PEDOMAN

PELAYANAN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

Daftar isi.................................................................................................... i
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………..... 1
A. Latar Belakang……………………………………………….... 1
B. Tujuan ………………………………………………………….. 1
C. Ruang Lingkup…………………………………………........... 1
D. Batasan Operasional ………………………………............... 1
E. Landasan Hukum …………………………………….............. 3
BAB II STANDAR FASILITAS ………………………………………........... 4
A. Denah Ruangan ……………………………………………..... 4
B. Standar Fasilitas ………………………………………………. 5
BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN …………………………………….. 9
A. Alur Pelayanan Pasien ……………………………………..... 9
B. Pendaftaran Pasien ………………………………………....... 9
C. Persiapan Ruangan Pembedahan dan Kamar Bedah ....… 13
D. Persiapan Pre Operasi ……………………………………..... 14
E. Penerimaan dan Penyerahan Pasien …………………….... 17
F. Penggunaan Implan 17
…………………………………………....
G. Alur di Kamar Operasi ……………………………………...... 19
BAB IV LOGISTIK …………………………………………………………….. 32
A. Logistik Farmasi ……………………………………………….. 32
B. Logistik Umum ……………………………………………….... 33
C. Logistik Line ………………………………………………........ 33
BAB V KESELAMATAN PASIEN …………………………………………... 35
A. Pengertian ……………………………………………………… 35
B. Tujuan ………………………………………………………….. 35
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien .....……………………... 35
BAB VI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ……………………. 38
BAB VII PENGENDALIAN MUTU …………………………………………… 39
BAB VIII PENUTUP ....…………………………………………………………. 41

i
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan bedah mempunyai arti pelayanan yang bertujuan untuk
membantu pasien mengatasi masalahnya dalam hal penyakitnya yang
memerlukan tindakan pembedahan yang dilakukan oleh tim dokter yang
berkompeten di bidangnya. Oleh sebab itu harus diperhatikan program pelayanan
bedah yang tepat, aman dan nyaman bagi pasien yang menjalani pembedahan
tersebut.
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang
umum dan kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan
asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang
terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk
pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan
(discharge).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Meningkatkan keselamatan pasien yang menjalani prosedur
pembedahan
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan keselamatan operasi dan mengurangi kematian yang tidak
perlu dan komplikasi bedah.
b. Mendukung tim secara konsisten agar mengikuti beberapa langkah
keselamatan untuk meminimalkan kejadian yang umum dan resiko yang
membahayakan dari pasien bedah.
c. Membantu interaksi verbal antar tim sebagai arti konfirmasi bahwa standar
perawatan yang tepat dipastikan untuk setiap pasien.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pedoman ini berlaku pada semua pelayanan bedah Rumah Sakit Umum
Daerah Pulang Pisau yang meliputi: rawat jalan, rawat inap, instalasi bedah
sentral, instalasi gawat darurat dan ruang perawatan khusus.

D. Batasan Operasional
1. Bedah
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan
terhadap kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau

1
 melalui operasi dengan tangan. Hal ini memiliki sinonim yang sama dengan
kata “Chirurgia” (dibaca ; KI-RUR-JIA). Dalam bahasa Yunani “Cheir” artinya
tangan; dan “ergon” artinya kerja.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter
untuk mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya
dengan obat-obatan sederhana (Potter, 2006)
2. Jenis Pembedahan
Pembedahan yang dapat dilakukan sesuai dengan kewenangan klinis
masing-masing yang dimiliki dari seorang dokter operator. Secara umum
dapat jabarkan sebagai berikut :
a. Bedah Minor
Bedah minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan
secara sederhana, tidak memiliki resiko terhadap nyawa pasien dan tidak
memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya, seperti: membuka
abses superficial, pembersihan luka
b. Bedah Mayor
Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih sulit
untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan waktu,
melibatkan resiko terhadap nyawa pasien, dan memerlukan bantuan
asisten, seperti: bedah sesar, histerektomi, laparatomi, mastektomi,
c. Bedah Konservatif
Bedah konservatif merupakan pembedahan dimana dilakukan berbagai
cara untuk melakukan perbaikan terhadap bagian tubuh yang diasumsikan
tidak dapat mengalami perbaikan, daripada melakukan amputasi, seperti:
fasiotomi, penjahitan dan penyambungan pembuluh darah daripada
melakukan amputasi terhadap tungkai.
d. Bedah Radikal
Bedah radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau
sumber dari penyakit tersebut dibuang, seperti: pembedahan radikal
mastektomi, dan radikal eksisi pada tumor.
e. Pembedahan Rekonstruktif
Pembedahan rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan untuk
melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada
deformitas atau malformasi, seperti: pembedahan pelepasan kontraktur,
lokal flap untuk menutup luka.
3. Sifat Operasi
a. Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan
penundaan tanpa membahayakan nyawa pasien.

2
 b. Bedah Emergensi
Bedah emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam
keadaan sangat mendadak untuk menghindari komplikasi lanjut dari
proses penyakit atau untuk menyelamatkan jiwa pasien.

E. Landasan Hukum
Penyelenggaraan pelayanan bedah Rumah Sakit Umum Daerah Pulang
Pisau sesuai dengan :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang
Kamar Operasi
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan.
7. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Departemen Kesehatan 2008
8. Keputusan Direktur RSUD Pulang Pisau No: 440/SK/294/RSUD-PP/II-2019
tentang Kebijakan Pelayanan Bedah.

3
 BAB II
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

Gambar 1. Denah dan Pembagian Zona Instalasi Kamar Operasi

 ZONA 1 : Zona Bebas terbatas ditandai dengan warna hijau

 ZONA 2 : Zona Bersih (Clean Zone) ditandai dengan warna kuning
 ZONA 3 : Zona Semi Steril ditandai dengan warna merah
 ZONA 4 : Zona Steril ditandai dengan warna hijau

No Variabel Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 KET

1 Pakaian - Pakaian luar - Pakaian Petugas OK - Tim Operasi
OK masih luar OK wajib memakai jas
boleh masih memakai operasi
dipakai bolehdipak pakaian - Petugas OK
khusus OK
- Pakaian ai. Tidak memakai
lengkap
khusus OK boleh lebih dengan Handschoen
tidak boleh dalam dari masker dan
lebih luar zona ini. head cover
dari zona ini - Pergantian
pakaian
OK &
Pakaian
LuarOK
disini
2 Alas Kaki - Alas Kaki Alas kaki OK Alas Kaki Alas Kaki
luar OK harus mulai Khusus OK khusus OK
masih bisa dipakai saja saja
di pakai.
Tidak boleh
lebih dalam
dari zona ini,

4
 pergantian
alas kaki
luar-OK
disini
- Alas Kaki
OK tidak
boleh lebih
luar dari
zona ini
3 Bed Pasien Boleh masuk Hanya Tidak boleh Tidak boleh
sampai masuk masuk
Recovery
Room boleh
masuk
4 Brankar OK Boleh masuk. Boleh masuk Boleh masuk Boleh masuk
Tidak boleh untuk keluar
lebih luar dari lagi
zona ini
5 Petugas luar Boleh masuk Boleh masuk Boleh Masuk Tidak boleh
OK dengan masuk
memakai
pakaian
pelindung,
masker dan
head cover
6 Lain-lain - Berbatas Berbatas Syarat tata
Pintu dari pintu dengam Ruangan
luar zona/ sesuai
kompleks ruangan lain standard
OK
- Berbatas
Pintu dari
Zona /
ruangan lain

B. Standar Fasilitas
1. Ruangan-ruangan
a. Ruang Pendaftaran/ Administrasi
1) Ruang ini digunakan untuk menyelenggarakan kegiatan administrasi,
khususnya pelayanan bedah
2) Ruang ini berada pada bagian depan Ruang Operasi Rumah Sakit
dengan dilengkapi loket, meja kerja, lemari berkas/arsip,
3) Pasien bedah dan Pengantar (Keluarga atau Perawat) datang ke
ruang pendaftaran
4) Dilakukan serah terima pasien dari perawat ruangan atau poliklinik ke
petugas Ruang Operasi Rumah Sakit
5) Pasien bedah dibaringkan di tempat tidur khusus ruang operasi.
Untuk pasien bedah yang datang menggunakan tempat tidur dari
ruang lain, pasien tersebut dipindahkan ke tempat tidur khusus Ruang
Operasi Rumah Sakit.

