1237

BA
DA
362. 19
Ind
p
T I H U SA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
JAKARTA 2012
Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

362. 19
Ind
p
Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat

Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Pedoman Sistem Rujukan Nasional.
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013
ISBN 978-602-235-305-8
1. Judul
I. HOSPITAL REFERRAL
II. EMERGENCY SERVICE, HOSPITAL
III. HEALTH SERVICES ORGANIZATION
AND ADMINISTRATION
AD
A
K
BA
TI
H US
Pedoman Sistem Rujukan Nasional
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
JAKARTA 2012
KATA PENGANTAR
ertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur

kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya, telah selesai buku
Pedoman Sistem Rujukan Nasional, merupakan
petunjuk teknis dalam mengimplementasikan Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
Dengan tersusunnya Pedoman Sistem Rujukan diharapkan mampu untuk

menjembatani berbagai peraturan terkait dengan Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) dan menjadi pedoman tertulis bagi Badan Pelaksana Jaminan
Sosial (BPJS).
Sistem rujukan (rujukan dan rujukan balik) dan penetapan rujukan tidak
dilaksanakan dengan baik sehingga berbagai pola rujukan muncul. Hal ini
terjadi karena kebijakan sistem rujukan yang ada tidak dilengkapi dengan
prosedur dan mekaniskme teknis. Pada akhirnya akan terjadi inefisiensi
sistem pelayanan kesehatan yang tidak hanya berdampak kepada pembiayaan
yang tinggi namun juga tingkat keselamatan pasien yang rendah.
Evaluasi terhadap pedoman ini telah dilakukan secara berkala dan akan terus
disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan.
Pedoman ini tersusun atas kerjasama Kementerian Kesehatan, Organisasi
Profesi, Praktisi kesehatan,ahli kesehatan masyarakat serta dukungan dari
berbagai pihak.
Dengan diterbitkannya buku ini, diharapkan adanya kesamaan pandangan
dan memperkuat layanan rujukan setiap fasilitas layanan kesehatan dalam
melaksanakan Sistem Rujukan. Buku ini akan disesuaikan dengan kebijakan
dan perkembangan program di Rumah Sakit dan akan dilakukan evaluasi
untuk perbaikan layanan kesehatan dimasa yang akan datang.

Jakarta, 2012
Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan
Dr. Chairul. R. Nasution, SpPD, K-GEH, FINASIM, FCAP, M.Kes

ii
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
engan
diberlakukannya
Otonomi
Daerah,
bidang kesehatan merupakan salah satu bidang
pemerintah yang wajib dilaksanakan oleh Daerah
Kabupaten/Kota dan pertanggung jawab sepenuhnya
dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diwilayahnya
dalam rangka mewujudkan kesejahteraan yang diinginkan.
Rumah Sakit sebagai unit yang memberikan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit
Umum dan Swasta dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
serta professional sehingga dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.
Dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan petunjuk
teknis Pedoman Sistem Rujukan Nasional, ini telah tersedia dan bisa dilaksanakan
secara horizontal, vertikal atau kedua-duanya dari tingkat dasar seperti Polindes/
Poskesdes, Puskesmas Pembantu, Puskesmas dan sarana pelayanan kesehatan
swasta sampai ketingkat yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Kabupaten/
Kota dan Provinsi. Dengan demikian prosedur pelaksanaan sistem rujukan
kesehatan di semua jenjang sarana kesehatan di Indonesia diharapkan sesuai
standar, sehingga pelayanan kesehatan khususnya penanganan kasus-kasus
kegawatdarurat bisa tertangani dengan baik dan selamat.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah berperan dan memberikan kontribusi
dalam proses penyusunan buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional ini
kami sampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Buku
Pedoman Sistem Rujukan Nasional ini bisa bermanfaat dan pengalaman
penerapannya akan bermanfaat untuk perbaikan sistem rujukan pelayanan
kesehatan pada masa yang akan datang.

Jakarta, 2012
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
dr. Supriyantoro, Sp.P, MARS
iii
iv
RINGKASAN EKSEKUTIF
PEDOMAN SISTEM RUJUKAN NASIONAL
elayanan kesehatan diselenggarakan dengan dasar perikemanusiaan,

pemberdayaan dan kemandirian, kesamaan dalam memperoleh
pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis pada setiap orang,
serta pengutamaan dan manfaat. Untuk mencapai pelayanan yang ideal,
mengimplementasikan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), dan memenuhi
hak setiap orang akan kesehatan seperti yang diamanatkan Undang-Undang,
dibutuhkan suatu sistem yang mengatur tata cara perujukan pasien.
Pedoman Sistem Rujukan Nasional disusun untuk menggantikan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 032/BIRHUB/1972
tentang Referral System yang sudah tidak sesuai lagi dengan kondisi saat
ini. Pedoman ini merupakan penjabaran lebih lanjut dari Peraturan Menteri
Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan, dan di harapkan dapat mengarahkan proses penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perorangan yang berkualitas dan berkesinambungan
melalui sistem rujukan yang berfungsi secara efektif dan efisien.
Sistem rujukan nasional mengatur alur pengiriman pasien, spesimen,
pemeriksaan penunjang, dan rujukan pengetahuan untuk menjamin setiap
orang mendapatkan pelayanan kesehatan perseorangan yang berkualitas dan
memuaskan secara efektif dan efisien.
Sistem rujukan disusun dengan berlandaskan keselamatan pasien, mutu
pelayanan, efisiensi, ketertiban, persaingan global, keadilan, dan implementasi
Sistem Kesehatan Nasional (SKN).
Dibutuhkan regionalisasi atau pemetaan wilayah (mapping) untuk
membangun sistem rujukan kesehatan perseorangan yang efektif, efisien,
dan berkesinambungan. Pemetaan dilakukan dari tingkat kecamatan, kota/
kabupaten, dan provinsi, yang kemudian disusun menjadi pemetaan rujukan
nasional. Pemetaan wilayah menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan dan jejaringnya, Kementerian Kesehatan melalui
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
Pemetaan disusun dengan mempertimbangkan data geografis wilayah; data

fasilitas transportasi darat, perairan, dan udara; data fasilitas pelayanan
kesehatan (fasyankes) yang meliputi kompetensi, kelengkapan fasilitas dan
sumber daya manusia, dan ketersediaan bahan/obat; dan data ketersediaan
dan penguasaan fasilitas teknologi informasi dan komunikasi (TIK/ICT).
Fasyankes distratifikasi menjadi tiga tingkatan sesuai dengan kompetensinya.
Perujukan dilakukan secara berjenjang dalam kasus konvensional atau
nonemergensi. Perujukan kasus emergensi dilakukan sesuai dengan
kebutuhan layanan emergensi saat itu.
Perujukan dapat berjalan secara vertikal pada fasyankes yang berbeda
tingkatan berupa rujukan dan rujukan balik, atau secara horizontal pada
fasyankes dengan tingkatan yang sama. Alur teknis perujukan dan perujukan
balik pasien emergensi dan nonemergensi, proses rujukan pemeriksaan
spesimen, serta proses rujukan pengetahuan dan tenaga ahli tertera dalam
Pedoman Sistem Rujukan Nasional.
Perujukan dapat dilakukan secara fisik dengan mengirim pasien atau
spesimen secara langsung ataupun melalui TIK/ICT seperti telemedicine,
e-health, dan u-health. Penggunaan TIK/ICT dapat mempermudah proses
perujukan dan mengatasi kendala lain seperti kesulitan geografis atau pasien
tidak transportable.
Untuk kasus nonemergensi, titik awal atau gate keeper dalam sistem rujukan
adalah pelayanan kesehatan perorangan primer, seperti puskesmas, klinik
pratama, dan praktik swasta dokter/dokter gigi. Sangatlah penting untuk
menjaga kualitas pelayanan kesehatan primer, kepuasan pasien dan mencegah
menumpuknya pasien di fasilitas kesehatan rujukan.
Perujukan pasien emergensi dapat mengabaikan batasan geografis dan
proses perujukan yang berjenjang karena pasien membutuhkan penanganan
yang cepat dan tepat. Fasyankes harus dapat segera memutuskan kasus
mana yang dapat ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk
sesuai dengan kompetensinya. Pasien emergensi yang harus dirujuk harus
distabilisasi terlebih dahulu. Merujuk pasien emergensi membutuhkan
komunikasi antarfasyankes yang baik dengan TIK/ICT yang tersedia.
Fasyankes tujuan harus dipastikan sudah mengetahui kondisi pasien dan siap
menerima rujukan. Transportasi yang dipilih adalah kendaraan yang mampu
mempercepat perujukan dan mampu mengakomodasi kondisi pasien.
vi
Dalam merujuk balik, fasyankes tujuan harus sudah menerima informasi

