DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

04 PADANG
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.05 BUKITTINGGI

PEDOMAN

PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.05 BUKITTINGGI

TAHUN 2022
Jln. Jenderalsudirman Nomor 37 Bukittinggi
TELP / FAX : (0752) 22887 Email : rsttkivbkt@yahoo.co.id
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.......................................................................................... 2
B. Tujuan Pedoman Rekam Medis............................................................... 4
C. Ruang Lingkup......................................................................................... 5
D. Batasan Operasional................................................................................ 5
E. Landasan Hukum..................................................................................... 6

BAB II STANDAR KETENAGAAN............................................................................ 21

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia........................................................... 21
B. Distribusi Ketenagaan.............................................................................. 21
C. Pengaturan Jaga……………………………………………………………... 21

BAB III STANDAR FASILITAS................................................................................ 23

A. Denah Ruang Bagian Rekam Medis Seksi Pelayanan Medis………….. 23
B. Standar Fasilitas Bagian Rekam Medis.................................................. 23

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................................... 25

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien................................................................ 27
B. Sistem Identifikasi Pasien......................................................................... 27
1. Sistem Penomoran……………………………………………………… 28
2. Sistem Penamaan……………………………………………………….. 28
3. Sistem Penjajaran ............................................................................ 29
C. Penyimpanan Rekam Medis..................................................................... 29
D. Peminjaman, Pelepasan Informasi, Pendistribusian dan Pengembalian
Rekam Medis.......................................................................................... 30
E. Hak Akses Rekam Medis…………………………………………………….. 32
F. Pengisian Rekam Medis…………………………………………………….. . 36
G. Isi Rekam Medis....................................................................................... 37
H. Discharge Summary (Ringkasan Pulang Pasien)...................................... 45
I. Penulisan symbol, singkatan dan tanda khusus dokumen rekam medis.. 54
J. Perlindungan Rekam Medis Dari Gangguan Dan Akses Penggunaan Tidak
Sah…………………………………………………………………….… 54
K. Klasifikasi Penyakit (Koding) dan Indeksing………………………….……. 55
L. Pengolahan dan Analisa data………………………………………….…..…. 59
M. Pelepasan Informasi…………………………………………………….…….. 62
N. Keamanan dan kerahasiaan rekam medis................................... ............ 69
O. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis.................................................. 65
P. Pembaharuan Formulir Rekam Medis....................................................... 68
Q. Review Rekam Medis............................................................................... 68
R. Waktu Pelayanan dan Penyediaan Dokumen Rekam Medis……………. 69
S. Asesmen Pasien……………………………………………………………... 69

BAB V LOGISTIK..................................................................................................... 75
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................................. 76
BAB VII KESELAMATAN KERJA.............................................................................. 78
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU............................................................................. 80
BAB IX PENUTUP……………………………………………………………………….... 85
LAMPIRAN

0
A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi
dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36
buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit
dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia
dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia
pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan
yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam
medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat
tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart
for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal
of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah
sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

1
 c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-
tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam
medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record.Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan landasan hukum semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan
ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan

2
 Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Tujuan pedoman pelayanan Rekam Medis adalah memberikan arah pelaksanaan
kegiatan rekam medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi yakni terciptanya
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan.Tanpa didukung suatu pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menetukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman Rekam Medis

1. Umum
Menyiapkan agar Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dapat memberikan
pelayanan sesuai standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya dibagian rekam medis.

2. Khusus
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di rumah sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan pelayanan
dirumah sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.

3
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rekam medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi meliputi : pendaftaran
rawat jalan, rawat inap dan manajemen rekam medis.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
4. ICD X dan IX
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
ICD IX untuk mengkode tindakan pasien.
5. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

4
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang
telah up to date. Melalui peraturan- peraturan tentang rekam medis, diharapkan
rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
5. Permenkes No.269 tahun 2008 tentang rekam medis
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1997, Nomor : 78 / Yan.Med / RS.Um.Dik / YMU / I /
91 tentang Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
Revisi I
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Kegiatan Penyelenggaraan Rekam medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi dikelola oleh Seksi Pelayan Medik Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume)
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dientry
melalui Admission SIM RS.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman.
8. Kepala unit Rekam Medis bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.

5
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Bagian Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Bagian Rekam Medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
:

6
 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumkit Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam mkedis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan- catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai
tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Bagian Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Kepala Rumah Sakit TK
IV 01.07.05 Bukittinggi
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..

7
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah
Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini
bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai

8
 terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam medis adalah catatan tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh
dokter,dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan. Setiap petugas yang tidak sesuai dengan profesi harus disumpah. Tetapi
kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang
menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundangan yang berlaku,agar tidak disalahkan gunakan oleh orang-
orang yang tidak bertanngung jawab.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori
:

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan
sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis

9
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah
Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang
di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah
Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka
yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien

1
 b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atau pemerintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau permintaan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan peraturan perundang -
undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
meyebutan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan peraturan
perundang - undangan.
g. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang - undangan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan
medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi, hal mengenai keputusan pasien
(atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan
meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien/ wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.

1
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian
persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak
Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian
ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis diluar prosedur yang di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES Nomor 290 tahun 2008 tentang persetujuan tindakan
medis pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus
dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter
dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien
, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau
tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.

1
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk
mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti- bukti tanda tangan dari orang-orang yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi
I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenazah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang
bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan
adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping
adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana
seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah
oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Bagian Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala bagian Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien
tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang
terkunci dan aman.

1
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit
lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak
ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima
informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak
usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi

1
tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang
terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan
di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan
kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak
jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Bagian Rekam Medis dan Panitia Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal
dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan
kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan Bagian Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
2. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
3. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
4. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh

1
 ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah
sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala Bagian Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu- raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
5. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
6. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
7. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
8. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
9. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
10. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
11. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
12. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon

1
 yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
13. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Bagian Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
14. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
15. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian
setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
16. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
17. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
18. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

1
 Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu
prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi
dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu
tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau
sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan
isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana
yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan

1
 pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis
pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan
setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah
sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit rekam medis dalam
Permenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tanggal 27 Maret 2007, sebagai berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan informasi kesehatan yang ditempuh selama 6
(enam) semester, dengan gelar ahli madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen informasi kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama delapan
semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4 (empat)
semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.

Menurtu Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarta-syarat sebagai berikut
:
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan perkataan,
nama, angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya dengan baik,
memilki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

1
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi tanggung
jawabnya
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan, kebersihan
dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang dan menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

2
 B. Distribusi Ketenagaan
Sumber Daya Manusia bagian rekam medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi merupakan bagian dari Seksi Pelayanan Medis yang berjumlah 9 orang.
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dikepalai oleh seorang
kepala bagian dengan latar belakang DIII Rekam Medis. Adapun pendistribusian SDM
Bagian Rekam medis adalah sebagai berikut :

N TENAGA TERSEDIA TENAGA DIBUTUHKAN Waktu

JABATAN
O JML KUALIFIKASI JML KUALIFIKASI Kerja
Ka Unit Rekam
DIII Rekam Medis D III Rekam Medis
1 Medis 1 1 1 Shift
Pendaftaran pasien
rawat jalan dan 3 DIII RM + SMA+
2 rawat inap DIII Rekam Medis 3 DIII S.KOM 3 Shift
D III Rekam Medis +
3 Pendistribusian rm 2 SKM 2 SKM 1 Shift
Pencarian,
pengembalian
4 D III Rekam Medis +
penyusunan rm D III Rekam Medis
SMA
(Assembling), dan
penyimpanan 2 2 2 Shift
5 Pelaporan 1 SMA 1 D III Rekam Medis 1 Shift
Jumlah 9 9

C. Pengaturan Jaga
Pelayanan unit rekam medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi meliputi
rawat jalan dan rawat inap. Pelayanan di unit rekam medis 24 jam, oleh karena itu
pengaturan jaga petugas rekam medis dibagi menjadi 3 shift yaitu pagi, siang dan
malam:
1. Pelayanan rekam medis 16 jam dilayani oleh rekam medis pada shif pagi mulai
dari jam 07:00- 14:00 sebanyak 3 orang.
2. Pelayanan rekam medis pada shif siang, dimulai dari jam 14:00 - 20:00
sebanyak 2 orang.
3. Pelayanan rekam medis pada shif malam, dimulai dari jam 20:00 - 08:00
sebanyak 1 orang.