5
 6) Pasien melepaskan semua perhiasan dan diserahkan kepada
keluarga pasien
7) Dapat juga berfungsi sebagai Ruang Tunggu Pasien.
b. Ruang tunggu Pengantar
Ruang dimana keluarga atau pengantar pasien menunggu. Di ruang ini
disediakan tempat duduk

c. Ruang Persiapan Pasien

1) Ruang yang digunakan untuk mempersiapkan pasien bedah sebelum
memasuki ruang operasi.
2) Petugas Ruang Operasi Rumah Sakit membersihkan tubuh pasien
bedah, mengganti pakaian pasien bedah dengan pakaian khusus
pasien bedah, dan mencukur bagian tubuh yang perlu dicukur.
3) Cek list Sign In Keselamatan Pasien Ruang Operasi dilakukan di
ruangan ini.
d. Ruang induksi
Petugas Ruang Operasi Rumah Sakit mengukur tekanan darah pasien
bedah, memasang infus, memberikan kesempatan pada pasien untuk
beristirahat/menenangkan diri, dan memberikan penjelasan pada pasien
bedah mengenai tindakan yang akan dilaksanakan.
e. Ruang Penyiapan Peralatan/Intrumen Bedah
Peralatan/Instrumen dan bahan-bahan yang akan digunakan untuk
pembedahan dipersiapkan pada ruang ini.
f. Kamar Bedah
1) Pasien dipindahkan dari tempat tidur khusus Ruang Operasi ke meja
operasi/bedah
2) Di kamar ini pasien bedah dilakukan pembiusan (anastesi) lalu
dioperasi.
g. Ruang Pemulihan (Recovery)
1) Setiap tempat tidur pasien pasca bedah dilengkapi dengan minimum 1
outlet Oksigen, suction, udara tekan medis, peralatan monitor .
2) Kereta darurat (emergency cart) secara terpusat disediakan dan
dilengkapi dengan, saluran napas (airway), obat-obatan darurat, dan
persediaan lainnya.
h. Ruang ganti pakaian (Loker)
1) Ruang ganti pakaian, digunakan untuk dokter dan petugas medik
mengganti pakaian sebelum masuk ke lingkungan ruang operasi.
2) Pada loker ini disediakan lemari pakaian/loker dengan kunci yang
dipegang oleh masing-masing petugas dan disediakan juga

6
 lemari/tempat menyimpan pakaian ganti dokter dan perawat yang
sudah disteril. Loker dipisah antara pria dan wanita.
i. Ruang Dokter
Pada ruang kerja harus dilengkapi dengan beberapa peralatan dan
furnitur. Sedangkan pada ruang istirahat diperlukan sofa. Ruang Dokter
perlu dilengkapi dengan bak cuci tangan (wastafel) dan toilet.
j. Scrub Station/Scrub Up
1) Adalah bak cuci tangan bagi dokter operator dan petugas medik yang
akan mengikuti langsung pembedahan di dalam ruang operasi.
2) Bagi petugas medik yang tidak terlibat tidak perlu mencuci tangannya
di scrub station.
3) Scrub station sebaiknya berada disamping atau di depan ruang
operasi.
k. Ruang Utilitas Kotor (Spoel Hoek, Disposal)
1) Fasilitas untuk membuang kotoran bekas pelayanan pasien khususnya
yang berupa cairan.
2) Peralatan/Instrumen/Material kotor dikeluarkan dari ruang operasi ke
ruang kotor.
3) Barang-barang kotor ini selanjutnya dikirim ke ruang Laundri dan CSSD
(Central Sterilized Support Departement) untuk dibersihkan dan disterilkan.
l. Ruang Linen
Ruang linen berfungsi menyimpan linen, antara lain duk operasi dan
pakaian bedah petugas/dokter pada Ruang Operasi Rumah Sakit.
m. Ruang Penyimpanan Perlengkapan Bedah
Ruang tempat penyimpanan instrumen yang telah disterilkan. Instrumen
berada dalam Tromol tertutup dan disimpan di dalam lemari instrumen.
Bahan-bahan lain seperti kasa steril dan kapas yang telah disterilkan juga
dapat disimpan di ruangan ini.
n. Ruang Penyimpanan Peralatan Kebersihan (Janitor)
Ruang untuk menyimpan peralatan kebersihan dan ruang tempat
menempatkan barang-barang kotor di dalam kontainer tertutup yang
berasal dari ruang-ruang di dalam bangunan (sarana) Ruang Operasi
Rumah Sakit untuk selanjutnya dibuang ke tempat pembuangan di luar
bangunan Ruang Operasi Rumah Sakit.
o. Kamar Operasi
Keadaan Fasilitas Kamar Operasi :
1) Mesin Anestesi 1 unit
2) Monitor Anestesi 1 unit
3) Trolly obat Anesthesi 1 unit
4) Mesin Diatermi 1 unit

7
 5) Suction Pump 1 unit
6) Lampu Operasi 1 unit
7) Lampu operasi cadangan 1 unit
8) Standar Infus 2 unit
9) Meja Operasi 1 unit
10)Meja Mayo 2 unit
11)Trolley Instrumen Operasi 3 unit
b. Instrumen Bedah
1. Set Laparatomi Bedah 1 Set
2. Set Laparatomi Kebidanan 2 Set
3. Set Appendictomi (Basic dewasa) 1 Set
4. Set Bedah Orthopedi 1 Set
c. Bahan Tenun/Linen
Paket jas dan duk operasi :
1. Paket duk operasi Bedah Umum :
 Duk besar (2m x 2,5m) = 2 lembar
 Duk tanggung (2m x 1,5m) = 1 lembar
 Slope (100cm x 80cm) = 1 potong
 Duk Kecil (90cm x 90cm) = 5 lembar
 Pembungkus duk (2m x 1,5m) = 2 lembar (rangkap 2)
2. Paket duk operasi Obgin :
 Duk besar (2m x 2,5m) = 4 lembar
 Duk tanggung (2m x 1,5m) = 1 lembar
 Slope (100cm x 80cm) = 1 potong
 Duk Kecil (90cm x 90cm) = 5 lembar
 Sarung kabel couter (7cm x 100cm) = 1 potong
 Pembungkus duk(2m x 1,5m) = 2 lembar (rangkap 2)
d. Obat dan Alat Kegawatdaruratan
OBAT ALAT
1. Adrenalin 1. Air Viva Set / Ambu bag
2. Natrium Bicarbonat 2. Intubasi Set
3. Glukosa 40 % 3. Air way ( guedel, nasopharyngeal
4. Calcium Glukonas air way )
5. Atropin Sulfas 4. E T T / LM
6. Xylocard 5. Suction pump
7. Ephedrine 6. Jarum besar untuk cricotiroid
8. Aminophilin puncture
9. Oradexon
10. Phenergan
11. Cordaron
12. Dopamine
13. Lanoxin
14. Avil