rencana rujukan balik pasien melalui TIK/ICT yang tersedia. Surat rujukan
yang terlampir bersama pasien dipakai oleh fasyankes sebagai saran untuk
rencana tindak lanjut berikutnya.
Dalam implementasi SJSN, peran BPJS Kesehatan sangat penting dalam
mendorong implementasi sistem rujukan, mengingat BPJS Kesehatan
yang melakukan pembayaran kepada fasilitas pelayanan Kesehatan. Pola
pembayaran dalam skema SJSN adalah sistem kapitasi pada fasyankes tingkat
pertama dalam hal fasilitas kesehatan tinggkat pertama disuatu daerah tidak
memungkinan, BPJS kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan
pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna, dan INA-CBG
pada fasyankes tingkat kedua dan tingkat ketiga.
Data rujukan dan rujukan balik tercatat dalam register di fasyankes yang
merujuk atau menerima rujukan (contoh formulir terlampir). Informasi
tersebut dipantau dan dievaluasi secara internal oleh tim interprofesi di
masing-masing fasyankes untuk memperbaiki kemampuan fasyankes
dalam mengelola proses rujukan. Data kasus rujukan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan setempat setiap tiga bulan. Pelaksanaan sistem rujukan dievaluasi
secara menyeluruh setiap tahun. Hasil evaluasi akan menjadi umpan balik
bagi fasyankes, Dinas Kesehatan dan Pemerintah Daerah setempat, BPJS
Kesehatan, serta pihak lainnya yang terkait dalam sistem rujukan.
Pedoman Sistem Rujukan Nasional diharapkan dapat meningkatkan kualitas
dan memperluas cakupan pelayanan kesehatan perorangan.
vii
viii
EXECUTIVE SUMMARY
GUIDELINES OF NATIONAL REFERRAL SYSTEM
ealth service is based on humanity, empowerment and independency,

fairness and equitabel distribution, and preference and beneficence.
In achieving the ideals, implementing the National Social Insurance
System (Sistem Jaminan Sosial Nasional, SJSN), and fulfilling human right
as mandated by the Act, a system to regulate patient referral procedures is
necessary.
Guidelines of National Referral System is arranged to substitutethe Decree of the
Minister of Health of the Republic of Indonesia No. 032/BIRHUB/1972 about
Referral System that is no longer relevant to the current era of decentralization.
These guidelines are expected to directthe process of quality and consistent
health service delivery in an effective, efficient, and steady referral system.
National referral system regulates referral process of patients, specimens, and
knowledge to ensure every personreceives quality and satisfactory individual
health care effectively and efficiently.
The principles applied in referral system arrangement are patient safety, quality
service, efficiency, orderliness, global competition, justice, and implementation
of the National Health System (Sistem Kesehatan Nasional, SKN).
Regionalization or area mapping is required to establish good quality, steady,
and sustainable individual health referral system. Mapping is employed in
subdistrict, city/county, and province, which are then compiled into a national
referral mapping. Area mapping is assigned to City/County Health Officials,
Province Health Officials, Social Insurance Agency (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial, BPJS) and its networks, and Ministry of Health through
the Directorate of Referral Health Effort (Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Rujukan, BUKR)
Area mapping arrangement considers the areas geographic profile; the
availability of land, water, and air transportation facility; health care facilities
profile, including their competence, facilities, human resources, and the
availability of materials and medicines; and the availability of information and
communication technology (ICT).
ix
Health service facilites are stratified into three levels according to their
competence. Referral is conducted in step-by-step method in conventional or
nonemergency cases. Referral in emergency situation is performed according
to the requirements at the moment.
Referrals proceed vertically in different levels of health service facilites as
refferals and reverse refferals, or horizontally inhealth service facilities of the
same level. Technical procedures of referral and reverse referral of emergency
and nonemergency patients, specimen referral, and knowledge and expertise
referral are included in the Guidelines of National Referral System.
Referrals can be done physically by directly sending the patient or specimen or
elseindirectly through ICT such as telemedicine, e-health, and u-health. The
use of ICT can facilitate referrals and overcome difficulties such as geographical
obstacles or untransportable patient.
In nonemergency cases, the starting point or gate keeper in referral system
is the primary individual health services, such as health centers, clinics, and
private doctors/dentists. It is important to preserve the quality of primary
health care to keep patients satisfaction and prevent patients overload in
referral health facilities.
Referral in emergency conditionsis allowed to bypass geographic border and
step-by-step referral process because the patient requirespromptand accurate
treatment. A health facility should be able to quickly decide which cases can
be handled by itself and which ones should be referred in accordance with
its competence. Emergency patients to be referred must be stabilized at first.
Referring emergency patients require good communication between health
facilities with available ICT. Destination facility should be confirmedabout
patients condition and ascertained ready to accept the referral. Transport
vehicles selected should be capable to hasten patients arrival and to
accommodate the patients condition.
In reverse referral, the destination health facility should have received reverse
referral plan through the available ICT. Referral documents will be used by
health service facility as suggestions for the next follow-up plan.
In SJSN enactment, social health insurance will be managed by the Health
BPJS. Payment methods in the scheme of SJSN are capitation for health
service facility level one and INA-CBG for health service facility level two and
three.
Referral and reverse referral datas are recorded in the health facilities register.
These informations are monitored and evaluated internally by inter profession
team on each facility to improve its skill on managing referrals. Referral cases
datas are reported to local Health Officials every three months. Referral system
is evaluated thoroughly every one year. The results will be used as feedback for
health service facilities, local Health Officials, local goverment, Health BPJS,
and other stakeholder on referral system.
The Guidelines of National Referral System is expected to improve the quality
and expand the coverage of personal health services.
xi
xii
Tim Penyusun
Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, SH, M.Si, Sp.F (K)

(Staf Ahli Menteri Kesehatan Bidang Teknologi Kesehatan Dan Globalisasi)
Prof. dr. Budi Sampurna, SH, DFM, Sp.F(K), Sp.KP
(Staf Ahli Menteri Kesehatan Bidang Mediko Legal)
dr. Supriyantoro, Sp.P, MARS
(Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan)
Dr. drg. Nurshanty S. Andi Sapada, M.Sc
(Sekretaris Ditjen Bina Upaya Kesehatan)
dr. Chairul. R. Nasution, SpPD, KGEH, FINASIM, FCAP, M.Kes
(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)
Dr. Diar Wahyu Indriarti, MARS
(Kepala Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)
Wachju M. Nadjib, SH
(Kementerian Dalam Negeri)
DR. Paudah, M.Si
(Kementerian Dalam Negeri)
dr. Krisnajaya, MS
(Ketua Adinkes)
Dr. Sutirto Basuki, SpKK, M.Kes
(ARSADA)
Prof.dr. Ascobat Gani, MPH, Dr.Ph
dr. Broto Wasisto, MPH
PT Askes (Persero)
dr. Ady Iswandi Thomas

(Kepala Seksi Standarisasi, Subdit RS Publik)
dr. Arsal Hasan, MPH
(Kepala Seksi Bimbingan dan Evaluasi, Subdit RS Publik)
dr. Andriani Vita Hutapea
(Subdit Bina Upaya Kesehatan Rujukan di RS Publik)
dr. Sri Hastuti, MPH. M.M.Msi
Dr. Mundiharno
dr. Syanti Ayu Anggraini, MPH
xiii
Kontributor:
Direktur Bina Pelayanan Keperawatan dan Keteknisan Medik
Direktur Bina Pelayanan Kesehatan Jiwa
Direktur Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan
Direktur Bina Kesehatan Anak
Direktur Bina Kesehatan Ibu
Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar
Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan
Direktur Utama RSUP H. Adam Malik Medan
Direktur Utama RSUP dr. M. Hoesin Palembang
Direktur Utama RSUP dr. Kariadi Semarang
Direktur Utama RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
Direktur RSUD dr. Soetomo Surabaya
Direktur RSUD Tangerang
Direktur RSUD dr. M. Haulussy Ambon
Direktur RSUD Mataram
Direktur RSUD dr. Soedarso Pontianak
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Selatan
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Maluku
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Barat
dr. Achmad Agus Fauriza
dr. Vika Wahyudi
xiv
DAFTAR ISTILAH
Alkes
Askes
BPJS
BUK
BUMN
Dinkes
Ditjen
DoA
e-health
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Fasyankes
Gakin
IGD
INA-CBG
Iniciating facility
:
:
:
:
:
Jamsoskes
Kadinkes
Kemenkes
Mapping
MDGs
:
:
:
:
:
Nakes
Non-askes
PPGD
Receiving Facility
:
:
:
:
RS
SDM
SIRS
SJSN
SKN
SMF
SOP
Supervisor
TNI/POLRI
tradkom
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Alat Kesehatan
Asuransi Kesehatan
Badan Pelaksana Jaminan Sosial
Bina Upaya Kesehatan
Badan Usaha Milik Negara
Dinas Kesehatan
Direktorat Jenderal
Death on Arrival
Informasi kesehatan berbasis elektronik dengan
memanfaatkan jaringan internet
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Asuransi khusus keluarga miskin
Instalasi Gawat Darurat
Case based Group di Indonesia
Fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk/
mengirim rujukan
Jaminan Sosial Kesehatan
Kepala Dinas Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Pemetaan wilayah
Millenium Development Goals
Tenaga Kesehatan
Bukan Askes
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
rujukan
Rumah sakit
Sumber Daya Manusia
Sistem Informasi Rumah Sakit
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Sistem Kesehatan Nasional
Staf Medik Fungsional
Standar Operasional Prosedur
Badan yang memantau dan menilai proses rujukan
Tentara Nasional Indonesia/Polisi Republik Indonesia
Pengobatan tradisional komplemeter
xv
utilization review
UKP
xvi
metode pengendalian mutu dan biaya pelayanan

kesehatan yang bertujuan untuk meminimalisasi
pelayanan yang kurang bermanfaat dan berlebihan
yang dilaksanakan setelah pelayanan kesehatan
diberikan (Retrospektif)
: Upaya Kesehatan Perorangan
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................
KATA SAMBUTAN.................................................................................... iii

