
Senin – Kamis 07.30 14.00
Rawat Jalan Jumat 07.30 11.00
1
dan Sabtu 07.30 13.00
Laboratoriu
m
Pagi 07.30 13.30
Rawat Inap Siang 13.30 19.30
2
Bersalin dan Malam 19.30 07.30
Rawat Inap Umum
b. Kelengkapan Seragam Dinas Pegawai

Tabel 2.6
Kelengkapan Seragam Dinas
Pegawai UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
HARI SERAGAM KELENGKAPAN
Seragam Warna Khahi Papan Nama, Pin

Seni
(Wanita: Hijab Bebas Korpri, Pin Budaya
n
Polos) Layanan
Papan Nama, Pin
Selas Seragam Warna Khahi
Korpri, Pin Budaya
a
Layanan
Papan Nama, Pin
Rabu Hitam – Putih
Korpri, Pin Budaya
Layanan
Papan Nama, Pin
Kami Kebaya Kasumedangan
Korpri, Pin Budaya
s
Layanan
Papan Nama, Pin
Juma Batik
Korpri, Pin Budaya
t
Layanan
Papan Nama, Pin
Sabt Bebas (Rapih, Sopan)
Korpri, Pin Budaya
u
Layanan
c. Kinerja Pegawai
Elemen Penilaian bulanan :
1) Rencana Kerja Bulanan (Verifikasi : PJ Layanan, Kepala Puskesmas)
2) Absensi (Verifikasi : PJ Unit, Kepegawaian, Kepala Tata
18
Usaha, Kepala Puskesmas)
3) Laporan Kinerja Harian (Verifikasi : PJ Layanan, Kepala Puskesmas
19
BAB
III
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskesmas rawat Inap
Kotakaler menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses- proses penyelengaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar analisis hasil surveykebutuhan masyarakat/pelanggan baik
internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.
Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan
dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan,
SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu
yang disusun meliputi:
a. Kebijakan/SK
b. Pedoman/Manual Mutu
20
c. Standard Operasional Prosedur/SOP
d. Rekaman-rekaman
e. Dokumen pendukung/dokumen eksternal.
21
Level Pengerti
Dokumen an
Dokumen level 1 : Adalah kebijakan dari kepala
Puskesmasuntuk
(Kebijakan)
melaksanakan suatu kegiatan tertentu;
Dokumen level : Merupakan pedoman yang akan
digunakan dalam
2 (Pedoman/
melaksanakankegiatan tertentu agar kegiatan
Manual)
menjadi terarah dan sesuai tujuan;
Dokumen level 3 : Merupakan uraian kegiatan secara
berurutan sesuai
(Standart)
dengan tahapan kegiatan yang akan
dilaksanakan;
Dokumen : Merupakan dokumentasi kegiatan yang telah
level 4 dilaksanakan sesuai dengan kegiatan
(Rekaman yang telah dilaksanakan.
proses)
Pengendalian dokumen menerapkan hal – hal sebagai berikut :

1. Penulisan Dokumen :
Menggunakan kertas F4 dengan hurup Times New Roman ukuran 11,
spasi 1,5 ukuran W : 216 cm dan H : 330 cm
2. Pengkodean kelompok :
a. Manajemen Puskesmas dengan kode : A
1) Bab I : A.I
2) Bab II : A.II
3) Bab III : A.III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B.IV
2) Bab V : B.V
3) Bab VI : B.VI
c. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode : C
1) Bab VII : C.VII
2) Bab VIII : C.VIII
3) Bab IX : C.IX
3. Tata cara penomoran
Tata cara Penomoran Prosedur Umum,adalah: Kode Bab/No. Urut
dokumen/PKM /bulan/ Tahun. Contoh : A. (A.I : kode manajemn BAB I,
007: adalah nomor urut dokumen, PKM
22
: adalah singkatan dari Puskesmas, II: adalah bulan terbit, 2018 :
tahun pembuatan dokumen).
23
a. Urut adalah nomor urut dokumen, Tahun adalah tahun penerbitan
dokumen
b. Nomor Revisi mempakan urutan revisi sejak pertama kali diterbitkan.
c. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan/diterbitkan.
d. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam dokumen
tersebut.
4. Sistem Pembuatan
a. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan
aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sumedang.
b. Pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
c. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku
di masing-masing program
5. Penerbitan Dokumen
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dahulu
harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan
dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan/persetujuan,dokumen diperbanyak
dan didistribusikan oleh Tim Mutu kepada semua pihak yang
berkepentingan.
d. Sub Unit/Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam arsip khusus oleh Tim Mutu.
e. Tim Mutu mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui
distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen selalu diperbaharui jika
ada perubahan pada dokumen.
f. Bila akan dilakukan peninjauan dokumen, maka orang yang akan
meninjau dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen
dengan persetujuan Ketua Tim Mutu
g. Salinan dokumen harus diberi cap “DIKENDALIKAN” dengan tinta
cap berwarna biru.
6. Penerbitan ulang Dokumen
a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu jika :
1) Mengalami revisi
2) Terjadi perubahan sistem mutu
24
3) Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
a) Ada perubahan teknologi
b) Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas
25
4) Bi1a terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang
bersangkutan ditarik dengan penarikan dokumen.
7. Revisi Dokumen
a. Sejenis dokumen, dapat diajukan perrnohonan revisi oleh peninjau
dokumen terkait dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.
c. Berikut peninjau dokumen dan yang menyetujui revisi :
Tabel 3.1
Jenis Dokumen, Tim Peninjau dan Yang Menyetujui
Jenis Peninjau Menyetujui
Dokumen
Manual Mutu Tim Mutu Kepala
Puskesmas
Prosedur Umum Tim Mutu Kepala
Puskesmas
Prosedur Kerja Koordinator Wakil
Unit Manajemen
Intruksi Kerja Koordinator Wakil
Unit Manajemen
Daftar Tilik Koordinator Wakil
Unit Manajemen
8. Distribusi Dokumen
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan
secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir
pendistribusian dapat mengikuti format yang telah ditetapkan.
b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan
jelas pada setiap halaman.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama
dokumen yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola/disimpan di sekretariat.
9. Penarikan dan pemusnahan Dokumen
a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka
Wakil Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen
yang direvisi.
b. Tiap unit salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi formulir
penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara
dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen.
26
d. Setelah dokumen di tarik, Tim Mutu memberi cap “KADALUARSA”
dengan tinta cap Warna biru pada dokumen asli dari tiap dokumen
yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh Tim Mutu,
untuk menunjukkan dokumen asli tersebut sudah tidak berlaku lagi.
27
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan
dokumen disimpan oleh Tim Mutu.
f. Tiap unit yang salinan dokumen yang ditarik, harus mengisi formulir
penarikan.
g. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun sekali.
h. Bila revisi tidak diperlukan maka Ketua Tim Mutu membubuhkan
paraf dan tanggal pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan
tindakan lanjutan. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus
ditulis ulang dan diberi nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan
mengubah hanya satu halarnan.
10. Sistem Penyimpanan
a. Dokumen rekam klinik/medik wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 5
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
1) Umum : resep umum luar wilayah Kabupaten
2) P2BPK: resep bebas biaya, untuk warga Kabupaten Sumedang
yang tidak memiliki Jaminan Kesehatan Nasional.
3) JKN : resep peserta Jaminan Kesehatan Nasional
c. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Sumedang
d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing
kelompok pelayanan
, sedangkan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program disimpan di administrasi dan manajemen (admin) oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
e. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program.
11. Sistem regulasi dan akses
a. Dokumen Klinik/Medik menjadi kewenangan dokter/dokter gigi
b. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
28
Puskesmas dan wakil manajemen mutu.
c. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program
12. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 5 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut.
29
BAB IV
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Strukur Organisasi Tim Manajemen Mutu

