Yayasan Karya Kesehatan Santo Vincentius

RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS

Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 636768, Fax: 63388, e-mail: rs_vincentius@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pasien :
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. Rekam Medis :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan biaya perawatan ditanggung sendiri (pasien umum), kami bersedia
membayar semua biaya perawatan yang diberikan sesuai dengan rincian biaya ketentuan Rumah
Sakit Santo Vincentius, dari awal pengobatan sampai pasien diijinkan pulang.
Demikian surat pernyataan ini di buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Singkawang, 2022
Saksi I Saksi II Yang Membuat Pernyataan

…………….. ………………. …………………………..