RINGKASAN EKSEKUTIF PEDOMAN SISTEM RUJUKAN NASIONAL........
EXECUTIVE SUMMARY GUIDELINES OF NATIONAL REFERRAL SYSTEM.... ix

TIM PENYUSUN....................................................................................... xiii
KONTRIBUTOR........................................................................................ xiv
DAFTAR ISTILAH..................................................................................... xvii
DAFTAR ISI............................................................................................. viii
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN...................................................................
A. Latar Belakang dan Masalah.............................................
B. Tujuan..............................................................................
C. Ruang Lingkup. ................................................................
D. Sasaran............................................................................
E. Landasan Hukum.............................................................
F. Dasar Pengembangan Sistem Rujukan..............................
G. Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Sistem

Jaminan Kesehatan Nasional ...........................................
PENGORGANISASIAN SISTEM RUJUKAN............................. 13

A. Organisasi dan Pengelolaan dalam Pelaksanaan

Sistem Rujukan................................................................ 13
B. Membangun Sistem Rujukan Kesehatan

Perseorangan Dan Supervisinya........................................ 14
C. Pembiayaan...................................................................... 32
BAB III
TATACARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN.................... 35

A. Tata Laksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes Tingkat ...

Pertama................................................................................................. 35
1. Rujukan Dari Fasyankes Tingkat Pertama ke
Tingkat Dua................................................................ 35
2. Tindak Lanjut Atas Rujukan-Balik dari
Fasyankes Tingkat Dua ............................................. 41
xvii
B. Tatalaksana Sistem Rujukan Pada

Fasyankes Tingkat Dua .................................................... 45
1. Prosedur Klinis........................................................... 45
2. Prosedur administratif ............................................... 56
3. Prosedur operasional merujuk pasien......................... 57
C. Tatalaksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes

Tingkat Tiga...................................................................... 63
D. Pelayanan Pada Pasien Meninggal..................................... 63
E. Rujukan Pemeriksaan Spesimen dan

Penunjang Diagnostik Lainnya ......................................... 64
1. Prosedur standar pengiriman rujukan pemeriksaan
penunjang diagnostik/specimen................................ 65
2. Prosedur standar menerima rujukan spesimen
dan penunjang diagnostik lainnya.............................. 66
3. Prosedur standar mengirim balasan rujukan hasil
pemeriksaan spesimen dan penunjang diagnostik
lainnya....................................................................... 67
F. Rujukan Pengetahuan dan Tenaga

Ahli/Dokter Spesialis........................................................ 68
G. Rujukan Horisontal........................................................... 71
BAB IV

PRINSIP PELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN....................................................................... 73

A. Prinsip dan Kewenangan setiap fasilitas pelayanan........... 73
B. Prinsip Merujuk dan Menerima Pasien Gawat Darurat........ 75
C. Prinsip menerima pasien gawat darurat bagi
receiving facility...................................................................... 76
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN.......................................... 77

A. Pencatatan........................................................................ 77
B. Pelaporan.......................................................................... 80
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. Pengertian Monitoring dan Evaluasi Internal ................... 83
B. Tujuan Monitoring dan Evaluasi Internal.......................... 84
C. Prosedur Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
Sistem Rujukan................................................................ 88
BAB VII PENUTUP............................................................................ 90

DAFTAR PUSTAKA............................................................................. 91
xviii
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
1............................................................................................ 93
2............................................................................................ 99
3............................................................................................ 104
4............................................................................................ 107
5............................................................................................ 108
6............................................................................................ 109
7............................................................................................ 110
8............................................................................................ 111
9............................................................................................ 112
10.......................................................................................... 113
11.......................................................................................... 114
LAMPIRAN 12.......................................................................................... 115

LAMPIRAN 13.......................................................................................... 116
xix
xx
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang dan Masalah

Pembangunan Kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, agar terwujud
derajat Kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan
Kesehatan diselenggarakan berdasarkan perikemanusiaan, pember
dayaan dan kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan dan
manfaat, dengan perhatian khusus diberikan kepada penduduk
rentan, antara lain ibu, bayi, anak, lanjut usia, dan keluarga miskin.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan pasal 5 ayat (2) bahwa setiap orang mempunyai hak
dalam memperoleh pelayanan Kesehatan yang aman, bermutu
dan terjangkau, dan dalam pasal 30 ayat (1) menyatakan fasilitas
pelayanan Kesehatan menurut jenis pelayanannya terdiri dari
Pelayanan Kesehatan Perseorangan dan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat, ayat (2) fasilitas-fasilitas pelayanan Kesehatan terdiri
dari pelayanan Kesehatan tingkat pertama, tingkat dua dan tingkat
ketiga. Upaya-upaya Kesehatan, dalam hal ini upaya Kesehatan
perseorangan, diselenggarakan melalui upaya-upaya peningkatan,
pencegahan, pengobatan, pemulihan dan paliatif yang ditujukan
pada perseorangan, dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu,
berkesinambungan, dan didukung sistem rujukan yang berfungsi
secara mantap. Sistem rujukan dalam upaya Kesehatan perseorangan
disebut sebagai sistem rujukan medik, yang berkaitan dengan upaya
pengobatan dan pemulihan.
Sistem rujukan medik tersebut dapat berupa pengiriman pasien,
spesimen, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan rujukan
pengetahuan tentang penyakit. Rujukan medik diselenggarakan
dalam upaya menjamin pasien dapat menerima pelayanan Kesehatan
perseorangan secara berkualitas dan memuaskan, pada fasilitas
pelayanan Kesehatan yang terdekat dari lokasi tempat tinggalnya,
pada tingkat biaya yang paling sesuai (low cost) sehingga terjangkau
pasien umumnya, sehingga pelayanan dapat terselenggara secara

efektif dan efisien. Diharapkan pelayanan yang diberikan dimulai dari
institusi pelayanan Kesehatan tingkat dasar sudah harus berkualitas
dan pasien merasa puas menerima pelayanan di fasilitas pelayanan
Kesehatan dasar, sehingga hanya kasus yang benar-benar tidak
mampu ditangani di tingkat pelayanan dasar yang akan dirujuk.
Hal ini penting, selain untuk mencegah terjadinya fenomena bypass,
juga sekaligus akan dapat mendorong berfungsinya sistem rujukan
medik secara efektif, efisien dan mantap.
Kondisi demikian akan dapat diwujudkan kalau Sistem Kesehatan
Daerah khususnya di tingkat Kabupaten/kota (District Health Sistem),
sudah dapat difungsikan dengan baik, yang sekaligus juga akan
mendukung penguatan kualitas pelayanan Kesehatan perseorangan
melalui model pendekatan Primary Health Care (PHC). Dan
menyongsong diterapkannya Undang-Undang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Nomor 24 tahun 2011, diharapkan bahwa pelayanan
Kesehatan perseorangan yang didukung dengan sistem rujukan
medik yang efektif dan efisien serta mantap, dapat diimplementasikan
secara baik, benar, serta memuaskan pesertanya.
Pedoman ini diharapkan dapat menjadi petunjuk teknis untuk
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan
yang menggantikan SK Menteri Kesehatan RI No.032/BIRHUB/1972
tanggal 2 September 1972 tentang Referral Sistem yang sudah tidak
sesuai lagi dengan era desentralisasi yang sedang berlangsung
saat ini. Pedoman ini diharapkan dapat mengarahkan proses
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan perseorangan yang berkualitas
dan berkesinambungan dalam satu sistem rujukan medik yang
berfungsi secara efektif, efisien dan mantap. Pengalaman negara lain
dapat dijadikan acuan untuk mengembangkannya. Sistem rujukan
yang efektif menjamin hubungan yang akrab antar tingkat sistem
Kesehatan dan menjamin pasien untuk menerima perawatan yang
paling sesuai dan terjangkau dari tempat tinggalnya dan biaya yang
tepat guna.
B. Tujuan
Tujuan umum:
Terlaksananya prosedur rujukan pelayanan Kesehatan perseorangan
mengikuti standar mutu1 dan keselamatan pasien sesuai dengan
kriteria rujukan, di semua tingkat fasilitas pelayanan Kesehatan
perseorangan di Indonesia.
Tujuan khusus:
1. Meningkatnya kemampuan fasilitas pelayanan Kesehatan
perseorangan tingkat pertama dalam memberikan pelayanan
yang berkualitas dan memuaskan, sehingga masyarakat bersedia
memanfaatkan sebagai kontak pertamanya, dalam mengawali
proses pelayanan Kesehatan perseorangan.
2. Tertatanya alur pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat
pertama, dua dan ketiga secara berkesinambungan, mengikuti
prosedur di setiap tingkatan, sesuai dengan kompetensi,
kewenangan dan proporsi masing-masing tingkatan, sehingga
pelayanan dapat terlaksana secara berdaya guna dan berhasil
guna.
3. Meningkatnya akses dan cakupan pelayanan Kesehatan
perseorangan secara merata dan menyeluruh (universal coverage),
yang didukung oleh sistem jaminan Kesehatan sebagaimana
diatur dalam UU SJSN dan UU BPJS Kesehatan dan peraturan
pelaksananya.
4. Menjamin terselenggaranya pelayanan Kesehatan perseorangan
yang merata, berkualitas dan memuaskan, serta berkelanjutan
(continuum of care), dalam upaya mencapai target sasaran MDGs
di Indonesia.
5. Memberikan petunjuk yang jelas dan kepastian hukum bagi
Fasyankes dalam memberikan pelayanan Kesehatan yang bermutu.
1 Yang dimaksud dengan mutu adalah terpenuhinya standar, yang meliputi standar pelayanan (Technical quality of the
outcome, personnal quality of the process) dan standar biaya.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi: rujukan pasien, rujukan material
(spesimen), rujukan dokumen, rujukan SDM dan rujukan teknologi.
Dalam hal ini yang tidak dimasukkan dalam pembahasan ini adalah
upaya Kesehatan yang bersifat promotif dan preventif pada sasaran
masyarakat atau UKM. Ruang lingkup rujukan meliputi rujukan
horisontal dan rujukan vertikal. Pelayanan pengobatan tradisionalkomplementer termasuk hal yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
kecuali terbukti dan diakui melalui HTA (PerPres Nomor 12 tahun
2013 pasal 43).
D. Sasaran
Sasaran buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional, adalah:
1. Penyelenggara pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat pertama,
milik pemerintah dan atau swasta,
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota dan Propinsi, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Kemeterian Kesehatan RI dan
jajarannya,
3. BPJS Kesehatan dan seluruh jejaringnya,
4. Pemerintahan Daerah (Kabupaten/Kota, Propinsi) serta Pemerintah
Pusat,
5. Masyarakat pengguna jasa pelayanan Kesehatan perseorangan.
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984
Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah;
5. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4456);
6. Undang-undang No. 25 Tahun 2009, tentang Pelayanan Publik;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
9. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, tentang Badan Pelaksana
Jaminan Sosial;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penang
gulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3447);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1995 tentang Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara
12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 3637);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
15. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan;

17. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
13 Tahun 2009, tentang Pedoman Pelayanan Publik dengan
Partisipasi Masyarakat;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/MENKES/PER/
VII/2008, tentang SPM Bidang Kesehatan Kabupaten/kota;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/MENKES/Per/
VIII/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik,
Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/MENKES/Per/VIII/2009
tentang Jejaring Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi NewEmerging dan Re-Emerging;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/
III/2010, tentang Kelasifikasi Rumah Sakit;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/Per/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
23. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 12
Tahun 2011 Tentang Pedoman Penataan Tatalaksana (Business
Process);
24. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/MENKES/Per/I/2011
tentang Klinik;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan;
26. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 462/MENKES/SK/V/2002
Tentang Safe Community (Masyarakat Hidup Sehat dan Aman).
27. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 106/MENKES/SK/I/2004
Tentang Tim Pengembangan Sistem Penanggulangan Penderita
Gawat Darurat (PPGD)/General Emergency Life Support (GELS)
Tingkat Pusat;
28. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008
Tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/kota;
F. Dasar Pengembangan Sistem Rujukan

Terdapat beberapa landasan yang harus dipegang dalam
mengembangkan dan menerapkan sistem rujukan ini. Landasan atau
dasar tersebut adalah keselamatan pasien yang juga mencakup mutu
pelayanan, efisiensi, ketertiban, persaingan global, keadilan dan
implementasi Sistem Kesehatan Nasional (Sistem Kesehatan Nasional).
Suatu sistem rujukan yang baik sudah pasti mengedepankan dan
mengutamakan keselamatan pasien di atas hal-hal lainnya. Semua
keputusan terkait merujuk harus dibuat demi keselamatan pasien.
Keselamatan pasien merupakan bagian integral dari semua tahap
pelayanan Kesehatan yang bermutu.
Sistem rujukan diselenggarakan dengan tujuan memberikan
pelayanan Kesehatan secara bermutu, sehingga tujuan pelayanan
tercapai tanpa harus menggunakan biaya yang mahal. Hal ini disebut
efektif sekaligus efisien. Efisien yang dimaksud disini juga diartikan
dengan berkurangnya waktu tunggu dalam proses merujuk dan
berkurangnya rujukan yang tidak perlu karena sebenarnya dapat
ditangani di Fasyankes asal, baik dengan bantuan teknologi mutakhir
ataupun teknologi tepat guna atau low cost technology, yang tetap
masih dapat dipertanggung-jawabkan.
Sistem pelayanan Kesehatan yang diselenggarakan sebagaimana
disebutkan akan berlangsung dengan baik jika ada ketertiban dalam
pelaksanaannya. Artinya segala sesuatu yang dilaksanakan harus
mengikuti pedoman yang telah dibuat. Karena itu perlu terlebih
dahulu disusun satu pedoman yang dapat digunakan di seluruh
Indonesia dengan baik, dan dapat diperbaiki dari waktu ke waktu.
Persaingan global juga menjadi salah satu dasar pemikiran dalam
mengembangkan sistem rujukan, karena Indonesia merupakan
negara kepulauan yang luas, berbatasan dengan beberapa negara
lain baik langsung di perbatasan daratan ataupun tidak langsung
pada pulau-pulau kecil terluar.
Penduduk Indonesia yang bermukim di perbatasan negara tetangga
tersebut ada yang secara geografis lebih dekat dan lebih mudah untuk
mengakses pelayanan Kesehatan dan atau rujukan ke Fasyankes di
negara tetangga dibandingkan dengan Fasyankes yang merupakan
tujuan rujukan di Indonesia, belum lagi pertimbangan kualitas
layanan di negara lain seringkali diasumsikan lebih baik dari pada

pelayanan fasyankes di Indonesia.
Sistem Kesehatan Nasional 2009 yang selanjutnya diperbaharui
menjadi Sistem Kesehatan Nasional 2012, disusun dengan landasan
idiel Pancasila, landasan konstitusional Undang-Undang Dasar Tahun
1945 dan landasan operasional Undang-Undang Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan. Selanjutnya Sistem Kesehatan Nasional
2012 sebagai dokumen kebijakan pengelolaan Kesehatan akan
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pembangunan Kesehatan,
sekaligus mempertegas makna pembangunan Kesehatan dalam
rangka pemenuhan Hak Asasi Manusia. Sistem Kesehatan Nasional
yang disusun juga memperhatikan inovasi atau terobosan dalam
penyelenggaraan pembangunan Kesehatan secara luas termasuk
penguatan sistem rujukan. Tersusunnya Pedoman Sistem Rujukan
Nasional, akan memperjelas langkah-langkah dalam membangun
sistem rujukan dan pelaksanaan rujukannya, yang dapat difungsikan
secara mantap dan berkesinambungan mulai dari pelayanan
Kesehatan perseorangan tingkat pertama sampai pada tingkat rujukan
yang tertinggi.
G. Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Sistem Jaminan

Kesehatan Nasional
Dengan adanya UU SJSN dan UU BPJS maka pelayanan Kesehatan
perorangan yang ada akan dilakukan dalam skema jaminan Kesehatan.
Berdasarkan UU BPJS, mulai 1 januari 2014 seluruh penyelenggaraan
jaminan Kesehatan sosial akan dikelola oleh BPJS Kesehatan. Jaminan
Kesehatan yang semula dikelola oleh PT Askes (untuk PNS/Pensiunan),
PT Jamsostek (untuk pekerja swasta), Jamkesmas (untuk penduduk
miskin dan tidak mampu) dan anggota TNI/Polri akan dialihkan ke
BPJS Kesehatan. Dengan demikian peran BPJS Kesehatan dalam
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan, termasuk didalamnya sistem
rujukan, sangat besar. Berdasarkan Peta Jalan Jaminan Kesehatan
Nasional 2012-2019 ditargetkan bahwa pada tahun 2019 seluruh
penduduk (yang ketika itu jumlahnya diperkirakan 257 juta jiwa) akan
dicakup dalam jaminan Kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
Dengan demikian maka implementasi sistem rujukan akan sangat
dipengaruhi oleh jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS

Kesehatan.
Dalam jaminan Kesehatan ada tiga pihak yang saling terkait yaitu
(a) peserta yang wajib membayar iuran kepada BPJS Kesehatan dan
berhak memperoleh pelayanan Kesehatan dari fasilitas pelayanan
Kesehatan; (b) BPJS Kesehatan yang menerima dan mengelola iuran
peserta dan membayar kepada fasilitas pelayanan Kesehatan; (c)
fasilitas pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
peserta dan memperoleh pembayaran dari BPJS Kesehatan.
Dalam kaitan tersebut ada dua hal penting yang perlu diperhatikan.
Pertama, bagaimana sistem penyelenggaraan pelayanan Kesehatan
yang diterapkan oleh BPJS Kesehatan pada fasilitas pelayanan
Kesehatan. Kedua, bagaimana mekanisme pembayaran BPJS
Kesehatan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan.
Sesuai dengan Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan,
pelayanan Kesehatan yang diterapkan oleh BPJS Kesehatan menganut
sistem rujukan yang dimulai dari fasilitas Kesehatan dasar yang
berperan sebagai gatekeeper dan penapis layanan rujukan. Fasilitas
pelayanan Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
diwajibkan menerapkan sistem rujukan. Peserta jaminan Kesehatan
yang berobat ke fasilitas pelayanan Kesehatan, pertama-tama harus
datang ke fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama atau
fasilitas Kesehatan primer. Dalam hal peserta memerlukan pelayanan
Kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus
merujuk ke fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat
sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan. Sistem rujukan dikecualikan bagi peserta yang
berada di luar wilayah fasilitas Kesehatan tingkat pertama atau dalam
keadaan kegawatdaruratan medis. Pemanfaatan pelayanan Kesehatan
yang tidak didasarkan pada sistem rujukan dapat dimasukkan dalam
kategori pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak
dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
Dengan dianutnya sistem rujukan oleh BPJS Kesehatan maka
kepatuhan fasyankes dalam mengimplementasikan sistem rujukan
akan meningkat dan mantap. Dalam mekanisme jaminan Kesehatan,
BPJS Kesehatan dapat mewajibkan fasilitas pelayanan Kesehatan

untuk menerapkan sistem rujukan dan memberikan layanan yang
berkualitas. BPJS Kesehatan dapat mendorong fasilitas pelayanan
Kesehatan untuk menerapkan sistem rujukan. Apabila fasilitas
Kesehatan tidak mau menerapkan sistem rujukan maka BPJS
Kesehatan tidak akan menggunakan fasilitas pelayanan Kesehatan
dalam sistem pelayanan Kesehatan.
Peran BPJS Kesehatan dalam mendorong implementasi sistem rujukan
tersebut dimungkinkan mengingat BPJS Kesehatan yang membayar
kepada fasilitas pelayanan Kesehatan. Mekanisme pembayaran BPJS
Kesehatan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan mengarah pada
sistem pembayaran prospektif (prospective payment). Pembayaran
pelayanan Kesehatan pada fasilitas pelayanan Kesehatan dalam
Jaminan Kesehatan SJSN dilakukan dengan mengutamakan prinsipprinsip kendali mutu dan kendali biaya yang bertujuan terwujudnya
efektivitas dan efisiensi pelayanan Kesehatan. Pola pembayaran yang
diimplementasikan adalah pola pembayaran yang bersifat prospektif
yaitu: kapitasi pada fasilitas pelayanan Kesehatan primer dan INACBGs (Indonesian Case Based Groups) pada fasilitas pelayanan
Kesehatan sekunder dan tersier.
Pada pembayaran kapitasi, dimana besaran kapitasi merupakan
besaran kapita per orang per bulan, harus memperhitungkan semua
jenis pelayanan Kesehatan yang diberikan di fasilitas pelayanan primer
sehingga terwujud pembiayaan Kesehatan yang adil. Sedangkan pada
pembayaran dengan INA-CBGs, dimana dilakukan pengelompokan
beberapa diagnosis dan prosedur/tindakan berdasarkan ciri klinis
dan menghabiskan biaya perawatan yang hampir sama, dihitung biaya
(costing) pada fasilitas pelayanan Kesehatan dengan memperhitungkan
semua biaya sehingga diperoleh besaran tarif yang mengakomodir
semua biaya yang dihabiskan di fasilitas pelayanan Kesehatan.
Pembayaran INA-CBGs berupa pembayaran paket yang mencakup
untuk pelayanan pemeriksaan medis, pelayanan penunjang, obat,
alat Kesehatan, bahan medis habis pakai, biaya pemeliharaan dan
sebagainya, dengan demikian pembayaran tidak berdasarkan per
pelayanan Kesehatan (fee for services). Dengan diterapkannya pola
pembayaran prospektif diharapkan dapat memperkecil kemungkinan
terjadinya moral hazard dibandingkan dengan pola pembayaran fee
for services, dimana pembayaran dilakukan atas seberapa banyak
10
pelayanan Kesehatan yang diberikan. Semakin banyak pelayanan

Kesehatan yang diberikan fasilitas pelayanan Kesehatan, semakin
besar mendapatkan pembayaran.
Dengan sistem pembayaran kapitasi maka BPJS Kesehatan
berkepentingan agar fasilitas Kesehatan tingkat pertama atau fasilitas
Kesehatan primer akan mengikuti ketentuan sistem rujukan. Jika
fasilitas Kesehatan primer merujuk secara berlebihan dan tidak
proporsional, maka BPJS Kesehatan akan dirugikan karena akan
banyak membayar kasus-kasus rujukan di fasilitas pelayanan
Kesehatan sekunder dan tertier. Oleh karena itu BPJS Kesehatan
punya kepentingan untuk memastikan bahwa kasus-kasus yang
dirujuk adalah kasus-kasus yang memang benar harus dirujuk.
BPJS Kesehatan akan melakukan kontrol, melalui review utilisasi
(utilization review), kepada fasilitas pelayanan Kesehatan. Dengan
demikian untuk pengendalian mutu dan pengenbalian biaya, BPJS
Kesehatan memiliki kepentingan untuk memastikan bahwa sistem
rujukan berjalan dengan baik dalam pelayanan Kesehatan, baik
rujukan pasien, spesimen maupun rujukan ahli, baik secara vertikal
maupun horisontal. Penerapan sistem rujukan mengacu pada tingkat
kompetensi fasyankes.
Dengan peran yang demikian besar, maka perlu ada koordinasi antara
BPJS Kesehatan dengan Dinas Kesehatan serta fasilitas pelayanan
Kesehatan. Impelementasi sistem pelayanan rujukan tidak hanya
menjadi tanggung jawab pemerintah (cq Kementerian Kesehatan dan
Dinas Kesehatan) tetapi juga BPJS Kesehatan. Koordinasi tersebut
dilakukan baik dalam pengembangan sistem dan prosedur rujukan,
pembinaan sistem rujukan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan
maupun dalam pelaporan pelaksanaan sistem rujukan.
11
12
BAB II
PENGORGANISASIAN SISTEM RUJUKAN
A. Organisasi dan Pengelolaan dalam Pelaksanaan Sistem

Rujukan
Agar sistem rujukan ini dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien,
maka perlu diperhatikan organisasi dan pengelolaannya. Mata
rantai kewenangan dan tanggung jawab dari masing-masing unit
pelayanan yang terlibat harus jelas, termasuk aturan pelaksanaan
dan koordinasinya. Sistem rujukan akan berjalan dengan baik dan
harus dapat memberikan manfaat, tidak hanya untuk institusi yang
merujuk namun juga untuk institusi yang menerima rujukan, dengan
mengutamakan manfaat bagi pasien yang dirujuk. Harus ada sanksi
yang disepakati oleh semua pihak sehubungan dengan pengaturan
dalam merujuk.
1. Organisasi atau Lembaga yang terlibat di dalam sistem

rujukan
Selain fasilitas pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien, juga terdapat organisasi atau lembaga
yang terlibat di dalam sistem rujukan ini. Organisasi yang terlibat
dalam pelaksanaan sistem rujukan adalah:
a. Pemilik dan penyelenggara fasilitas pelayanan Kesehatan
dengan penanggung-jawabnya
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Dinas Kesehatan Propinsi
c. Kementerian Kesehatan, melalui Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan
d. BPJS Kesehatan dengan jejaringnya
e. Organisasi profesi tenaga-tenaga Kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan Kesehatan perseorangan.
f.
Lembaga Pendidikan Kedokteran, Keperawatan, Farmasi, dan

lembaga pendidikan tenaga Kesehatan lainnya yang terkait
dengan pelayanan Kesehatan perseorangan.
13
2. Fasyankes dari semua tingkat sistem rujukan sebagai