8
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Alur Pelayanan Pasien

Kamar Operasi Menerima Pasien operasi dari 3 pintu yaitu :
1. Poliklinik (Rawat Jalan)
2. Ruang Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat (IGD) baik yang datang sendiri, rujukan dari
Puskesmas atau dari Klinik Swasta.
B. Pendaftaran Pasien
1. Pasien dari Poliklinik
Pasien berasal dari poliklinik yang telah diperiksa ulang dan telah
dilengkapi persyaratan persyaratan baik untuk anestesi regional/general
ataupun lokal, datang ke ruang admisi dengan membawa surat pengantar dari
dokter poliklinik bedah untuk operasi hari itu. Petugas admisi selanjutnya
melaporkan ke kamar operasi IBS untuk dilakukan penjadwalan operasi.
Pasien beserta statusnya kemudian diantar oleh perawat poliklinik bedah ke
IBS. Selanjutnya perawat kamar operasi yang akan memeriksa kesiapan
pasien agar dapat dilakukan tindakan operasi misalnya : apakah puasa pasien
cukup, kelengkapan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, rontgen
atau konsul-konsul dengan spesialis lain jika diperlukan, surat persetujuan
tindakan operasi dll. Pasien dengan regional anestesi/general anastesi di
konsulkan pada dokter anastesi. Jika semua memungkinkan, perawat kamar
operasi akan menghubungi DPJP yang akan mengoperasi dan
menginformasikan jadwal kamar operasi yang memungkinkan dapat
digunakan pada hari itu, pasien dengan general ini dipulangkan dengan
kriteria anestesi.
2. Pasien dari Ruang Rawat Inap
Pasien datang ke ruang admisi dari poliklinik pada jam kerja dengan
membawa surat pengantar dari dokter poliklinik untuk rawat inap untuk kasus
operasi elektif. Setelah proses administrasi selesai, pasien beserta status
rekam medisnya diantar ke ruangan oleh perawat Poliklinik lalu diserah

9
 terimakan kepada perawat di ruangan. Perawat ruangan harus melaporkan
pada DPJP dan mempersiapkan pasien tersebut sesuai dengan prosedur
pasien dan instruksi DPJP yang akan mengoperasi. Perawat ruangan
kemudian mendaftarkan pasien ke kamar operasi IBS, selanjutnya perawat
kamar operasi yang akan mengatur jadwal operasi.

3. Pasien dari IGD

Bila pasien masuk dari IGD untuk rawat inap tapi langsung di
rencanakan operasi, untuk kasus operasi darurat atau emergensi, dokter IGD
dan perawat ruangan harus mempersiapkan pasien tersebut sesuai dengan
prosedur pasien yang akan dioperasi dan sesuai dengan instruksi DPJP
kemudian melapor ke kamar operasi darurat/cito(OK Cito), selanjutnya
perawat kamar operasi yang akan melakukan persiapan di kamar operasi.
Pada keadaan tertentu bila ada pasien masuk dari IGD dan
direncanakan oleh DPJP untuk dilakukan operasi sangat darurat, dokter dan
perawat IGD yang mempersiapkan pasien tersebut sesuai instruksi DPJP
kemudian melapor ke kamar operasi darurat(OK Cito), selanjutnya pasien
langsung dibawa ke kamar operasi bila sudah siap tanpa perlu masuk
ruangan rawat inap.

10
ALUR PASIEN YANG DILAKUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
( PASIEN RAWAT INAP )
OPERASI ELEKTIF

Poliklinik Admisi
Pra pembedahan

IRNA

Pelaksanaan
IBS pembedahan

LA GA/SAB

RUANG FORENSIK R. LAIN RR Pasca

pembedahan

ICU IRNA FORENSIK

R. ASAL R. LAIN FORENSIK

11
ALUR PASIEN YANG DILAKUKAN TINDAKAN PEMBEDAHAN
( PASIEN IRNA/IGD/PONEK )
OPERASI EMERGENCY

RNA/ IGD / PONEK Pra pembedahan

OK IGD Pelaksanaan
pembedahan

LA GA/SAB

Pasca
RUANG FORENSIK R. LAIN ICU ROI pembedahan

ICU IRNA FORENSIK

R. ASAL R. LAIN FORENSIK

12
 4. Proses Penjadwalan dan Pengaturan Ronde/Urutan Operasi
Penjadwalan operasi ditentukan oleh IBS. IBS menyiapkan fasilitas
sesuai dengan jadwal operasi, frekuensi operasi ditentukan banyak/tidaknya
pasien yang dijadwalkan.
Setiap hari petugas pengatur ronde operasi IBS mengatur urutan
pasien yang akan dioperasi dan petugasnya dengan prioritas sbb :
a. Umur
b. Kontaminasi atau bersih
c. Lama operasi
Pengaturan ronde dilakukan berdasarkan prosedur. Setelah dilakukan
penjadwalan petugas IBS memanggil ke ruang rawat inap. Untuk ronde
selanjutnya pasien dipanggil bila pasien sebelumnya dilakukan penjahitan
penutupan luka operasi.

C. Persiapan Ruangan Pembedahan dan Kamar bedah

Kamar Bedah harus selalu disucihamakan, dan harus dalam keadaan suci
hama bila akan dipakai untuk pembedahan. Juga bila operasi tersebut
merupakan operasi yang bukan ronde pertama, maka setiap kali harus dilakukan
tindakan-tindakan untuk membuat ruangan tersebut bebas atau berkurang jumlah
kumannya. Pada setiap awal dan akhir hari, suasana dalam kamar bedah harus
tampak rapi, bersih dan teratur.
Kegiatan kerja di kamar operasi yang dilakukan untuk mencapai
kebersihan harus ditanamkan pada personil kamar bedah dengan penuh
disiplin/ketat.
Pembersihan di kamar bedah dibagi dalam 2 (dua) macam :
1. Pembersihan harian
Pembersihan dilaksanakan setiap pagi sebelum kamar bedah
dipergunakan, dan setiap operasi selesai dan yang terakhir bila kamar bedah
tidak dipergunakan lagi.
2. Pembersihan umum

13
 Pembersihan umum dilaksanakan seminggu sekali pada hari dimana
tidak ada operasi. Cara-cara untuk mencapai ruangan yang suci hama atau
paling sedikit mengurangi jumlah kuman yang ada :
a. Alat-alat yang terdapat didalam kamar bedah hanyalah alat-alat yang
dipakai untuk pembedahan tersebut.
b. Setiap selesai satu pembedahan, kamar bedah dibersihkan dengan jalan :
1) Mengeluarkan alat-alat yang bisa dikeluarkan
2) Mencuci lantai dengan desinfektans/germisid
3) Membasuh alat-alat yang keluar tadi dengan desinfektans
Selama dilakukan pembedahan, maka setiap bahan yang tercecer di lantai
harus segera diambil dan dibuang ke ember sampah dan dibuang keluar. Keluar
masuknya orang-orang harus dibatasi pada yang berkepentingan saja (di dalam
ok maksimal 7 orang). Pertukaran hawa/udara harus tetap baik, dengan suhu
kamar yang cukup menyenangkan (sejuk). Suhu yang dianjurkan adalah antara
240 C sampai 260 C. Di dalam kamar operasi harus ada alat pengatur
kelembaban.
Yang dianjurkan sebagai alat tambahan adalah adanya saringan udara
pada sistem ventilasi tersebut adalah :
1. Pada akhir hari, maka setelah kamar bedah dibersihkan dan disemprot
dengan desinfektans, maka ruangan harus ditutup dengan system ventilasi
terus berjalan dan ruangan tidak dipakai untuk keperluan lain sampai esok
pagi berikutnya.
2. Pada tiap akhir minggu (hari sabtu), kamar bedah harus dibongkar dan
dibersihkan secara menyeluruh dan disemprot dengan cairan desinfektans.
Catatan:
Penyinaran dengan sinar ULTRA-VIOLET dapat pula dilakukan untuk
memperoleh keadaan suci hama dari kamar bedah, hanya perlu diingatkan akan
segi keamanannya, sinar U-V hanya dinyalakan bila tidak ada orang di dalamnya.
Sinar U-V harus dinyalakan selama 2-3 jam bila ingin dicapai pembasmian
kuman yang efektif, terutama untuk lantai kamar dan benda-benda yang
permanen didalamnya. Besarnya lampu U-V yang dibutuhkan tidak tentu
pedomannya, sebagai patokan dapat digunakan kekuatan 1 – 5 watt/m2 ruangan.
D. Persiapan Pre Operasi
1. Asesmen Pra Bedah
Asesmen pra bedah adalah suatu pemeriksaan dan perencanaan
sebelum tindakan pembedahan.
Dalam menjalankan sebuah asuhan yang baik pada pasien bedah
maka diperlukan perencanaan yang baik pula dimana perencanaan yang baik
didapatkan dari sebuah proses asesmen yang tepat, memenuhi unsure

