Anda di halaman 1dari 1

Yayasan Karya Kesehatan Santo Vincentius

RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS


Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 631008, 636768, Fax: 633881, e-mail: rs_Vincentius @yahoo.com

Dengan ini kami mohon bantuan dari Bapak/Ibu untuk memberikan rujukan pada pasien
peserta BPJS-JKN karena :
1. Perpanjangan surat rujukan
2. Surat rujukan hilang

Singkawang,........................................
Petugas RS

(......................................................)

Yayasan Karya Kesehatan Santo Vincentius


RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS
Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 631008, 636768, Fax: 633881, e-mail: rs_Vincentius @yahoo.com

Dengan ini kami mohon bantuan dari Bapak/Ibu untuk memberikan rujukan pada pasien
peserta BPJS-JKN karena :
1. Perpanjangan surat rujukan
2. Surat rujukan hilang

Singkawang,........................................
Petugas RS

(.............................................)

Yayasan Karya Kesehatan Santo Vincentius


RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS
Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 631008, 636768, Fax: 633881, e-mail: rs_Vincentius @yahoo.com

Dengan ini kami mohon bantuan dari Bapak/Ibu untuk memberikan rujukan pada pasien
peserta BPJS-JKN karena :
1. Perpanjangan surat rujukan
2. Surat rujukan hilang

Singkawang,........................................
Petugas RS

(.............................................)

Anda mungkin juga menyukai