simpul-simpul sistem rujukan
Di era desentralisasi, peran serta daerah terutama Kabupaten/
kota, menjadi sangat penting dalam upaya memfungsikan sistem
rujukan yang dibangun sesuai dengan ketentuannya.
Titik awal dari suatu proses rujukan Kesehatan perseorangan
kecuali untuk kasus emergensi adalah fasyankes yang difungsikan
sebagai Gate keeper, yaitu:
a. Puskesmas dan Klinik-klinik Pratama milik pemerintah dan
swasta,
b. Praktek Swasta Dokter/Dokter Gigi dan Praktek Dokter/
Dokter Pelayanan Primer, yang berada dalam wilayah
administrasi pemerintahan daerah kabupaten/kota.
Rujukan selanjutnya akan melalui tahapan awal mula dari sistem
rujukan di tingkat Kabupaten/kota dimaksud.
B. Membangun Sistem Rujukan Kesehatan Perseorangan

dan Supervisinya
1. Pemetaan (mapping) wilayah dan alur rujukan
Untuk dapat membangun suatu sistem rujukan Kesehatan
perseorangan secara baik, mantap dan berkesinambungan,
perlu terlebih dahulu dibuat pemetaan wilayah dan alur rujukan
di masing-masing tingkat sistem rujukan, yang selanjutnya
digabungkan menjadi satu sistem rujukan nasional dengan
satuan-satuan sistem rujukan didalamnya. Tugas melakukan
pemetaan (mapping) sistem rujukan di tingkat kabupaten/kota
menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan Kabupaten/kota,
BPJS Kesehatan dan jejaringnya (kantor cabang, divisi regional).
Sedangkan untuk sistem rujukan ditingkat propinsi dan yang lebih
tinggi, yang bertanggung-jawab melakukan pemetaan (mapping)
adalah Dinas Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan
khususnya Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan (BUKR).
Apabila belum berhasil dilakukan pemetaan (mapping) wilayah
dan alur rujukan dalam suatu sistem rujukan timbal balik secara
14
berkesinambungan, maka institusi pelayanan medik bersangkut

an, wajib berkonsultasi kepada tingkat diatasnya secara berjen
jang. Dalam kondisi tertentu Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan (BUK) harus dapat memfasilitasi dan memberikan solusi
terbaiknya. Selanjutnya Ditjen BUK juga mempunyai kewajiban
memampukan daerah dalam memfungsikan sistem rujukan di
wilayahnya, secara terkoordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Agar sistem rujukan dapat dibangun dan selanjutnya difungsikan
dengan baik, maka pemetaan (mapping) wilayah dan alur sistem
rujukan harus dilakukan dengan sebaik-baiknya serta teliti,
didukung data yang lengkap dan akurat, tentang:
a. Data geografis wilayah, data sarana dan prasarana sistem
transportasi; baik transportasi darat, laut dan atau udara
b. Data fasyankes, lokasi dan tingkat kemampuan/kompetensinya
dalam memberikan pelayanan Kesehatan perseorangan,
dikaitkan dengan fungsinya sebagai pusat rujukan medik
pada tingkat dan area wilayahnya.
c. Data ketersediaan sarana, prasarana, peralatan, bahan/obat,
ketersediaan pembiayaan dan tenaga Kesehatan menurut
jenis dan jumlah serta tingkat pendidikan dan kompetensinya,
dikaitkan dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang
ditentukan untuk fasyankes bersangkutan sebagai pusat
rujukan di tingkatnya, dalam mendukung berfungsinya
sistem rujukan di wilayahnya.
d. Data ketersediaan perangkat dan sistem operasional serta
penguasaan TIK (Teknologi Informasi dan Komunikasi)
atau ICT (Information Communication Tecnology), yang
memungkinkan untuk dikembangkannya sistem rujukan
yang mampu memberikan layanan rujukan jarak jauh/
tidak langsung secara cepat melalui telemedicine, e-health,
u-health, khususnya untuk melayani rujukan daerah terpencil
dan wilayah yang luas, dengan kualitas yang tetap dapat
dipertanggung-jawabkan.
15
2. Pembagian wilayah pelayanan sistem rujukan mengikuti

kriteria sebagaimana tersaji pada Bagan 1 berikut ini
Propinsi-2 difasilitasi Pusat memetakan Wilayah dan Alur Sis-tem Rujukan
Medis Utama Nasional dan Rujukan Medik Regio-nal Nasional berdasarkan
kemudahan dan kecepatan merujuk serta kompetensi Pusat Rujukan
Utama dan Regional Nasional yang ditetapkan dalam memberikan layanan
rujukan secara berkualitas dan memuaskan para pengirim rujukan dan
pasien yang dirujuk
Seluruh Kabupaten & Kota difasilitasi Propinsi masing-2, memetakan

Wilayah dan Alur Sistem Rujukan Medis Utama propinsi dan Rujukan
Medik Regional Propinsi berdasarkan kemudahan dan kecepatan merujuk
serta kompetensi Pusat Rujukan Utama dan Regional Propinsi yang
ditetapkan, dalam memberikan layanan rujukan secara berkualitas dan
memu-askan para pengirim rujukan dan pasien yang dirujuk
Seluruh kecamatan difasilitasi Kabupaten/Kota masing-2 memetakan Wilayah

dan Alur Sistem Rujukan Medis Utama Kabupaten/kota dan Rujukan Medik
Regional (Rujukan-Antara) Kabupaten/kota (Khusus di wilayah DTPK tertentu
atau Perkotaan padat penduduk), berdasarkan kemudahan dan kecepatan
merujuk serta tingkat kompetensi Pusat Rujukan Utama dan Rujukan
Regional (Rujukan-Antara) yang ditetapkan di wilayah kabupaten/kota
dalam memberikan layanan rujukan Spesialistik/Spesialistik Terbatas secara
berkualitas dan memuaskan para pengirim rujukan & pasien yang dirujuk
Hasil pemetaan Wilayah dan Alur Sistem Rujukan Medis di masing-masing

daerah administrative dan regional wilayah, harus dikomunikasikan kepada
para pemang-ku kepentingan (stakeholders) dalam penyelenggaraan
pelayanan Kesehatan per-seorangan tingkat pertama, dua, ketiga, dan
penanggung-jawab sistem rujukan
Bagan 1. Pembagian wilayah dan alur sistem rujukan berdasarkan

kemudahan dan kecepatan mengakses pusat rujukan medik
Kementerian Kesehatan telah memiliki tools di dalam SIRS on-line
(Sistem Informasi Rumah Sakit On Line) yang dapat dimanfaatkan
untuk mempermudah proses pemetaan dan juga menciptakan
keseragaman secara nasional. Untuk itu setiap Fasyankes diwajibkan
untuk mengisi data-data yang diperlukan. Penertiban dalam hal
pengisian tersebut akan menjadi tanggung jawab Dinas Kesehatan
Provinsi masing-masing.
16
3. Pengembangan pusat-pusat rujukan

Dari hasil pemetaan tersebut, untuk suatu kesatuan wilayah
tertentu dengan tingkat kompetensinya masing-masing, secara
terkoordinasi dapat disusun sistem rujukan sekaligus alur
rujukannya, dan selanjutnya dikomunikasikan secara jelas
kepada semua pihak berkepentingan, terutama untuk fasyankes
pemberi layanan asuransi Kesehatan sosial, agar dapat dijelaskan
kepada para pesertanya (PMK 001/2012, pasal 5 ayat 1).
Di setiap regional dari suatu wilayah administrasi pemerintahan
(Kabupaten/kota, Propinsi, Nasional) yang letaknya strategis
dan mudah diakses dari wilayah sekitarnya serta pusat-pusat
administratif pemerintahan, dimungkinkan untuk dibangun
pusat-pusat rujukan medik yang mudah diakses untuk merujuk
kasus dari wilayah sekitarnya serta dapat menampung rujukan
dari suatu sistem rujukan (Regional Kabupaten/kota dan
Kabupaten/kota, Regional Propinsi dan Propinsi, Regional
Nasional dan Nasional).
Proses rujukan dapat dilaksanakan baik secara fisik langsung
mengirim pasien atau specimen, maupun melalui Telemedicine/
e-health/u-health, dengan bantuan TIK/ICT, dan difungsikan
secara berkesinambungan, sebagaimana digambarkan dalam
Bagan 2.
Untuk dapat memfungsikan suatu fasyankes sebagai pusat
rujukan seperti diharapkan dengan kompetensi sesuai tingkatan
masing-masing dalam suatu sistem rujukan, perlu ditetapkan:
a. Standar Pelayanan Minimal (SPM) sesuai ketentuan untuk
Fasyankes sebagai Pusat Rujukan di tingkatnya dan atau
regulasi/peraturan internal Rumah Sakit/Hospital bylaws).
Pimpinan Fasyankes bersangkutan bertanggung-jawab atas
terpenuhinya SPM sesuai persyaratan sebagai pusat rujukan
medik di tingkatnya.
b. SPO (Standar Prosedur Operasional) Fasyankes dengan
sistem rujukannya, serta mekanisme pelaksanaan rujukan,
langsung ataupun dengan bantuan TIK/ICT
c. Sumber daya standar (Sarana, Prasarana, Alat dan Bahan,
Tenaga, serta Dana), yang akan mendukung penyelenggaraan
17
b. SPO (Standar Prosedur Operasional) Fasyankes dengan sistem rujukannya,

pelayanan medik dan penunjang medik sebagai fasyankes
serta mekanisme pelaksanaan rujukan, langsung ataupun dengan bantuan
yang mampu memberikan layanan rujukan sesuai dengan
TIK/ICT
c.
ketentuannya sebagaimana tercantum dalam Peraturan
Sumberdaya standar (Sarana, Prasarana, Alat dan Bahan, Tenaga, serta

Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010
Dana), yang akan mendukung penyelenggaraan pelayanan medik dan
tentang
Klasifikasi
Sakit.
penunjang
medik
sebagaiRumah
fasyankes
yang mampu memberikan layanan
rujukan
sesuai
dengan ketentuannya
sebagaimana
tercantum
dalam
d. Sistem
Manajemen,
didukung Sistem
Informasi
yang dapat
Peraturan
Menteri
KesehatanNomor
340/MENKES/PER/III/2010
tentang
difungsikan dengan baik
Klasifikasi Rumah Sakit.
4.
SistemManajemen,
Rujukan didukung
dapat digambarkan
seperti
pada difungsikan
bagan
d. Sistem
Sistem Informasi
yang dapat
berikut
dibawah
ini:
dengan baik
a. Rujukan
Sistem dapat
rujukan
yang melibatkan
banyak
4. Sistem
digambarkan
seperti pada
baganfasyankes
berikut dibawah ini:
a.
Dalam
bagan
2 berikut,
rujukan
emergensi
akan berjalan sesuai
Sistem
rujukan
yang
melibatkan
banyak
fasyankes.
kebutuhan
layanan
kegawat-daruratan
saat itu,
sedangkan
Dalam
bagan 2 berikut,
rujukan
emergensi akan berjalan
sesuai
kebutuhan
rujukan
konvensionil
akan
berlangsung
secara
berjenjang,
layanan kegawat-daruratan saat itu, sedangkan rujukan konvensionil akan
berlangsung
secara berjenjang,
diikuti rujukan
baliknya,
sebagaimana
diikuti rujukan
baliknya, sebagaimana
diuraikan
berikut
ini:
diuraikan berikut ini:
R
U
J
U
K
A
N
RS KELAS
A
TINGKAT
NASIONAL
RS KELAS
B
TINGKAT
PROPINSI
E
M
E
R
G
E
N
S
I
RS KELAS C
TINGKAT
KAB/KOTA
PUSKESMAS
TANPA
RAWAT INAP

Pedoman
Sistem Rujukan Nasional
Bagan 2.
18
RS KELAS
A/B(+) TKT
REGIONAL
PROPINSI
RS KELAS
B/C(+) TKT
REGIONAL
KAB/KOTA
RS KELAS D/
D PRATAMA/
PUSKESMAS
RAWAT INAP
R
U
J
U
K
A
N
K
O
N
V
E
N
S
I
O
I
N
I
L
RS KELAS
A/B(+) TKT
REGIONAL
PROPINSI
Sistem Rujukan Pada Banyak Fasyankes
Page 16
Keterangan Bagan 2:
1) Pada tingkat Regional Kabupaten/kota di Kecamatan
yang letaknya paling strategis untuk dapat difungsikan
sebagai Pusat Rujukan Medik Spesialistik-Terbatas/
Pusat Rujukan-Antara untuk berbagai Klinik (Puskes,
Pemerintah, Swasta) dari satu wilayah tangkapan/
catchment area sistem rujukan, atau khusus di
Kabupaten DTPK, yang mana pusat rujukan tersebut
dapat berupa RS Kelas D Pratama atau Puskesmas
dengan Fasilitas Rawat Inap, karena letaknya jauh
dari pusat rujukan spesialistik Kabupaten/kota.
2) Pusat rujukan medik Spesialistik di Kabupaten/
kota, berupa RS Kelas C/RS Kelas D, termasuk
Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) dan Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM).
3) Pusat rujukan medik Spesialistik Regional Propinsi,
berupa RS Kelas B Non Pendidikan di Kabupaten/
kota,
4) Pusat rujukan medik Spesialistik Umum/Khusus di
Propinsi berupa RS Kelas B Pendidikan, termasuk
Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) dan
Balai Besar Kesehatan Mata Masyarakat (BBKMM).
5) RS Kelas A di Propinsi, sebagai pusat rujukan regional
6) Pusat rujukan medik Nasional Kelas A, Umum dan
Khusus, berada di tingkat nasional.
Bagan 2 di atas menunjukkan bahwa sistem rujukan
dapat berlangsung berjenjang begitu pula dengan rujukan
balik. Fasyankes tempat rujukan dapat menentukan
apakah pasien dapat dirawat oleh fasyankes tersebut,
dirujuk ke fasyankes yang lebih mampu, atau dirujuk
balik ke fasyankes yang merujuk disertai dengan saransaran dan ataupun obat yang diperlukan untuk kasuskasus tertentu. Alur rujukan balik dapat langsung ke
fasyankes yang pertama kali menerima pasien (gate
keeper) apabila fasyankes pada strata yang lebih tinggi
menilai dan menyatakan pasien layak untuk dilayani
ataupun dirawat disana.
19
b. Sistem
rujukan
antar
dua fasyankes.
b.
Sistem
rujukan
antar
dua fasyankes
SUPERVISOR
INPUT
PROSES RUJUK
A
OUTPUT
OUTPUT
B
PROSES
RUJUK BALIK
INPUT
SUPERVISOR
Bagan 3
Bagan 3
Sistem
Rujukan
antar
2 fasyankes
Sistem
Rujukan
antar
2 fasyankes
Setiapfasilitas
fasilitas
pelayanan
Kesehatan
dapatsebagai
berlaku
sebagai
Setiap
pelayanan
Kesehatandapat
berlaku
perujuk
atau
Initiating
sebagai
terujukataupun
atau Receiving
facility.terujuk
Standar
perujukfacility
atauataupun
Initiating
facility
sebagai
masing-masing
pelayanan
Kesehatanrujukan
dapat dilihat padapelayanan
lampiran 1.
atau Receiving
facility.
Standar masing-masing
Fasyankes dalam bagan 3 di atas tidak dilihat berdasarkan strata dalam
Kesehatan rujukan dapat dilihat pada lampiran 2. Fasyankes
Kelasifikasi fasilitas pelayanan Kesehatan. Dalam rangkaian sistem rujukan
dalam
3 diterdapat
atas tidak
dilihat berdasarkan
antar
2 bagan
fasyankes,
komponen-komponen
sistem strata
rujukan,dalam
yaitu:
Input,
proses
dan
Output.
Kelasifikasi fasilitas pelayanan Kesehatan. Dalam rangkaian
sistem rujukan antar 2 fasyankes, terdapat komponenkomponen sistem rujukan, yaitu: Input, proses dan Output.
Keterangan Bagan 3 :
1) Input dan Output
Bagan 3 berikut
menggambarkan
peran masing-masing komponen dari
Keterangan
Bagan
3:
suatu sistem rujukan antar dua (2) fasyankes. Fasyankes A dapat

sebagai
input dan Fasyankes B berperan sebagai output pada
1) berperan
Input dan
Output
proses rujuk, sebaliknya Fasyankes B berperan sebagai input dan
Bagan 3A berperan
berikut sebagai
menggambarkan
peran
masing-masing
Fasyankes
output pada proses
rujuk
balik.
komponen
dari sistem
suatu rujukan
sistem dirujukan
antar
(2)
Dalam
pelaksanaan
Indonesia,
setiapdua
fasilitas
pelayanan
Kesehatandikategorikan
kedalam
salah satu
dari 3 tingkat
fasyankes.
Fasyankes A dapat
berperan
sebagai
input
pelayanan Kesehatanperseorangan sebagaimana disebutkan dalam
dan Fasyankes B berperan sebagai output pada proses
pasal 2 ayat 1, PMK No. 001/ Tahun 2012. Setiap fasilitas pelayanan
rujuk, sebaliknya Fasyankes B berperan sebagai input

dan Fasyankes A berperan sebagai output pada proses
Pedoman Sistem Rujukan
Nasional
Page 18
rujuk
balik.
Dalam pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia, setiap

fasilitas pelayanan Kesehatan dikategorikan kedalam salah
satu dari 3 tingkat pelayanan Kesehatan perseorangan
sebagaimana disebutkan dalam pasal 2 ayat 1, PMK No.
001/ Tahun 2012. Setiap fasilitas pelayanan Kesehatan
20
baik sektor publik maupun privat, harus mengklarifikasi

tingkat dan peran masing-masing dalam sistem penye
lenggara pelayanan Kesehatan perseorangan.
Tabel 1. Klasifikasi fasilitas pelayanan Kesehatan dalam sistem rujukan
Jenjang
Rujukan
Fasyankes
Tingkat
Pertama
(Ayat 2, Ps 2
dan 3)
Pengertian
Mampu memberikan pelayayanan Kesehatan Perseorangan/Medik Tk. Pertama
di-laksankan oleh dokter/ dokter gigi dan khusus untuk pelayanan maternal & neonatal
phisiologis dan kondisi tertentu ditolong Bidan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Monitoring dan
Evaluasi oleh
1. Klinik Puskes (di