2
2
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Bagian Rekam Medis Seksi Pelayanan Medis

1. Pendaftaran

2. Pintu Masuk

2. Pintu Masuk Berkas RM

E
A B

Keterangan:
A, B,C,D,E,F : Rak Tempat Penyimpanan Rekam Medis

0
B. Standar Fasilitas Bagian Rekam Medis
Fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medik harus memiliki alat penyimpanan
yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan dan perhatian pada faktor
keselamatan bagi suatu ruang penyimpanan rekam medik sangat membantu memelihara
dan mendorong kegairahan kerja dan produktifitas personel. Alat penyimpanan RM yang
umum digunakan adalah Rak Terbuka ( Open Self File Unit ) Jarak antar rak minimal 90
cm untuk lalu lalang.
Suatu ruang Rekam Medis harus memenuhi syarat. Menurut Pasal 5, Pasal 11 dan
Pasal 12 Peraturan Menteri nomor 7 tahun 1964 tentang CUBIC S PACE
Setiap orang yang bekerja dalam ruangan harus mendapat ruang udara (cubic space)
paling sedikit 10 M3 dan sebaiknya 15 M3
• Tinggi tempat kerja diukur dari lantai sampai daerah loteng paling sedikit 3
Meter.
• Tinggi ruangan yang lebih dari 4 Meter tidak dapat digunakan untuk
memperhitungkan cubic space tsb di atas.
• Ruang gerak paling sedikit 2 Meter untuk seorang pekerja.
• Jendela-jendela, lobang-lobang atau dinding gelas yang dimaksudkan untuk
memasukkan cahaya harus selalu bersih dan luas seluruhnya 1/6 dari luas lantai.
• Dalam hal memaksa luas jendela tsb di atas dapat 1/10 dari luas lantai.
• Jika jendela hanya satu-satunya jalan cahaya matahari maka jarak jendela dan lantai
tidak boleh lebih dari 1,2 Meter.
• Untuk suhu udara di ruang penyimpanan rekam medis berkisar antara 18-28
˚C sedangkan kelembaban 50% – 65%, karena Indonesia negara tropis. Pemasangan
air condition (AC) juga bisa mengurangi banyaknya debu
• Pencahayaan (Kepmenkes No 1405/2012) tentang pencahayaan pada suatu bidang
kerja yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan secara efektif. Intensitas cahaya
diruang kerja minimal 100 Lux.
• Indeks Kebisingan
• Kebisingan dari peralatan, radio, tape recorder, televisi,
percakapan
• Pisahkan tempat printer dan foto copy.
• Pemasangan penghalang.

1
 • Indeks Kebisingan Rumah Sakit sesuai Kepmenkes
1204/MENKES/SK/X/2004 untuk kantor adalah maksimum 45 dB.
• Penanganan Kabel
• Kabel dapat menimbulkan bahaya.
• Kabel harus diamankan dari jalan, kemungkinan tarikan, dan
permukaan tajam.
• Ada baiknya kabel diberi kode untuk identifikasi.
• Matikan peralatan listrik sehabis digunakan atau akan meninggalkan
tempat kerja.
• Kualitas Udara
• Kelembaban : 40 – 60%
• Debu Total : 0,15 mg/m3
• H2S : 1 mg/m3
• NH3 : 17 mg/m3 atau 25 ppm
• CO : 29 mg/m3 atau 25 ppm
• NO2 : 5,6 mg/m3 atau 3 ppm SO2 : 5,2 mg/m3 atau 2 ppm
(Menurut Kepmenkes 1405/MENKES/SK/XI/2002)

2
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa
di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

0
A. Pelayanan Pendaftaran Pasien
1. Tatalaksana Pendaftaran rawat jalan :
Pasien Baru :
a. Pasien mengambil nomor antrian
b. Pendaftraan pasien datang dilakukan oleh pasien/keluarga dibagian loket
Pendaftaran dengan mengambil nomor antrian terlebih dahulu
c. Petugas admission akan membuatkan status rawat jalan dengan menanyakan
identitas pasien dan membuatkan KIB (Kartu Identitas Berobat)
d. KIB (Kartu Identitas Berobat) kemudian akan diberikan pada pasien
e. Setelah itu data pasien akan di input ke SIMRS Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
dan dibuatkan SEP (bagi pasien BPJS, KIS, ASKES), untuk pasien umum status
langsung didistribusikan ke bagian poliklinik
f. Status rawat jalan akan didistribusikan ke bagian poliklinik yang dituju.

Pasien Lama :
a. Pasien mengambil nomor antrian
b. Setelah dipanggil sesuai nomor antrian di bagian pendaftaran pasien memberikan
KIB kepada petugas
c. Setelah itu dilakukan penginputan data pasien ke SIMRS RS Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi dan dibuatkan SEP (bagi pasien BPJS, KIS, ASKES), untuk
pasien umum status langsung didistribusikan ke bagian poliklinik.
d. Status rawat jalan akan didistribusikan ke bagian poliklinik yang dituju

2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

a. Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien/keluarga dibagian loket
pendaftaran
b. Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan rawat inap (general
consent)
c. Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap
d. Setelah itu dilakukan penginputan ruangan rawatan pasien yang dapat dilihat dari
SIMRS.

1
 3. Pendaftaran Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, setelah pasien
mendapat pelayanan keluarga pasien diarahkan kebagian pendaftaran untuk melakukan
proses identifikasi pasien, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien yaitu pasien bisa
langsung pulang, pasien harus dirawat, dan pasien dirujuk.

B. Sistem Identifikasi Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari :
1. nomor rekam medis
2. nama lengkap pasien
3. Tanggal Lahir
4. jenis kelamin
5. alamat lengkap
6. dan nama keluarga terdekat yang mudah dihubungi apabila dalam keadaan darurat.
Identitas pasien harus tercantum dalam kartu pasien, buku catatan medik pasien,
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat.
1) Sistem Penomoran
Pemberian nomor Rekam medis pada Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap dan gawat
darurat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Sakit
TK IV 01.07.05 Bukittinggi, apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Sistem pemberian nomor cara ini akan menghilangkan kerepotan
mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang lama seperti pada sistem
pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor cara unit petugas harus
selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah berkunjung ke Rumah
Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi. Jika sudah pernah

2
 maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah
memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu
pasien mempunyai 2 nomor (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus
membatalkan nomor yang baru dan tetap memakai nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor rekam medis Rumah Sakit Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
akan di keluarkan secara manual oleh petugas rekam medis . Nomor rekam medis
akan keluar apabila ada pasien baru yang mendaftar. menggunakan sistem angka
langsungr (Strigh Numerical Filling) dengan menentukan nomor awal dimulai dari
000001 sampai dengan 999999.

2) Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. TK IV 01.07.05 Bukittinggi
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah
nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal (e-KTP atau bila tidak
membawa boleh sementara menggunakan SIM/ Pasport/ KTA/ Kartu Keluarga dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini
:
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf balok dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Khusus bayi yang belum diberi nama maka ditulis By Ny ........dan bila
berikutnya kembali diberi nama sesuai dengan ketentuan dari pihak yang
berwenang ( Akte kelahiran / Kartu Keluarga ) Pencantuman titel selalu
diletakkan dibelakang nama pasien.
c. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.

3
 3) Sistem Penjajaran
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal atau disebut
juga dengan Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
. 14 20 94
Primer Sekunder Tersier
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tersier
Digits)

contoh :
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan sistem nomor langsung yaitu :
a. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
b. Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak
dengan nomor berurutan.

Kekurangan sistem nomor langsung :

C. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi
kekeliruan menyimpan
D. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas
tidak terbagi menurut nomor
E. Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen pada sub rak yang
sama.

3) Penyimpanan Rekam Medis

Cara penyimpanan yang digunakan adalah sentralisasi, dimana
penyimpanan antara seluruh berkas rekam medis disimpan menjadi satu .
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas
rekam medis
2. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di
standarisasikan .
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan

4
 Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
Petugas menjadi lebih sibuk ,karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap

Dokumen rekam medis disimpan menggunakan sampul pelindung, jenis sampul yang
digunakan di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi yang bagian BPJS adalah map
kertas berwarna Biru dan yang untuk pasien umum digunakan map kertas berwarna
kuning BBL map kertas bewarna pink yang diperuntukan untuk pasien rawat jalan, rawat
inap maupun IGD yang berfungsi untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran map rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering bolak- baliknya
lembaran tersebut.

4) Peminjaman, Pelepasan Informasi, Pendistribusian dan Pengembalian

Rekam Medis
a. Peminjaman Rekam Medis
Rekam Medis yang dipinjam oleh dokter, perawatan atau petugas lainnya untuk
membuat riset mengenai kesehatan, pengurusan klaim asuransi atau keperluan lainnya
serta untuk keperluan berobat jalan maupun inap sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Tujuannya adalah sebagai acuan penerapan langkah-langkah peminjaman file
rekam medis agar tercapai tertib administrasi peminjaman berkas rekam medis
pasien.
Adapun prosedur peminjaman rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Peminjam datang ke unit rekam medis dan melakukan serah terima
permintaan peminjaman.
2. Peminjam harus menjelaskan keperluannya dalam meminjam berkas rekam medis.
3. Petugas Rekam Medis mencatat file yang dipinjam ke buku peminjaman file rekam
medis atau ekspedisi peminjaman dan menyerahkan berkas rekam medis kepada si
peminjam. Data yang harus diisi adalah :
a. No. Rekam medis
b. Nama pasien
c. Tanggal peminjaman
d. Tanggal dikembalikan
e. Nama peminjam

5
 f. Keperluan meminjam
g. Tanda tangan peminjam
4. Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan data
pada bon peminjaman dari dalam rak penyimpanan.

b. Pelepasan Informasi Rekam Medis

Pelepasan informasi medis adalah prosedur pelepasan, mengungkapkan data atau
informasi medis. Tujuannya adalah agar terlindunginya hak pasien terhadap
kerahasiaan data rekam medis.

Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :

1) Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya.

2) Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang

membutuhkan dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk
kepentingan pasien.

3) Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien.

4) Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang.

Adapun prosedur pelepasan infromasi rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Menerima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien, rumah sakit
atau pengadilan.
2. Jika pasien berumur dibawah 14 tahun, permintaan pelepasan informasi tertulis dari
orang tua atau wali.
3. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri dengan
melakukan cek kartu identitas pasien.
4. Apabila permintaan dikuasakan orang lain harus disertai surat kuasa bermaterai dari
pasien dan fotocopy identitas pasien.
5. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain atau pihak ketiga
(misal; perusahaan, asuransi,dll) harus disertai surat kuasa bermaterai cukup dari
pasien.
6. Kebijakan Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi Nomor : Kep / MIRM/ 29 / V /
2019
7. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian maka informasi tanpa
disertai identitas pemilik data.

6
 8. Menyampaikan informasi untuk kepentingan asuransi kesehatan, pemberi kerja, dll
dengan memegang prinsip need know yaitu minimal tapi mencukupi, relevan dan
akurat.
9. Pelepasan informasi untuk intern dan ekstern dengan berpegang pada SPO
peminjaman berkas rekam medis.
10. Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan berpegang pada SPO
permintaan resume medis.

c. Pendistribusian Rekam Medis

Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis, sebelum
diantarkan pada masing-masing poliklinik petugas pendistribusian mengisi buku
ekspedisi pendistribusian rekam medis untuk menghindari kehilangan berkas rekam
medis ataupun untuk menghindari salah kirimnya berkas rekam medis.

d. Pengembalian Rekam Medis

- Petugas poliklinik harus segera mengembalikan rekam medis rawat jalan yang
telah dipakai berobat pasien pada masing masing polklinik kepada petugas
pendaftaran paling lambat pada akhir jam praktek poliklinik yang bersangkutan.
- Untuk rekam medis rawat inap harus segera dikembalikan selambat lambatnya
1x24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit.
- Pengembalian status rawat jalan maupun rawat inap langsung dipulangkan
keruangan penyimpanan rekam medis

5) Hak Akses Rekam Medis

1. Dokter dan dokter Gigi
a. Dokter memiliki akses informasi serta hak akses berkas rekam medis pasien yang
pernah dirawat.
b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikunsulkan.
c. Dokter dapat kembali mengakses rekam medis pasien yang dipulangkan terkait
dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk
kepentingan kesehatan pasien.

7
2. Perawat dan bidan
a. Perawat dan bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang
saat itu sedang dirawat
b. Perawat dan bidan dapat mengakses kembali rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
3. Tenaga medis non perawat (Laboratorium, Fisioterapi, Farmasi, Radiologi) Hanya
dapat mengakses berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau
untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rekam Medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang yang
telah diberikan kuasa oleh pasien unutk mengetahui isi rekam medis
2. Pasien atau pihak ketiga (Klaim, second opinion, dll) dari pasien bisa mengakses
rekam medis dalam bentuk resume medis sesuai dengan Permenkes no 269 tahun
2008 :
a. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (Asuransi, perusahan, dll)
memerlukan akses Rekam Medis, maka yang bisa diberikan adalah Rekam Medis
dan hasil pemeriksaan penunjang medis
b. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan Rekam Medis yang ditujukan
ke Kepala Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dengan dilampirkan
1. Surat Ijin pengeluaran informasi Medis dari pasien
2. Apabila pengambilan Rekam Medis dilakukan oleh pihak ketiga (bukan pasien)
maka perlu melampirkan surat kuasa yang berisi pelimpahan wewenang dari
pasien ke pihak ketiga yang ditandatangani oleh kedua belah pihak dan
bermaterai Rp.6.000.
3. Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan.
4. Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari pasien bisa
mewakili untuk ijin pengeluaran informasi Rekam Medis pasien dengan
melampirkan foto copy KTP atau KK ahli waris
5. Apabila Resume Medis yang diminta sudah pernah diberikan, tapi kemudian
hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan kehilangan dari Kepolisian

8
 6. Berkas surat dikirim ke Kepala Bagian Informasi Medis Rumah Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi untuk mendisposisikan surat ke Kauryanmed Rumah Sakit
TK IV 01.07.05 Bukittinggi
7. Kepala Bagian Informasi Medis mengecek kelengkapan surat, apabila sudah
lengkap menugaskan petugas Pelayanan Rekam Medis untuk memprosesnya
hingga sampai pada pihak yang membutuhkan.
8. Petugas Pelayanan Rekam Medis mencocokkan tanda tangan pasien di surat ijin
pengeluaran informasi Rekam Medis pasien dengan yang ada di Rekam Medis
(terutama di Informed consent)
9. Apabila cocok, baru disiapkan Rekam Medisnya, bisa mengcopy Rekam Medis
yang sudah pernah diberikan dan memberikan cap basah di Bagian Tata Usaha,
atau meminta dokter yang merawat untuk mengisi form yang diberikan oleh
pihak asuransi (pihak ketiga)

1. Permintaan data medis untuk institusi (penelitian, kasus hukum,dll)

a. Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan izin untuk
mengakses Rekam Medis yang ditujukan kepada Kepala Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi yang diketahui oleh Kainstaldik dan Kauryanmed dan juga
mencantumkan:
1. Tujuan mengakses Rekam Medis
2. Daftar Nomor Rekam Medis yang ingin diakses
3. Nama petugas (siapa saja) yang akan mengakses (bila lebih dari satu orang)
4. Kapan waktunya mengakses Rekam Medis
b. Surat didisposisikan ke Kauryanmed dan Kepala Rekam medik Rumah Sakit TK
IV 01.07.05 Bukittinggi Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Kaurtuud
Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi yang akan mengikuti proses sesuai
dengan SPO surat masuk.
c. Kepala Bagian Rekam Medik mengecek isi surat, dan bila kebutuhan mengakses
Rekam Medis bersifat rutin, maka dibuatkan disposisi kepada petugas
peminjaman Rekam Medis untuk menyiapkan Rekam Medis yang diperlukan
1. Pihak yang minta ijin untuk akses Rekam Medis diminta memfoto copy surat
yang telah di acc oleh Kasiyanmed dan Kepala Rekam Medik

9
 agar bisa dibawa setiap saat akan masuk ke Rekam Medis agar diijinkan
masuk.
2. Selama mengakses Rekam Medis, tidak boleh memotret, dan atau memfoto
copy isi dari Rekam Medis Kecuali resume medis, lembar UGD, data
identifikasi bayi, laporan operasi, laporan anestesi, laporan partus, asuhan gizi
untuk diagnosa malnutrisi, dan laporan kematian untuk keperluan pengklaiman
BPJS oleh tenaga Coder Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi. Juga tidak
boleh merubah, mencoret atau menambahkan informasi Rekam Medis.