Tabel 4.1
Struktur Organisasi Tim
Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
No NAMA/ JABATAN
NIP
Dida Nurhidayah, S.ST

1 Penanggung Jawab
NIP. 19800725 200801 2 008 Mutu
2 Silsil Hilma, SKM
Sekretaris Mutu
NIP. 19930511 201903 2 013
Abu Bakar Sidik, SKM
3 Koordinator Mutu
NIP. 19830224 200604 1 003 Admen
Sabila Gantini, S. Gz
4 Koordinator Mutu
NIP. 19890429 201101 2 003 UKM
dr. Rianneta Aprianty
5 Koordinator Mutu
NIP. 19910429 201903 2 008 UKP
Reni Puspitasari, S. Kep., Ners
6 Ketua Tim Audit
NIP. 19820830 201001 2 011 Internal
Nineu Perawati, Amd. Keb
7 Manajemen Resiko
NIP. 19741026 201905 2 001
dr. Sarah Amani Ketua Tim
8 Keselamatan
NIP. -
30
Pasien
dr. Sentot Alisjahbana
9 Ketua Tim PPI
NIP. -
31
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penerapan manajemen resiko
2. Penerapan upaya pencegahan dan koreksi terhadap resiko.
3. Penetapan indikator mutu klinis dan indikator kinerja Puskesmas
4. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
5. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
6. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
7. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas :
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dengan kejelasan tugas dan wewenang
b. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja
c. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila
diperlukan.
2. Ketua Tim Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas:
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem
manajemen kinerja dan manajemen pelayanan
32
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan sasaran/pasien.
33
3. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
a. Minilokakarya bulanan, dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
b. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal
6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
c. Dinamisasi staf, dilaksanakan apabila ada hal-hal yang harus
segera disampaikan atau dikoordinasikan.
34
BAB V
TINJAUAN
MANAJEMEN
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan
bersama antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-
permasalahan yang terkait dengan implementasi sistem manajemen mutu,
pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik
masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit
kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun
insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen
atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan
manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
2. Hasil audit internal
3. Umpan balik/keluhan pelanggan
4. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
5. Hasil penilaian kinerja
6. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
7. Rencana perbaikan/ perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
8. Rekomendasi perbaikan
35
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan
dan tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif.
36
BAB VI
MANAJEMEN SUMBER
DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai Permenkes No
75 tahun 2014dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan, direncanakan untuk
pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Bendahara (Buku Inventaris,
dan Kartu Inventaris Barang).
c. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan
SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan
berdasarkan hasil pemakaian obat selama 1 tahun di unit
pelayanan.Besarnya kebutuhan disetujui Kepala Puskesmas kemudian
di kirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang. Untuk Penerimaan
obat per triwulan menggunakan LP dan LPO. Obat yang diterima di
simpan di gudang puskesmas.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja serta
berdasakan standar minimal, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif
(jenis pendidikan, dan kompetensi).
Proses rekrutmen dilakukan sendiri oleh dengan cara pengajuan
perencanaan SDMK oleh Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
37
Sumedang untuk dievaluasi, sedangkan proses kredensialnya menjadi
kewenangan Puskesmas. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan
Puskesmas meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
38
2. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing- masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik
tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang
program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang.
3. Pengarahan dan pengendalian petugas
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian
tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal
ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.
39
Gambar 6.1
Struktur
Organisasi
Kotakaler
23
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh petugas pemelihara prasarana.
Kegiatan pemeliharaan prasarana antara lain: mengecek dan memelihara
sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara,
sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
kendaraan, pagar, tempat Parkir dan prasarana lain sesuai dengan
kebutuhan. Jadwal kegiatan pemeliharaan tersebut adalah:
1. Pemeliharaan harian : dilakukan setiap hari (oleh pengguna)
2. Pemeliharaan berkala : dilakukan sesuai jadwal yang di tetapkan
oleh petugas pemeliharaan barang.
3. Kalibrasi : dilakukan 1 tahun sekali
Pemeliharaan sarana dilakukan oleh masing-masing petugas unit.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah
melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti
bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
Monitoring pemeliharaan sarana dilakukan oleh penanggung jawab
pemeliharaan inventaris.
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Rawat inap Kotakaler menetapkan dan mengelola
lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan
persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain menetapkan bahwa
lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok, bersih, dan aman.
Puskesmas Rawat Inap Kotakaler mengadakan tenaga khusus

kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang
jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring
melalui ceklist kegiatan. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh
penanggung jawab dengan melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan,
ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.
24
BAB VII
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. ADMEN
Struktur organisasi
ADMEN
Tabel 7.1
Struktur Organisasi POKJA
ADMEN
UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler
No NAMA/ JABATAN
NIP
1. Abu Bakar Sidik Ketua
NIP. 19830224 200604 1 003
2. Dida Nurhidayah, SST Wakil Ketua
NIP. 19800725 200801 2 008
3. Silsil Hilma, SKM Sekretaris
NIP. 19930511 201903 2 013
4. dr. Sentot Alisjahbana Anggota
NIP. -
5. Hj. Tintin Supriatin Anggota
NIP. 19641130 198503 2 004
6. Hetty Kumala Dewi, STr. Keb Anggota
NIP. 19771002 200501 2 011
7. Hj. Elis Eka Rostika, Amd. Keb., SKM Anggota
NIP. 19710929 200604 2 012
8. Hj. Nineu Perawati, Amd. Keb Anggota
NIP. 19741026 201905 2 001
9. Ipah Saripah, S.Kep., Ners Anggota
NIP. 19790810 200701 2 011
10 Atin Suprihatin Anggota
. NIP. 19681221 198903 2 009
11 Nadia Vriliani R., SE., AK Anggota
. NIP. -
12 Wendy Fahrezi Danuarta Anggota
. NIP. -
25
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Struktur Organisasi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Tabel 7.2
Struktur Organisasi POKJA
UKM UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
No NAMA/ JABATAN
NIP
1. Sabila Gantini, S.Gz
Ketua
NIP. 19890429 201101 2 003
2. Norra Nurlentiawati, AMKG
Sekretar
NIP. 19890108 202012 2 003
is
3. Sri Yuni Harini T., SKM
Anggota
NIP. 19710617 199203 2 004
4. Arie Karlina Budiarti, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19840920 201704 2 007
5. Agustin Nurhayati, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19840914 201704 2 011
6. Eka Rostika, Amd. Keb
Anggota
NIP. 19890930 201704 2 004
7. Wina Andriani, Amd. Keb
Anggota
NRPTT. 873.32.22.11.0799
8. Netty Noer Apriliany, Amd. Keb
Anggota
NIP. -
9. Ucu Malela, AMK
Anggota
NIP. -
10 Tita Latifah, Amd. Keb
Anggota
. NRPTT. 873.32.22.11.0797
11 Nisa Nurhasanah, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
12 Fetty Fatimah, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
13 Fitri Ariesti W., S.Kep., Ners
Anggota
. NIP.
14 Jaka Permana, Amd. Kep
Anggota
. NIP. -
15 Egi Septiadi, Amd. Kep
Anggota
. NIP. –
16 Yuniar Gustiara, Amd. Kep
Anggota
. NIP. 19940826 201903 2 016
16 Uum Cepiana
Anggota
. NIP. -
26
2. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja ukm tahun
sebelumnya, analisis kebutuhan masyarakat melalui smd/mmd,
umpan balik masyarakat/sasaran.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
penanggung jawab ukm dan pelaksana upaya untuk menyusun
usulan kegiatan ukm.
c. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh tim perencanaan.
d. Usulan kegiatan ukm disusun dengan cara penentuan akar
masalah dengan menggunakan metode fishbone, kemudian
menentukan prioritas masalah menggunakan metode usg untuk
disusun menjadi ruk.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara pj ukm dan pelaksana
dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan.
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk rpk ukm yang disertai poa
bulanan.
3. Akses UKM
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan lokakarya mini triwulan/lintas sektor.
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama
antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran.
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran)
diperoleh melalui kotak saran, sms centre, survey kepuasan
masyarakat.
4. Pengukuran Kinerja UKM
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing
masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPMdan Kebijakan
27
Dinas Kesehatan Kab Sumedang..
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
28
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh Kepala Puskesmas dan PJ UKM kepada pelaksana
melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu pelaksanaan
Lokakarya mini bulanan atau melalui evaluasi secara langsung
dengan pemegang program.
5. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan
pedoman program masing-masing UKM .
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka
pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat
resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan
jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
6. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan UKM
meliputi :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
2) Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan
sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka
acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun
3) Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan
29
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah
kegiatan.
30
2) Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP kegiatan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and
effect Analysis) atau RCA (Root Case Analysis). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
31
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
1) Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM,
maka perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi.
32
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM
pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
b) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil
pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu
bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan
diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi
jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan
penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak lanjut audit internal
menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen. Audit
internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim audit
internal.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan
tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan
perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan
33
jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
d) Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakaryabulanan, dan
mini lokakarya lintas sektor (3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
34
e) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir
tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
f) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator/ hasil UKM yang tidak sesuai,
maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun
berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan
puskesmas.
g) Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah,
tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah,
tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan
pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.
h) Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan
tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus.
i) Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
j) Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan
perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak
35
terulang kembali.
36
C. Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis
1. Struktur organisasi Unit Kesehatan Perseorangan
(UKP)
Tabel 7.3
Struktur Organisasi Program UKP
No NAMA/ JABATAN
NIP
1. dr. Rianneta Ketua
NIP. 19910429 201903 2 008
2. dr. Sarah Amani Wakil Ketua
NIP. -
3. drg. Itoh Rositoh Sekretaris
NIP. 19900311 202012 2 001
4. Reni Puspitasari, S. Kep., Ners Anggota
NIP. 19820830 201001 2 011
5. Hj. Eti Susilawati, S. Kep., Ners Anggota
NIP. 19670513 198901 2 001
6. Cucu Komalasari, Amd. Keb Anggota
NIP. 19680519 198803 2 003
7. Neng Meymey S. L., Amd. Keb Anggota
NIP. 19840720 201001 2 016
8. Caswati, S.Kep., Ners Anggota
NIP. 19771216 200701 2 004
9. Nuraida Sofianti, AMK Anggota
NIP. 19840124 200902 2 001
10. Eman Suherman Anggota
NIP. 19660413 200701 1 008
11. Siti Asiyah, AMK Anggota
NIP. 19811101 200902 2 002
12. Komariah Anggota
NIP. 19650225 198603 2 004
13. Irma Patrisya Anggota
NIP. 19810530 200701 2 005
37
14. Rita Mulyawati, S. Sos Anggota
NIP. 19710613 200702 2 007
38
15. Elin Subarliah Anggota
NIP. 19640319 200701 2 001
16. Teti Indriawati, Amd. Kep Anggota
NIPPPK. 19801205 202121 2 001
17. Rita Setiawati, Amd. Kep Anggota
NRPTT. 873.32.22.09.0323
19. Tita Mustika, S. Farm., Apt Anggota
NIP. -
20. Anisa Suciana H., Amd. Kep Anggota
NIP. -
21. Eem Ati Kusmiati, STr., Keb Anggota
Nip. -
22. Rosyaneu, AMK Anggota
NIP. -
23. Dela Mutia Hidayat, SKM Anggota
NIP. -
24. Febriani Fitria Puspitasari, SKM Anggota
NIP. -
25. Lia Yulianti, Amd. Keb Anggota
NIP. -
26. Dimas Permana, Amd. Ft Anggota
NIP. -
27. Yuri Kusmulyantini, Amd. AK Anggota
NIP. -
28. Lilis Suryani, Amd. AK Anggota
NIP. –
29. Teti Romanti Anggota
NIP. –
30. Tata Sumitra Anggota
NIP. -
31. Dadan Suryana Anggota
NIP.
39
32. Fitri Handriyani Anggota
NIP.
33. Maman Rohman Anggota
NIP. -
34. Jaka Akbarudin Anggota
NIP. -
35. Muhamad Raihan Anggota
NIP. -
36. Nandar Suherman Anggota
NIP. -
2. Perencanaan pelayanan klinis

