KATA PENGANTAR

Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi”, yang bertujuan
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan
Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek medicolegal di Rumah Sakit Santo
Vincentius Singkawang.
Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan
di Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi,
Medik, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaatan
sumber daya.
Rekam Medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar terciptanya
keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di Santo Vincentius Singkawang yang
sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam pengelolaan Rekam
Medik di Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik Rumah Sakit
Santo Vincentius Singkawang.
Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan
terhadap pasien di Santo Vincentius Singkawang baik di masa yang telah lampau, masa kini,
maupun masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua
petugas Santo Vincentius Singkawang dan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan
mengakibatkan sanksi hukum pada Santo Vincentius Singkawang dan petugas yang
bersangkutan, kecerobohan akan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi Santo Vincentius
Singkawang dan bagi yang bersangkutan.
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada di lingkungan
Santo Vincentius Singkawang agar dapat membina dan mengembangkan Rekam Medik,
hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku dan
telah digariskan dalam buku pedoman ini, dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya
dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapat memberikan kontribusinya
yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di Santo Vincentius Singkawang khususnya dalam
pelayanan administrasi rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di Santo
Vincentius Singkawang akan lebih lancar dan baik.

x
 Dan dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-
tingginya kepada Komite Rekam Medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medik Santo Vincentius Singkawang, semoga apa yang telah disumbangkan akan
bermanfaat.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan sehubungan dengan
adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi
kesempurnaan BPPRM dimasa yang akan datang. Demikian sambutan pada pengantar ini,
semoga Santo Vincentius Singkawang mampu memberikan pelayanan yang terbaik berkat
penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional dan berkualitas.

Singkawang, Agustus 2019

Direktur Rumah Sakit Santo Vincentius
Singkawang

dr. Nurtanti Indriyani, MPH.

x
 DAFTAR ISI

Halaman

Kebijakan Direktur Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang

Nomor : 3116/RSSV-SK/DIR/VIII/2017 Tentang Buku Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Santo Vincentius……………………................. i
Kata Pengantar ………………………………………………….…………………….. . . v
Daftar Isi............................................................................................................................ vi

BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1
A. Latar Belakang.................................................................................... 1
B. Motto Visi Misi Instalasi Rekam Medis............................................. 1
C. Tujuan.................................................................................................. 2
D. Pengertian Rekam Medis……………………………………………. 3
E. Kegunaan Rekam Medis…………………………………………….. 3
F. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis…………………………….. 5
G. Landasan Hukum Rekam Medis……………………………………. 5
H. Sifat Kerahasiaan Rekam Medis……………………………………. 6
I. Isi Rekam Medis…………………………………………………….. 7
J. Tata Cara Peyelenggaraan Rekam Medis……………………………. 8
K. Aspek Persyaratan Hukum…………………………………………… 9
L. Pemilikan Rekam Medis…………………………………………….. 10

BAB II PENOMORAN REKAM MEDIS ............................................................ 13

A. Pemberian Nomor Rekam Medis ....................................................... 13
B. Tujuan Pemberian Rekam Medis........................................................ 13
C. Sistem Pemberian Rekam Medis ........................................................ 13
D. Sumber Nomor Rekam Medis………………………………………. 13
E. Penomoran Pasien IGD……………………………………………... 13
BAB III STANDAR KETENAGAAN REKAM MEDIS ..................................... 14
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia………………………………….. 14
B. Distribusi Ketenagaan………………………………………………. 15
C. Pengaturan Dinas……………………………………………………. 16

BAB IV STANDAR FASILITAS............................................................................ 18

A. Denah Ruang Rekam Medis ............................................................... 18
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ............................................ 20
BAB V PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN........................................ 22
A. Penulisan Nama .................................................................................. 22
B. Tujuan Pemberian Identitas ................................................................ 22
C. Kegunaan Pemberian Identitas ........................................................... 22
D. Identifikasi Pasien Dewasa.................................................................. 23
E. Identifikasi Bayi Baru Lahir ............................................................... 23
F. Identifikasi Pasien IGD ...................................................................... 23
G. Tanggung Jawab Pelaksana ................................................................ 24
H. Kartu IndekUtama Pasien (KIUP) ...................................................... 24

x
BAB VI TATA LAKSANA PELAYANAN……………………………………... . 25
A. Ketentuan Pnedaftaran Pasien Rawat Jalan…………………………. 25
B. Ketentuan dan Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap……………. 27
C. Ketentuan Dan Prosedur Rawat Inap Pulang………………………... 28
D. Ketentuan Dan Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit……………….. 29
E. Ketentuan Dan Prosedur Pasien Pulang Paksa………………………. 29

BAB VII PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK………………………… 31

A. Pengurusan Penyimpanan Berkas Rekam Medik…………………….. 31
B. Sistem Penyimpanan Berkas rekam Medik…………………………... 31
C. Lembar Penganti atau Tracer…………………………………………. 32
D. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis………………….. 33
E. Penyimpanan Rekam Medis Aktif……………………………………. 33
F. Pemusnahan Berkas Rekam Medis…………………………………… 34

BAB VIII PEMINJAMAN, PENGAMANAN, PEMELIHARAAN BERKAS

REKAM EDIS…………………………………………………………….. 36
A. Peminjaman Berkas Rekam Medis…………………………………… 36
B. Pengembalian Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan………… 36
C. Pemasangan Lembar Penunjuk/Tracer………………………………... 37
D. Pengiriman Berkas Rekam Medis…………………………………….. 37
E. Pengembalian Berkas Rekam Medis………………………………….. 38
F. Peraturan dan Tata Tertib Dalam Pengamanan Berkas Rekam Medik 38
G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis…………………………………… 39

BAB IX PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS………………… 40

A. Pencatatan Rekam Medis……………………………………………… 40
B. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus……………………… 40
C. Ringkasan Selama Dirawat ( Resume )………………………………... 41
D. Riwayat Penyakit Pasien………………………………………………. 42
E. Catatan Instruksi Dokter untuk pengobatan…………………………... 42
F. Laporan Anesthesi, Operasi, Tindakan Lain…………………………... 42
G. Penulisan Diagnosa……………………………………………………. 43
H. Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP)………………………… 43
I. Pengolahan Data Rekam Medis.............................................................. 44
J. INFORMED CONCENT…………………………………………….. 50
K. PEMBUATAN VISUEM ET REPERTUM…………………………. 59
L. KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI…..... 59
M. AUTOPSI…………………………………………………………….. 60
N. LAPORAN KECELAKAAN………………………………………… 60

BAB X SISTEM PELAPORAN…………………………………………………... 62

A. Pelaporan dan Informasi Kesehatan Di RS…………………………… 62
B. Jenis Laporan………………………………………………………….. 62

BAB XI LOGISTIK…………………………………………………………………. 66

x
BAB XII KESELAMAT KERJA………………………………………………….. 67
BAB XIII PENGENDALIAN MUTU………………………………………………. 69
BAB XIV PENUTUP………………………………………………………………… 75