5. Petugas non tenaga kesehatan di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi Para

petugas yang setiap harinya berhubungan erat dengan data-data pasien yang berisikan
tentang kerahasiaan pasien, diambil sumpahnya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya masing-masing yang dilaksanakan di
Aula Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi Untuk kasus-kasus yang sensitif,
seperti hasil pemeriksaan HIV positif, penyakit kelamin dan lain-lain, maka
informasi tidak boleh diberikan kepada pihak ketiga kecuali seijin langsung oleh
pasien.
Prosedur Kerja :
a. Akses Informasi Rekam Medis
1) Pasien/keluarganya menyampaikan kepada perawat bahwa pasien ingin
mendapatkan informasi tentang kondisi dan rencana perawatan selanjutnya di
rumah sakit
2) Perawat menghubungi dokter yang merawat agar datang untuk memberikan
informasi yang dibutuhkan pasien
3) Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, maka harus disampaikan
kepada pasien bahwa dokter tidak berada ditempat, dan apabila pasien ingin
mendapatkan informasi segera, maka perawat menawarkan dokter pengganti
yang ditunjuk untuk memberikan informasi atau penjelasan.
4) Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi dokter yang
ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
5) Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa diberikan .

1
 6) Apabila pasien ingin langsung mengakses Rekam Medis, yang bisa diberikan
adalah Resume Medis dan hasil penunjang medis yang diberikan kepada
pasien sewaktu pasien keluar dari rumah sakit.

6) Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008) yaitu :
A. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil
B. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur (diberi paraf)
C. Tulisan jelas, terbaca
D. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Ketentuan pengisian rekam medis :

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat- lambatnya
dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuia
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada
saat itu juga dengan memberi coretan pada bagian yang salah dan dibubuhi paraf.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi adalah :
1. Tenaga medis
a. Dokkter umum
b. Dokter gigi
c. Dokter spesialis

2. Tenaga kesehatan lain

a. Perawat
b. Bidan
c. Apoteker

1
 d. Ahli Gizi

Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien dan berwenang mengisi rekam medis harus memiliki SPK, RKK dan
Kredensial di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi.
Untuk pengisisan seluruh rekam medis harus mengikuti ketentuan sebagai berikut :
a. Tenaga medis menggunakan pena dengan tinta berwarna biru. Selain itu
menggunakan pena dengan tinta berwarna hitam.
b. Penulisan pena dengan tinta berwarna merah diperuntuhkan untuk penulisan hasil
nilai kritis.

7) Isi Rekam Medis

1. Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang pernah diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti : Laboratorium,
Rontgen
e. Diagnosis kerja/differential diagnosis
f. Rencana penetalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila diperlukan

2. Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien

1
 b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama, riwayat
sekarang riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang pernah diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti : Laboratorium,
Rontgen
e. Diagnosis kerja/differential diagnosis
f. Rencana penetalaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan
i. Catatan konsultasi
j. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain
k. Catatan dan observasi klinik dan hasil pengobatan
l. Ringkasan pulang (Discharge Summary)
m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
meberikan pelayanan kesehatan
n. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
o. Nama dan tanda tangan keluarga pasien.

3. UGD
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
A. Identitas Pasien, waktu kedatangan dan keluar
B. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
C. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
D. diagnosis
E. Pengobatan dan/atau tindakan
F. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
G. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
H. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
I. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

1
 J. Instruksi tindak lanjut

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.
Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan
- Cara penerimaan pasien
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
- Lama dirawat
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
- Operasi/Tindakan (jika ada)
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada)
- Immunisasi yang pernah didapat
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat

1
- Transfusi darah (jika ada)
- Keadaan keluar
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis.Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang
timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan
yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit- penyakit,
seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.Pemeriksaan
fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat,mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

1
 4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat
pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll.

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf
medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut.Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis,
petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien keluar perawatan, bila pasien
memutuskan untuk keluar atau menghentikan pengobatan maka dokter akan
menjelaskan risiko akibat keputusannya ini harus ditulis dengan jelas dan
ditandatangani oleh pasien atau pihak keluarga dan akibat yang ditimbulkan atas
keputusan keluar menjadi tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter
harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus

1
 berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis
yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy,
dan sebagainya

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan
pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Dpjp membuat asesmen ulang dalam waktu 1x24 jam. Hari
minggu/ libur untuk kasus-kasus non akut yang tidak mengancam jiwa dapat
dilakukan oleh dokter ruangan.
Untuk asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali pershif.

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien.Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat
dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-
hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat
pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama, seorang dokter dapat mengikuti

1
 perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam
satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa
adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas
yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan
banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,
sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medikasi dan pengobatan
yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk

1
pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya
untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi).

1
H. DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PULANG PASIEN)

1. Pengertian
Ringkasan pulang pasien adalah suatu proses yang dinamis dan sitematis agar
tim kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup untuk menyiapkan pasien dan
keluarga selama perawatan di Rumah Sakit dan melakukan perawatan mandiri di
Rumah. Pelaksanaan pemulangan pasien telah diatur oleh undang – undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Tujuan Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang
optimal. Pasien yang perlu di berikan perawatan di rumah adalah mereka yang
memerlukan bantuan selama penyembuahan dari sakit atau untuk mencegah penurunan
kondisi pasien. Semua pemberi pelayanan yang merawat pasien dengan masalah
kesehatan yang spesifik harus berpartisipasi dalam ringkasan pulang.
Pada saat pulang pasien harus mempunyai pengetahuan, keterampilan, dan
sumber yang di perlukan untuk memenuhi kebutuhan perawatan dirinya . Sebagian besar
pasien mampu kembali ke rumahnya. Perawat dan tim kesehatan menetukan apakah ada
sumber yang tersedia untuk membantu di rumah atau apakah pasien membutuhkan
perawatan di rumah . Perawat rumah sakit mungkin akan berbicara langsung dengan
pemberi perawatan dari lembaga lainnya, atau memberi rancangan bagaimana cara
perawatan di rumah dalam dokumen pulang. Perawatan harus di lanjutkan di tempat
yang baru tanpa mengalami gangguan sedikit pun.
2. Ringkasan pulang pasien
a. Sejak pertama penerimaan pasien, lakukan pengkajian tentang kebutuhan
pelayanan kesehatan untuk pasien.
b. Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dari keluarga yang
berhubungan dengan terapi di rumah, hal-hal yang harus di hindarkan akibat
gangguan dari kesehatan yang dialami, dan komplikasi yang akan terjadi kelak.
c. Bersama pasien dan keluarga, kaji faktor-faktor lingkungan di rumah yang dapat
mengganngu perawatan diri contoh (ukuran kamar, dan kebersiahan lingkungan
sekitar).

2
 d. Berkolaborasi dengan dokter dan disiplin ilmu yang lain contoh terapi fisik
mengkaji rujukan untuk mendapatkan perwatan di rumah atau tempat pelayanan.

3. Persiapan sebelum hari kepulangan pasien

a. Anjurkan cara-cara untuk merubah pengaturan fisik di rumah sehingg kebutuhan
pasien dapat terpenuhi dengan baik.
b. Berikan informasi tentang sumber –sumber pelayanan di masyarakat kepada
pasien.
c. Lakukan pendidikan untuk pasien dan keluarga informasi tentang pemberian obat
yang benar seperti pengaturan diet, dan hal yang harus di hindari.

4. Pada hari pemulangan pasien

a. Berikan peluang kepada pasien dan keluarga untuk bertanya cara
perawatan di rumah.
b. Periksa order pulang dari dokter tentang resep , perubahan tindakan pengobatan ,
atau alat –alat khusus yang di perlukan.
c. Pastikan kepada pasien untuk transportasi pulang.
d. Tawarkan kepada pasien dan keluaraga untuk minta bantu jika di butuhkan.
e. Periksa semua kamar apakah masih ada barang yang tertinggal.
f. Hubungi kantor keuangan lembaga untuk menentukan apakah masih ada sisa
pembayaran yang harus di lunasi

5. Tata Laksana Discharge summary

Ringkasan pulang pasien dari Rumkit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dilakukan
kepada :
1. Semua pasien yang telah menjalani perawatan di Rumkit TK IV 01.07.05
Bukittinggi rawat inap di Rumkit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
2. Semua pasien yang akan menjalani rawat inap di TK IV 01.07.05 Bukittinggi.
Ringkasan pulang pasien (Discharge summary) dilakukan oleh dokter dan
perawat baik pada kondisi pasien pulang dalam kondisi sembuh, pulang kondisi
kritis, ataupun pulang atas permintaan sendiri.

