Yayasan Pengabdi Untuk Sesama Manusia

RUMAH SAKIT “SANTO VINCENTIUS”

Jl.P.Diponegoro No.5 Singkawang 79123
Telp.0562-631008 (2 Lines), Fax.633881

FORMULIR ANTRI KELAS DAN PERSETUJUAN MEBAYAR SELISIH BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Adalah memang benar orang tua / suami / istri / anak : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………..
Fasilitas kelas yang ditanggung : VIP / I / II / III
Fasilitas kelas yang dipilih : VIP / I / II / III
Ruang rawat inap : ………………………………………………………………..
Kami orang tua / suami / istri / anak dari pasien diatas menyatakan ANTRI sesuai dengan kelas
yang menjadi haknya apabila kelas tersebut masih tersedia.
Sebagai kosenkuensi dari fasilitas kelas rawat yang dipilih, maka kami bersedia membayar selisih
biaya yang timbul selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit dan menyatakan akan
membayar / melunasi selisih biaya tersebut sebelum pasien keluar dari rumah sakit.
Berikut adalah beberapa selisih biaya yang harus kami bayar antara lain :
1. Tariff kamar
2. Visite
3. Tindakan
4. Pemeriksaaan penunjang
5. Lain-lain.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan.

Singkawang, ……..,………………….. 20……

Yang membuat pernyataan Petugas rumah sakit,

………………………………. ………………………………