14
 informasi, analisis dan rencana/ rekomendasi ( IAR) serta tercatat dalam
rekam medis pasien dengan baik sesuai dengan ketentuan.
Karena prosedur bedah mengandung resiko tinggi, maka pelaksanaan
nya harus direncanakan dengan seksama. Perencanaan yang seksama ini
tercermin dari kelengkapan pemeriksaan/asesmen pra operasi/bedah yang
dilakukan dan didokumentasikan dalam status rekam medis pasien.
Dokumentasi yang dimaksudkan dapat berupa :
a) Asesmen awal medis, apabila sejak awal pasien masuk rumah sakit
baik melalui poli klinik maupun unit emergensi langsung ditangani oleh
spesialis yang akan melakukan tindakan pembedahan sebagai Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dicatat di rekam medis
b) Asesmen pra bedah / pra operasi apabila pasien masuk rumah sakit
dengan kasus non bedah atau telah ditangani dokter lain sebagai
DPJP, dimana dalam perjalanan penyakitnya kemudian memerlukan
tindakan pembedahan maka asesmen pra bedah juga di catat di
rekam medis (dengan berbasis IAR), termasuk diagnose pra operasi
dan pasca operasi dan nama tindakan
Asesemen yang baik harusnya dapat menjadi acuan untuk menentukan
jenis tindakan pembedahan yang tepat serta dapat menjadi petunjuk dalam
menghasilkan catatan berupa temuan-temuan penting dari sebuah kasus.
Proses asesmen dilakukan sesegera mungkin pada kasus
kegawatdaruratan, sedangkan pada kasus bedah terencana proses asesmen
sudah dapat dilakukan sejak pasien melakukan pemeriksaan di poli klinik ,
rawat jalan,, kemudian data di masukkan dalam rekam medis saat menjalani
rawat inap..
Asesmen keperawatan pasien pra operasi dilakukan oleh ruangan asal
pasien dimana isi dari asesmen keperawatan memuat tentang TTV, resiko
dan psikospiritual.
2. Penandaan lokasi operasi
a. Setiap pasien yang akan dilakukan pembedahan / operasi harus dilakukan
penandaan lokasi operasi dengan menggunakan suatu tanda yang jelas, tetap
ada sampai saat akan di insisi
b. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi adalah dokter bedah yang akan melakukan
pembedahan.
c. Penandaan area operasi dilakukan sebelum tindakan induksi anestesi ( rawat
inap, poli rawat jalan, persiapan kamar operasi/ di meja operasi)
d. Bentuk penandaan area operasi berupa tanda panah ( ) ke arah rencana
akan dilakukannya operasi.

15
e. Tanda yang di buat menggunakan skin marker/spidol hitam permanen, tidak
dapat terhapuskan dan harus tetap terlihat setelah persiapan kulit dan
drapping
f. Penandaan di lakukan pada semua kasus – kasus yang memungkinakan
untuk dilakukan penandaan .
g. Semua tanda yang di buat harus melihat catatan medis
h. Pengecualian untuk penandaan area operasi
a) Prosedur yang memiliki pendekatan garis tengah yang di maksuskan untuk
satu organ tertentu yaitu operasi Caesar, histerektomi atau tyroidectomy,
juga dapat dibebaskan dari penandaan operasi.
b)Untuk luka atau lesi yang jelas, penandaan area operasi tidak berlaku jika
luka atau lesi adalah tempat dilakukannya tindakan pembedahan. Namun
jika ada beberapa luka atau lesi dan hanya beberapa dari luka luka atau
lesi tersebut yang dirawat maka penandaan area operasi harus dilakukan
sesegera mungkin setelah keputusan dibuat untuk tindakan operasi.
c)Untuk lokasi tubuh manapun yang tidak dilakukan penandaan, harus
dilakukan peninjauan verifikasi pasien dan prosedur di “Time Out” yang
merupakan bagian dari WHO keselamatan ceklis. Hal ini harus dilakukan
bersaan sesuai dengan dokumentasi yang relevan, termasuk : catatan,
pencitraan diagnostik ( terarah dengan benar.
3. Informed Consent dan Edukasi Pasien dan Keluarga
Semua tindakan pembedahan di Kamar Operasi harus ada pemberian
infomasi pembedahan secara tertulis dan tidak tertulis sesuai kebijakan RS
tentang pemberian edukasi pasien dan keluarga.
Bila diperlukan tindakan medis di kamar operasi maka pasien atau
keluarga menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis.
Dokter operator melakukan edukasi kepada pasien dan keluarganya
mengenai:
a. Prosedur yang akan dijalani baik prosedur bedah atau alternatif tindakan
lain.
b. Resiko, komplikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan.
c. Kemungkinan kebutuhan transfusi darah maupun komponennya beserta
resiko dan manfaatnya.
d. Kemungkinan perawatan di ruang rawat intensif ICU/HCU.
e. Kemungkinan pelaksaaan operasi akan dilakukan cito atau elektif
Dalam pemberian rasa aman dan nyaman kepada pasien sangat
berhubungan dengan pemberian informasi yang sejelas – jelasnya mencakup
manfaat dan resiko pembedahan. Beberapa hal yang perlu perbaikan sebagai
berikut :

16
 a. Informed consent perlu dibuat secara tertulis dan untuk operasi standart
dikuatkan risalah informasi bahwa agar memudahkan dalam pemberian
karena faktor beban pelayanan yang cukup banyak.
b. Untuk operasi yang melibatkan beberapa disiplin (operasi bersama) atau
operasi oleh tim khusus disamping risalah tertulis harus ada pertemuan
khusus antara tim dengan pasien dan keluarganya sebelum operasi
dilaksanakan.
c. Pelaksanaan informed consent bila dilakukan operasi elektif maka
informed consent dilakukan diruang rawat inap sedangkan untuk op
cito/darurat akan dilakukan di igd,ruang vk,ruang rawat inap,ruang kamar
operasi sebelum pasien masuk kamar operasi.

E. Penerimaan dan Penyerahan Pasien

Menerima pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang diantar
petugas, baik rawat inap, IGD, poliklinik. Agar tidak terjadi kesalahan pasien dan
kesalahan diagnose / tindakan, maka perawat pre operasi memeriksa
kelengkapan pasien :
1. Nama pasien (bila pasien di bawah umur bisa ditanyakan kepada keluarga
pasien).
2. Daerah operasi yang akan dilakukan tindakan operasi telah ditandai
3. Riwayat penyakit (asma, alergi obat, dan riwayat penggunaan obat steroid
dalam tiga bulan terakhir).
4. Terpasang gigi palsu atau tidak, bila ya, petugas anestesi membantu untuk
melepaskannya
5. Menanggalkan semua perhiasan pasien dan menyerahkannya ke keluarga
pasien.
6. Pastikan kuku dan bibir pasien bebas dari zat pewarna (cutek dan lipstick) bila
masih ada, petugas anestesi membantu membersihkannya.
7. Dokumen pasien : (Informed consent, hasil pemeriksaan Laboratorium, hasil
pemeriksaan Radiologi, hasil pemeriksaan fisik terakhir ).
F. Penggunaan Implan
Dalam beberapa kasus dan tindakan pembedahan didapatkan
penggunaan implan atau penanaman alat di bagian tubuh pasien baik yang
bersifat sementara maupun permanen. Penggunaan implan dalam sebuah
prosedur operasi harus di dasari dengan regulasi yang tepat demi untuk
mencegah permasalahan yang mungkin timbul dikemudian hari sebagai akibat
dari pemasangan implan.
Pemilihan, penggunaan dan pengawasan implant dalam pembedahan
harus mempertimbangkan faktor-faktor khusus seperti:

17
 1. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
(mempunyai nomor registrasi secara nasional)
2. Modifikasi ceklis keselamatan pembedahan untuk memastikan
ketersediaan implan di kamar operasi da pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
Kualifikasi dan pelatihan staf dari luar yang dibutukan untuk pemasangan ( staf
dari pabrik/perusahaan implant untuk melakukan kalibrasi)
3. Proses pelaporan apabila ada kejadian ada kejadian yang tidak di
harapkan terkait implant
4. Proses pelaporan malfungsi implant sesuai dengan standar/aturan pabrik
5. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus bila memungkinkan
dapat menggunakan kamar operasi yang dikhususkan untuk pemasangan
implant, apabila tidak memiliki kamar operasi khusus maka urutan
tindakan pembedahan dilakukan dengan mendahulukan kasus dengan
tindakan pemasangan implant di posisi pertama kegiatan.
6. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi bila diperlukan
7. Kemampuan penelusuran ( traceability ) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat dengan melakukan antara lain penempelan barcode alat di
rekam medic pasien.
Daftar alat implan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
No Nama Implan
1. Premilene Mesh 11x6

18
 G. Alur di Kamar Operasi
1. Alur Pasien
Alur pasien dibedakan sesuai dengan ketentuan standar dimana pasien
masuk berbeda dengan pasien keluar dan pintu masuk yaitu pintu utama
sama dengan alur petugas, tapi setelah melewati pintu utama, pintu masuk
pasien dan petugas berbeda.

PINTU UTAMA - Penerimaan Pasien

- Verifikasi dokumen
medik
- Serah terima
PINTU KHUSUS PASIEN pasien

RUANG GANTI Ganti Baju

- CuciTangan
Prosedural - Serah terima pasien
- TTV RUANG TRANSIT / - Verifikasi pasien
- Pasang Infus PERSIAPAN/INDUKSI - Persiapan Pasien
- Sign In - Memindahkan pasien
- Markering dari brancard ke meja
- Premedikasi operasi
RUANG BEDAH / OK
- Atur posisi pasien
- Serah terima - Pembiusan
- Monitoring - Cuci tangan
pasien RUANG PULIH pembedahan
- serah terima - Memakai baju op
dgn petugas - Memakai sarung
ruang rawat tangan
- Setting instrumen di
meja mayo
RUANG RAWAT ICU RUMAH - Aseptik area operasi
- Drapping
- Monitoring
- Aseptik insisi op
- Dressing
- Buka Drapping
- Memindahkan pasien

19
 2. Alur petugas

PINTU UTAMA

PINTU KHUSUS PEGAWAI Lepas Sepatu/sandal

- Cuci tangan
- Ganti baju
RUANG GANTI - Menggunakan
tutup kepala
kepala
- Menyiapkan pasien
RUANG TRANSIT / - Menyiapkan alkes
PERSIAPAN / INDUKSI - TTV
- Pasang infus

RUANG BEDAH / OK - Menyiapkan operasi

- Menyiapkan alat
- Menyiapkan obat +
Alkes
- Ganti Baju RUANG GANTI - Mendokumentasikan
- Pulang - Askep
- Menyiapkan
Pemeriksaan lab (PA +
VC)
PINTU UTAMA

3. Alur Instrumen steril

RUANG CSSD Sterilisasi

RUANG DEPO ALAT STERIL Penyimpanan

Sesuai Kebutuhan

PINTU DEPAN OK

- Penghitungan
sebelum, selagi
RUANG BEDAH / OK dan sesudah op
- Dekontaminasi
20
 RUANG PENCUCIAN - Pencucian Instrumen
(cleaning)
- Pengeringan (drying)
- Pengesetan (setting)
- Pengepakan (packing)
- Memberi Label
(Lableing)

4. Alur Instrumen bersih

RUANG PENCUCIAN

RUANG PACKING

RUANG CSSD

5. Alur Instrumen kotor

RUANG BEDAH / OK

PINTU BELAKANG OK

RUANG PENCUCIAN

RUANG PACKING

RUANG CSSD

6. Alur linen steril

RUANG CSSD

RUANG DEPO ALAT STERIL

21
 PINTU DEPAN OK

RUANG BEDAH / OK

7. Alur linen bersih

RUANG
PENCUCIAN / LAUNDRY

RUANG PACKING IBS

RUANG CSSD

8. Alur linen kotor

RUANG
BEDAH/OK

PINTU BELAKANG OK

RUANG SPOELHOCK

RUANG PENCUCIAN

9. Alur Baju petugas bersih

RUANG PENCUCIAN / LAUNDRY

KORIDOR SAMPING

RUANG GANTI

22
10. Alur Baju petugas kotor

RUANG GANTI

KORIDOR SAMPING

RUANGPENCUCIAN / LAUNDRY

11. Alur Sampah

RUANG BEDAH/OK

PINTU BELAKANG OK

RUANG SPOELHOCK

RUANG INSENERATOR

23
12. Alur Obat
- Stok Opnam
PETUGAS DEPO FARMASI
- Pembuatan Permintaan

Mengoreksi permintaan
PETUGAS IBS kebutuhan obat

- Memberikan permintaan
INSTALASI FARMASI
- Menandatangani
dokumen

RUANG PENYIMPANAN - Pengecekan

OBAT - Penyimpanan
- Pendistribusian ke OK

RUANG BEDAH / OK PENGECEKAN 7 BENAR

1. Benar Pasien
2. Benar Obat
3. Benar Dosis
4. Benar Cara
5. Benar Waktu
6. Benar Edukasi
7. Benar Dokumentasi

13. Alur barang ke logistik

- Inventarisasi kebutuhan
PJ LOGISTIK - Pembuatan
Perencanaan kebutuhan

Ka IBS / WAKA TANDA TANGAN

- Pengecekan kebutuhan
LOGISTIK - Memberikan kebutuhan-
Menandatangani

- Pengecekan ulang
IBS
- Penyimpanan
24
Tata Laksana Pembedahan
1. Persiapan Instrumen
a. Persiapan operasi Exterpasi
1) Persiapan alat menggunakan Set kecil
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) kauter
b. Persiapan kuretase
1) Persiapan alat menggunakan Set kuret
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) kauter
c. Persiapan operasi apendiktomi.
1) Persiapan alat menggunakan Set dasar.
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
2) kauter
d. Persiapan operasi hernia
1) Persiapan alat menggunakan Set Hernia.
2) Set mangkok
3) Suction
4) Set Linen
5) kauter
e. Persiapan Operasi Sectio caesaria.
1) Persiapan alat menggunakan Set dasar dan Set SC
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) kauter

25
 f. Persiapan Operasi Hemoroid
1) Persiapan alat menggunakan Set Dasar.
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) kauter

g. Persiapan Operasi Kista / Myoma Uteri

1) Persiapan alat menggunakan Set Dasar dan Set Histerektomi
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) kauter
h. Persiapan Operasi laparotomi
1) Persiapan alat menggunakan Set dasar dan Set tambahan.
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) Cauter
i. Persiapan Operasi Cholesistectomy
1) Persiapan alat menggunakan Set Dasar dan Galblaas.
2) Set mangkok
3) Set Linen
4) Suction
5) Kauter
2. Persiapan Linen
a. Perawat instrumen dibantu perawat sirkuler menyiapkan sejumlah linen
steril sesuai kebutuhan jenis tindakan operasi
b. Jenis linen disesuaikan dengan standar
c. Nampan dan Trolley diberi alas linen steril. Bila perlu berlapis 2.
d. Letakkan linen pada trolley
e. Tutup trolley dengan linen steril
3. Time Out dan Sign Out
Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan insisi, dokter
operator bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur “time out” dan “sign
out” yang tata caranya dijabarkan dalam SPO
4. Prinsip Tindakan Selama Pelaksanaan Operasi
a. Persiapan psikologis pasien
b. Pengaturan posisi

26
 Faktor yang penting untuk diperhatikan dalam pengaturan posisi pasien
adalah:
1) Letak bagian tubuh yang akan dioperasi
2) Umur dan ukuran tubuh pasien
3) Tipe anestesi yang digunakan
4) Sakit yang mungkin dirasakan oleh pasien bila ada pergerakan (artritis).
Prinsip-prinsip di dalam pengaturan posisi pasien :
1) Atur posisi pasien dalam posisi yang nyaman
2) Sedapat mungkin jaga privasi pasien, buka area yang akan dibedah
dan kakinya ditutup dengan duk
3) Amankan pasien di atas meja operasi dengan lilitan sabuk yang baik
yang biasanya dililitkan di atas lutut. Saraf, otot dan tulang dilindungi
untuk menjaga kerusakan saraf dan jaringan.
4) Jaga pernafasan dan sirkulasi vaskuler pasien tetap adekuat, untuk
meyakinkan terjadinya pertukaran udara.
5) Hindari tekanan pada dada atau bagian tubuh tertentu, karena tekanan
dapat menyebabkan perlambatan sirkulasi darah yang merupakan
faktor predisposisi terjadinya trombus.
6) Jangan izinkan ekstremitas pasien terayun di luar meja operasi karena
hal ini dapat melemahkan sirkulasi dan menyebabkan terjadinya
kerusakan otot.
7) Hindari penggunaan ikatan yang berlebihan pada otot pasien.
8) Yakinkan bahwa sirkulasi pasien tidak berhenti di tangan atau di
lengan.
9) Untuk posisi litotomi, naikkan dan turunkan kedua ekstremitas bawah
secara bersamaan untuk menjaga agar lutut tidak mengalami dislokasi.
5. Membersihkan dan Menyiapkan Kulit
Tindakan untuk mengamankan kulit penderita yang dianggap sebagai
sumber infeksi disebut siap-bedah (surgical prep), yang terdiri dari :
a. Pencukuran kulit (yang berambut)
Karena rambut dianggap sebagai penunjang pertumbuhan kuman, maka
semua daerah tempat sayatan bedah yang ada rambutnya perlu dicukur
terlebih dahulu. Pencukuran dapat dilakukan di bangsal sebelum hari
pembedahan atau sesaat sebelum pembedahan di kompleks ruangan
pembedahan. Dianjurkan agar memakai pisau cukur yang disposable atau
bersih.
b. Larutan antiseptik
Larutan antiseptik dipakai untuk melakukan desinfeksi kulit daerah
lapangan pembedahan. Banyak tersedia larutan antiseptik standar dimana

27
 untuk masing-masing unit harus disediakan secara sama dan seragam.
Cara melakukan desinfeksi dapat dilihat pada gambar 14, dan desinfeksi
dapat dilaksanakan oleh perawat bedah, tidak harus oleh ahli bedah
sendiri. Pelaksanaan desinfeksi adalah setelah penderita diberi
pembiusan.
Terdapat macam-macam obat yang dapat dipakai untuk maksud ini, yang
daya kerjanya harus :
1) Menghapus lemak dan kotoran kulit
2) Membasmi kuman-kuman yang melekat di kulit
3) Membilas kulit dari obat yang dapat merusak kulit tersebut
Bahan standar yang umumnya masih dipakai adalah :
1) Clorhexidine gluconase 7,5%, sebagai penghapus lemak/kotoran
2) Larutan jodium
3) Alkohol 70% sebagai pembilas
Pada saat ini banyak terdapat larutan-larutan lain yang dapat digunakan
untuk desinfeksi. Obat atau larutan yang digunakan sesuai kebijakan yang
disepakati oleh bagian kamar operasi yang bersangkutan.
Cara melakukan desinfeksi :
1) Menggunakan klem desinfeksi yang steril, mengambil bola kasa steril,
dibasahi dengan larutan desinfektans.
2) Dioleskan pada kulit lapangan pembedahan dari tengah, berputar
melebar makin meluas (dari pusat keluar), berhenti sampai
selebar/seluas yang dibutuhkan.
3) Ganti dengan bola kasa baru.
4) Untuk tiap macam obat desinfektans, diperlukan sedikitnya dua kali
olesan.

6. Persempit lapangan operasi dengan kain penutup steril

a. Dilaksanakan dengan dipimpin ahli bedah oleh tim pembedahan dengan
sudah menempuh prosedur drapping
b. Penutupan lapangan pembedahan (draping) sesuai prosedur.
c. Penutupan lapangan pembedahan atau cara untuk mempersempit
lapangan pembedahan dapat dilakukan dengan kain linen yang steril (duk)
atau bahan kertas sintetik.
Tujuan dari mempersempit lapangan pembedahan adalah membuat barrier
atau perbatasan terhadap kontaminasi.
Batas dari lapangan pembedahan kemudian difiksasi dengan :

28
 a. Klem duk : 4 buah klem penjepit agar keempat sisi kain membatasi
lapangan pembedahan.
b. Duk yang berlubang
c. Memakai foli plastik yang melekat pada kulit
7. Pembedahan
8. Penutupan luka pembedahan
9. Perawatan drainase
10. Pengangkatan pasien ke Ruang Pemulihan, Instalasi Pelayanan Intensif
11. Pemantauan Keadaan Pasien selama Tindakan Bedah
a. Pada tindakan bedah dengan anestesi lokal tanda vital pasien dimonitor
secara kontinu dengan interval sesuai dengan keadaan pasien menurut
penilaian dokter penanggung jawab pasien dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pencatatan selama anestesi lokal atau sedasi ringan dilakukan
oleh Perawat Sirkuler. Formulir Pemantauan keadaan pasien selama
anestesi lokal atau sedasi ringan ditandatangani oleh DPJP.
Pemilihan jenis obat anestesi lokal dan sedasi ringan ditentukan oleh
DPJP atau dokter bedah.
b. Pada tindakan bedah dengan anestesi baik umum atau regional kebijakan
pencatatan keadaan tanda vital diserahkan kepada tenaga anestesi yang
bertugas.

12. Laporan Operasi

Untuk mempertahankan kualitas dokumentasi yang baik serta terhindar dari
masalah yang bisa saja terjadi terkait kegiatan pembedahan yang dijalankan
maka seorang ahli bedah harus mencatat dan melaporkan tahap demi tahap
setiap langkah dalam kegiatan pembedahan yang dilakukan dalam sebuah
laporan yang disebut laporan operasi.
Laporan operasi mempunyai peran yang sangat penting dalam
penyusunan rencana asuhan selanjutnya terhadap seorang pasien,karena
alasan tertentu tidak menutup kemungkinan DPJP asuhan pasca bedah bukan
ahli bedah yang melakukan pembedahan atau asuhan selanjutnya dilakukan
oleh ahli bidang lain yng diakibatkan perubahan prioritas kundisi
pasien.dengan dukomentasi yag baik tentang langkah dan temuan selama
pembedahan maka asuhan lanjutan pasca bedah dapat direncanakan dan
dijalankan dengan baik pula.
Laporan operasi dibuat segera setelah ahli bedah selesai menjalankan
operasi atau sebelum pasien dipindahkan ke unit perawatan biasa,dengan
tujuan untuk meghindari data yang masih terlupa dalam pembuatan laporan
ini,kecuali pada keaaan pasca bedah yang mengharuskan pasien menjalani

29
 perawatan lanjutan diruang intensif dan ahli bedah mendampingi pasien
selama proses tansfer pasien ke ruang intensif tersebut maka ahli bedah
dapat membuat laporan di area itu.laporan dibuat dalam bentuk laporan
operasi tertulis baik tulisan tangan dalam pembuatan laporan ini sekurang
kurangnya memuat tentang:
a. Nama ahli bedah dan asistennya serta ahli anastesi
b. Diagnosa sebelum dan setelah operasi
c. Nama prosedur/tindakan pembedahan
d. Ada atau tidaknya komplikasi selama pembedahan
e. Nama jaringan tubuh yang menjadi specimen pemeriksaan bila ada
f. Jumlah perdarahan dan jumlah transfusi darah /produk darah yang masuk
selama pembedahan
g. Nama alat yang dipasang di tubuh pasien (implan)
h. Instruksi Pasca Bedah ditulis di catatan perkembangan pasien terintegrasi
( CPPT )
i. Tanggal,waktu dan tanda tangan dokter yang melakukan pembedahan

