Anda di halaman 1dari 1

Yayasan Karya Kesehatan Santo Vincentius

RUMAH SAKIT SANTO VINCENTIUS


Jl P. Diponegoro No. 5 Singkawang 79123
Telepon: (0562) 631008, 636768, Fax: 633881, e-mail: rs_vincentius@yahoo.com

FORMULIR INTRUKSI PASIEN DIRAWAT INAP


Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter RS Santo Vincentius menerangkan bahwa :
Nama Pasien : …………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin : …………… Tahun Lk / Pr
Alamat : …………………………………………………………………
Diagnosa awal : …………………………………………………………………
Dokter DPJP/Penerima: ………………………………………………………………...

Singkawang,……………….
Dokter pengirim

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai