DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01

RUMAH SAKIT TK IV 12 07 02 SINTANG

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT TK IV 12 07 02 SINTANG

Sintang, Januari 2018

 i

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01

RUMAH SAKIT TK IV 12 07 02 SINTANG

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pelayanan Unit Laboratorium di Rumah
Sakit TK IV 12 07 02 Sintang ini dapat selesai disusun. Panduan ini merupakan panduan kerja
bagi semua pihak dalam memberikan pelayanan pasien Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana dan
pendokumentasian terkait Pedoman Pelayanan Unit Laboratorium di Rumah Sakit TK IV
12 07 02 Sintang. Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan
Unit Laboratorium di Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang.

Sintang, Januari 2018

Penyusun
 ii

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang ……………………………………….…........... 1
B. Tujuan…………………………………………………………... 1
C. Ruang Lingkup ………………………………………………... 1
D. Landasan Hukum …………………………………………….. 2
E. Kebijakan Pelayanan Laboratorium………………………… 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN DAN PENGORGANISASIAN

A. Standar Ketenagaan ………………….………………………. 7
B. Pengorganisasian/Struktur Organisasi …… ……………...... 8
C. Uraian Jabatan …………………………………….………….. 9

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruangan ……………………………………….…..…. 14
B. Fasilitas penunjang ………………………….……………… 15
C. Peralatan dan Pemeriksaan di Laboratorium……………... 16

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Jam Pelayanan ………………………………………………. 21
B. Pendafataran dan Pencatatan ……………………………... 21
C. Pengambilan Spesimen …………………………………….. 22
D. Pemeriksaan Spesimen …………………………………...… 22
E. Penyimpanan dan Pengawetan........................................... 23
F. Penanganan Sampel Rusak ……………………………..…. 23
G. Pengelolaan Spesimen Infeksius …………………………... 23
H. Kalibrasi ............................................................................... 24
I. Prosedur Oprasional Alat..................................................... 24
J. Trouble Shooting.................................................................. 25
K. Peralatan Laboratorium........................................................ 25
BAB V LOGISTIK
A. Perencanaan Logistik ……………………………………….. 27
B. Permintaan Reagen ……………………………………………. 27
C. Pendistribusian Reagen ……………………………………….. 27
 iii

D. Permintaan Reagen dalam Keadaan Darurat ……………….. 28

E. Penanganan Reagen dalam Keadaan Pemadaman Lampu . 28

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian ……………………………………………………...... 29
B. Sasaran Keselamatan Pasien …………………………………. 29
C. Tujuan …………………………………………………………..... 29
D. Tata Laksana …………………………………………………..... 29
E. Hasil Kritis (Critical Result) …………………………………...... 31

BAB VII KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian ……………………………………………………....... 35
B. Tujuan …………………………………………………………...... 35
C. Prosedur Keamanan Kerja ……………………………………... 35
D. Tata Laksana Keselamatan …………………………………….. 36

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

A. Pemantapan Mutu Internal …………………………………….... 38
B. Pemantapan Mutu Eksternal …………………………………..... 43

BAB IX PENUTUP
 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12 04 01

RUMAH SAKIT TK IV 12 07 02 SINTANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintangsaat ini sedang mengembangkan diri
menuju ”Rumah Sakit yang mempunyai standar pelayanan nasional”. Hal ini tidak lain
bertujuan agar Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang dapat bersaing dengan Rumah
Sakit Umum lainnya baik Pemerintah maupun Swasta, sehingga visi Rumah Sakit
dapat tercapai.
Laboratorium Medik merupakan salah satu Unit Kerja dalam Rumah Sakit Tk. IV
12 07 02 Sintangyang juga ingin berkembang seiring dengan perkembangan Rumah
Sakit. Kami ingin menggapai visi kami menjadi Laboratorium yang juga mempunyai
standar pelayanan nasional. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, maka laboratorium
harus meningkatkan mutu pelayanan laboratorium, mengevaluasi reagen dan
meningkatkan proses pengelolaan peralatan laboratorium agar alat-alat dapat bekerja
dengan baik serta hasil yang didapatkan memiliki validitas yg bisa dipertanggung-
jawabkan demi keselamatan pasien.

B. TUJUAN
Tujuan penyusunan Pedoman Pelayanan Laboratorium adalah meningkatkan
mutu pelayanan melalui Praktek Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good
Laboratory Practice/GLP). Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam setiap
kegiatan pelaksanaan pelayanan di Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tk. IV 12 07
02 Sintang.

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman ini adalah proses pelayanan di laboratorium klinik yang
meliputi:
1. Standar ketenagaan yang meliputi kualifikasi sumber daya manusia, distribusi ke-
tenagaan dan pengaturan jaga;
2. Standar fasilitas yang meliputi denah ruang bangunan dan standar fasilitas alat;
3. Tatalaksana pelayanan yang meliputi tatalaksana untuk spesimen (pendaftaran
dan pencatatan spesimen, pengelolaan spesimen, pemeriksaan spesimen dan pe-
 2

nanganan sampel rusak serta untuk pemeriksaan laboratorium (kalibrasi dan pe-
mantapan mutu alat, prosedur operasional alat dan trouble shooting);
4. Proses perencanaan dan pengadaan alat kesehatan dan alat tulis kantor di labo-
ratorium klinik Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang
5. Proses pengendalian keselamatan pasien;
6. Proses keselamatan baik untuk pasien maupun staf di laboratoriun patologi klinik;
7. Proses pengendalian mutu di laboratorium patologi klinik.

D. LANDASAN HUKUM
Pelayanan di laboratorium mengacu pada peraturan-peraturan yang ada yaitu:
1. Permenkes RI nomor 340/MENKES/PER/III/2010 mengenai klasifikasi rumah sakit
2. Keputusan Menkes RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar pelayanan
minimal rumah sakit
3. Permenkes RI nomor 658/MENKES/PER/VIII/2009 tentang jejaring laboratorium
penyakit infeksi new-emerging dan re-emerging
4. Keputusan Menkes RI nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang standar profesi
ahli teknologi laboratorium medis
5. Keputusan Menkes RI nomor 241/MENKES/SK/IV/2006 tentang standar
pelayanan laboratorium medis pemeriksa HIV dan infeksi oportunis.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 1333/ Men-Kes/ SK/ XII/
1999 tentang stándar Pelayanan Rumah Sakit
7. Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang benar (Good Laboratory Practice),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik, Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik tahun 2008
8. Standar profesi dan sertifikasi dokter spesialis patologi klinik, Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2010
9. Kode Etik dokter spesialis Patologi Klinik Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia 2008
10. Buku pedoman Panduan Pelayanan Medik Laboratorium (PPM), Perhimpunan
Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2010
11. Pedoman penyelenggaraan pelatihan Phlebotomy Dasar bagi ahli teknologi labo-
ratorium medis, Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2011
12. Keputusan Menkes RI no. 1333/MENKES/SK/X/2002 mengenai persetujuan
penelitian terhadap manusia
13. UU RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
 3

14. Peraturan Menkes RI no. 2052/MENKES/PER/X/2011 Izin praktik dan

pelaksanaan praktik kedokteran
15. Peraturan Menkes RI no. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
pasien rumah sakit
16. Peraturan Menkes RI no. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
komite medik rumah sakit.

E. KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. Operasional
a. Pelayanan laboratorium mengacu pada Pedoman Pengelolaan Laboratorium
Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI tahun 2008.
b. Pelayanan laborotorium dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
selama 24 jam sehari.
c. Pelayanan Laboratorium mencakup Pelayanan Patologi Klinik dan Bank Darah
Rumah Sakit
d. Permintaan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium harus disertai Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium yang telah diisi data identifikasi pasien
lengkap, nama, ruangan/poliklinik, nama dan paraf dokter pengirim, keterangan
klinis pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta.
e. Untuk pemeriksaan laboratorium rawat jalan pasien umum harus dilengkapi
dengan bukti pembayaran yang telah dilakukan di kasir Rumah Sakit Tk. IV 12
07 02 Sintang.
f. Pengambilan spesimen darah di laboratorium rawat jalan dilakukan oleh ahli
teknologi laboratorium medis, sedangkan di ruang rawat inap dilakukan oleh
perawat.
g. Pengambilan spesimen khusus yaitu: apus tenggorok, apus vagina, apus luka,
cairan otak, cairan pleura, cairan sendi, cairan abdomen, jaringan tubuh dan
lain-lain dilakukan oleh dokter spesialis sesuai bidang ilmunya.
h. Distribusi spesimen yang sudah dilengkapi identitas pasien (Nama, no RM dan
ruangan) dari ruang rawat inap ke laboratorium harus sesegera mungkin
diantar oleh perawat, dengan menggunakan kotak pengantaran spesimen
laboratorium.
i. Buku ekspedisi untuk pengantaran spesimen dari ruang rawat inap ke
laboratorium harus selalu diisi oleh kedua belah pihak.
 4

j. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis yang berkompeten dan

diperiksa menggunakan alat laboratorium yang sesuai dengan kebijakan mutu.
k. Alat kesehatan dan reagen laboratorium ditetapkan berdasarkan kebutuhan
laboratorium.
l. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dilakukan oleh laboratorium
Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintangdirujuk ke laboratorium rujukan yang telah
ditetapkan.
m. Rujukan spesimen pasien rawat inap dan rawat jalan yang membutuhkan
konfirmasi hanya dilakukan oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik, bukan
oleh keluarga atau DPJP/tim dokter.
n. Pemilihan laboratorium rujukan berdasarkan standar nasional dan perundang-
undangan yang berlaku serta memiliki jaminan mutu sesuai standar nasional.
o. Hasil laboratorium diberikan setelah dilakukan verifikasi bertahap oleh petugas
yang berwenang.
p. Verifikaasi mulai tahap pra analitik, analitik dan paska analitik.
q. Pemeriksaan laboratorium dilakukan menurut prosedur baku untuk
mendapatkan hasil yang tepat dan akurat.
r. Hasil laboratorium dikeluarkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
(Turn Around Time).
s. Nilai rujukan ditetapkan berdasarkan kepustakaan dan atau penelitian ilmiah
sesuai demografi dan geografi populasi pasien dan atau sesuai reagen/alat
yang digunakan.
t. Nilai rujukan disertakan/dicetak dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium.
u. Nilai rujukan dievaluasi berkala oleh tim mutu laboratorium.
v. Bila terdapat hasil laboratorium dengan nilai kritis, maka petugas laboratorium
harus menelpon dan melaporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan agar
selanjutnya dilaporkan kepada DPJP. Untuk hasil rawat jalan, petugas
laboratorium langsung menghubungi perawat poliklinik. Pencatatan pelaporan
ditulis di buku pelaporan nilai kritis.
w. Permintaan persediaan atau stok darah untuk Bank Darah RS ke UTD/UDD
PMI diambil oleh petugas khusus ataupun oleh keluarga pasien.