Rencana asuhan pasca bedah

Sebagai panduan bagi petugas di unit perawatan selanjutnya dalam
memberikan asuhan pasca maka perlu dibuat perencanaan yang jelas mengenai
asuhan pada pasien pasca bedah yang dituliskan dalam rekam medis pasien.
Asuhan pasca bedah dibagi 2 jenis yaitu asuhan terpadu 24 jam pasca
bedah yang berisi tentang penjelasan kondisi dan data pasien pasca bedah serta
rekomendasi asuhan yang diberikan oleh ahli bedah,perawat dan PPA lain untuk
perencanaan selama lamanya 24 jam setelah operasi selesai dilaksanakan.
Rencana asuhan ini dituliskan oleh masing-masing PPA didalam satu
lembar asuhan terpadu,dengan tujuan memudahkan pemberi/pelaksana asuhan
dalam memberikan asuhan diruang perawatan.untuk asuhan lanjutan dihari
berikutnya akan dilakukan assesment ulang,baik oleh medis,keperawatan,maupun
PPA lainnya sesuai kebutuhan pasien dan dicatat dalam catatatan asuhan
terintegrasi dalam rekam medis pasien.
Masa Pasca Anestesi
a. Pasang alat pemantau fungsi vital pasien yang datang dari kamar bedah
karena umumnya belum stabil
b. Timbang trima dengan piñata anestesi atau tim yang menangani pasien di
kamar bedah tentang kejelasan data oerasi, anestesi, jumlah perdarahan,
jumlah infuse dan penyulit yang telah terjadi dan wajib di catat dalam rekam
medic
c. Oksigenasi dan bantuan nafas harus tetap di berikan

30
 d. Pasien tetap dipantau penuh sampai sisa obat anestesi habis
e. Bersihkan cairan dan rongga mulut dan jalan nafas untuk mencegah
terjadinya gangguan nafas seperti : hipoventilasi karena depresi pernafasan
atau obstruksi pangkal lidah, aspirasi cairan lambung dan henti nafas
f. Pasien yang belum sadar dan belum stabil harus tetap berada di ruang pulih
sadar sampai semua resiko / ancaman keselamatan jiwa lewat
g. Pasien rawat jalan tidak boleh di pulangkan sebelum memenuhi kriteria
keamanan pulang tertentu ( aldrette’s score ) untuk pasien dewasa dan
steward score ( anak – anak )

Peningkatan Mutu Pelayanan

Karena pelaksanaan bedah merupakan tindakan yang berisiko, oleh karena
itu perencanaan serta pelaksanaanya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi yang tinggi.

Untuk mempertahankan dan menjamin mutu yang terkait langsung dengan

kualitas pelayanan bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau maka di
butukan program pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan
secara periodic dan terus menerus . dimana program ini dapat menemukan
masalah-masalah terkait penerapan prosedur yang berhubungan dengan
standar-standar dalam pemberian pelayanan bedah yang sesuai dengan regulasi/
kebijakan pemimpin rumah sakit serta perundang-undangan yang berlaku

Pengendalian mutu ini dilakukan oleh unit dengan menganalisa data yang di
kumpulkan berdasarkan laporan dari komite/ tim PMKP, kejadian harian di unit
maupun randomsampling yang dilakukan oleh unit. Data yang didapatkan bisa
berupa masalah yang harus diselesaikan ataupun capaian target yang harus
dikejar atau dipertahankan. Analisis data dan pembahasan sampai dengan
rekomendasi penanganan dilakukan secara rutin melalui rapat kamar bedah yang
dilakukan setiap 3 ( tiga) bulan sekali.

Pengendalian mutu yang dilakukan dapat berupa monitoring dan pelaksaan dan
evaluasi pelaksanaan :

a. Asesmen pra bedah

b. Penandaan lokasi operasi
c. Pelaksanaa ceklis keselamatan pembedahan termasuk pemasangan implant
d. Diskrepansi/perbedaan dignnosa pre dan pos operasi
Dalam pelaksaan progam pengendalian mutu pelayanan bedah sudah
terintegrasi dengan program PMKP RS.

31
 BAB IV
LOGISTIK

Program pengendalian logistik disusun untuk mengatur kegiatan pengadaan

dan pemeliharaan barang, alat, obat dan alkes Instalasi Bedah Sentral(IBS) yang
disusun setiap tahun mengacu pada kebutuhan tahunan dan dilaporkan dalam
laporan tahunan. Kelompok barang logistik adalah alat medis dan keperawatan, alat
elektromedik, alat kantor, alat rumah tangga dan alat habis pakai.
Tujuan pengadaan logistik adalah agar pengadaan kebutuhan akan barang
terencana dan terpantau dengan baik, sehingga tercapai efisiensi dan penghematan
biaya serta kualitasnya dapat dipertanggung jawabkan.
Kamar bedah dalam memberikan pelayanan membutuhkan alat/instrumen
bedah, obat-obatan dan alat tulis kantor, yang berguna dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dan mendukung pekerjaan yang bersifat administrasi di
dalam kamar bedah. Kebutuhan tersebut dipenuhi oleh bagian logistik, yang meliputi
A. Logistik Farmasi.
1. Perencanaan
Kamar bedah merencanakan kebutuhan alkes disposibel dan obat-
obatan pada setiap semester pertama dan kedua, yang kemudian dirangkum
dalam kebutuhan setahun, yaitu :
a. Barang habis pakai farmasi ditentukan jumlah stocknya. Jumlah stok yang
terpakai dilakukan penggantian setiap hari.
b. Barang penyimpanan farmasi pengadaannya dilakukan dengan pengajuan
permintaan setiap hari.
c. Apabila IBS membutuhkan barang farmasi di luar perencanaan dapat
mengajukan permintaan cito ke Direktur Medik dan Keperawatan dengan
tembusan ke Instalasi Farmasi.
2. Pengadaan
Kamar bedah melakukan kegiatan untuk mengadakan barang dan
obat-obatan logistik farmasi yang telah direncanakan.
3. Penyimpanan
Kamar bedah melakukan penyimpanan barang-barang atau obat-
obatan berdasarkan pada

32
 1) Obat-obatan yang digunakan untuk emergensi disimpan dalam troli
emergensi.
2) Alkes disposibel dan alat-alat penunjang disposibel dipisahkan dan
disimpan di lemari kaca.
3) Obat-obatan yang perlu disimpan pada suhu tertentu, maka disimpan
dalam lemari kulkas.
4. Pendistribusian
Setiap petugas kamar bedah bertanggung jawab dalam hal pencatatan
pemakaian yang telah dipakai operasi di setiap kamar operasi kemudian
diberikan ke petugas depo farmasi IBS yang bertugas.
5. Penghapusan
Penghapusan barang dan alat -alat di kamar bedah dilakukan apabila
terjadi :
1) Bahan/barang rusak tidak dapat dipakai kembali
2) Bahan/barang tidak dapat didaur ulang atau tidak ekonomis untuk diatur
ulang
3) Bahan/barang sudah melewati masa kadaluarsa (expire date)
4) Bahan/ barang hilang karena pencurian atau sebab lain.

B. Logistik umum
1. Perencanaan
Kamar bedah merencanakan kebutuhan rumah tangga, alat tulis
kantor, dan dilakukan setiap semester pertama dan kedua, selanjutnya
perencanaaan kebutuhan disesuaikan dengan jadwal logistik umum dimana
permintaan barang kebutuhan rumah tangga, alat tulis kantor dan biomedis
dilakukan seminggu dua kali.
2. Pengadaan
Kamar bedah melakukan kegiatan untuk mengadakan barang logistik
umum yang telah direncanakan.
3. Penyimpanan
Barang-barang logistik disimpan dalam lemari sesuai dengan jenis
barang, mudah terjangkau.
4. Pendistribusian
Semua barang yang ada dilakukan inventaris dan pencatatan barang
yang terpakai.