Perencanaan penyediaan jenis-jenis pelayanan klinis, serta waktu
buka pelayanan Puskesmas didapat dari hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat melalui kotak saran, sms
centre, pertemuan lintas sektor.
3. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Pelanggan yang datang ke Puskesmas berasal dari wialyah sekitar
Puskesmas Kotakaler maupun yang berada di luar wilayah. Pelanggan
peserta Jaminan Kesehatan Nasional wajib menunjukan kartu
kepesertaannya, apabila tidak memiliki wajib menunjukan identitas
KTP/KK Sumedang.
4. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
1) Masing-masing unit pelayanan menginventarisir kebutuhan
alat sesuai dengan Permenkes 75 tahun 2014 .
2) Membuat daftar perencanaan pembelian alat kesehatan dan
diserahkan ke dinas Kesehatan
b. Verifikasi barang yang dibeli
Verifikasi barang yang akan dibeli dilakukan oleh Dinas Kesehatan
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Pembelian alat dilakukan setelah disetujui oleh Dinas Kesehatan dan
40
melibatkan pihak ketiga.
41
5. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKP dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan klinis masing-masing unit
pelayanan, dan SOP pelaksanaan kegiatan pelayanan klinis.
2) Masing-masing unit melaksanakan kegiatan
sesuai denganpedoman/panduan/SOP/Instruksi Kerja yang
telah disusun
3) Penanggung Jawab UKP membuat SK kepala Puskesmas
mengenai pelimpahan wewenang untuk masing-masing unit
pelayanan.
4) Penanggung Jawab UKP memastikan kesesuaian jadwal
petugas pelayanan dan petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses pelayanan
Masing-masing penanggung jawab unit menyusun laporan
pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Penanggung jawab UKP dan pelaksana upaya bertanggung jawab
atas proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab UKP dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban pasien. Penetapan hak dan kewajiban pasien
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb).
Kartu rekam medik disimpan Dokumen rekam klinik/medik wajib
disimpan sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
42
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau
persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 5 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manejemen
43
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
6. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan
mutu klinis dan dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan
indikator mutu klinis yang bisa diukur dan menggambarkan
suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan. Kegiatan
penilaian indikator ini dilakukan oleh masing-masing unit terkait,
dan hasilnya diserahkan kepada tim PMKP untuk kemudian
dilakukan analisa dan dan rencana tindak lanjut.
b. Pengukuran pencapaian 6 sasaran keselamatan
Selain menetapkan indikator mutu klinis ditetapkan juga indikator
target pencapaian 6 sasaran klinis, dan dilakukan monitoring
setiap bulan dan dilakukan evaluasi.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden dilakukan oleh masing-masing area pelayanan
jika ditemukan kejadian, dan membuat laporan insiden kemudian
diserahkan kepada tim PMKP untuk dilakukan analisa kejadian.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dilakukan terhadap pelaporan insiden, dengan
menggunakan metode FMEA (Failure Mode and effect Analysis)
atau RCA (Root Case Analysis). Risiko yang telah teridentifikasi
kemudian ditetapkan tindakan preventif/ pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapan manajemen resiko meliputi identifikasi risiko masing-
masing unit, analisis risiko, dan evaluasi risiko.Hasil evaluasi
risiko untuk menentukan upaya preventif atau upaya korektif.
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi kinerja pelayanan UKP,
maka perlu ditetapkan indikator mutu klinis dan indikator target
44
sasaran keselamatan pasien yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
45
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan/keluhan pelanggan pelanggan didapat dari kotak
saran, yang dibuka setiap 1 bulan sekali serta melalui sms
centre, serta survey kepuasan masyarakat.Survey Kepuasan
pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap pasien dan
dilakukan minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKP.
Kuesioner dibagikan kepada pelanggan setelah kegiatan
pelayanan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi
tingkat kepuasan pelanggan. Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan melalui pemasangan di
papan informasi.Audit internal
2) Audit internal
Audit internal dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada
unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali
untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit
internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument,
penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan
Rapat Tinjauan Manajemen.Audit internal penyelenggaraan
UKP dilakukan oleh tim audit internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan SOP
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal.
Jikasaat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
46
dilakukan perbaikan. Perbaikanyang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode,SOP, dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan
atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
47
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan secara
berkala 1 bulan sekali dengan menggunakan indikator kinerja
klinisdan 6 sasaran keselamatan yang telah ditetapkan . Hasil
dari penilaian dianalisa, evaluasi dan dibuat rencana tindak
lanjut upaya pencegahan/perbaikannya.
c. Pengendalian jika terdapat hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat target indikator yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan
alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan
masalah yang akan direncanakan tindak lanjutnya untuk dibawa
pada Rapat Tinjauan Manajemen..
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus: perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator mutu klinis dapat
dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat Rapat Tinjauan
Manajemen perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan
tidak terulang kembali.
48
BAB VIII
INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
A. INDIKATOR MUTU
1. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS (IMPP)
Tabel 8.1
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
(IMPP) UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler
NO NAMA INDIKATOR TARGET (%)
1 Prevalensi Stunting 10
2 Indeks Keluarga Sehat 0.3
3 Cakupan Keberhasilan Pengobatan TB 90
4 Deteksi Dini Kasus Jiwa di Masyarakat 100
5 Tidak Merokok 30
2. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

