LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

JANUARI-JUNI 2018
BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

A. PENDAHULUAN
Review rekam medis merupakan kegiatan untuk menilai kelengkapan suatu
berkas rekam medis sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan rekam
medis dan mengevaluasi tertib administrasi khususnya pengisian dokumen rekam
medis. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang Rekam
Medis merupakan peraturan yang mendasari kegiatan tersebut.
BLUD RSUD Scholoo Keyen telah melakukan kegiatan review rekam medis
secara rutin oleh petugas rekam medis pada saat melakukan assembling rekam medis
pasien yang sudah pulang. Kegiatan review rekam medis secara berkala oleh tim
review rekam medis yang terdiri dari staf medis, keperawatan, apoteker dan petugas
rekam medis merupakan tuntutan SNARS 2017.
Review rekam medis pasien sudah pulang dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018
untuk rekam medis periode Januari-Juni 2018, sedangkan review rekam medis pasien
sedang dirawat dilakukan pada 24 Juli 2018 pada semua rekam medis pasien yang
dirawat.

B. TIM REVIEW REKAM MEDIS

Tim review rekam medis yang melakukan review rekam medis pada periode
Januari-Juni 2018 telah ditetapkan melalui SK Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen.
Tim review rekam medis berjumlah 20 orang yang terdiri dari 2 dokter, 16
perawat dan 2 petugas rekam medis.

1
C. PENGHITUNGAN BESAR SAMPEL DAN PENGAMBILAN SAMPEL
1. Sampel review rekam medis pasien sudah pulang
Penghitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan rumus Slovin,
yaitu:

Keterangan:
n = besar sampel minimal
N = jumlah populasi
 = toleransi ketidaktelitian
Total jumlah rekam medis pasien sudah pulang dari Januari-Juni 2018 adalah
1094 rekam medis. Toleransi ketidaktelitian yang diambil adalah 10% (0,1). Bila
dimasukkan dalam rumus, maka jumlah sampel yang dibutuhkan adalah 91,6 sampel,
yang dibulatkan menjadi 92 sampel.
Pengambilan sampel dilakukan dengan simple random sampling. Pasien
diurutkan menurut tanggal masuknya. Bila ada beberapa pasien masuk pada tanggal
yang sama maka pasien pada tanggal tersebut diurutkan menurut abjad namanya.
Pasien yang diambil adalah pasien yang berada pada nomor urut dengan kelipatan 12
sesuai besar sampel. Kelipatan 12 diperoleh dari membagi populasi dengan jumlah
sampel (1094:91,6=11,9 dibulatkan 12)

1. Sampel review rekam medis pasien sedang dirawat

Untuk review rekam medis pasien sedang dirawat, rekam medis yang direview
adalah rekam medis seluruh pasien yang sedang dirawat.

2
D. CARA MELAKUKAN REVIEW REKAM MEDIS
Setelah kepala instalasi rekam menyiapkan rekam medis yang diperlukan maka
tim review yang sudah ditetapkan melakukan review dengan cara mengisi daftar tilik
(checklist) yang disertai dengan petunjuk teknis mengisi daftar tilik tersebut (terlampir).
Daftar tilik yang sudah diisi dikumpulkan oleh sekretaris review dan direkap.

E. HASIL REVIEW REKAM MEDIS

1. Hasil review rekam medis pasien sudah pulang
Penilaian*
Jumla
No Hal yang direview Ya Tidak h
Ketepatan Tepat waktu pengembalian
1 69 23 92
Waktu (2x24jam)
Mudah dibaca 88 4 92
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 65 27 92
Catatan yang
2 Tidak ada bagian yang kosong 84 8 92
baik
Menggunakan singkatan
84 8 92
sesuai regulasi RS
Identitas pasien 81 11 92
Tanggal dan waktu 81 11 92
Hasil anamnesis 90 2 92
Hasil pemeriksaan fisik 89 3 92
Hasil pemeriksaan penunjang 86 6 92
Diagnosis 92 0 92
Rencana penatalaksanaan 92 0 92
Pengobatan dan/atau tindakan 92 0 92
Persetujuan tindakan bila
83 9 92
3 Kelengkapan diperlukan
CPPT 87 5 92
Evaluasi keperawatan 82 10 92
Ringkasan pulang 67 25 92
Nama dan tanda tangan PPA 70 22 92
Formulir MPP bila diperlukan 10 80 92
Formulir asuhan gizi bila
13 79 92
diperlukan
Formulir KIE terintegrasi 87 5 92
Formulir Discharge Planning pada
13 79 92
pasien kompleks
Urutan Sesuai daftar isi rekam medis
4 46 46 92
formulir rawat inap

3
2. Hasil review rekam medis pasien sedang dirawat
Penilaian*
Jumla
No Hal yang direview Ya Tidak h
Mudah dibaca 25 0 25
Tanpa coretan dan/atau Tip-ex 19 6 25
Catatan yang
1 Tidak ada bagian yang kosong 21 4 25
baik
Menggunakan singkatan
17 8 25
sesuai regulasi RS
Identitas pasien 22 3 25
Tanggal dan waktu 21 4 25
Hasil anamnesis 25 25
Hasil pemeriksaan fisik 25 25
Hasil pemeriksaan penunjang 24 1 25
Diagnosis 25 25
Rencana penatalaksanaan 25 25
Pengobatan dan/atau tindakan 25 25
Persetujuan tindakan bila
23 2 25
2 Kelengkapan diperlukan
CPPT 21 4 25
Evaluasi keperawatan 24 1 25
Ringkasan pulang 18 7 25
Nama dan tanda tangan PPA 15 10 25
Formulir MPP bila diperlukan 9 16 25
Formulir asuhan gizi bila
11 14 25
diperlukan
Formulir KIE terintegrasi 22 3 25
Formulir Discharge Planning pada
10 15 25
pasien kompleks
Urutan Sesuai daftar isi rekam medis
3 18 9 25
formulir rawat inap

F. EVALUASI REVIEW REKAM MEDIS

Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang maupun pasien yang
sedang dirawat ditemukan 4 hal yang penilaian kelengkapan dan ketepatannya masih
di bawah 50%, yaitu formulir MPP, formulir asuhan gizi, formulir discharge planning dan
urutan formulir sesuai daftar isi rekam medis. Hal ini disebabkan oleh karena petugas
yang mereview kurang memahami bahwa formulir MPP, formulir asuhan gizi dan
formulir discharge planning hanya digunakan untuk pasien-pasien dengan kriteria

4
tertentu. Pengaturan formulir rekam medis pada rekam medis pasien yang sudah
pulang juga belum rapi tertata. Perlu dilakukan sosialisasi terus menerus kepada kepala
unit dan penanggungjawab rekam medis di unit tentang hal ini.

Teminabuan, 27 Juli 2018

Ketua Review Rekam Medis

Dr. Aloysius Pasang