2. Ketenagaan
a. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik.
b. Pimpinan laboratorium dibantu oleh tenaga ahli teknologi laboratorium medis
sesuai kompetensinya yang berperan sebagai tenaga fungsional maupun
 5

struktural serta tenaga administrasi untuk mendukung kelancaran pelayanan

laboratorium.
c. Uraian tugas tanggungjawab dan kewenangan pimpinan laboratorium beserta
tenaga lainnya tercantum dalam uraian tugas tenaga laboratorium.
d. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh ahli teknologi labo-
ratorium medis pelaksana sesuai kompetensinya.
e. Pengawasan/supervisi/monitoring terhadap pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan oleh kepala seksi sub bagian masing-masing.
f. Tim Mutu dipimpin oleh seorang dokter Spesialis Patologi Klinik, mempunyai
tanggung jawab mengevaluasi kebijakan mutu laboratorium secara berkala,
dibantu oleh seorang ahli teknologi laboratorium medis senior dan beberapa
tenaga ahli teknologi laboratorium medis lain.
g. Peningkatan pengetahuan dan kompetensi tenaga laboratorium dilakukan
dengan mengikuti acara ilmiah atau pelatihan internal maupun eksternal.
h. Kecukupan jumlah tenaga laboratorium dihitung berdasarkan WISN.

3. Sarana/Prasarana
a. Ruang kerja dan peralatan laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan
Laboratorium Klinik Rumah Sakit Depkes RI tahun 1998 dan Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice) Depkes RI
tahun 2008.
b. Seleksi pengadaan alat dan reagen dilakukan sesuai mekanisme pengadaan
dan pemeliharaan alat kerja.
c. Setiap petugas laboratorium bertanggungjawab terhadap penggunaan dan
pemeliharaan alat kerja.
d. Seluruh peralatan laboratorium yang digunakan untuk pelayanan, dilakukan
kalibrasi dan pemeliharaan secara berkala dan terjadwal oleh Instalasi
Pemeliharaan sarana Rumah Sakit atau oleh teknisi dari vendor alat.
e. Sarana Alat Pelindung Diri dan Keselamatan Kerja sesuai dengan Pedoman
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit.

4. Mutu
a. Mutu tenaga laboratorium ditingkatkan melalui pelatihan internal dan eksternal,
pemantauan kinerja oleh petugas yang berwenang secara berkala tiap 3 bulan.
 6

b. Mutu Instalasi Laboratorium Patologi Klinik secara keseluruhan diperoleh

melalui audit internal oleh tim mutu serta keikutsertaan Laboratorium dalam
Akreditasi Rumah Sakit.

c. Mutu pemeriksaan laboratorium diperoleh melalui kegiatan sebagai berikut :

1) Pemantapan Mutu Internal, meliputi persiapan pasien, pengambilan dan
pengolahan spesimen, kalibrasi peralatan, uji kualitas reagen, uji ketelitian-
ketepatan (presisi-akurasi).
2) Pemantapan Mutu Eksternal (PME), dengan mengikuti kegiatan PME yang
diadakan oleh pemerintah dan organisasi profesi.
d. Penetapan Quality Objective Laboratorium, meliputi waktu layanan /turn
arround time (TAT) dan jumlah kesalahan.
e. Verifikasi mulai tahap pra analitik (Formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium, persiapan pasien, pengambilan dan penerimaan spesimen,
penanganan spesimen, persiapan sampel sebelum di analisa), tahap analitik
(reagen, pipetasi reagen dan sampel, inkubasi, pemeriksaan, pembacaan
hasil), tahap pasca analitik (pelaporan hasil).
f. Validasi hasil dilakukan pada hasil pemeriksaan laboratorium yang
mencurigakan/tidak sesuai klinis.
g. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan oleh tim mutu laboratorium.
 7

BAB II
STANDAR KETENAGAAN DAN PENGORGANISASIAN

A. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga laboratorium yang handal, perlu
melakukan perencanaan kebutuhan tenaga yang kegiatannya antara lain adalah
menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi. Petugas di laboratorium meliputi Kepala Instalasi Laboratorium, Dokter
Spesialis Patologi Klinik, petugas teknis dan petugas administrasi. Data
pendidikan pegawai yang ada di Instalasi Patologi Klinik terdiri dari S2, D3 A hli
Teknologi Laboratorium Medis, SMAK.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi sebagai berikut:
a. Penanggung jawab Laboratorium Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintangadalah
seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik.
b. Ketua Tim Mutu Laboratorium adalah seorang ahli teknologi laboratorium
medis senior dibantu oleh semua tenaga ahli Instalasi Laboratorium untuk
menjalankan fungsi kendali mutu Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Tk. IV 12
07 02 Sintang.
c. Kepala Seksi Laboratorium adalah seorang ahli teknologi laboratorium medis
dengan pengalaman bekerja di Laboratorium.
d. Pengatur administrasi laboratorium adalah seorang ahli teknologi laboratorium
medis senior yang ditunjuk sebagai pengatur pelayanan administrasi.
e. Petugas teknis laboratorium adalah seorang ahli teknologi laboratorium medis
dengan pendidikan SMAK/D3/D4/S1 ahli teknologi laboratorium medis.

2. Jumlah Tenaga
Analisa kebutuhan tenaga laboratorium berdasarkan WISN (Workload Indikator
Staff Need) adalah sebagai berikut:
a. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik selain Kepala Instalasi Laboratorium
adalah sebanyak minimal 1 orang.
b. Jumlah tenaga teknis laboratorium adalah minimal sebanyak 26 orang.
 8

c. Jumlah tenaga administrasi laboratorium adalah minimal sebanyak 4 orang.

d. Jumlah petugas kebersihan laboratorium adalah minimal sebanyak 2 orang.
3. Pengaturan Jaga
Pelayanan Instalasi Laboratorium meliputi pelayanan rawat inap, rawat jalan
poliklinik dan pelayanan laboratorium 24 jam. Pengaturan jaga petugas teknis
laboratorium dan administrasi diatur sebagai berikut :

a. Pelayanan rawat jalan poliklinik: pukul 07.00-16.00 WIB, hari Senin-jum’at di

laboratorium Patologi Klinik.
b. Pelayanan rawat inap rutin: pukul 06.00-11.00 WIB (pagi) dan pukul 16.00-
19.00(sore)
c. Pelayanan pemeriksaan cito (dari ruangan rawat inap/IGD/ICU) dilakukan juga
di laboratorium Patologi Klinik, dilayani oleh ahli teknologi laboratorium medis
selama 24 jam setiap hari.
d. Pelayanan pemeriksaan di Laboratorium Patologi Klinik dilakukan pukul 07.00-
14.00 WIB(pagi), pukul 14.00-20.00 WIB dan pukul 20.00-07.00 WIB(malam),
dilayani oleh 5 orang analis kesehatan dan 1 orang tenaga administrasi.

B. Pengorganisasian/Struktur Organisasi

Struktur Organisasi Laboratorium

Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang

PENANGGUNG JAWAB
LABORATORIUM

KA UNIT LABORATORIUM

ADMINISTRASI LAB LOGISTIK

Seksi Sub Bagian Hematologi, Kimia Klinik,

Imuno-serologi, Urinalisa
 9

C. Uraian Jabatan
1. Penanggung Jawab Laboratorium
Tugas Pokok :
Sebagai manager Instalasi Laboratorium yang berfungsi untuk memastikan
terlaksananya pelayanan laboratorium melalui proses pembelajaran dan
peningkatan berkelanjutan dalam mencapai standar mutu Rumah Sakit Tk. IV
12 07 02 Sintang.
Uraian Tugas :
a. Menyelenggarakan pelayanan laboratorium secara baik yang sesuai dengan
kebutuhan pasien untuk keperluan diagnosa, transfusi darah, dan lain-lain.
b. Bertanggungjawab mengembangkan, menerapkan dan menjaga
terlaksananya kebijakan dan prosedur.
c. Membuat rencana kerja tahunan Instalasi Laboratorium mengacu pada
strategi manajemen Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang.
d. Bertanggungjawab dan menjaga terlaksananya program kontrol mutu.
e. Bertanggungjawab terhadap pemilihan dan evaluasi laboratorium rujukan.
f. Bertanggungjawab memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium
di dalam dan di luar laboratorium.
g. Bertanggungjawab terhadap hasil pemeriksaan laboratorium yang
dikeluarkan oleh laboratorium patologi klinik Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02
Sintang.
h. Bertanggungjawab terhadap keselamatan kerja personil yang berada di
bawah koordinasinya.
i. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengoperasian peralatan dan
pemeliharaannya.
j. Bertanggungjawab terhadap penempatan karyawan laboratorium sesuai
dengan kompetensi dan kewenangannya.
k. Mengatur efektivitas dan efisiensi pelayanan laboratorium.
l. Mengatur terpenuhinya kebutuhan tenaga di Instalasi Laboratorium Patologi
Klinik.
m. Mengatur semua kegiatan pemeriksaan di laboratorium dan berfungsinya
semua fasilitas laboratorium.
n. Melakukan pemantauan terhadap hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang
merupakan output laboratorium.
o. Membina karyawan Instalasi Laboratorium Patologi Klinik.
 10

p. Mengatur terpenuhinya kebutuhan pelatihan dan pendidikan lanjut karyawan

laboratorium.
q. Mengatur mekanisme penanganan masalah dan keluhan pelanggan.
r. Memimpin rapat bulanan Instalasi Laboratorium Patologi Klini.

