Apakah tersedia jamban keluarga? Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
3%
bulan hanya diberi ASI ekslusif?
21%
24%
76% 79%
97%
Apakah Saudara merokok? Apakah Saudara biasa BAB di jamban? Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan
darah tinggi?
15%
44% 6%
56%
Apakah Saudara merokok? Apakah Saudara biasa BAB di jamban? Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan
darah tinggi?
15%
44% 6%
56%
85% 94%
Bila ya, apakah selama ini Saudara Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher
meminum obat tekanan darah tinggi Fasyankes? angsa/plesengan)
secara teratur?
18% 3%
6%
29%
71%
YA TIDAK
NO
KETERANGAN KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GANGGUAN KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NO
1
NO
2
NO
3
NO
4
NO
5
NO
6
NO
7
NO
8
NO
9
NO
10
97%
YA TIDAK
44%
56%
YA TIDAK
6%
94%
YA TIDAK
29%
71%
YA TIDAK
PERTANYAAN
KETERANGAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur, dll)
Apakah tersedia jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plesengan)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
GANGGUAN KESEHATAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
Apakah Saudara merokok?
Apakah Saudara biasa BAB di jamban?
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
Apakah Saudara pernah didiagnosis penyakit TB Paru?
Bila ya, apakah Saudara minum obat TBC secara teratur (6 bulan)?
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/batuk berdarah, BB menurun, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam >1 bulan
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi?
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB?
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Fasyankes?
Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
Apakah selama bayi usia 0-11 bln diberikan imunisasi lengkap?
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
Apakah di desa Saudara ada kegiatan Posbindu/PTM?
PERTANYAAN
Apakah tersedia jamban keluarga?
PERTANYAAN
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plesengan)
PERTANYAAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
PERTANYAAN
Apakah Saudara merokok?
PERTANYAAN
Apakah Saudara biasa BAB di jamban?
PERTANYAAN
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi?
PERTANYAAN
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
PERTANYAAN
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Fasyankes?
PERTANYAAN
Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
PERTANYAAN
Apakah di desa Saudara ada kegiatan Posbindu/PTM?
Apakah tersedia jamban keluarga? Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 Apakah Saudara mempuny
bulan hanya diberi ASI ekslusif? kesehatan?
3%
21%
24%
76% 79%
97%
Apakah Saudara merokok? Apakah Saudara biasa BAB di jamban? Apakah Saudara pernah didiag
tekanan darah tinggi?
15%
44% 6%
56%
85% 94%
Bila ya, apakah selama ini Saudara Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Bila ya, apakah jenis jambannya s
meminum obat tekanan darah tinggi Fasyankes? angsa/plesengan)
secara teratur?
18% 3%
6%
29%
71%
YA TIDAK
YA TIDAK JUMLAH
34 - 34
34 - 34
33 1 34
33 1 34
- 34 34
- 34 34
- 34 34
27 7 34
19 15 34
29 5 34
34 34
1 33 34
1 33 34
1 33 34
2 32 34
32 2 34
34 34
32 2 34
28 6 34
26 8 34
34 34
33 1 34
24 10 34
YA TIDAK JUMLAH
33 1 34
YA TIDAK JUMLAH
33 1 34
YA TIDAK JUMLAH
27 7 34
YA TIDAK JUMLAH
19 15 34
YA TIDAK JUMLAH
29 5 34
YA TIDAK JUMLAH
2 32 34
YA TIDAK JUMLAH
32 2 34
YA TIDAK JUMLAH
28 6 34
YA TIDAK JUMLAH
26 8 34
YA TIDAK JUMLAH
24 10 34
21%
79%
YA TIDAK
6%
94%
YA TIDAK
97%
YA TIDAK
NO
KETERANGAN KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GANGGUAN KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NO
1
NO
2
NO
3
NO
4
NO
5
NO
6
NO
7
NO
8
NO
9
NO
10
97%
YA TIDAK
44%
56%
YA TIDAK
6%
94%
YA TIDAK
29%
71%
YA TIDAK
PERTANYAAN
KETERANGAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur, dll)
Apakah tersedia jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plesengan)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
GANGGUAN KESEHATAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
Apakah Saudara merokok?
Apakah Saudara biasa BAB di jamban?
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
Apakah Saudara pernah didiagnosis penyakit TB Paru?