Tabel 8.2
Indikator Mutu Nasional
(INM) UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
NO NAMA TARGET (%)
INDIKATOR
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100
4. Keberhasilan Pengobatan pasien Tuberkolosis semua 90
kasus sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan Ante Natal 100
Care (ANC) sesuai standar
6. Kepuasan Pasen 76,61
3. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Tabel 8.3
Indikator Keselamatan
Pasien UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
NO NAMA TARGET (%)
INDIKATOR
1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100
2 Tidak adanya kesalahan dalam komunikasi efektif 100
3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100
4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan 100
keperawatan
49
5 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas
50
4. INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tabel 8.4
Indikator Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi UPTD Puskesmas
Rawat Inap Kotakaler
NO NAMA TARGET (%)
INDIKATOR
1 Kepatuhan Cuci Tangan 100
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100
3 Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien 100
5. INDIKATOR MUTU
UKM
Tabel 8.5
Indikator Mutu
Admen
NO NAMA TARGET
INDIKATOR
1 Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 75 %
2 Pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat melalui 70 %
persentase (%) Desa siaga aktif (untuk kabupaten)/
Kelurahan
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas puskesmas diluar gedung 96 Kali
4 Presentase penduduk terhadap akses sanitasi (jamban sehat) 90 %
5 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 %
6 Prosentase rumah sehat 80 %
7 Laporan kematian ibu 0
8 Laporan kematian bayi 0
9 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) 100%
10 Bayi dengan berat badan lahir rendah (BB < 2500 gram) 1,17%
11 Balita gizi kurang mendapat makanan tambahan 85 %
12 Balita ditimbang yang naik berat badannya 95%
13 Meningkatnya Surveilans epidemiologi 100%
14 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif 92,8%
15 Kesehatan orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) Berat 89,58%
16 Case Fatality Rate (CFR) <1%
17 Penemuan Kasus Balita diare 20%
18 Presentase Keluarga Sehat 40%
19 Puskesmas Mengembangkan model penguatan caregiver 1 Kali
informal bagi lansia
20 Puskesmas Mampu Laksana Pelayanan Kesehatan Peduli 100%
Remaja (PKPR)
21 Konseling 2
Kali/Bulan
22 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga 70%
(TOGA)
23 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100%
24 Prosentase pembinaan kelompok olahraga 65%
25 Prosentase pembinaan kelompok kesehatan kerja 65%
26 Pembinaan dan pemeriksaan Kesehatan Jemaah haji 100%
51
6. INDIKATOR MUTU
UKP Tabel 8.5
Indikator Mutu
UKP
NO INDIKATOR TARGET
(%)
I. PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
1 Pemantauan ketepatan waktu buka pelayanan 100
2 Waktu pelayanan pendaftaran pasien maksimal 5 menit 80
3 Kepatuhan menjalankan prosedur RM 80
4 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan 10 < menit
5 Ksesuaian pengiriman RM ke ruang pelayanan 80
6 Tidak ada RM pasien yang hilang 100
I. PEMERIKSAAN UMUM
1 Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30
2 Kelengkapan pengisian RM 80
3 Prosedur pengobatan sesuai SOP 80
4 Kesesuaian diagnosis dengan pengobatan/tindakan 80
5 Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi 80
yang jelas
6 Kepatuhan hand hygiene dan ketersediaan APD 80
7 Waktu tunggu ≤ 30 menit
II. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

1 Angka ketidak lengkapan assessment awal medis < 30
2 Prosedur pengobatan sesuai SOP 80
yang jelas
4 Komplikasi karena reaksi pemberian obat anesthesi 1
6 Waktu tunggu ≤ 30 menit
III. TINDAKAN (GAWAT DARURAT)
1 Dilakukan triage di ruang tindakan rawat inap 100
2 Respon time tenaga kesehatan < 5 menit
3 Kesesuaian tindakan dengan SOP 100
yang jelas
6 Tidak ada infeksi paska tindakan medis 80
IV. PEMERIKSAAN KIA/KB
52
1 Pelayanan ANC dengan 10 T 90
2 Pemantauan kunjungan ibu hamil dengan faktor Risti 90
53
3 Kesesuain pelayanan dengan SOP 90
4 Waktu pelayanan ANC (K1) 30 menit 80
5 Kelengkapan isi buku KIA 90
6 Kelengkapan pengisian lembaran MTBS 90
7 Kelengkapan pengisian buku register KB 90
8 Kelengkapan persyaratan peserta KB baru 80
yang jelas
V. PELAYANAN FARMASI
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 10 menit 80
2 Waktu tunngu pelayanan obat puyer ≤ 15 menit 80
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 80
4 Kesesuaian pengeluaran dan pemakaian obat di ruang 80
pelayanan
farmasi (berdasarkan R/bulanan)
5 Kesesuaian pengeluaran obat golongan Narkotika dan 80
Psikotropika
VI. PELAYANAN LABORATORIUM
1 Tidak ada kesalahan pada pengambilan darah vena 80
2 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 30 menit
3 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemenriksaan 80
VII. KAMAR BERSALIN (VK)
1 Ketepatan tindakan sesuai dengan partograp 100
2 Ibu selamat 100
3 Bayi selamat 10 0
VIII. PELAYANAN IMUNISASI
1 Tidak ada vaksin yang rusak/kadaluarsa 100
2 Pemantauan tidak terjadinya kasus KIPI 80
IX. KONSELING TERPADU
1 Konseling Gizi
- Ibu hamil dengan Hb < 10 mg% yang mendapat 100
konsultasi
2 Konseling Penyehatan Lingkungan
- Pelayanan konseling penyakit berbasis lingkungan 25
kali/bulan
3 Promosi Kesehatan
- Pelayanan Promosi dalam Gedung 12
kali/bulan
- Pelayanan Promosi luar Gedung 6
kali/bulam
54
4 P2TB
55
- Setiap pasien dengan batuk ≥ 2 minggu harus 80
dikonseling
- Setiap keluarga pasien dengan BTA (+) dilakukan 80
kunjungan rumah
untuk mendapatkan suspek
X. GUDANG OBTA DAN ALAT KESEHATAN
1 Tidak ada obat kadaluarsa atau rusak 80
2 Kesesuaian fisik obat dan kartu stock 80
3 Kesesuaian fisik alkes dan kartu stock 80
4 Kepatuhan pengisian kartu stock obat 80
B. INDIKATOR KINERJA
1. INDIKATOR KINERJA ADMEN
Tabel 8.5
Indikator Kinerja POKJA
ADMEN UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
NO NAMA TARGET
INDIKATOR
MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana 5 Tahunan. Ada/
Tidak
2 Ada RUK Disusun Berdasarkan Rencana 5 Tahunan, Ada/
Dan Melalui Tidak
Analisa Situasi Dan Perumusan Masalah.
3 Menyusun RPK Secara Terinci Lengkap. Ada/
Tidak
4 Melaksanakan Minilokakarya Bulanan Ada/
Tidak
5 Melaksanakan Minilokakarya Tribulanan Ada/
Tidak
6 Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas Ada/
Tidak
MANAJEMEN SUMBERDAYA
1 Membuat Daftar/ Catatan Kepegawaian/ Daftar Urutan
Kepangkatan Ada/
(DUK) Berisi : Pangkat/Gol. TMT Pangkat/Gol, Status Tidak
Kepegawaian, Jenjang Jabatan, Pendidikan Terakhir,
Umur, Status Perkawinan
2 Mempunyai Arsip Kepegawaian Ada/
Tidak
3 Mempunyai Struktur Organisasi Yang Jelas Dan Lengkap Ada/
Tidak
4 Mempunyai Uraian Tugas Dan Tanggungjawab Seluruh Ada/
Petugas. Tidak
56
5 Membuat Rencana Kerja Bulanan Dan Tahunan Bagi
Setiap Petugas Ada/
Tidak
Sesuai Dengan Tugas, Wewenang Dan Tanggungjawab.
6 Melakukan Pembinaan Kepada Petugas Dengan Cara :
Penilaian SKP, Ada/
Tidak
Pemberian Penghargaan, Kesejahteraan Petugas,
Pemberian Sanksi.
7 Input Data Sistem Imformasi Data SDM Kesehatan
Menggunakan Ada/
Tidak
Aplikasi
8 Mempunyai Visualisasi Data SDM Kesehatan (Data
Kepegawaian, Ada/
Tidak
Data Status Kepegawaian, Data Kebutuhan)
9 Mempunyai Rencana Peningkatan Kopetensi Seluruh
Petugas ( Tugas Ada/
Tidak
Belajar, Ijin Belajar, Rencana Diklat Lima Tahunan)
57
10 Mempunyai Penataan Dan Pengelolaan Jabatan
Fungsional Untuk Ada/
Tidak
Seluruh Jabatan Fungsional.
11 Mempunyai Data Tenaga Kesehatan Yang Melakukan
Praktek Mandiri Ada/
Tidak
Di Wilayah Kerja Puskesmas.
12 Mempunyai Daftar Institusi Pendidikan Kesehatan Di
Wilayah Kerja Ada/
Tidak
Puskesmas
13 Ada Pembagian Tugas Dan Tanggung Jawab Tenaga Ada/
Puskesmas Tidak
14 Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan Ada/
Tidak
15 Melaksanakan Dan Melaporkan Ke Dinas Kesehatan
Terhadap Ada/
Tidak
Absensi, Laporan Harian Kerja.
MANAJEMEN KEUANGAN
1 Mempunyai Buku Catatan Administrasi Keuangan Terdiri
Dari, Buku Ada/
Tidak
Kas Umum, Rincian Belanja, Lembaran Penutupan KAS
Perbulan
2 Berita Acara Pemerikasaan KAS Per Triwulan. Ada/
Tidak
3 Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan Ada/
Secara Berkala Tidak
4 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan
Pelayanan Jaminan Ada/
Tidak
Kesehatan
5 Mempunyai Buku Catatan Administrasi Keuangan Terdiri
Dari, Buku Ada/
Tidak
Kas Umum, Rincian Belanja, Lembaran Penutupan KAS
Perbulan
6 Berita Acara Pemerikasaan KAS Per Triwulan. Ada/
Tidak
7 Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan Ada/
Secara Berkala Tidak
8 Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan
Pelayanan Jaminan Ada/
Tidak
Kesehatan
MANAJEMEN INVENTARIS BARANG

1 Mempunyai Buku Inventaris/ Catatan Aset Ada/
Tidak
2 Mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang). Ada/
Tidak
3 Mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) Ada/
Tidak
4 Melaporkan Hasil Rekonsiliasi Aset Ada/
Tidak
MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Susunan Pengelola Data Dan Informasi Ada/
Tidak
58
2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Ada/
Kesehatan Tidak
3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas Yang Meliputi :
Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Puskesmas Dan
Ada/
Jaringannya, Survei Lapangan, Laporan Lintas Sektor Tidak
Terkait, Laporan Jejaring Fasilitas Kesehatan
Diwilayah Kerja
4 Penyelenggaraan Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Ada/
Tidak
5 Desiminasi Data Dan Informasi Puskesmas Ada/
Tidak
6 Penyebarluasan Data Dan Informasi Puskesmas Di Social Ada/
Media Tidak
7 Melaksanakan Dan Melaporkan Capaian SPM, Komunikasi
Data, Data Ada/
Tidak
Inventory Puskesmas, LB1, E-Puskesmas, E-Profil.
59
2. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
a. UKM Essensial
Tabel 8.6
Indikator Kinerja UKM Essensial
Kotakaler
TARGET
NO NAMA (%)
INDIKATOR
XI. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
1 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 100

gedung
Puskesmas
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5
3 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 50
Rumah
4 Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 75
Tangga
5 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan 100
(Puskesmas dan
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
6 Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu 79
strata
Purnama dan Mandiri.
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
7 Dilihat Melalui Persentase (%) Desa Siaga 100
Aktif (untuk
Kabupaten)/ Kelurahan
8 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 100
Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD)
II . PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
1 Cakupan kelas ibu hamil 100
2 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 100
3 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 79
4 Cakupan pelayanan nifas lengkap 100
5 Cakupan pertolongan persalinan di faskes 100
6 Laporan kematian ibu 0
7 Laporan kematian bayi 0
8 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) 100
9 Cakupan kunjungan neonatus lengkap (KN lengkap) 95
10 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 43
11 Cakupan kunjungan bayi 100
12 Cakupan pelayanan anak balita 100
13 Cakupan peserta KB aktif 100
14 Cakupan SDIDTK 100
15 Cakupan MTBS 100
16 Cakupan kelas ibu hamil 100
17 Cakupan balita mendapat layanan pemeriksaan KPSP 100
18 Cakupan KIE catin 100
60
19 Cakupan skrinning kesehatan catin 100
20 Cakupan pelayanan KB pasca salin 100
III. PROGRAM GIZI
1 Prosentase anemia pada ibu hamil 6,87
2 Prosentase BBLR 1,17
3 Prosentase balita gizi lebih 0,63
4 Prosentase balita kurus 0,81
61
5 Entry data identitas dan pengukuran antropometri balita 80
dan ibu hamil
melalui SIGIZI Terpadu/ePPGBM
6 Konfirmasi dan identifikasi penyebab kekurangan gizi 80
pada balita dan
ibu hamil KEK
7 Asuhan tata laksana gizi buruk pada balita bersama tim 100
asuhan gizi
Puskesmas berdasarkan SOP
8 pembinaan ASI Eksklusif kepada ibu menyusui, 40
keluarganya, dan
masyarakat
9 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah 100
(TTD) minimal
90 tablet
10 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu 100
Dini (IMD)
11 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 45
12 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 71,5
13 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100
14 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vita A 100
Dosis tinggi
15 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 100
mendapatkan TTd
16 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 100
mendapat Makanan
Tambahan
17 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100
18 Persentase Ibu Nifas Mendapat Vitamin A 100
19 Persentase Rumah Tangga Menggunakan Garam 100
Beryodium
20 Persentase keluarga balita stunting mendapat 100
pendampingan
IV. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Presentase penduduk terhadap akses sanitasi (jamban 90
sehat)
2 Presntase penduduk terhadap akses air minum yang sehat 100
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100
4 Prosentase TPM aman 80
5 Prosentase TTU sehat 80
6 Prosentase rumah sehat 80
7 Prosentase pengelolaan limbah medis 100
8 Prosentase IKL terhadap air bersih, pasar sehat, TFU dan 80
TPM
9 Prosentase pembinaan kelompok olahraga 65
10 Prosentase pembinaan kelompok kesehatan kerja 65
V. PROGRAM P2P
1 Epidemiologi
2 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100
3 Tercapainya UCI Desa 80
4 Cakupan BIAS 100
5 Pembinaan dan pemeriksaan Kesehatan Jemaah haji 100
6 Tertanganinya KLB penyakit menular berpotensi Wabah 100
dalam waktu <
24 jam
7 Investigasi kasus penyakit yang dapat dicegah dengan 100
62
Imunisasi
8 Tertanganinya kasus AFP 100
9 Meningkatnya Surveilans epidemiologi 100
P2PTM
1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif 90
2 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 82.96
3 Pelayanan Kesehatan Diabetes Melitus (DM) 93.17
4 Kesehatan orang Dengan Gangguan Jiwa ( ODGJ) Berat 89.58
5 Pelayanan Kesehatan Indra 3.39
63
P2 PM
1 Proporsi Kusta Cacat TK 2 75
2 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus 90
(succes rate)
3 Cakupan pengobatan semua kasus TB (Case Detection
Rate =CDR)
semua Kasus TB
4 Insiden Rate DBD <49/100.
00
pnddk
5 Case Fatality Rate (CFR) <1
6 Penemuan Kasus Balita diare 20
7 Penemuan Kasus Diare semua umur 10
