LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

JANUARI - JUNI 2019

RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG

A. PENDAHULUAN
Review rekam medis merupakan kegiatan untuk menilai kelengkapan suatu berkas rekam
medis sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dan mengevaluasi
tertib administrasi khususnya pengisian dokumen rekam medis. Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam Medis merupakan peraturan yang mendasari
kegiatan tersebut.
RS Santo Vincentius Singkawang telah melakukan kegiatan review rekam medis secara
rutin oleh petugas rekam medis pada saat melakukan assembling rekam medis pasien yang sudah
pulang. Kegiatan review rekam medis secara berkala oleh tim review rekam medis yang terdiri
dari staf medis, keperawatan, apoteker dan petugas rekam medis merupakan tuntutan SNARS
2017.
Review rekam medis pasien sudah pulang dilakukan pada tanggal 01 Januari 2019 untuk
rekam medis periode Januari - Juni 2019, sedangkan review rekam medis pasien sedang dirawat
dilakukan pada 01 Juli 2019 pada semua rekam medis pasien yang dirawat.

B. TIM REVIEW REKAM MEDIS

Tim review rekam medis yang melakukan review rekam medis pada periode Januari -
Juni 2019 telah ditetapkan melalui SK Direktur RS Santo Vincentius Singkawang.
Tim review rekam medis berjumlah 8 orang yang terdiri dari 2 dokter, 2 perawat, 1
farmasi, 1 gizi, 1 fisioterapi, 1 radiologi dan 2 petugas rekam medis.

C. PENGHITUNGAN BESAR SAMPEL DAN PENGAMBILAN SAMPEL

1. Sampel review rekam medis pasien sudah pulang
Penghitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus Slovin, yaitu:

1
 Keterangan:
n = besar sampel minimal
N = jumlah populasi
 = toleransi ketidaktelitian
Total jumlah rekam medis pasien sudah pulang dari Januari-Juni 2019 adalah 5.091
rekam medis. Toleransi ketidaktelitian yang diambil adalah 10% (0,1). Bila dimasukkan dalam
rumus, maka jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 98 sampel untuk di analisa kelengkapan.
Pengambilan sampel dilakukan dengan simple random sampling. Pasien diurutkan
menurut tanggal masuknya. Bila ada beberapa pasien masuk pada tanggal yang sama maka
pasien pada tanggal tersebut diurutkan menurut abjad namanya. Pasien yang diambil adalah
pasien yang berada pada nomor urut dengan kelipatan 12 sesuai besar sampel. Kelipatan 12
diperoleh dari membagi populasi dengan jumlah sampel (5.091:98 =10,2 dibulatkan 11)

1. Sampel review rekam medis pasien sedang dirawat

Untuk review rekam medis pasien sedang dirawat, rekam medis yang direview adalah
rekam medis seluruh pasien yang sedang dirawat.

D. CARA MELAKUKAN REVIEW REKAM MEDIS

Setelah kepala instalasi rekam menyiapkan rekam medis yang diperlukan maka tim
review yang sudah ditetapkan melakukan review dengan cara mengisi daftar tilik (checklist) yang
disertai dengan petunjuk teknis mengisi daftar tilik tersebut (terlampir).
Daftar tilik yang sudah diisi dikumpulkan oleh sekretaris review dan direkap.

E. HASIL REVIEW REKAM MEDIS

1. Hasil review rekam medis pasien sudah pulang
Penilaian*
No Hal yang direview Ya Tidak Jumlah

2
 Ketepatan Tepat waktu pengembalian
1 45 53 98
Waktu (2x24jam)
Mudah dibaca 60 38 98
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 92 6 98
Catatan yang
2 Tidak ada bagian yang kosong 87 11 98
baik
Menggunakan singkatan
90 8 98
sesuai regulasi RS
Identitas pasien 91 7 98
Tanggal dan waktu 70 28 98
Hasil anamnesis 68 30 98
Hasil pemeriksaan fisik 75 23 98
Hasil pemeriksaan penunjang 98 0 98
Diagnosis 70 28 98
Rencana penatalaksanaan 98 0 98
Pengobatan dan/atau tindakan 98 0 98
3 Kelengkapan Persetujuan tindakan bila
85 13 98
diperlukan
CPPT 88 10 98
Evaluasi keperawatan 88 10 98
Ringkasan pulang 94 4 98
Nama dan tanda tangan PPA 90 8 98
Formulir KIE terintegrasi 79 19 98
Formulir Discharge Planning pada
21 77 98
pasien kompleks
Urutan Sesuai daftar isi rekam medis rawat
4 95 3 98
formulir inap

2. Hasil review rekam medis pasien sedang dirawat

Penilaian*
No Hal yang direview Ya Tidak Jumlah
Mudah dibaca 17 8 25
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 25 0 25
Catatan yang
1 Tidak ada bagian yang kosong 22 3 25
baik
Menggunakan singkatan
25 0 25
sesuai regulasi RS
2 Kelengkapan Identitas pasien 18 7 25
Tanggal dan waktu 19 6 25
Hasil anamnesis 19 6 25
Hasil pemeriksaan fisik 19 6 25
Hasil pemeriksaan penunjang 22 3 25
Diagnosis 17 8 25

3
 Rencana penatalaksanaan 25 0 25
Pengobatan dan/atau tindakan 25 0 25
Persetujuan tindakan bila
20 5 25
diperlukan
CPPT 23 2 25
Evaluasi keperawatan 23 2 25
Ringkasan pulang 15 10 25
Nama dan tanda tangan PPA 15 10 25
Formulir KIE terintegrasi 25 0 25
Formulir Discharge Planning pada
10 15 25
pasien kompleks
Urutan Sesuai daftar isi rekam medis rawat
3 25 0 25
formulir inap

F. EVALUASI REVIEW REKAM MEDIS

Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang maupun pasien yang sedang dirawat
ditemukan 4 hal yang penilaian kelengkapan dan ketepatannya masih di bawah 50%, yaitu
formulir formulir discharge planning dan urutan formulir sesuai daftar isi rekam medis. Hal ini
disebabkan oleh karena petugas masih ada yang kurang memahami bahwa formulir discharge
planning harus digunakan untuk semua pasien yang di rawat di rumah sakit. Pengaturan formulir
rekam medis pada rekam medis pasien yang sudah pulang juga belum rapi tertata. Perlu
dilakukan sosialisasi terus menerus kepada kepala unit dan penanggungjawab rekam medis di
unit tentang hal ini.

Singkawang, 12 Juli 2019

Ketua Review Rekam Medis

dr. Derrick