2. Kepala Unit Laboratorium

Tugas Pokok :
Merencanakan dan menyiapkan sarana dan prasarana laboratorium dalam
menyelenggarakan pelayanan laboratorium klinik dan mengatur kelancaran
pelayanan administrasi meliputi kesiapan sistem jaringan, kesiapan peralatan
dan bahan-bahan untuk pelayanan administrasi di Laboratorium Patologi Klinik
Uraian Tugas :
a. Merencakan dan menyiapkan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk
pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik
b. Melaksanakan kegiatan pembinaan sarana dan prasarana yang menjadi
tanggung jawabnya, agar selalu dalam jumlah yang cukup dan berfungsi
dengan baik, sehingga mampu mendukung dan meningkatkan mutu pe-
meriksaan laboratorium klinik
c. Melaporkan pelaksanaan tugasnya secara periodik kepada Kainstaljang di-
agnostik dan Direktur Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang.
d. Mengatur kesiapan pelaksana administrasi laboratorium agar berjalan lancar
setiap harinya.
e. Mengatur dan melaksanakan kegiatan kesekretariatan yang meliputi
pembuatan notulen rapat, surat keluar, pengarsipan surat keluar dan surat
masuk, pengarsipan dokumen alat, laboratorium rujukan dan pendidikan,
membuat laporan bulanan dan tahunan.
f. Mengatur dan melaksanakan kegiatan dokumentasi laboratorium, meliputi
pengumpulan data dari sistem jaringan maupun dari bagian lain di Rumah
Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang.
g. Mengkoordinir pengadaan alat/reagen/tenaga yang berhubungan dengan
pengelola KSO.
h. Mengevaluasi permintaan pengadaan alat/reagen dan SDM dari KaSub
Instalasi Laboratorium untuk ditindaklanjuti oleh KSO.
i. Mengevaluasi kinerja proses kerjasama operasional.
j. Bertanggungjawab terhadap pemeliharaan dan perbaikan semua peralatan
di Laboratorium Patologi Klinik.
 11

k. Membuat usulan pemeliharaan atau perbaikan sarana, prasarana dan alat

sesuai dengan keluhan kepada Instalasi Penunjang Medis atau pihak ketiga.
l. Mengkoordinir proses kalibrasi peralatan yang berada di lingkungan
Laboratorium Patologi Klinik.
m. Bertanggung jawab terhadap distribusi setiap persediaan/logistik di
Laboratorium Patologi Klinik.
n. Membuat perencanaan/perkiraan kebutuhan bulanan rutin tentang : reagen,
BHP, ATK dan lain-lain.
o. Mengatur kegiatan pelaksana administrasi gudang.
p. Mengatur semua kegiatan pelayanan laboratorium untuk rawat jalan, rawat
inap dan pelayanan 24 jam setiap harinya.
q. Mengatur pembagian kerja pelaksana administrasi laboratorium.
r. Membuat dan mengatur jadwal kerja/jaga/rolling analis.
s. Mengatur dan melakukan kegiatan penghitungan tarif laboratorium.
t. Mengatur jadwal cuti karyawan.
u. Melaksanakan penilaian kinerja pelaksana administrasi laboratorium.
v. Mengikuti rapat bulanan laboratorium dan Rumah Sakit.
w. Menangani komplain pelanggan sebatas kewenangan dan kompetensinya.
x. Memberi nasehat/teguran kepada pelaksana administrasi laboratorium dan
diketahui oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.
y. Mengusulkan perbaikan/penggantian sarana dan prasarana laboratorium.
z. Memberi masukan mengenai pengembangan pelayanan laboratorium dan
administrasi laboratorium khususnya.

3. Ketua Tim Mutu

Tugas Pokok :
Menjalankan dan mengawasi mutu pelayanan laboratorium yang
berkesinambungan secara langsung sesuai dengan standar operasional
prosedur mutu yang berlaku di Laboratorium Patologi Klinik.
Uraian Tugas :
a. Menjalankan, mengawasi dan mengevaluasi kegiatan pelayanan di
Laboratorium Patologi Klinik, meliputi: pelayanan sub bagian laboratorium
(pra analitik, analitik dan paska analitik).
b. Menjalankan Sistem Jaminan Mutu dengan cara mematuhi standar
operasional prosedur mutu.
 12

c. Merencanakan dan mengawasi sistem mutu internal di Laboratorium

Patologi Klinik.
d. Memberikan masukan dalam rangka pencapaian dan peningkatan mutu
pelayanan laboratorium.
e. Mengevaluasi dan memperbaiki Sistem Jaminan Mutu.
f. Mengendalikan dan memelihara Sistem Jaminan Mutu.
g. Melakukan pengendalian dokumen mutu (Dokumen Sistem Mutu).
h. Memastikan hasil evaluasi pelayanan laboratorium sesuai dengan standar
mutu laboratorium.
i. Berkoordinasi dengan para kepala seksi ahli di masing-masing
Subbagian/unit pelayanan apakah pemeliharaan peralatan berjalan sesuai
jadwal yang telah ditentukan. Jika tidak, ketua tim mutu harus mengambil
tindakan yang tepat untuk meyakinkan tugas-tugas tersebut dilaksanakan.
j. Mengumpulkan daftar material, bahan kimia dan reagen berbahaya yang
digunakan di Laboratorium Patologi Klinik.
k. Melaksanakan tugas lain yang berkenaan dengan kedinasan yang diberikan
oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.

4. Penanggung jawab Administrasi Pelayanan

Tugas Pokok :
Mengkoordinir kegiatan administrasi pelayanan di Laboratorium Patologi Klinik.
Uraian Tugas :
a. Menjalankan program yang telah ditetapkan di Laboratorium Patologi Klinik.
b. Mengendalikan jalannya administrasi pelayanan di Laboratorium Patologi
Klinik.
c. Membuat laporan bulanan kegiatan pelayanan laboratorium.
d. Membuat, mengolah dan mengevaluasi laporan kegiatan bulanan maupun
tahunan yang meliputi jumlah pasien, jumlah pemeriksaan dan transaksi
keuangan.
e. Membuat pengolahan penilaian untuk pembagian insentif bulanan karyawan.
f. Mengontrol distribusi setiap dokumen terkendali di Laboratorium Patologi
Klinik.
g. Melaksanakan tugas lain yang berkenaan dengan kedinasan yang diberikan
oleh Kepala Instalasi Penunjang Diagnostik.
 13

5. Kepala Seksi Sub Bagian Hematologi, Kimia Klinik, Imuno-serologi, Urinalisa

Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Tugas Pokok :
Mengatur pelaksanaan teknis pemeriksaan, pengendalian mutu internal dan
eksternal di masing-masing sub bagian laboratorium.
Uraian Tugas :
a. Membantu tugas Penanggung Jawab Laboratorium.
b. Mengatur pembagian kerja ahli teknologi laboratorium medis di sub
bagiannya.
c. Mengatur dan mengevaluasi kegiatan pemantapan mutu internal meliputi
Quality Control, kalibrasi dan perawatan alat utama maupun alat penunjang.
d. Mengatur pelaksanaan teknis pemeriksaan sub bagian laboratorium.
e. Mengatur dan mengevaluasi pelaksanaan pemantapan mutu eksternal dan
melaporkannya kepada tim mutu dan penanggung jawab laboratorium.
f. Mengatur dan mengevaluasi hal-hal yang berkaitan dengan stok reagen,
kalibrator dan kontrol.
g. Mengatur dan mengawasi efektivitas penggunaan reagen di masing-masing
sub bagian.
h. Mengoperasikan alat dan memelihara peralatan/instrument laboratorium.
i. Melaksanakan evaluasi dan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
j. Melakukan validasi I terhadap hasil pemeriksaan di sub bagian Rutin Klinik,
Hematologi, Kimia Klinik, Parasitologi, Imuno-serologi.
k. Mengatur pengelolaan spesimen meliputi penyimpanan harian dan spesimen
rujukan.
l. Mengembangkan teknis pelaksanaan untuk memperkecil terjadinya
kesalahan mulai dari pra analitik, analitik dan paska analitik.
m. Melaksanakan penilaian kerja ahli teknologi laboratorium medis di sub
bagiannya.
n. Mengikuti rapat bulanan.
o. Melakukan validasi II bila Spesialis Patologi Klinik tidak ditempat.
p. Memeriksa hasil pemeriksaan dan ditandatangani sebelum dilaporkan
kepada dokter/perawat/pasien.
q. Menggantikan tugas kepala seksi lain bila berhalangan hadir.
r. Memberikan masukan untuk pengembangan pelayanan laboratorium
 14

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang berada di
lantai 1 dengan ukuran bangunan 4x11 meter dan 8x4 meter, melayani pemeriksaan
laboratorium rutin, cito dan gawat darurat selama 24 jam. Luas bangunan ± 76 m²,
sumber air dari PDAM, sumber listrik dari PLN dengan penerangan berupa
pencahayaan dari luar gedung dan listrik dan ventilasi ruangan ber AC.
Pembagian ruangan laboratorium seperti terlihat pada gambar denah ruangan di
bawah ini :

KURSI PINTU

MEJA RUANG SAMPLING

SAMPLING
LEMARI DOKUMEN
RUANG
MEJA
RUANG ANALIS + ADMIN TUNGGU
ADMIN

KULKAS
LEMARI BHP (BARANG
REAGEN
HABIS PAKAI)
WESTAFEL RUANG
CUCI PEMERIKSAAN
MEJA
TANGAN PEMER-
WESTAFEL
MEJA IKSAAN
CUCI
TABUNG PEMERIKSAAN
 15