8 Persentase Pkm yg melakukan tatalaksana Diare sesuai 51
standar
9 Penemuan kasus pneumonia Pada balita 46,2
10 Prevalensi Penemuan Kasus HIV <0.04
11 Pelayananan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi 100
Virus HIV
12 Cakupan POPM Cacingan pada kelompok umur balita,anak 75
b. UKM
Pengembangan
Tabel
8.7
Indikator Kinerja UKM
Pengembangan UPTD
Puskesmas Rawat Inap
Kotakaler
NO NAMA TARGE
INDIKATOR T (%)
UKM PENGEMBANGAN (HATRA)
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 70
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/ Berizin 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga 70
(TOGA)
Cakupan Pembinaan Tukang Gigi 100
Cakupan Tukang Gigi Terdaftar/ Berizin 100
Cakupan Pembinaan Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) 100
Cakupan Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) Berizin 100
KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 100
Perawatan Kesehatan gigi
PERKESMAS
1. Indeks Keluarga Sehat 0,3
2. Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
3. Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
4. Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) 100
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah
5. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga 100
64
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
6. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga 100
dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
7. Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
8. Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100
65
3. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
a. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Tabel 8.8
Indikator Kinerja Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
TARGET
NO NAMA INDIKATOR (%)
1. Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 100
aktif
2. Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 100
aktif
3. Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
4. Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep 100
Individu
(dalam gedung)
5. Cakupan Ketersediaan Obat dan Vaksin Indikator di 100
Puskesmas
6 Ketersediaan Alat Kesehatan di Puskesmas sesuai 70
ASPAK
7. Kalibrasi Alat kesehatan 100
8. Universal Health Coverage (UHC) 100
9. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu 100
10. Cakupan Pelayanan PONED Puskesmas Rawat Inap 100
4. Enam Sasaran Keselamatan Pasien
Tabel 8.10
Enam Sasaran Keselamatan Pasien
Puskesmas UPTD Puskesmas Rawat
Inap Kotakaler
NO INDIKATO TARGET
R (%)
1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100
2 Tidak adanya kesalahan dalam komunikasi efektif 100
3 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100
4 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan 100
medis dan
keperawatan
5 Pengurangan terjadinya risiko infeksi di 100
puskesmas
6 Tidak terjadinya pasien jatuh 100
66
BAB IX
PENUTU
P
Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat

Inap Kotakaler ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen
mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun UKP yang akan
diberlakukan di Puskesmas Rawat Inap Kotakalerdapat berjalan sesuai
ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas Rawat Inap Kotakalerdilakukan berorientasi pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staf Puskesmas Rawat Inap Kotakaler diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada
pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
puskesmas Rawat Inap Kotakaler akan senantiasa dapat terukur, akan selalu
dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem, dapat
terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
67

Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, yang

Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

Ucapan terimakasih tidak lupa kami sampaikan kepada seluruh

Harapan kami, semoga pedomanmanual mutu ini dapat bermanfaat

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………………… i

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………………………………………. 1

BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS 5

BAB III SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN 10

BAB IV TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN 15

BAB V TINJAUAN MANAJEMEN 18

BAB VI MANAJEMEN SUMBER DAYA . 20

Tabel 2.1 Jumlah Penduduk Per Desa/Kelurahan 6

2. Jenis layanan UKM Puskesmas Kotakaler

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:

E. Istilah dan Definisi

4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang

A. Profil Puskesmas Rawat Inap Kotakaler

Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap

Berdasarkan data di atas terlihat bahwa jumlah penduduk

Berdasarkan tabeldi atas dapat dilihat bahwa sebagian besar

Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa sarana kesehatan di

b. Kelengkapan Seragam Dinas Pegawai

Seragam Warna Khahi Papan Nama, Pin

Pengendalian dokumen menerapkan hal – hal sebagai berikut :

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

C. Strukur Organisasi Tim Manajemen Mutu

Dida Nurhidayah, S.ST

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

B. Masukan Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas Rawat Inap Kotakaler mengadakan tenaga khusus

2. Perencanaan pelayanan klinis

2. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

3. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

II. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

MANAJEMEN INVENTARIS BARANG

MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

1 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 100

KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

4. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPTD Puskesmas Rawat

Anda mungkin juga menyukai