2
6. Tahap – Tahap Discharge summary
1. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan data secara wawancara dan data
tentang pasien Ketika melakukan pengkajian kepada pasien , keluarga
merupakan bagian dari unit perawatan. Pasien dan keluarga harus aktif dilibatkan
dalam proses discharge summary agar transisi dari rumah sakit kerumah dapat
efektif, baik kepada pasien yang baru datang pertama kali di rumah sakit maupun
persiapan pasien yang akan pulang sembuh maupun kondisi kritis.
Elemen penting dari pengkajian discharge summary adalah :
a. Data riwayat kesehatan,pemeriksaan fisis,dan pemeriksaan
diagnostic
b. Data indikasi watnap ,diagnosis dan komorditas lain
c. Data prosedur terapy dan tindakan yg telah di kerjakan
d. Obat yang diberikan selama rawat inap setelah pasien keluar dari rumah
sakit
e. Data kondisi kesehatan pasien saat akan pulang dari rumah sakit.
f. Data intruksi tindak lanjut serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan berdasarkan pada pengkajian discharge summary,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga. Keluarga
sebagai unit perawatan berdampak terhadap anggota keluarga yang membutuhkan
perawatan. Adalah penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual
atau potensial, serta dapat menentukan apakah pasien datang pertama kali akan
menjalani persiapan akan pulang.
3. Ringkasan pulang: Hasil Yang Diharapkan
Menurut Luverne dan Barbara, 1998,Ringkasan pemulangan pasien
membutuhkan identifkasi kebutuhan spesifik pasien . Kelompok perawat berfokus
pada kebutuhan perawatan selanjutnya dengan baik serta untuk ringkasan
pemulangan pasien , yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)

2
 Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.
b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien sebaiknya juga memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatanya serta penentuan tanggal kapan pasien akan kontrol
dan fasilitas kesehatan yang akan dituju.
c. Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa perawatan dan pengobatan di rumah sakit
dapat berjalan baik sesuai dengan kebutuhan pasien , serta dapat melanjutkan
perawatan lanjutan dengan baik setelah pasien pulang, yang dilakukan pasien
atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan, perencanaan harus
dibuat sehingga seseorang dapat berkunjung kerumah untuk memberikan
keterampilan perawatan, serta antisipasi terhadap pasien yang harus diketahui
oleh keluarga pasien , apabila kien mengalami kondisi kegawatan.
d. Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Pasien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan
kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
perawatan kesehatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien seharusnya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen komunitas
lain yang dapat meningkatkan perawatan yang kontinu selama dirawat di rumah
sakit serta kaluarga mengetahui kapan pasien akan menjalani kontrol, dimana
dan kepada siapa pasien akan menjalani kontrol.
f. Diet
Pasien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Sebaiknya
mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan ringkasan pemulangan. Seluruh ringkasan
pemulangan yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (discharge summary). Instruksi tertulis diberikan kepada pasien
. Demonstrasi ulang untuk menciptakan

2
 kepuasan Pasien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan
melakukanya dengan alat yang akan digunakan di rumah.
5. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge summary adalah penting dalam membuat kerja
discharge summary.Ringkasan pulang pasien harus diteliti dengan cermat untuk
menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus – menerus
dan membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjut dari proses ringkasan pemulangan biasanya dilakukan seminggu
setelah pasien berada di rumah. Ini dapat dilakukan melalui telepon, kuisioner
atau kunjungan rumah (home visite).
6. Penyerahan
Penyerahan home care dibuat sebelum pasien pulang. Informasi tentang
pasien dan perawatanya diberikan kepada petugas kesehatan tersebut. Seperti
informasi tentang jenis pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi
cairan IV di rumah), status fisik dan mental pasien , faktor social yang penting
(misalnya rumah), status fisik dan mental pasien , faktor sosial yang penting
(misalnya kurangnya pemberian perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan)
dan kebutuhan yang diharapkan oleh pasien . Transportasi harus tersedia pada
saat ini.
7. Keberhasilan Rencana Pemulangan Tergantung Pada 6 Variabel
1. Derajat penyakit.
2. Hasil yang diharapkan dari perawatan.
3. Durasi perawatan yang dibutuhkan.
4. Jenis – jenis pelayanan yang dibutuhkan.
5. Komplikasi tambahan.
6. Ketersediaan sumber – sumber

B. Ringkasan Pasien Pulang

Suatu bagian dari rekam medis yang merangkum sebab pasien masuk rumah sakit,
temuan significant, prosedur yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi pasien
saat pulang dan instruksi-instruksi khusus lainnya yang diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien.
Tujuan:

2
 1. Memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah sakit
2. Menjamin kontinuitas perawatan dan meningkatkan kemandirian pasien.
3. Pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan.
4. Meningkatkan keamanan untuk menjaga keselamatan pasien.
5. Mempertahankan mutu pelayanan.
Prosedur:

1. Rawat jalan
Ringkasan pasien pulang di poliklinik atau rawat jalan yang berkelanjutan, tujuannya
adalah sebagai pedoman pelayanan tindakan perawatan dan pengobatan rawat jalan selanjutnya.
1. Pengisian Ringkasan Pulang Rawat Jalan oleh dokter poliklinik yang dikunjungi oleh
pasien.
2. Dokter poliklinik menginstruksikan perawat untuk menulis keluhan pasien dan TTV pasien
3. Dokter poliklinik menuliskan diagnosa
4. Dokter poliklinik menuliskan pengobatan yang diberikan saat ini
5. Dokter poliklinik menuliskan apakah pasien ada alergi
6. Dokter poliklinik menuliskan tindakan apa atau operasi dan rawat inap masa lalu
7. Dokter DPJP memberikan tanda tangan atau paraf
8. Dokter DPJP menuliskan kode ICD IX dan ICD X
9. Form rekam medis berlaku juga bagi pasien kasus tertentu (HD,TB paru,
hipertensi,keganasan, immuno terapi,jantung,stroke, infeksi kronis dan psikiater
2. Rawat inap
1. Ringkasan tentang perawatan pasien disiapkan ketika keluar rumah sakit.
2. Setiap orang yang berwenang dapat menyusun ringkasan pulang pasien
pulang, misalnya dokter dan petugas medis
3. Dokter menginformasikan kepada pasien boleh pulang.
4. Dokter mengintruksikan kepada perawat bahwa pasien boleh pulang dan
melengkapi.
5. Perawat membuat ringksan pulang keperawatan dan melengkapi formulir
yang telah dibuat oleh dokter yang merawat.
6. Perawat melakukan pengecekan ulang mengenai tindakan-tindakan pelayanan
yang telah dilakukan.

2
7. Salinan ringkasan pulang pasien disimpan dalam catatan pasien.
8. Satu salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, dan bila sejalan
dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan
hukum san budaya yang berlaku
9. Ringkasan pulang pasien diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab
atas perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak lanjutnya.
10. Ringkasan pulang harus mempedomani hal-hal berikut ini:
 Ringkasan pulang pasen disiapkan oleh individu yang berwenang.
 Salinan ringkasan pulang pasien disimpan dalam catatan medis pasien.
 Pasien diberi salinan ringkasan pulang pasien, kecuali jika bertentangan
dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya setempat.
 Salinan ringkasan pulang pasien diberikan kepada praktisi yang bertanggung
jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak lanjut pada pasien.
 Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan ringkasan pulang pasien
pulang harus dilengkapi dan disimpan.

11. Untuk pasien BPJS:

a. Perawat menyiapkan Surat Lepas Perawatan yang ditandatangani oleh
dokter dan menyerahkan kepada bagian Administrasi pasien Siyanmed
untuk diberi nomor surat dan distempel.
b. Surat dibuat rangkap 2, satu untuk pasien untuk kontrol ulang ke Poliklinik
terkait dan satu lagi diserahkan kepada Penjamin (Pengelola BPJS).
c. Perawat membuat perincian dan menginformasikan pelayanan yang telah
dilakukan untuk kemudian diserahkan kepada petugas administrasi Billing
Sistem SIM RS dan Bagian Pengelola BPJS melakukan verifikasi data dan
jaminan pasien.

2
 12. Untuk pasien umum:
a. Perawat membuat perincian dan menginformasikan pelayanan yang telah
dilakukan kepada petugas Kasir Rawat Inap
b. Pihak kasir rawat inap melakukan verifikasi data.
c. Petugas administrasi menginformasikan total biaya rawat inap kepada
pasien/ keluarga pasien dan melakukan pembayaran di kasir.
d. Menyerahkan bukti pembayaran kepada perawat yang bertugas.
e. Perawat memberikan surat pulang, obat, dan edukasi kepada pasien.
f. Perawat mengantar pasien sampai ke tempat penjemputan.

7. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri

Prosedur permintaan pasien untuk pulang perawatan yang disebabkan oleh
penolakan pasien atas tindakan medik yang direncanakan atau perawatan yang diberikan
oleh rumah sakit meskipun sudah mendapatkan penjelasan yang cukup.
Tujuan:

Adanya pernyataan tertulis tentang penolakan perawatan yang diberikan untuk

menghindari tuntutan hukum terhadap rumah sakit.

Prosedur:

1. Perawat menerima permintaan pulang dari pasien.

2. Perawat menghubungi DPJP dan memberitahukan bahwa pasien atau keluarga
mempunyai keinginan untuk pulang atas keinginan sendiri.
3. Jika diluar jam kerja maka yang dihubungi adalah dokter jaga.
4. Pasien/ keluarga diberikan penjelasan tentang kondisi pasien serta resiko yang terjadi
apabila pasien diajak pulang sebelum diijinkan oleh dokter yang merawat.
5. Penjelasan dilakukan oleh DPJP/ Dokter Jaga dengan didampingi oleh perawat yang
bertugas pada saat itu di ruangan.
6. Pasien/ keluarga yang berwenang mengisi surat penolakan tindakan yang isinya
penolakan terhadap perawatan di rumah sakit dan dengan jelas menuliskan alasan
penolakan pada tempat yang tersedia.

2
 7. DPJP/ Dokter Jaga memberkan penjelasan bahwa pasien tetap bisa kembali untuk
melanjutkan perawatan ataupun kontrol ke Rumkit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
8. Mempersiapkan administrasi pasien yang dilakukan oleh petugas administrasi rumah
sakit.
9. DPJP membuat ringkasan pulang pasien dan menyerahkannya kepada keluarga
pasien.
10. Perawat melepaskan semua peralatan medis yang masih dipakai pasien setelah
pasien (keluarga) menyerahkan bukti pembayaran administrasi.
11. Perawat menggunting gelang pasien dan membuangnya

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk
dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume
ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
I. Penulisan Symbol, Singkatan Dan Tanda Khusus Pada Dokumen Rekam
Medis
Simbol merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul berkas rekam
medis, sedangkan singkatan merupakan rangkaian huruf yang digunakan untuk
mempersingkat dan mempermudah pencatatan didalam Rekam Medis. (Penulisan
simbol, singkatan dan tanda khusus terlampir dikebijakan)
J. Perlindungan Rekam Medis Dari Gangguan Dan Akses Penggunaan Tidak
Sah
A. Perlindungan rekam medis dari gangguan :
1. Menjaga rekam medis dari kehilangan
a. Ruangan penyimpanan rekam medis menggunakan pintu kunci.
b. Didepan pintu peringatan tentang "dilarang masuk selain petugas rekam
medis".
2. Menjaga rekam medis dari kebakaran :
a. Menyediakan Apar secukupnya untuk memadamkan api
b. Mematikan semua peralatan listrik yang tidak dipergunakan sehabis jam
kerja

2
 3. Menjaga rekam medis dari kerusakan :
a. Apabila rekam medis ada yang rusak maka petugas unit rekam medis harus
segera memperbaiki (mengganti map) berkas rekam medis tersebut
b. Menutup semua lubang yang menjadi akses akses masuk tikus

c. Mempersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap hari

d. Melaporkan kebagian pemeliharaan fasilitas apabila ada tembok yang
lembab berjamur, lantai rusak dll
e. Melaporkan kerusakan kipas angin kebagian pemeliharaan fasilitas untuk
diservis agar tidak meneteskan air yang dapat merusak berkas rekam medis.
4. Menjaga kerahasiaan rekam medis :
a. Apabila ada permintaan data rekam medis baik untuk jasa raharja, asuransi,
pengadilan, visum et repertum maupun pihak ketika. Pihak tersebut harus
menyerahkan surat pengantar ke bagian kauryanmed dan petugas
kauryanmed akan memberikan konfirmasi kepada petugas rekam medis
b. Ruang penyimpanan berkas rekam medis baik yang aktif maupun nonaktif
harus terpisah dan terkunci dan hanya dapat dibuka oleh petugas yang
berwenang.
B. Perlindungan Rekam Medis dari Akses Penggunaan Tidak Sah Peraturan
pemerintah RI Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
baik untuk dokter, perawat dan tenaga non kesehatan. Para petugas rekam medis
yang setiap harinya berhubungan erat dengan data-data pasien yang berisikan
tentang kerahasiaan pasien, diambil sumpahnya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya masing-masing yang dilaksanakan di Aula RS TK IV 01.07.05
Bukittinggi.

K. Klasifikasi Penyakit (Koding) dan Indeksing

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

2
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD 10 dan untuk Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD IX CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat

3
  Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol.
I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi Informasi
yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.

3
 - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.

Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.

a. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan

Operasi Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi Informasi yang
ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Tanggal lahir / Umur.

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

3
 b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

b. Indeks
Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi.

c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medik
- Jenis Kelamin
- Umur

3
 - Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi

L. Pengolahan dan Analisa data

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran- lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam
medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit,
sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
1. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. RM.RJ.01 : Assesmen awal poliklinik
2. RM.RJ.02 : Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
3. RM.RJ.03 : Catatan perkembangan terintegrasi poliklinik
4. RM.RJ.04 : Resume poliklinik
2. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan UGD :
1. RM.UGD.1 : Formulir Triage Gawat Darurat
2. RM.UGD.2 : Catatan Medis Gawat Darurat
3. RM.UGD.3 : Catatan Medis Gawat Darurat
4. RM.UGD.4 : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.
3. Perakitan rekam medis pasien rawat inap :
1. RM.RI.1 : Transfer pasien di dalam rumah sakit.

3
 2. RM.RI.2 : Lembaran masuk dan keluar.
3. RM.RI.3 : Persetujuan umum / general consent.
4. RM.RI.4 : Lembar DPJP dan MPP
5. RM.RI.5 : Pengkajian Awal nyeri
5. RM.RI.6a : Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak ( SKALA
HUMPTY DUMPTY)
RM.RI.6b : Penilaian resiko jatuh pada pasien dewasa dan lansia skala morse
(MORSE FALLS SCALE/MFS)
6. RM.RI.7a, 7b : Assesmen awal medis rawat inap.
7. RM.RI.8a,8b,9a,9b, : Pengkajian awal keperawatan rawat inap
8. RM.RI.10a : Catatan perkembangan terintegrasi rawat inap
9. RM.RI.11 : Daftar pemberian obat.
10. RM.RI.12 : Monitoring vital sign.
11. RM.RI.13 : Formulir persetujuan tindakan medis.
12. RM.RI.14 : Edukasi terintegrasi
13. RM.RI.15a,b : Formulir-A Evaluasi awal MPP.
14. RM.RI.16a : Formulir-B Catatan implementasi
15. RM.RI.17a,b : Perencanaan pulang
16. RM.RI.18 : Resume keperawatan
17. RM.RI.19 : Resume medis
18. RM.RI.20 : Formulir rekonsilasi obat
19. RM.RI.21 : Data survilans pemakaian alat invasive IVL.
4. Perakitan rekam medis pasien bedah :
1. RM.Bed.1 : Pengajuan pembedahan
2. RM.Bed.2a : Pemberian informasi
RM.Bed.2b : Persetujuan tindakan kedokteran
3. RM.Bed.3a : Pemberian informasi
RM. Bed.3b : Penolakan tindakan kedokteran
4. RM.Bed.4 : Check list pre operasi
5. RM.Bed.5a,b : Assesmen awal medis pra anestesi
6. RM.Bed.6 : Assesmen awal medis pra bedah
7. RM.Bed.7 : Formulir penandaan lokasi operasi
8. RM.Bed.8 : Check list keselamatan pasien operasi
9. RM.Bed.9a,b : Laporan operasi

3
 10. RM.Bed.10a,b : Catatan anestesi
11. RM.Bed.11a,b : Pemantauan ruangan pulih dan transfer pasien
12. RM.Bed.12a,b,c,d : Assesmen keperawatan pasien kamar operasi

2. Sistem pelaporan rekam medis

Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang terkait dengan sistem rekam medis. Pelaporan Rumah Sakit TK
IV 01.07.05 Bukittinggi mengacu pada sistem pelaporan Rumkit TNI dan sistem
pelaporan Depkes RI. Kebijakan :
a. Permenkes No. 1171 /MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit
b. Keputusan Direktur Kesehatan Angkatan darat Tahun 2014 tentang Pelaporan
data Teknis Medis di Lingkungan TNI AD
c. Pelaporan berkala dan insidentil lainnya sesuai dengan ketentuan di lingkungan
TNI dan Dinas Kesehatan serta kementrian Kesehatan RI
I. Pelepasan Informasi
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit dan riwayat
pemeriksaan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

Informasi tentang identitas, diagnosa riwayat penyakit dan riwayat

pemeriksaan pasien dapat dibuka dalam hal :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atau perintah pengadilan
c. permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. permintaan institusi / lembaga berdasarkan peraturan undang undang dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medik sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
Permintaan rekam medik untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

3
 Pemberian informasi rekam medis harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi. Permintaan informasi banyak datang dari
berbagai pihak termasuk pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti asuransi
perusahaan yang pegawainya mendapat perawatan di rumah sakit dan lain lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis lain yang merawat
pasien, lembaga pemerintah dan badan hukum. Berdasarkan Permenkes 269 tahun
2008 tentang rekam medis dinyatakan bahwa Pasal 12 :
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
3) isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis
4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
J. keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan keadaan sakit
si pasien yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku :

1. Kerahasiaan rekam medis

a. Informasi mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan atau catatan yang terdapat
didalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien, diagnosa, dan informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung
si pasien.
b. Yang berhak memberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya adalah dokter yang merawat pasien, petugas rumah sakit sama sekali
tidak diperkenankan.
c. Selama pasien di rawat inap, rawat jalan, rawat darurat dan berkas rekam medis
yang belum di kembalikan ke Instalasi rekam medis maka petugas yang ada di unit
tersebut harus menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis.

3
 d. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainya tidak berwenang
untuk memberikan informasi kepada pihak ke III.
e. Berkas rekam medis tidak bisa di fotocopy kecuali atas permintaan pengadilan.
Sumber hukum yang dijadikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi
yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat dalam peraturan pemerintah no.
10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran dan Peraturan Menteri
Kesehatan No. 269 / 2008. Oleh karena itu siapapun yang bekerja di RS TK IV
01.07.05 Bukittinggi khususnya yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memenuhinya.
Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam PP No. 10 tahun 1966 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Yang diwajibkan menyimpan rahasia pada
PP No. 10 tahun 1966 adalah:

1) Tenaga kedokteran menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan (

Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

2. Akses Keamanan rekam medis

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem pengamanan terhadap
dokumen rekam medis dari bahaya pencurian (Kehilngan )atau digunakan orang yang
tidak berhak, kerusakan, dan lainnya yang dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat, dan sesudah pasien keluar rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Ruangan penyimpanan rekam medis menggunakan kunci pintu.
b. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk pihak ketiga tanpa
izin tertulis dari pasien.
c. Selama berkas rekam medis berada di unit rawat inap , rawat jalan dan gawat darurat
maka keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis tersebut merupakan tanggung
jawab unit tersebut.

3
 d. Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau
ruang operasi
e. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya tidak dibenarkan
memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
f. Tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya tidak berwenang
memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam medis.
g. Berkas rekam medis boleh difoto copy oleh tenaga coder untuk kepentingan Klaim
BPJS Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi selain itu tidak diperbolehkan untuk
meng copy Berkas rekam medis kecuali atas permintaan pengadilan.
h. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit
i. Untuk akses rekam medis elektronik menggunakan password masing-masing petugas
yang berhak.

Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa informasi medis tidak boleh
disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut data
individu langsung pasien. Dan yang berhak memberitahukan keadaan dan penyakit
pasien kepada pasien dan keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat,
pihak lain tidak berhak sama sekali.

K. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Rekam medis aktif disimpan sekurang kurangnya untuk jangka 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang ,persetujuan tindakan medis dan laporan operasi.
Ringkasan pulang,persetujuan tindakan medis harus disimpan untuk jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan.
Retensi adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas rekam
medis dengan cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir.
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai guna.

3
 Penghancuran harus dilaksanakan secara total dengan cara membakar habis, mencacah
atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya.

Tata Cara :
1. Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih dahulu
ditetapkan jadwal Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana rincian berikut :
1. Umum
Aktif Inaktif Keterangan
No Kelompok RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th RJ = Rawat Jalan
3 Jiwa 10 Th 5 Th 5 Th 5 Th
7 Jantung 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th

2. Anak
Anak diretensi menurut kebutuhan tertentu
3. KIUP+Register, disimpan permanen/abadi
4. Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan penyakit
a. Riset dan edukasi
b. Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada
ketetapan hukum
c. Untuk kepentingan tertentu
d. Penyakit jiwa, ketergantungan obat, Orthopedi, Kusta, Mata
e. Perkosaan
f. HIV
g. Penyesuaian kelamin
h. Pasien orang asing
i. Kasus adopsi
j. Bayi tabung
k. Cangkok organ
l. Plastik rekontruksi

4
2. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis
a. Pemindahan rekam medis aktif menjadi inaktif
a) Dilihat dari kunjungan terakhir
b) Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan
di ruang lain/terpisah dari berkas rekam medis aktif
c) Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan
b. Tata Cara Penilaian
a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 5
tahun inaktif
b) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
1. Primer
1. Administrasi
2. Hukum
3. Keuangan
4. Iptek
2. Sekunder
1. Pembuktian
2. Sejarah
Prosedur penilaian berkas rekam medis
c) Lembar rekam medis yang dipilah
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi
5. Lembar persetujuan tindakan
6. Lembar kematian
d) Berkas rekam medis tertentu disimpan diruangan rekam medis inaktif untuk
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan.
e) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan

4
 f) Tim penilai dibentuk dengan SK Karumkit beranggotakan komite rekam
medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga
lain yang terkait.

1. Tata Cara Pemusnahan

a. Pembentukan tim pemusnahan dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan
SK Kepala Rumah Sakit
b. Tim Pembuat daftar pertelaan
No Nomor Tahun Jangka Waktu Diagnosis
Rekam Medis Penyimpanan Akhir
c. Pelaksanaan pemusnahan :
a) Dibakar : - Menggunakan incenerator
1. Dibakar biasa
b) Dicacah, dibuat bubur
c) Pihak ke III Disaksikan Tim Pemusnah
d. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditandatangani ketua
dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit
e. Berita acara pemusnahan rekam medis , yang asli disimpan di rumah sakit,
lembar ke 2 dikirim ke pemilik RS (Rs vertikal kepada dirjen pelayanan
medik)
f. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh Karumkit.

L. Pembaharuan Formulir Rekam Medis

Formulir Rekam medis merupakan sumber informasi tentang riwayat pasien
selama berobat di sarana pelayanan kesehatan. Agar data rekam medis lebih tepat dan
akurat diperlukan isi formulir rekam medis yang singkat, padat dan jelas sehingga
diperlukan pemabaruan terhadap desain formulir rekam medis yang lama.
Demi terlaksananya program kerja, mutlak diperlukan adanya perbaikan
mengenai formulir rekam medis. Untuk itu sub bagian rekam medis rumah sakit TK
IV 01.07.05 Bukittinggi perlu adanya program kerja sebagai upaya untuk peningkatan
pelayanan rekam medis.

4
 Pembaharuan formulir rekam medis dilakukan dua kali selama tahun 2019
dengan perincian sebagai berikut :
2. Tahap pertama pembaharuan formulir rekam medis dengan menambahkan item-
item formulir sesuai dengan standar dan kebutuhan PPA.
3. Tahap kedua pembaharuan dilakukan dengan pengelompokkan masing- masing
formulir dengan ketentuan :
Form rawat jalan
Form rawat inap
Form igd
Guna memudahkan PPA dalam pencarian dan pengisian formulir rekam medis

M. Review Dokumen Rekam Medis

Review dokumen rekam medis adalah penilaian berkas rekam medis yang
dikembalikan dari ruang perawatan ke Instalasi Rekam Medis apakah sudah di isi
dengan lengkap, jelas dan benar oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
Prosedur review dokumen rekam medis :
1. Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur.
2. Review menggunakan sampel rekam medis yang mewakili/ representative.
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat, dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk
pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca, dan kelengkapan berkas rekam
medis.
5. Isi rekam medis diisyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dan
dimasukkan dalam proses review.
6. Berkas rekam meds pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan dalam proses review.

Review dokumen rekam medis di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dilakukan

secara berkala yaitu sekali tiga bulan. Dan dengan cara pengumpulan sampel merujuk
pada tabel krejcie.

N. Waktu Pelayanan dan Penyediaan Dokumen Rekam Medis

4
 Pelayanan rekam medis yang baik dan bermutu tercermin dari pelayanan yang ramah,
cepat, serta nyaman. Pelayanan rekam medis rawat jalan dimulai dari tempat pendaftaran
pasien sampai memperoleh dokumen rekam medis yang akan digunakan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan. Berdasarkan standar penyediaan dokumen rekam
medis pelayanan rawat jalan adalah 10 menit dan rawat inap 15 menit.