B. Fasilitas Penunjang
Persyaratan umum konstruksi ruang laboratorium adalah sbb :
1. Dinding terbuat dari tembok permanen yang terang, rata, sebagian dinding dilapisi
dengan bahan yang mudah dibersihkan, tidak tembus air dan tahan terhadap
cairan desinfektan.
2. Langit-langit tingginya 2,7-3,3 m dari lantai, terbuat dari bahan yang kuat,
berwarna terang dan mudah dibersihkan.
3. Pintu harus kuat dan rapat, lebar minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,1 m.
4. Jendela minimal 1 m dari lantai.
5. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang, tahan
terhadap bahan kimia, kedap air, permukaan rata dan tidak licin.
6. Meja kerja analisis terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata,
mudah dibersihkan dengan tinggi 0,8-1 m, tahan getaran bila terdapat instrument
elektronik.
7. Jaringan sistem informasi mulai pendaftaran sampai hasil laboratorium. Hasil
laboratorium dapat diakses di ruang rawat inap.
8. Sumber air bersih yang mengalir secara terus menerus.
9. Sumber listrik dengan kapasitas yang cukup untuk segala aktivitas laboratorium,
tegangan stabil, tersedia grounding/arde, UPS untuk tiap instrument elektronik.
10. Penerangan 1000 lux di ruangan kerja, 1000-1500 lux untuk pekerjaan yang
memerlukan ketelitian.
11. Pendingin ruangan : dapat memfasilitasi kerja instrument listrik, suhu ruangan
sebaiknya 17-22°C.
12. Wastafel untuk mencuci alat, pembuangan spesimen dan reagen yang terhubung
dengan sistem pembuangan rumah sakit (IPAL)
13. Wastafel untuk cuci tangan
14. Peralatan keselamatan dan keamanan kerja yang terdiri dari Alat Pelindung Diri
dan Alat Pemadam Kebakaran.
15. Lemari pendingin untuk penyimpanan reagen.
16. Kamar mandi/WC untuk pasien dan petugas yang terpisah.
 16

C. Peralatan Dan Pemeriksaan Di Laboratorium

1. Peralatan
Alat Kimia Klinik
 Biosystem
Alat Hematologi Klinik
 Swelab
Alat Immuno-serologi
 Reagen chromatography (strip)
 Reagen Basah
Alat Urinalisa
 Combur test

2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Yang Dapat Dilakukan Di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit
Tk. IV 12 07 02 Sintang
a. Pemeriksaan Rutin

No Nama Pemeriksaan
HEMATOLOGI KLINIK

1 Darah Rutin

2 Golongan Darah ABO

3 Blooding Time

4 Clothing Time

SEKRESI EKSKRESI

1 Urine Lengkap

KIMIA KLINIK

1 Glukosa darah sewaktu

2 Glukosa darah puasa

3 Glukosa darah PP

4 SGOT
 17

5 SGPT

6 Protein total

7 Albumin

8 Bilirubin total

9 Bilirubin direk

10 Bilirubin indirek

11 Cholesterol total

12 Trigliserida

13 Ureum

14 Creatinin

15 Asam urat

IMUNOLOGI KLINIK

1 Anti HbsAg (Chromatography)

2 Antigen HIV I (Chromatography)

3 Antigen HIV II (Chromatography)

5 HCG (Chromatography)

6 WIDAL

8 Malaria (Chromatography)

9 NS1 (Chromatography)

10 IgG/IgM Dengue (Chromatography)

 18

b. Pemeriksaan Cito
Pemeriksaan CITO adalah pemeriksaan laboratorium yang segera harus di-
lakukan untuk menindaklanjuti diagnosa pasien dan apabila tidak segera dilakukan
akan mengancam jiwa.
Melakukan pemeriksaan CITO berdasarkan permintaan dokter yang meru-
juk, baik rawat inap atau rawat jalan, dan pelaporan hasil < 1 jam dari sejak sam-
pel darah diterima sampai hasil diverifikasi.
Daftar pemeriksaan yang bersifat CITO adalah sebagai berikut: Darah Rutin, Gula
Darah Sewaktu, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT,HbsAg dan Urine Rutin.

c. Pemeriksaan dengan Puasa tertentu

Adalah pemeriksaan laboratorium yang memerlukan puasa tertentu seperti puasa
selama 8 – 10 jam, sebelum dilakukan pemeriksaan,contoh pemeriksaan gula
darah puasa, cholesterol.

d. Pemeriksaan tanpa syarat tertentu

Adalah pemeriksaan laboratorium yang tidak memerlukan syarat – syarat tertentu
sehingga dapat dilakukan sewaktu – waktu,contoh gula sewaktu .

e. Pemeriksaan dengan waktu tertentu

Adalah pemeriksaan laboratorium yang memerlukan waktu tertentu sebelum
dilakukan pemeriksaaan.

f. Pemeriksaan dengan bahan infeksius

Adalah pemeriksaan laboratorium yang sampelnya mengandung bahan

berbahaya,contoh pemeriksaan penderita ODHA.

g. Pemeriksaan dengan bahan khusus

Adalah pemeriksaan laboratorium yang sampelnya harus dicampur dengan bahan
khusus ,contoh pemeriksaaan analisa gas darah, laju endap darah.

h. Pemeriksaan Rapid
Adalah pemeriksaan laboratorium yang menentukan secara kualitas ada / tidak
bahan yang dicari, contoh HbsAg.

i. Pemeriksaan Manual
Adalah pemeriksaan laboratorium yang bersifat sederhana.

j. Pemeriksaan Automatic
Adalah pemeriksaan laboratorium yang menggunakan mesin automatic dalam
pemeriksaan sampelnya, contoh pemeriksaan darah rutin.

k. Pemeriksaan Laboratorium Luar

Adalah pemeriksaan laboratorium yang tidak dilakukan di laboratorium Rumah
Sakit Tk IV 12 07 02 Sintang, sehingga persiapannya harus dikoordinasikan
terlebih dahulu dengan laboratorium rujukan.
 19

DAFTAR NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RUMAH SAKIT TK. IV 12 07 02 SINTANG

No. NAMA PE- METODE SEX UMUR SATUAN NILAI RU- NILAI KRITIS RESPON
MERIKSAAN JUKAN LOW HIGH TIME
HEMATOLOGI
Anak-
10,8-15,6 <6.0 >20
anak
1 Hemoglobin Sulfe Hb g/dL 15 menit
L Dewasa 13,2-173 <6.0 >24
P Dewasa 11,7-15,5
Electronic >100
2 Lekosit ^103/µL 4 – 11 15 menit
impedance ribu
L Dewasa mm/jam 0 – 10
3 LED / ESR Automatic 75 menit
P Dewasa mm/jam 0 – 15
4 Hematokrit Kalkulasi
5 Trombosit Focus ^103/µL 150 – 400 <50 >1jt 15 menit
hidrodi-
namik
Hitung jenis
- Eosinofil Sel / 1-3

- Basofil 0-1

- Netrofil 50 – 70
Segmen Electronic
6
impedance 20 menit
- Netrofil Staff 2–6

- Limfosit 20 – 4

- Monosit 2–8

9 Eritrosit Electronic L ^106/µL 4,5 – 6,5 15 menit

impedance P 3,9 – 5,6
10 MCV fL 76 – 96 15 menit
11 MCH pg 27 – 32 15 menit
12 MCHC % 32 – 37 15 menit
KOAGULASI
W. Pem- menit 1 - 5
1
bekuan / CT
W. Perdara- menit 5 - 10
2
han / BT
KIMIA KLINIK
1 Glukosa Se- PAP Oksi- mg/dL 80 – 120 <50 >400 30 menit
waktu dase
2 Glukosa PAP OKsi- mg/dL 70 – 110 <50 >400 30 menit
Puasa dase
3 Glukosa 2 jam PAP Oksi- mg/dL 80 – 140 <50 >400 30 menit
PP dase
4 Ureum Urease- mg/dL 10 - 35 >80 60 menit
GLDH
0,62 –
L mg/dL <0.3 >2.5
Creatinine Enzimatic 1,10
5 60 menit
serum colorimetric P 0,45 – >5
mg/dL
0,75
6 Asam Urat Uricase- mg/dL < 6,8 30 menit
Peroxidase
7 Cholesterol GPO-PAP mg/dL < 200 <50 >400 30 menit
Total
8 HDL Choles- GPO-PAP mg/dL 30 menit
terol
 20

9 LDL Choles- GPO-PAP mg/dL < 130 30 menit

terol
10 Trigliserida GPO-PAP mg/dL < 160 <50 >400 30 menit
11 SGOT / AST IFCC L U/L 0 – 50 60 menit
P 0 – 35
12 SGPT IFCC L U/L 0 – 50 60 menit
P 0 – 35
15 Bilirubin
- Total (de- IFCC mg/dL 0,1 – 1,0 >12 30 menit
wasa)

- Total (bayi) IFCC mg/dL < 10.0 >18 30 menit

- Direk IFCC mg/dL 30 menit

16 Protein
- Albumin BCG g/dL 3,5 – 5,5 20 menit

IMUNO SEROLOGI
1 HBsAg Kuali- Rapid-ICT Negatif 30 menit
tatif
2 HIV Rapid-ICT 30 menit
3 Widal Aglutinasi Negatif 30 menit
S. typhi O Aglutinasi Negatif
S. typhi H Aglutinasi Negatif
S. paratyphi A-O Aglutinasi Negatif
S. paratyphi A-H Aglutinasi Negatif
S. paratyphi B-O Aglutinasi Negatif
S. paratyphi B-H Aglutinasi Negatif
S. paratyphi C-O Aglutinasi Negatif
S. paratyphi C-H Aglutinasi Negatif
URINALISIS
1 Protein Negatif 10 menit
2 Reduksi Negatif 10 menit
3 pH 4,8 – 7,4 10 menit
4 Urobilinogen Normal 10 menit
5 Benda Keton Negatif 10 menit
6 Nitrit Negatif 10 menit
7 Berat Jenis 1,003-1,030 10 menit
8 Darah Samar Negatif 10 menit
9 Lekosit Negatif 10 menit
10 Bilirubin Urine Negatif 10 menit
Sedimen
Urine
1 Epitel ren 0 15 menit
2 Epitel sel 5 – 15 15 menit
3 Eritrosit 0–1 15 menit
4 Lekosit 0–5 15 menit
5 Silinder 0–1 15 menit
6 Parasit Negatif 15 menit
7 Bakteri Negatif 15 menit
8 Jamur Negatif 15 menit
9 Kristal Negatif 15 menit
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
 21