C. Logistik Linen
1. Perencanaan

33
 Kamar bedah merencanakan kebutuhan linen hal ini dilakukan setahun
sekali, selanjutnya perencanaaan disesuaikan kebutuhan dan permintaan
sesuaikan dengan jadwal dari logistik linen.
2. Pengadaan
Kamar bedah melakukan kegiatan untuk mengadakan barang logistik
linen yang telah direncanakan.

3. Penyimpanan
Linen baju operasi (pakaian dasar kamar bedah) disimpan di lemari
linen dan linen baju ganti pasien di ruang pre operasi

Dalam fungsi penyimpanan logistik ada beberapa hal yang menjadi alasan
dan perlu perhatian adalah :
1. Untuk mengantisipasi keadaaan yang fluktuatif, karena sering terjadi
kesulitan memperkirakan kebutuhan secara tepat dan akurant.
2. Untuk menghindari kekosongan barang (out of stock)
3. Untuk menghemat biaya, serta menggantisipasi fluktuasi kenaikan harga
bahan.
4. Untuk menjaga agar kualiitas bahan dalam keadaan siap pakai.
5. Untuk mempercepat pendistribusian

34
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesment risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cidera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini
mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit,
meningkatkannya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat,
menurunnya kejadian tidak diharapkan di rumah sakit, dan terlaksananya
program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien.

35
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal
potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan
mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden, serta rumah sakit mengatur
pelaporan kepada KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong
karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien

harus diterapkan. Standar tersebut adalah:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit:
1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1-2
tahun
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran
manajemen dan karyawan
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti
tersebut di atas

36
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di
atas) dan melakukan self assessment dengan instrumen akreditasi pelayanan
keselamatan pasien rumah sakit
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien
rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan.

Sasaran Keselamatan Pasien Pada Pelayanan Bedah di RSUD Pulang Pisau

Ketepatan Identifikasi Pasien
Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien
sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
1. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan
prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
2. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan atau kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
3. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien operasi
Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan sebelum
tindakan pembedahan oleh dokter spesialis bedah untuk memberikan tanda di
lokasi yang akan dibedah pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan. Tepat lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan
secara tepat pada lokasi yang diharapkan. Tepat prosedur adalah
melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur yang sudah
ditetapkan. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai
dengan pasien yang tepat yang terjadwal operasi (perawat harus selalu
melakukan identifikasi pasien sebelum pasien dimasukkan kamar operasi).
4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Infeksi biasa dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk
infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering
berhubungan dengan ventilasi mekanis. Pokok eliminasi infeksi ini maupun
infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
5. Pengurangan risiko pasien jatuh

37
 Pengurangan risiko pasien jatuh adalah pengurangan pengalaman pasien
yang tidak direncanakan untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak
disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat dilihat atau
dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi
adanya penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya.

BAB VI
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa
upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan
terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh
pekerjaan. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
A. Perlindungan Keselamatan Kerja Dan Kesehatan Petugas Kesehatan
1. Perawat kamar operasi yang merawat pasien menular harus
mendapatkan pelatihan mengenai cara penularan dan penyebaran
penyakit, tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang sesuai
dengan ptokol
2. Perawat kamar operasi yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus
diberikan penjelasan umum mengenai penyakit tersebut

38
 3. Perawat kamar operasi yang kontak dengan pasien penyakit menular
melalui udara harus menjaga fungsi saluran pernafasannya dengan baik
dan menjaga kebersihan tangan.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan instalasi bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena
itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat ke hati-hatian
dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan itu Rumah Sakit Umum daerah Pulang
Pisau menetapkan Program Mutu dan Keselamatan dalam pelayanan bedah
yang meliputi:
1. Asesmen pra bedah

Indikator Semua pasien operasi

Tujuan 1. Agar semua tindakan pembedahan dapat terencana
dengan baik
2. Agar setiap resiko yang mungkin terjadi selama
pembedahan dapat diprediksi dari awal dan telah
memiliki rencana antisipati
3. Sebagai acuan dalam memberikan informasi terkait
tindakan pembedahan yang akan dijalani pasien
Definisi Pengkajian, penilaian dan perencanaan yang dilakukan oleh
operasional dokter bedah pada pasien yang akan mendapatkan tindakan
pembedahan
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien operasi yangdi lakukan asesman pra bedah
Denominator Jumlah pasien yang operasi
formula ( jumlah pasien operasi yang di isi asesmen pra bedah di bagi
jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut) x 100
standar 100%
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi

39
2. Penandaan Lokasi operasi

Indikator Pelakssanaan penandaan lokasi operasi

Tujuan 1. Agar tidak terjadi kesalahan lokasi / area yang akan di
operasi
2. Mengutamakan keselamatan pasien
Definisi Tindakan yang dilakukan untuk member tanda khusus pada
operasional lokasi operasi yang ada pada dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi ( laterality) multiple struktur ( jari tangan, jari
kaki), multiple level ( tulang belakang), mata dan wajah
( ditandai diatas area yang akan dioperasi dengan
menggunakan plester kecil), gigi ( ditandai pada photo
gigi/dental digram
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien bedah yang dilakukan penandaan lokasi operasi
denominator Semua pasien yang operasi pada sisi yang berbeda
formula Pasien yang di lakukan penandaan lokasi operasi dibagi
semua pasien yang di operasi pada dua sisi yang berbeda)x
100 %
standar 100 %
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi

3. Pelaksanaan cheklis keselamatan pasien ( SURGICAL SAFETY CHECKLIS)

termasuk pemasangan implant

Indikator Kepatuhan pelaksanaan surgical safety cheklis termasuk

pemasangan implant
Tujuan 1. Meningkatkan mutu pelayanan kamar bedah
2. Menjamin keselamatan pasien
3. Mengurangi resiko kesalahan prosedur, salah sisi
operasi, salah pasien/orang
Definisi Suatu alat dan cara yang digunakan sebagai panduan dalam
operasional melakukan kegiatan dalam upaya memastikan ketetapan
orang, sisi operasi prosedur
Frekuansi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien yang status RM nya di isi surgical safety checklis
Denominator Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Formula ( pasien yang status RM nya di isi surgical safety checklis
dibagi semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan)x
100%
Standar 100%
Sumber data Catatan Rekam Medik pasien operasi

40
 4. Diskrepansi / perbedaan diagnose pre dan post operasi

Indikator Semua pasien operasi

Tujuan 1. Tidak ada kesalahan diagnose
2. Tidak terjadi kesalahan tindakan / prosedur operasi
Definisi Perbedaan diagnose antara sebelum operasi dengan
operasional diagnose setelah operasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien yang terjadi diskepansi diagnose pre dan post operasi
pasien
Denominator Insiden kesalahan diagnose pra opersi dalam bulan ini
Formula Pasien yang terjadi diskepansi diagnose pre dan post operasi
di bagi semua pasien yang operasi
Standar 0 ( nihil )
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi

BAB VIII
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi disegala

bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Kamar bedah di RSUD Pulang Pisau
sebagai bagian dari pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya senantiasa perlu
penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.
Upaya peningkatan mutu pelayanan Kamar Operasi berarti peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit. Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan
hukum dan batasan operasional, standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana,
dan logistik. Hal tersebut dilengkapi dengan program keselamatan pasien,
keselamatan kerja dan proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk
mengukur mutu pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Buku Pedoman
Pelayanan Instalasi Bedah Sentral ini disusun memberikan informasi tentang hal-hal
tersebut.
Buku pedoman Pelayanan Instalasi Bedah Sentral ini diharapkan menjadi
acuan bagi pelaksana kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga

41
indikator mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen buku ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu dapat
tercapai.
Semoga buku ini bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu
pelayanan dapat dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini
secara berkala dievaluasi dan direvisi.

42