O. Asesmen Pasien
Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan.
a. Asesmen awal pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat :
1. Asesmen awal rawat jalan
a. Asesmen awal medis rawat jalan.
Dilakukan oleh dokter spesialis di unit rawat jalan Rumah Sakit TK IV
01.07.05 Bukittinggi atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat
jalan Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi, dan dibubuhi paraf dan nama
dokter pemeriksa.
Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan
(tanggal dan jam), hasil anamnesis, keluhan utama,riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit dalam keluarga dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk
menentukan diagnosis dan terapi yang akan diberikan
b. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi nama dan tanda tangan perawat
pemeriksa. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan
pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi

Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam waktu 15 – 30 menit.

Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen
awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

4
 Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di unit kerjanya masing–masing
sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis
Semua hasil temuan dari hasil asesmen didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaa serta nama dan ditandatangani oleh
verifikasi DPJP
Isi Mininal Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
a. Status fisik
b. Psiko-sosio-spritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Asesmen nyeri
g. Resiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan endukasi
k. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

4
2. Asesmen rawat inap
a. Asesmen awal medis pasien rawat inap
Adalah asesmen yang dilakukan oleh DPJP untuk mengidentifikasian
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien di rawat inap. Asesmen pasien rawat inap
ilakukan oleh dokter ruangan (Ward doctors) sesaat setelah pasien masuk ke
ruang rawat inap kalau pasien masuk dari IGD. Hasil Asesmen didokumentasikan
di Form Anamnesis, pemeriksaan fisik dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen medis
rawat inap kalau pasien nya di poliklinik dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan).
a) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan Asesmen kurang dari 24 jam,
pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medis dapat langsung
menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan Asesmen lebih dari
24 jam sebelum pasien tiba di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi, maka
pasien harus menjalani Asesmen ulang di IGD Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
b) Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan
/ kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi.

b. Asesmen awal medis keperawatan rawat inap.

Asesmen awal keperawatan rawat inap adalah asesmen yang dilakukan oleh
perawat yang memiliki SIP untuk proses mengidentifikasian kebutuhan dan jenis
pelayanan pasien di rawat inap. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
didokumentasikan dalam form asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai form
asesmen awal keperawatan rawat inap dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien
masuk di ruang rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
Untuk kasus–kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus

4
 dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan
pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
Untuk kasus–kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving)
asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat.
Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka dokter
ruangan melaporkan/ mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi
spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien
masuk perawatan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
Kemudian DPJP harus membuat nama dan tanda tangan,dan mengisi tanggal
dan jam.

Isi Minimal Asesmen Awal Pasien Rawat Inap :

l. Status fisik
m. Psiko-sosio-spritual
n. Ekonomi
o. Riwayat kesehatan pasien
p. Riwayat alergi
q. Asesmen nyeri
r. Resiko jatuh
s. Asesmen fungsional
t. Risiko nutrisional
u. Kebutuhan endukasi
v. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning

3. Asesmen gawat darurat

Asesmen awal pasien gawat darurat adalah pelaksanaan pencarian data pasien
yang dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata dan dapat dijadikan sebagai
landasan dalam pengobatan pasien. Asesmen gawat darurat merupakan pelayanan
dilakukan oleh dokter dan perawat yang dapat

4
 memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar
dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaan bencana.
Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 menit setelah pasien tiba di
IGD dan apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spsialistik
maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam

Asesmen gizi menggunakan Kriteria Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST) yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z- Score (WHO, 2005).
Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse). Asesmen jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty.
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale.

b. Asesmen ulang
1. Asesmen ulang dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
2. Interval waktu asesmen ulang dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada
pasien gawat, Asesmen ulang yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan
dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal
melihat respon dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medis dan
standar profesi keperawatan di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi
3. Asesmen ulang dibuat didalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
Pelayanan yang terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter,
perawat, bidan, nutrisionis, dan farmasi dalam melaksanakan asuhan yang
terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi
dari masing – masing profesi.

4
4. Format Asesmen ulang di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi meliputi
SOAP yang ditulis oleh PPA (Dokter, perawat, bidan, nutrisionis, dan farmasi)
yang memiliki STR, SIP, RKK,
S (Subjective) merupakan keluhan pasien.
Ditulis di rekam medis keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta
sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi
(misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau bisa makan tapi sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. Ditulis di
rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis
dan terapi yang diberikan saja.
A (Assesment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medis hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan
rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya.Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medis secara lengkap setiap perubahan terapi/ penanganan.
Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan
diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan
pasien dan keluarga yang akan dilakukan.
komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin kontinuitas
penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses
audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum.
Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen dan tertulis /
terdokumentasikan di rekam medis secara kronologis waktu.
Jika DPJP sudah membuat SOAP dan mentanda tangan berarti DPJP sudah
memverifikasi.

4
 BAB V
LOGISTIK

Bagian Rekam Medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap awal bulan.
Berikut tabel permintaan rutin Bagian Rekam Medis Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi :
1. Kartu Berobat
2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
3. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
4. Formulir Rekam Medik IGD
5. Formulir Rekam Medik Pemeriksaan Penunjang
6. Formulir Khusus dan Koresponsi
7. Map Rekam Medik
8. Sampul / Amplop Pemeriksaan Radiologi / Scanning
9. Gelang Identitas pasien
10. Kertas HVS
11. Spidol
12. Ballpoint
13. Tinta Printer
14. Buku Polio
15. Buku Ekspedisi

* Formulir Terlampir

5
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien di Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi harus di utamakan.

Tujuan dari keselamatan pasien ini sebagai berikut :
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi
pasien selama perawatan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan
ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi,
dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

Prinsip Keselamatan pasien :

1. Semua pasien rawat inap,rawat jalan maupun UGD, dan yang akan menjalani suatu
prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi dengan
minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir).
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Kewajiban dan Tanggung Jawab keselamatan Pasien
1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah ; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal.
2. SDM yang bertugas (Petugas Pendaftaran Pasien/ Perawat Penanggung
Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang pengenal.

5
 b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
3. Kepala Unit / Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf di Unit/ ruangan memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala
Unit.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

5
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat
kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Bagian Rekam
Medis bertujuan melindungi personil ( pegawai ) dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

5
 Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

5
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

5
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Program Peningkatan Mutu Rekam Medik Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi

dibuat berdasarkan kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit TK IV 01.07.05
Bukittinggi yang mengacu pada Kepmenkes RI yang disesuaikan dengan kemampuan sumber
daya dan sumber dana rumah sakit dengan menggunakan indikator sebagai berikut :
1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah selesai pelayanan ≥
80 % ( Standar Kemenkes RI 100 % )
2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi 100 % (
Standar Kemenkes RI 100 % )
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat Jalan ≤ 20 menit
( Standar Kemenkes RI 10 menit )
4. Waktu Penyediaan dokumen rekam medik rawat inap ≤ 20 menit
( Standar Kemenkes RI 15 menit )
5. Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medik dari Unit Pelayanan rawat inap
dalam 1x 24 jam ≥ 80 %

5
Dokumentasi pemantauan Indikator mutu pelayanan kesehatan ditinjau dari Indikator Mutu
Klinik dapat dinilai dengan salah satunya dengan Indikator mutu klinik kelengkapan
pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
setelah masuk rawat inap / rumah sakit.

JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap
OPERASIONAL oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap, diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
FREKUENSI 1 .bulan
PENGUMPULAN
DATA
PREIODE 3 bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Ka. Instalasi Rekam Medik
JAWAB

REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Bagian Analising Rekam Medik

UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Rekam Medik
PELAPORAN
AREA Bagian Rekam Medik
PIC Kepala Seksi Pelayanan Medik

5
JUDUL Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien
dan mendapatkan persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang dilakukan
DEFINISI Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
OPERASIONAL pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
FREKUENSI 1 .bulan
PENGUMPULAN
DATA
PREIODE 3 bulan
ANALISIS
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Ka. Instalasi Rekam Medik
JAWAB

5
 BAB IX
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Pedoman Pengorganisasian Rekam Medis ini maka setiap

personil Rumah Sakit TK IV 01.07.05 Bukittinggi dapat melaksanakan ketentuan tentang
Pengorganisasian Rekam Medis ini dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di Bukittinggi
Pada tanggal 05 Januari 2022
Kepala Rumah Sakit Tk IV 01.07.05
Bukittinggi

dr. Edi Leonardo Simbolon, Sp.OT

Mayor Ckm NRP 11040005730278

5
6