A. Jam Pelayanan
1. Jam Pelayanan Laboratorium
Lab 24 Jam (IGD) : Buka setiap hari 24 jam
2. Rawat Jalan Reguler
Senin – minggu : Jam 07.00-16.00
3. Pengambilan Hasil Rawat Jalan
Setiap Hari : 24 jam
4. Pengambilan sampel rawat inap
Pagi : Jam 06.00-10.00
Sore : Jam 16.00-19.00
5. No telpon Laboratorium : 0852-5055-6065

B. Pendafataran dan Pencatatan

1. BPJS
Pasien membawa Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium yang dilengkapi
tanda tangan dokter dan di beri cap BPJS dan telah di isi kelengkapan data nya :
- Nama
- Tanggal lahir
- Nomor Rekam Medis
- Diagnosis
- Jenis pemeriksaan yang di minta
2. Umum/Swasta
Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium yang dilengkapi tanda tangan dok-
ter dan di beri cap/stamp UMUM dan telah di isi kelengkapan data nya :
- Nama pasien
- Tanggal Lahir
- Nomor Rekam Medis
- Diagnosis
- Jenis pemeriksaaan yang di minta

C. Pengambilan Spesimen
1. Pengambilan Spesimen Rawat Inap
a. Dokter pemeriksa mengisi formulir permintaan pemeriksaan (FPP) dengan
lengkap sesuai dengan kriteria kelengkapan FPP.
 22

b. Petugas Analis Laboratorium mengambil sampel pasien rawat inap dengan

mencocokkan terlebih dahulu identitas pasien di FPP dan di gelang pasien.
c. Jumlah sampel dan jenis tabung disesuaikan dengan permintaan laboratorium
yang diinginkan.
2. Pengambilan Sampel Rawat Jalan
a. Petugas administrasi lab menerima FPP dan mengecek kelengkapan data
pasien,bila sudah benar kemudian di berikan kepada petugas analis.
b. Petugas analis memanggil pasien dan mencocokan data nya dengan
menanyakan langsung data diri pasien dan mencocokan data pada FPP.
c. Petugas analis mengambil sampel pasien. Tata cara mulai persiapan hingga
pengambilan sampel ada di buku Panduan Pengambilan Sampel
Laboratorium.

D. Pemeriksaan Spesimen
Pemeriksaan spesimen di laboratorium Patologi Klinik dilakukan setiap ada
sampel yang masuk. Sampel dari bagian pengambilan sampel akan diolah dibagian
distribusi sampling dan setelah itu dibagikan ke ruang-ruang pemeriksaan yang
membutuhkan. Pemeriksaan spesimen secara rinci akan diuraikan pada Standar
Prosedur Operasional (SPO) masing-masing pemeriksaan.
1. Laboratorium Reguler
Pemeriksaan spesimen di laboratorium reguler dilakukan sesuai dengan jam
buka loket rawat jalan reguler. Sampel dari bagian pengambilan sampel akan
diolah dibagian distribusi sampling dan setelah itu dibagikan ke ruang-ruang
pemeriksaan yang membutuhkan. Pemeriksaan spesimen secara rinci akan
diuraikan pada Standar Prosedur Operasional (SPO) masing-masing
pemeriksaan.
2. Laboratorium 24 Jam
Pemeriksaan spesimen di laboratorium 24 jam dilakukan 24 jam dengan
parameter tertentu dengan kategori ‘Cito’. Sampel dari Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dan bangsal perawatan, dikirimkan ke laboratorium 24 jam diantar oleh
perawat atau petugas ruangan dan dikerjakan di laboratorium 24 jam.
Pemeriksaan spesimen secara rinci akan diuraikan pada SPO masing-masing
pemeriksaan.

E. Penyimpanan Dan Pengawetan Spesimen

 23

Penyimpanan dan pengawetan spesimen adalah specimen yang telah diperiksa

disimpan 1x24 jam yaitu disimpan pada suhu ruangan dan untuk serum disimpan
pada freezer (kulkas). Tujuannya Untuk dilakukan cross check ulang apabila ada hasil
yang dianggap tidak valid sehingga dapat dilakukan pemeriksaan ulang.
Langkah-langkah dalam menyimpan spesimen di laboratorium :
1. Periksa darah sesuai dengan permintaan pemeriksaan.
2. Periksa dan lengkapi label dengan tanggal pemeriksaan pada spesimen yang
akan diawetkan.
3. Simpan sisa spesimen pada satu tempat tertentu (baki sampel).
4. Masukkan serum dalam freezer selama 1x24 jam.
5. Sampel darah dapat digunakan satu hari setelah tanggal pemeriksaan kecuali pe-
meriksaan tertentu.
6. Buang sampel darah satu hari setelah tanggal pemeriksaan.

F. Penanganan Sampel Rusak

1. Batasan operasional sampel rusak adalah :
a. Sampel lisis
b. Sampel beku untuk pemeriksaan hematologi
c. Sampel tanpa identifikasi, atau identifikasi di tabung dan FPP tidak sesuai
d. Perbandingan darah dengan antikoagulan tidak sesuai
e. Sampel kurang
f. Salah menggunakan tabung
2. Penanganan Sampel Rusak
Petugas laboratorium dibagian penerimaan sampel akan menghubungi ruangan
yang bersangkutan untuk menginformasikan kondisi sampel dan meminta
petugas ruangan untuk mengirimkan kembali sampel baru ke laboratorium.
Khusus pasien bayi biasanya sampel akan diambil ulang keesokan harinya.

G. Pengelolaan Spesimen Infeksius

Sampel/bahan infeksius adalah bahan yang berasal dari bahan kontrol dan
spesimen atau alat-alat yang berhubungan dengan spesimen. Sampel/bahan
infeksius dikelola secara khusus dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta terjaminnya keamanan kerja.

Prosedur Penanganan Bahan Infeksius:

 24

1. Bahan infeksius padat tidak tajam (tabung sampel, tabung urine, kapas) dibuang
pada tempat sampah khusus medis (tempat sampah dengan plastik kuning).
Sampah ini kemudian akan diambil oleh petugas khusus dan dimusnahkan
dengan menggunakan insinerator di Instalasi Sanitasi.
2. Bahan infeksius padat tajam dibuang dalam wadah khusus untuk benda tajam
(berupa jerigen) dan kemudian akan diambil oleh petugas khusus dan
dimusnahkan dengan menggunakan insinerator di Instalasi Sanitasi.
3. Bahan infeksius cair berupa limbah alat dan air bekas cucian dibuang di wastafel
yang terhubung dengan saluran IPAL, dimana limbah ini nanti akan mendapat
penanganan khusus sebelum dikeluarkan ke saluran umum.

H. Kalibrasi Dan Pemantapan Mutu Alat

Kalibrasi alat dilakukan apabila :
a. Hasil kontrol harian tidak masuk
b. Setelah penggantian part alat
c. Setiap ganti no lot/batch reagen
Pemantapan mutu alat dilakukan setiap pagi sebelum melakukan
pemeriksaan sampel pasien di laboratorium. Pemantapan mutu ada dua yaitu
pemantapan mutu internal yang dilakukan setiap pagi menggunakan serum kontrol
masing-masing alat dan pemantapan mutu eksternal. Pemantapan mutu eksternal
menggunakan serum yang dikirim dari lembaga tertentu yang berwenang melakukan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yaitu dari Kementrian Kesehatan dengan siklus 1
tahun 2 kali untuk pemeriksaan Kimia Klinik, Hematologi dan Koagulasi. Kemudian
ada pemantapan mutu eksternal khusus immunologi klinik untuk parameter HbsAg,
HIV, dan HCV.

I. Prosedur Operasional Alat

Prosedur operasional alat adalah urut-urutan pengoperasian alat yang
dimulai dari menghidupkan alat sampai mematikan alat. Prosedur ini akan dibahas
secara rinci pada SPO Prosedur Operasional masing-masing alat.

J. Trouble Shooting
Trouble shooting adalah tahapan-tahapan yang harus dilakukan apabila
timbul masalah ketika alat bermasalah baik ketika alat akan dihidupkan maupun saat
alat sedang dijalankan. Prosedur trouble shooting sederhana secara rinci ada pada
 25

SPO mengatasi masalah pada masing-masing alat, dan juga dapat dilihat pada buku
manual masing-masing alat.

K. Peralatan Laboratorium
1. Dasar Pemilihan
a. Alat yang dipilih harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan kebutuhan
laboratorium
b. Sesuai dengan fasilitas tempat yang tersedia
c. Ada tenaga yang dapat mengoperasikan alat tersebut dan mudah pengop-
erasiannya
d. Reagen yang dibutuhkan mudah didapatkan di pasaran dan mempunyai stabili-
tas yang baik
e. Pertimbangan analisis cost-benefit
f. Terdaftar di Departemen Kesehatan

2. Pemilihan Pemasok/ Vendor

a. Mempunyai reputasi baik
b. Memberikan fasilitas uji fungsi
c. Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting
d. Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasikan alat, pemeliharaan dan
perbaikan sederhana
e. Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain mempunyai teknisi
yang handal, suku cadang mudah diperoleh
f. Secara berkala mau melakukan kalibrasi terhadap alat dan refreshment train-
ing alat
g. Secara adminstratif memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh rumah sakit
h. Mendaftar peralatan ke Departemen Kesehatan

3. Evaluasi Peralatan Baru

Evaluasi dilakukan sebelum alat digunakan rutin di laboratorium (baik alat yang
dibeli maupun alat dengan system kerjasama operasional). Tujuan evaluasi
adalah untuk memeriksan kesesuaian spesifikasi alat dengan brosur, kesesuaian
alat dengan lingkungan dan hal-hal khusus yang diperlukan bagi penggunaan
secara rutin.
 26

BAB V
LOGISTIK
 27

A. Perencanaan Logistik
Di awal tahun berjalan, laboratorium membuat Rencana Belanja Alat (RBA)
untuk tahun yang akan datang dengan mempertimbangkan rata-rata peningkatan
pasien tiap tahun dan kemungkinan peningkatan harga reagen di tahun yang akan
datang. Draf RBA ditujukan kepada direktur Rumah Sakit dan akan dimasukkan ke
dalam RBA rumah sakit untuk diajukan kepada Kepala Rumah Sakit. Realisasi
anggaran kebutuhan reagen akan disampaikan oleh rumah sakit ke masing-masing
Instalasi untuk pertimbangan pembelajaan reagen tiap bulannya.