Bila ya, apakah Saudara minum obat TBC secara teratur (6 bulan)?
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/batuk berdarah, BB menurun, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam >1 bulan
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi?
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB?
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Fasyankes?
Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
Apakah selama bayi usia 0-11 bln diberikan imunisasi lengkap?
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
Apakah di desa Saudara ada kegiatan Posbindu/PTM?
PERTANYAAN
Apakah tersedia jamban keluarga?
PERTANYAAN
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plesengan)
PERTANYAAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
PERTANYAAN
Apakah Saudara merokok?
PERTANYAAN
Apakah Saudara biasa BAB di jamban?
PERTANYAAN
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi?
PERTANYAAN
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
PERTANYAAN
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Fasyankes?
PERTANYAAN
Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
PERTANYAAN
Apakah di desa Saudara ada kegiatan Posbindu/PTM?
Apakah tersedia jamban keluarga? Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 Apakah Saudara mempuny
bulan hanya diberi ASI ekslusif? kesehatan?
3%
21%
24%
76% 79%
97%
Apakah Saudara merokok? Apakah Saudara biasa BAB di jamban? Apakah Saudara pernah didiag
tekanan darah tinggi?
15%
44% 6%
56%
85% 94%
Bila ya, apakah selama ini Saudara Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Bila ya, apakah jenis jambannya s
meminum obat tekanan darah tinggi Fasyankes? angsa/plesengan)
secara teratur?
18% 3%
6%
29%
71%
YA TIDAK
YA TIDAK JUMLAH
34 - 34
34 - 34
33 1 34
33 1 34
- 34 34
- 34 34
- 34 34
27 7 34
19 15 34
29 5 34
34 34
1 33 34
1 33 34
1 33 34
2 32 34
32 2 34
34 34
32 2 34
28 6 34
26 8 34
34 34
33 1 34
24 10 34
YA TIDAK JUMLAH
33 1 34
YA TIDAK JUMLAH
33 1 34
YA TIDAK JUMLAH
27 7 34
YA TIDAK JUMLAH
19 15 34
YA TIDAK JUMLAH
29 5 34
YA TIDAK JUMLAH
2 32 34
YA TIDAK JUMLAH
32 2 34
YA TIDAK JUMLAH
28 6 34
YA TIDAK JUMLAH
26 8 34
YA TIDAK JUMLAH
24 10 34
21%
79%
YA TIDAK
6%
94%
YA TIDAK
97%
YA TIDAK
NO
KETERANGAN KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
GANGGUAN KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
PERTANYAAN
KETERANGAN KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur, dll)
Apakah tersedia jamban keluarga?
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plesengan)
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat?
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
GANGGUAN KESEHATAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?
Apakah Saudara merokok?
Apakah Saudara biasa BAB di jamban?
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
Apakah Saudara pernah didiagnosis penyakit TB Paru?
Bila ya, apakah Saudara minum obat TBC secara teratur (6 bulan)?
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak >2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/batuk berdarah, BB menurun, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan fisik
dan demam >1 bulan
Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi?
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB?
Apakah saat ibu melahirkan bersalin di Fasyankes?
Apakah bayi Saudara pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
Apakah selama bayi usia 0-11 bln diberikan imunisasi lengkap?
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
Apakah di desa Saudara ada kegiatan Posbindu/PTM?
20 20
20 20
20 20
20 20
20 20
0
20 20
14 5 19
9 10 19
17 2 19
19 19
9 9
0
19 19
19 19
0
0
15 2 17
6 6
13 13
13 13
10 10
10 10
NO PERTANYAAN YA TIDAK JUMLAH
KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga
2 Jumlah Anggota Keluarga
Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan
3 rumah? 37 37
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung?
4 (PDAM, sumur, dll) 37 37
5 Apakah tersedia jamban keluarga? 37 37
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter?
6 (kloset/leher angsa/plesengan) 37 37
Apakah ada anggota keluarga yang pernah
7 didiagnosis gangguan jiwa berat? 35 35
Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut
meminum obat gangguan jiwa berat secara
8 teratur? 0
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 32 32
GANGGUAN KESEHATAN
Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan
1 kesehatan? 24 14 38
2 Apakah Saudara merokok? 24 7 31
3 Apakah Saudara biasa BAB di jamban? 37 37