B. Permintaan Reagen
Setiap awal bulan mengajukan rencana pengeluaran bahan laboratorium yang
ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit up Instaldalfar. Panitia akan membuat
purchase order (PO) kepada perusahaan bahan tersebut dan semua bahan masuk
melalui gudang farmasi sebelum masuk ke gudang laboratorium melalui pemeriksaan
Panitia Penerima Barang.
Setiap akhir bulan laboratorium menghitung stok barang (rencana pengadaan
alat dan bahan) yang ditujukan ke Kepala Bidang Anggaran dan Perbendaharaan.
Pengadaan Reagen mempertimbangkan hal-hal berikut:
1. Tingkat persediaan dengan perhitungan jumlah persediaan minimum ditambah
jumlah safety stock (persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan-bahan
yang dibutuhkan dan ketersediaannya sering terlambat)
2. Perkiraan jumlah kebutuhan berdasarkan pemakaian/ pembelian bahan dalam
periode 1 tahun yang lalu yang kemudian diproyeksikan untuk kebutuhan 1 tahun
ke depan dan dibagi dalam 12 bulan
3. Perkiraan waktu sejak dari pemesanan sampai bahan didapat terutama bagi ba-
han-bahan yang sulit didapat

C. Pendistribusian Reagen
Ruang-ruang pemeriksaan di laboratorium mengajukan permintaan reagen ke
gudang reagen laboratorium menggunakan buku permintaan dan akan direkapitulasi
oleh petugas logistik laboratorium untuk diisi di kartu stok. Setiap akhir bulan petugas
logistik menutup kartu stok dan melaporkan stok reagen per tanggal 30/31 tiap
bulannya kecuali bulan Februari per tanggal 28/29.

D. Permintaan Reagen Dalam Keadaan Darurat

Batasan operasional keadaan darurat adalah :
 28

Terdapat lonjakan penggunaan reagensia pada saat tertentu yang dapat

disebabkan karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada masa tertentu atau
lonjakan karena ada permintaan medical check up mendadak, sehingga stok reagen
yang tersedia tidak mencukupi.
Pada keadaan darurat, Instalasi dapat mengajukan desain pemesanan reagen
kepada Panitia Pengadaan Barang dan menjelaskan mengenai permintaan darurat
tersebut. Setelah permintaan disetujui, Panitia akan menghubungi perusahaan yang
dimaksud untuk dapat segera mempersiapkan dan mengirim kebutuhan reagen
tersebut. Instalasi berkoordinasi dengan gudang Farmasi untuk mengetahui
penerimaan reagen.

E. Penanganan Reagen Dalam Keadaan Pemadaman Lampu

Semua reagen harus disimpan sesuai dengan cara penyimpanan yang ada
pada etiket reagen, sehingga jika ada pemadaman listrik yang tiba-tiba, laboratorium
harus bisa menjamin reagen tidak rusak, karena berkaitan dengan validitas hasil
pemeriksaan laboratorium.
Apabila terjadi pemadaman listrik, maka laboratorium menghubungi no telfon
105 bagian URDAL. Pada saat listrik mati, lemari pendingin reagen khusus reagen
dapat mempertahankan suhu 2-80C selama 6 jam dan lemari pendingin rumah tangga
selama 1-2 jam. Apabila listrik mati tidak lebih dari waktu tersebut, maka suhu masih
stabil dan reagen tidak rusak. Berdasarkan ketentuan di rumah sakit maka
pemadaman listrik tidak boleh lebih dari 30 detik.

Penyimpanan reagen harus memperhatikan hal-hal berikut:

1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah FIFO (First In First Out) dan
FEFO (First Expired First Out)
2. Tempat penyimpanan
3. Suhu dan kelembaban penyimpanan
4. Sirkulasi udara
5. Penyimpanan khusus untuk bahan B3

BAB VII
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
 29

Menurut Permenkes no. 1691/MENKES/PER/VIII/2011, keselamatan pasien

rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubun-
gan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diam-
bil.

B. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran keselamatan yang dapat diimplementasikan di laboratorium adalah:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

C. Tujuan
Hasil laboratorium yang valid akan memberikan penanganan yang tepat untuk
pasien.

D. TATA LAKSANA
1. Identifikasi
Berdasarkan aturan di rumah sakit, semua petugas harus melakukan
identifikasi dengan menggunakan 2 identitas yaitu Nama dan nomor rekam medik
atau Nama dan tanggal lahir. Untuk pasien rawat inap dapat dicocokkan dengan
gelang pasien, sedangkan untuk pasien rawat jalan dapat dicocokkan dengan
kartu berobat.
2. Alat Pelindung Diri
Petugas yang melakukan pengambilan darah harus menggunakan alat
pelindung diri dan bekerja secara aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan,
melakukan hand hygiene dengan hand rub. Setiap selesai mengambil sampel
harus mengganti sarung tangan sebelum mengambil sampel pasien lainnya agar
petugas tidak memindahkan kuman/ infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya.

APD TERHADAP PASIEN TERHADAP PETUGAS

Jas Mengurangi Mencegah badan/kulit

 30

kemungkinan
terbawanya petugas kesehatan kontak
mikroorganisme dari dengan percikan darah atau
ruang lain atau luar cairan tubuh penderita.
ruangan

Mencegah kontak tangan

Mencegah kontak petugas dengan darah dan
mikroorganisme pada cairan tubuh penderita
Sarung
tangan petugas lainnya, selaput lendir, kulit
tangan
kesehatan kepada yang tidak utuh atau alat
pasien kesehatan dan permukaan
yang telah terkontaminasi.

Mencegah kontak
droplet dari mulut dan
hidung petugas Mencegah membran mukosa
Kesehatan yang petugas kesehatan (hidung
Masker mengandung dan mulut) kontak dengan
mikroorganisme dan percikan darah atau cairan
terpercik saat tubuh penderita.
bernapas, bicara atau
batuk kepada pasien.

3. Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara yang benar
mengacu pada WHO Guideline. Siapkan alat sesuai dengan usia pasien yang
akan di phlebotomy dan tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan
sampel harus memperhatikan hal-hal yang tidak boleh dilakukan atau harus
dihindari dalam phlebotomy agar kualitas sampel yang didapat baik.

E. HASIL KRITIS (CRITICAL RESULT)

1. Batasan Operasional
Hasil atau nilai yang menggambarkan keadaan patofisiologi seperti variasi
nilai yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera. Critical value/ criti-
 31

cal result tidak selalu harus dihubungkan dengan nilai rujukan normal, toxic range
atau therapeutic range.
Critical result harus dikomunikasikan dengan peminta pemeriksaan dalam
waktu 40 menit setelah ada hasil.
40 menit turnaround time (TAT) dibagi dalam :
 30 menit TAT laboratorium (waktu mulai dari hasil diidentifikasi sebagai ‘critical
result’ sampai petugas ruang dimana pasien dirawat mengetahuinya
 10 menit TAT ruang perawatan ( waktu sejak petugas ruang perawatan
mengetahui sampai hasil dikomunikasikan kepada dokter penanggung jawab
pasien)
2. Cara Pelaporan Critical Value/ Critical Result
Ketika melaporkan ‘critical value/ critical result’, sebutkan Nama Pasien
(dieja), nomor rekam medis, tes yang diminta dan tanggal penerimaan sampel dan
hasil kritis. Bagi penerima hasil ‘critical value/ result’ di ruang perawatan/ poliklinik,
diharuskan membaca ulang hasil yang dibacakan, dan mengeja nama pasien den-
gan benar.
Mekanisme pelaporan hasil kritis di Rumah Sakit Tk. IV 12 07 02 Sintang :
a. Analis melaporkan hasil pemeriksaan kritis kepada dokter jaga atau perawat
jaga.
b. Pada 15 menit pertama: Perawat harus segera melaporkan pada dokter jaga/
IGD
c. Pada 15 menit kedua: dokter jaga harus melaporkan kepada dokter
Konsulen/dokter yang meminta pemeriksaan.
d. Pada 15 menit ketiga: bila belum berhasil , dokter jaga melaporkan kepada
dokter spesialis lain dengan kualifikasi sama.
e. Pada 15 menit keempat: bila belum berhasil dokter jaga bisa menghubungi
urutan pimpinan sebagai berikut :
1) Kepala Komite medik.
2) Kepala atau wakil kepala Rumah sakit .

3. Nilai Critical Result

a. Hematologi

Nama Usia Critical Critical Satuan

 32

Pemeriksaan Low High

0-7 minggu ≤ 6.0 ≥ 24.0
Hemoglobin g/ dL
> 7 minggu ≤ 6.0 ≥ 20.0
Dewasa ≤ 2.0 ≥ 40
Lekosit X 109/ L
Neonatus ≤ 5.0 ≥ 25
Rawat jalan ≤ 50

Trombosit Rawat inap ≤ 10 ≥ 1.000 X 109/ L

NICU ≤ 50

b. Kimia Klinik

Nama Critical Critical Satuan

Usia
Pemeriksaan Low High
Dewasa < 50 > 500
Glucose Neonatus < 30 > 170 mg/dl
30 hari-1
< 30 >300
tahun
Glucose Dewasa < 60 > 400 mg/dl
POCT Neonatus < 40 > 150
Calsium ion ≤0.80 ≥ 1.55 mmol/L
0 hari >6
1 hari >9
2 hari > 12 mg/dl
Bilirubin Total
3 hari > 15
4 hari > 18
5-30 hari > 21
Bilirubin direk Anak-anak >2 mg/dl

Kalium < 3.0 > 6.0 mmol/L

Natrium < 125 > 155 mmol/L

Troponin I ≥ 0.05 ug/L

Ureum ≥ 120 mg/ dl

Dewasa >5
Kreatinine 1 minggu > 1.0 mg/ dl
> 1 minggu > 1.5

4. Alur Pelaporan Hasil Kritis pada Jam Kerja

 33
Temuan Critical Results

Kontrol kualitas
Alat

Verifikasi Hasil Tidak

(Analis) ? Informasi Ulang Pemeriksaan

Riwayat Ya
pemeriksaan
sebelumnya
Verifikasi Hasil dan
ACC (SpPK) ?
Tidak
Informasi Ulang Pemeriksaan

Ya

Publikasi

Diterima Dokter Pengirim

Sesuai kondisi Tidak

klinis? Konsultasi ke Laboratorium

Ya

Keputusan Diagnosis/Terapetik Hasil Laboratorium

sudah akurat?

Tidak

Re-verifikasi dan Re-publikasi

5. Alur Pelaporan Hasil Kritis di luar Jam Kerja

 Tidak

34
Temuan Critical Results

Kontrol kualitas
Alat
Verifikasi Hasil Tidak Informasi Ulang Pemeriksaan
(Analis) ?

Riwayat Ya Ya
pemeriksaan
sebelumnya
Konsultasi Hasil
ke dr SpPK Tidak

Ya

Publikasi

Diterima Dokter Pengirim

Konsultasi ke
Sesuai kondisi Tidak Laboratorium
klinis?

Ya
Hasil
Keputusan Diagnosis/Terapetik Laboratorium
sudah akurat?

Tidak
Re-verifikasi dan Re-publikasi
 35

BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja menurut Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Kesela-
matan Kerja disebutkan bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan
atas keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk kesejahteraan hidup dan
meningkatkan produksi serta produktivitas Nasional.
Menurut Undang-undang no 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 23 diny-
atakan bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus diselenggarakan
di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kese-
hatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan paling sedikit 10 orang

B. Tujuan
Terciptanya cara kerja, lingkungan kerja yang sehat, aman, nyaman dan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan rumah sakit pada umumnya dan
laboratorium Patologi Klinik pada khususnya

C. Prosedur Keamanan Kerja

1. Kesehatan Petugas
a. Pemeriksaan kesehatan setiap tahun untuk semua petugas laboratorium
b. Vaksinasi
2. Pencegahan Bahaya Kecelakaan
a. Pada awal bekerja: memakai jas laboratorium, alas kaki dari karet, sarung tan-
gan karet, semua spesimen dikatagorikan infeksius dan ditangani hati-hati.
b. Pada saat bekerja :
1) Dilarang: Makan, rokok, minum di ruang pemeriksaan/ sampling, menggu-
nakan mulut untuk pemipetan, menggunakan peralatan / metode pemerik-
saan diluar prosedur.
2) Hindari: Kontak langsung dengan bahan kimia, listrik, api, spesimen dan
mekanik.
3) Melaksanakan pembuangan limbah secara prosedural.
c. Pada Saat Akan Meninggalkan Tugas
1) Bahan / Reagen, peralatan, disimpan pada tempatnya.
2) Penerangan ruangan, air dimatikan.
3) Meja kerja dan tangan dibersihkan dengan disinfektan.
 36

4) Jas Laboratorium dilepas dan disimpan di tempat terbuka, pencucian di RS.

5) Kunci Ruang dan Cek Ulang
d. Penatalaksanaan Kecelakaan di Laboratorium
1) Bahan Kimia / Kebakaran tubuh: tindakan pertama cuci dengan air,
seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan apabila perlu / kasus
berat panggil IGD.
2) Mekanik / Fisik: dibawa langsung ke IGD
3) Listrik: tindakan pertama putuskan aliran listrik, dan lepaskan dari aliran
listrik dengan menarik dan tidak langsung menyentuh tubuh atau ditarik
dengan bahan kain. Seterusnya untuk kasus ringan dibawa ke IGD dan
apabila perlu / kasus berat panggil IGD.

D. Tata Laksana Keselamatan

1. Pencegahan Terkena Tusukan Jarum
a. Setelah selesai digunakan mengambil sampel, jarum suntik dipisahkan dari
badan alat suntik dan dibuang dalam wadah khusus sehingga petugas yang
mengambil sampah terhindar dari tertusuk jarum
b. Sampah jarum disatukan dalam jerigen khusus untuk sampah jarum
c. Petugas sanitasi mengambil sampah dan dimusnahkan dengan membakar
dalam incinerator
2. Penanganan Terkena Tusukan Jarum/ Pecahan Kaca
a. Segera mengeluarkan darah dengan cara di bilas dibawah air mengalir
b. Rawat luka dengan memberikan desinfeksi, tutup luka dengan plester atau
kasa steril
c. Laporkan kejadian tersebut kepada kepala untuk pemantauan lebih lanjut
d. Lakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV pada petugas yang ter-
tusuk dan sampel pasien. Pemeriksaan ini dilakukan dua kali dengan selang
waktu enam bulan.
3. Penanganan Terkena Percikan Darah atau Cairan Tubuh
a. Jika percikan mengenai bagian muka, maka segera cuci mata dan bagian
muka menggunakan eye wash untuk menghilangkan darah atau cairan tubuh
b. Jika percikan mengenai tangan, segera cuci tangan menggunakan air dan
sabun atau larutan hypoklorit yang diencerkan 1 bagian bleach dengan 5
bagian air
c. Jika percikan mengenai tubuh, guyur tubuh dengan safety shower untuk
menghilangkan darah atau cairan tubuh
 37

d. Setelah darah atau cairan tubuh bersih dari tubuh, lakukan pemantauan den-
gan melakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV. Ulangi pemerik-
saan ini dua kali dengan selang waktu 6 bulan.
4. Penanganan Tumpahan Darah Atau Cairan Tubuh
a. Gunakan sarung tangan dan siapkan peralatan yang dibutuhkan (spill kit)
b. Jika tumpahan disertai dengan pecahan kaca, maka pecahan kaca diambil
dengan menggunakan serok dan sapu kecil dahulu, taruh pecahan kaca dalam
kantung plastik khusus warna kuning
c. Taruh tablet presept pada area dan diamkan selama 2 menit atau semprot
dengan larutan hipoklorit 1 : 10 untuk darah dan 1 : 100 untuk cairan tubuh lain
d. Lap area dengan menggunakan kertas tissue, buang kertas tissue pada plastik
warna kuning
e. Lap sekali lagi dengan menggunakan desinfektan, buang tissue pada pastik
kuning
5. Pembuangan Sampah Medis Jarum Suntik
Sampah medis jarum suntik adalah sampah yang berasal dari jarum bekas
yang digunakan mengambil sampel yang dikategorikan bahan infeksius.
Sampah medis jarum suntik dikelola secara khusus, sejak dari laboratorium
hingga ke pembuangan sampah medis. Tujuannya adalah mencegah terjadinya
pencemaran dan penyebarluasan penyakit serta mencegah terjadinya kecelakaan
kerja akibat tertusuk jarum yang habis digunakan untuk mengambil sampel.

Tata cara pembuangan sampah medis jarum suntik :

a. Setelah selesai digunakan mengambil sampel, jarum suntik dibuang dalam
wadah khusus (jerigen).
b. Jarum tidak boleh dipisahkan dari badan jarum
c. Petugas sanitasi mengambil sampah dan dimusnahkan dengan membakar di
incinerator.

BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU
 38

Pemantapan mutu adalah semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian
dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium. Pemantapan mutu terdiri dari Internal dan
Eksternal.
Indikator mutu yang digunakan di Unit Laboratorium Rumkit Tk. IV 12 07 02 Sintang
dalam memberikan pelayanan adalah sejauh mana kategori yang didapat dalam uji pe-
mantapan mutu baik regional maupun nasional. Dalam pelaksanaan indikator mutu meng -
gunakan kurva harian dalam format tersendiri dan dievaluasi serta dilaporkan pada Kau-
nit Lab.

A. Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh laboratorium secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini
kesalahan yang terjadi pada tiap – tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti. Pelaksanaan PMI meliputi Pra analitik, analitik,
dan pasca analitik. Dengan tahapan sebagai berikut:

1. PMI Pra Analitik

PMI Pra Analitik meliputi kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh Laboratorium untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang
terjadi pada tahap awal pemeriksaan,antara lain:
a. Hari dan tanggal spesimen datang.
b. No. rekam medis.
c. Identitas pasien (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir)
d. Data spesimen (jam pengambilan, penerimaan, pemeriksaan, asal spesimen
dari poli / ruangan)
e. Nama dokter yang meminta pemeriksaan
f. Diagnosa pasien
g. Jenis pemeriksaan
h. Keterangan yang berisi:kondisi spesimen memenuhi syarat/tidak
i. jenis spesimen.
j. Persiapan alat mulai dari bagian pengambilan sampel sampai persiapan
reagen baik kualitas maupun jumlahnya
k. Cek air secara visual layak tidaknya untuk pemeriksaan sampel
 39

2. PMI Analitik
PMI analitik meliputi kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh laboratorium untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada
tahap pengolahan sampel, mengkalibrasi alat, Quality Kontrol dengan tahap
sebagai berikut:
1) Dilaksanakan oleh petugas analis dibagian masing -masing.
2) Menyiapkan bahan - bahan yang dibutuhkan untuk kalibrasi dan atau kontrol.
3) Lakukan kalibrasi dan atau kontrol sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
4) Hasil yang keluar dicatat dalam buku kalibrasi atau kontrol.
5) Hasil pemeriksaan yang tidak masuk nilai range target diulang kembali.
6) Hasil yang keluar tetap dicatat sebagai koreksi apakah nilai kontrol masih
masuk dalam 2 SD atau tidak. Dan untuk mengetahui letak kisaran nilai
pemeriksaan apakah dibawah atau diatas nilai target.
7) Bila nilai yang didapat didalam kisaran 2 SD, maka alat dapat digunakan
untuk pemeriksaan, bila nilai yang diperoleh diluar 2 SD maka kontrol atau
kalibrasi diulang lagi, dan dicari tahu apa yang menyebabkan hasil control
atau kalibrasi tersebut berada diluar 2 SD. Kalibrasi dan control diulang
sampai diperoleh nilai dalam kisaran 2 SD.

ALUR PELAKSANAAN PMI

Pemeriksaan Bahan Kontrol

 YA Evaluasi Kemungkinan
OK adanya Trends

Tidak 40

Periksa alat dan Reagensia, Ulangi Pemeriksaan Bahan Kontrol

OK YA Ulangi Pengujian pada

bahan pasien
Tidak

Kalibrasi ulang dan validasi hasil kalibrasi, Ulangi Pemeriksaan Bahan Kontrol

OK YA

Tidak

Ulangi Pengujian pada

bahan pasien

Qualiti kontrol merupakan suatu proses rutin harian. Kontrol dapat digunakan baik
sebagai pengukuran kualitas atau penanganan troubel shooting instrument,
sehingga instrument yang digunakan mempunyai akurasi yang tinggi, qc dapat
menghindari kesalahan kerja pada proses pemeriksaan laboratorium sehingga
hasil yang keluar mempunyai akurasi dan presisi yang baik dan memantau presisi
serta akurasi dari kinerja alat, metode pemeriksaan atau metode analitik didalam
laboratorium sendiri.

Kontrol dilakukan pada saat kondisi berikut :

1) 1 minggu sekali, sebaiknya digunakan level tinggi, normal dan rendah.
2) Sampel diberlakukan diawal dan diakhir pekerjaan.
3) Frekuensi qualiti di sesuaikan dengan beban kerja dan stabilitas alat. Jika
beban kerja di laboratorium sangat tinggi, pemeriksaan yang hanya satu kali
perminggu tidak cukup.
4) Kontrol harus dijalankan, ketika dilakukan re-strat pada instrument setelah
mematikan alat secara menyeluruh. Ketepatan dan pengaturan nilai harus
 41

dilakukan untuk menjamin kapasitas anallsis tidak hilang.

5) Ketika mengganti reagen antar LOT atau dalam LOT yang sarna, kontrol
harus dijalankan.
6) Jika hasil kontrol diluar kisaran nilai target, prosedur yang terdapat dibawah
ini dilaksanakan.
7) Digunakan aturan yang ditetapkan oleh James 0 Westgard untuk menilai
hasil kontrol, seperti 138, 12s,22s,R4s,41s dan 1Ox.
8) Aturan 138 berarti suatu proses tidak dapat dipakai (Rejected) bila hasil
pemeriksaan satu bahan kontrol melebihi batas nilai rerata ± 3 SD.
9) Aturan 126 berarti terdapat satu hasil pemeriksaan bahan kontrol yang
melebihi batas nilai rerata ± 2 SD, nilai kontrol ini berarti masih bisa diterima
dan pemeriksaan dapat dilanjutkan.
10) Aturan 22s berarti suatu proses pemeriksaan tidak dapat dipakai (rejected)
bila dua pemeriksaan bahan kontrol berturut - turut melebihl batas nilai
rerata +2 SD atau - 2 SD
11) Aturan R48 berarti suatu proses pemeriksaan tidak dapat dipakai (rejected)
bila satu hasil pemeriksaan bahan kontrol melebihi batas nilai rerata +2 SD
dan satu lagi hasil pemeriksaan bahan kontrol melebihi batas nilai rerata -2
SD secara berturut - turut atau sebaliknya.
12) Aturan 418 berarti suatu proses pemeriksaan tidak dapat dipakai (rejected)
bila empat hasil pemeriksaan bahan kontrol berturut - turut melebihi batas
nilai rerata +150 atau nilai rerata -1 SD. Aturan 10x berarti suatu proses
pemeriksaan tidak dapat dipakai (rejected) bila sepuluh hasil pemeriksaan
bahan kontrol berturut - turut terdapat pada sisi yang sama dari nilai rerata

Jalankan control dan lihat variasi tetap muncul. (hal ini

Lanjutkan
diterima jika hanya satu dari 20 tes control diluar Ya
pekerjaan
target). Apakah pelaksanaan control yg kedua
Harian
masih didalam kisaran nilai target?
 Tidak

Periksa kemungkinan kesalahan penanganan

42
termasuk pencampuran yang tidak memadai,
kesalahan penyimpangan/pengiriman, atau
kontaminasi dari darah pada jarum pengisapan
yang tidak dibersihkan sebelum menjalankan
control dll. Atasi masalah diatas dan jalankan Ya Lanjutkan
kembali control Apakah pemeriksaan control pekerjaan
kembali dalam kisaran target? Harian

Tidak

Periksa kemungkinan kesalahan penanganan

termasuk pencampuran yang tidak memadai,
kesalahan penyimpanan/pengiriman, atau kontaminasi
dari darah pada jarum pengisapan yang tidak
dibersihkan sebelum menjalankan control dll.Atasi Lanjutkan
masalah diatas dan jalankan kembali control.Apakah Ya pekerjaan
pemeriksaan control kembali dalam kisaran Harian
target?

3. PMI Pasca Analitik

PMI Analitik meliputi kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh Laboratorium untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada
tahap pencatatan hasil pemeriksaaan, interprestasi hasil sampai pelaporan.

B. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

1. Pendahuluan
Kualitas sebuah laboratorium ditentukan melalui mutu pelayanan laborato-
rium. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium kesehatan dilaksanakan
melalui berbagai upaya, antara lain peningkatan kemampuan manajemen dan
 43

kemampuan teknis tenaga laboratorium kesehatan, peningkatan teknologi labo-

ratorium, peningkatan rujukan dan peningkatan kegiatan pemantapan mutu.Pe-
mantapan mutu laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan yang ditujukan
untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium kese-
hatan yang dilaksanakan melalui berbagai kegiatan, antara lain pemilihan
metode yang tepat, pengambilan specimen yang benar, pelaksanaan pemerik-
saan laboratorium oleh tenaga yang memiliki kompetensi dan pelaksanaan
kegiatan pemantapan mutu internal serta pemantapan mutu eksternal.
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan
yang dilaksanakan oleh masing – masing laboratorium secara terus menerus
agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan teliti. Qualiti kontrol
merupakan suatu proses rutin harian. Kontrol dapat digunakan baik sebagai
pengukuran kualitas atau penanganan troubel shooting instrument. Sehingga
instrument yang digunakan mempunyai akurasi yang tinggi. Menghindari
kesalahan kerja pada proses pemeriksaan laboratorium sehingga hasil yang
keluar mempunyai akurasi dan presisi yang baik.Memantau presisi dan akurasi
dari kinerja alat, metode pemeriksaan atau metode analitik didalam
laboratorium sendiri
Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang dis-
elenggarakan secara periodic oleh pihak di luar laboratorium yang bersangku-
tan untuk menilai secara retrospektif adanya kesamaan hasil pada beberapa
laboratorium yang mengikuti program pemantapan mutu eksternal dan mende-
teksi adanya penyimpangan hasil pada kegiatan pemantapan mutu eksternal.
Berbagai tindakan pencegahan perlu dilaksanakan sejak tahap pra anali-
tik, tahap analitik sampai dengan tahap pasca analitik.Tahap pra analitik yaitu
tahap dimana dimulai dalam mempersiapkan pasien, menerima spesimen,
memberi identitas spesimen, mengambil spesimen, mengirimkan specimen,
menyimpan specimen sampai dengan menguji kualitas air / reagen / antigen –
antisera / media.Tahap analitik yaitu tahap dimana dimulai dari mengolah spes-
imen, mengkalibrasi peralatan laboratorium sampai dengan menguji ketelitian –
ketepatan alat dengan menggunakan bahan kontrol. Tahap pasca analitik yaitu
tahap dimana dimulai dari mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sam-
pai dengan pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Tujuan Umum
Sebagai dasar dalam pembuatan kebijakan bagi unit kerja dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Rumkit Tk. IV
 44

12 07 02 sintang. Terwujudnya laboratorium yang profesional dan akun tabel

dalam memberikan dukungan pelayanan kesehatan yang prima bagi TNI dan
Masyarakat.
3. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dalam kegiatan pemantapan mutu eksternal adalah:
a. Menjadikan laboratorium sebagai unit penunjang dalam membantu
menegakkan diagnosis klinis secara cepat, tepat dan akurat.
b. Menghindari kesalahan kerja pada proses pemeriksaan laboratorium se-
hingga hasil yang keluar mempunyai akurasi dan presisi yang baik.
c. Memantau presisi dan akurasi dari kinerja alat, metode pemeriksaan atau
metode analitik didalam laboratorium sendiri.
4. Sasaran
Sasaran yang diharapkan dapat dicapai dalam kegiatan Pemantapan Mutu
Internal dan Eksternal adalah sebagai berikut :
a. Menjadikan hasil laboratorium sebagai data penunjang dalam membantu
menegakkan diagnosis klinis secara cepat, tepat dan akurat.
b. Mampu mendeteksi kesalahan kerja baik pada proses pra analitik, analitik
dan pasca analitik sedini mungkin.
c. Menghindari kesalahan kerja pada pemeriksaan laboratorium baik pada
proses pra analitik, analitik dan pasca analitik sehingga hasil yang dikelu-
arkan mempunyai akurasi dan presisi yang baik.
d. Memantau presisi dan akurasi dari kinerja alat, metode pemeriksaan atau
metode analitik didalam laboratorium sehingga hasil yang dikeluarkan
benar dan akurat.
e. Terstandarnya hasil pemeriksaan laboratorium dengan ditandai dengan
lulusnya mengikuti uji pemantapan mutu yang diadakan oleh Departemen
Kesehatan RI. Yang dilaksanakan 1 tahun sekali dengan sampel yang
dikirim dari Depkes Jakarta.

BAB IX
PENUTUP

Buku pedoman pelayanan unit laboratorium ini diharapkan dapat menjadi sarana komu-
nikasi antara laboratorium dengan para klinisi, perawat, dan dokter. Pedoman ini bertu-
juan agar masing-masing pihak memahami semua hal yang berhubungan dengan labora-
 45

torium agar bisa didapatkan pemahaman yang sama antara laboratorium dan pelanggan
kami demi lancarnya pelayanan dan menjaga mutu pelayanan untuk keselamatan pasien.
Tentu saja pedoman ini masih jauh dari sempurna dan akan selalu direvisi setiap tahun
sesuai dengan perubahan-perubahan yang terjadi dalam sistem di rumah sakit.

Ditetapkan di Sintang
pada tanggal 02 Januari 2018
Kepala Rumah Sakit TK IV 12 07 02 Sintang

dr. Inikke Kusumawaty, Sp.A, MSi.Med

Mayor Ckm (K) NRP. 11020023810875