Pus kesmas &
Pusk. TT)
2. Klinik Pratama
(Pe merintah &
Swasta)
3. Praktek
Perseorangan
Dr/Drg
4. RS Sakit Pratama
1. Ka. Dinkes Kab/

kota
2. Organisasi
Profesi Cabang
Kab/ kota
Fasyankes Tkt Mampu memberikan layandua (Ayat 2,

an Kesehatan perseorangan
Pasal 4)
spesialistik
1. RS Kelas D atau
Kelas C
2. RS Kelas B Non
Pendidikan, (Milik
Pemerintah ABRI/
POLRI/BUMN,
Swasta
1. Kadinkes Prop.
2. Organisasi
profesi cabang
pro-pinsi
Fasyankes Tkt Mampu memberikan layanan

tiga (Ayat 2,
Kesehatan per seorangan Sub
Pasal 5)
spesialistik
1. RS kelas B
Pendidikan/A, di
Propinsi,
2. RS A Rujukan
Uta-ma Umum/
Khusus Nasional,
di Pusat
1. Dir. BUKR
2. Dirjen BUK,
3. Organisasi profesi,
4. Institusi Pendd
Di masing-masing tingkat dari suatu sistem rujukan,

Dinas Kesehatan dari tingkat bersangkutan, harus
mendata nama-nama tenaga Kesehatan yang berhak
atau berwenang melayani pasien dalam Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) di Fasyankes wilayahnya
sesuai dengan ketentuannya, serta tenaga Kesehatan
penggantinya apabila tenaga Kesehatan berwenang
tersebut berhalangan.
21
Asas keadilan harus dijalankan dengan menyeimbangkan

kekuatan, dan untuk regio Provinsi yang dalam wilayahnya
terdapat regio yang lebih lemah, wajib untuk membuat
kebijakan khusus untuk memeratakan kekuatannya.
2) Proses
Setiap rujukan yang dikirim baik secara langsung
sebagaimana gambaran dalam bagan 2 dan 3 diatas,
maupun melalui bantuan perangkat TIK/ICT dalam
suatu sistem rujukan yang dibangun dan disepakati,
wajib dijawab oleh pusat-pusat penerima rujukan
(Fasyankes terujuk) sesuai tingkatannya dalam wilayah
dan alur rujukan bersangkutan, mulai dari pusat rujukan
regional/rujukan-antara kabupaten/kota, sampai dengan
pusat rujukan Kesehatan perseorangan utama tertinggi
Nasional di tingkat pusat.
Dengan dibangunnya sistem rujukan Kesehatan
perseorangan sebagaimana disebutkan, Dinas Kesehatan
dan Tim BPJS Kesehatan bersama fasyankes dalam sistem
rujukan pada tingkatannya, wajib melibatkan profesi
yang terkait yang akan diperankan sebagai Supervisor,
atau akan disebut sebagai Binwas Teknis Perujukan,
yang bertanggung-jawab melakukan pembimbingan,
pemantauan dan pengawasan proses rujukan dari luar
fasyankes, untuk mencegah dan menjaga terhadap
kemungkinan terjadinya tindakan pelanggaran dari profesi
yang tergabung dalam sistem rujukan di tingkatnya.
Selanjutnya, hal-hal berikut perlu diperhatikan dalam
proses pelaksanaan rujukan serta rujuk baliknya:
a) Alasan melakukan rujukan
(1) Fasyankes bersangkutan mengalami keterbatasan
sumber daya (sarana, prasarana, alat, tenaga,
anggaran/uang) dan kompetensi serta kewenang
an untuk mengatasi suatu kondisi, baik yang
sifatnya sementara ataupun menetap.
(2) Pasien tertentu membutuhkan pelayanan Kese
hatan spesialistik/sub spesialistik, tambahan
22
pelayanan atau pelayanan yang berbeda yang

tidak dapat diberikan di fasyankes perseorangan
bersangkutan, termasuk diantaranya kasus
dengan kondisi emergensi.
(3) Pasien membutuhkan pelayanan rawat inap
dan penatalaksanaan selanjutnya, sementara di
fasyankes semula tidak tersedia.
(4) Untuk melayani pasien tertentu, dibutuhkan peralatan diagnostik dan atau terapetik, sementara
di fasyankes bersangkutan tidak tersedia.
b) Uraian dan urutan kegiatan fasyankes pada peran
sebagai perujuk
(1) Pada Pasien emergensi, diterima di IGD
fasyankes rujukan bersangkutan, sesuai urutan
penanganan:
(a) provider berwenang akan segera memeriksa
pasien secara teliti, sesuai prosedur dan
menetapkan diagnosis pasien,
(b) secara simultan menangani dan menstabilkan kondisi pasien sesuai prosedur tetap/
SPO pelayanan pada fasyankes ditingkatnya,
dan berkomunikasi dengan fasyankes tujuan
rujukan untuk memastikan pasien dapat diterima di tempat rujukan yang tepat dalam
waktu yang cepat tanpa harus mengikuti
jenjang rujukan secara konvensinal, sebagai
mana digambarkan dalam bagan 2 sebelumnya.
(c) Fasyankes perujuk sedapat mungkin juga
berkonsultasi dalam mepersiapkan pasien
rujukan dengan fasyankes rujukan, untuk
persiapan dan ketepatan merujuk pasien.
(d) mencatat secara lengkap setiap pemeriksaan,
pelayanan/ tindakan, dalam dokumen rekam
medik serta register pasien di IGD
23
(e) Memberikan penjelasan kepada pasien/

keluarga tentang penyakitnya, alasan/
perlunya pasien dirujuk, kemana akan
dirujuk, risiko apabila tidak dirujuk, dan
keuntungan bila dirujuk, persiapan keluarga
dalam merujuk pasien, dan penjelasan atas
berbagai pertanyaan pasien/ keluarga, dan
lain-lain.
(f) Keputusan akhir merujuk pasien ada pada
pasien/keluarga,
menyetujui
rencana
rujukan ataupun menolak, yang dinyatakan
dengan pembubuhan tanda tangan pada
format Informed Concent oleh pasien/keluarga
yang berwenang mewakili, dan provider
Kesehatan yang berwenang menangani pasien
bersangkutan. Dalam hal pasien atau keluarga
menolak dirujuk, diminta untuk mengisi form
penolakan yang telah tersedia, dan pasien
pulang paksa atau dirawat di fasyankes.
(g) Mempersiapkan
dokumen
rujukan
selengkapnya,
yang
memuat
tentang
identitas lengkap pasien, hasil pemeriksaan
awal, pelayanan/ tindakan yang sudah
dilaksanakan, follow-up atas hasil tindakan
pra rujukan dan kondisi akhir keadaan
pasien pra rujukan, sedangkan form rujukan
dapat menjadi sarana komunikasi dua arah
proses rujukan.
(h) Fasyankes seharusnya selalu siap dengan
sarana transportasi rujukan berikut peralatan
medis untuk pasien rujukan emergensi serta
petugas pendamping rujukan yaitu tenaga
Kesehatan yang mampu melakukan resusitasi
dan atau tindakan emergensi di perjalanan.
(i) Apabila fasyankes dalam sistem rujukan telah
dilengkapi perangkat Teknologi Komunikasi
Informasi
(ICT)
seperti
telemedicine,
e-health, u-health, maka proses rujukan
24
dapat memanfaatkan teknologi dimaksud,

sehingga memberi kemudahan bagi banyak
pihak
mendukung
kelancaran
proses
rujukan, termasuk dalam mengatasi kendala
geografi dan kesulitan lainnya yang tidak
memungkinkan pasien dapat dirujuk ataupun
dalam kondisi pasien tidak transportable.
(2) Pada pasien non emergensi
(a) Untuk pasien tertentu, baik pada pasien
yang baru datang, pasien setelah berulang
ditangani di unit rawat jalan, ataupun pasien
dari unit rawat inap, atas hasil pemeriksaan
ataupun hasil follow up penanganan
penyakitnya, kemungkinan membutuhkan
layanan di fasilitas rujukan tingkat diatasnya
untuk menuntaskan masalahnya.
(b) Pasien dengan indikasi rujukan untuk
penyakit yang ditemukan dan tidak mampu
ditangani di fasyankes karena berbagai
keterbatasan, dipersiapkan untuk dirujuk
ke fasyankes rujukan yang lebih mampu/
lebih baik menangani penyakitnya/masalah
Kesehatan nya, baik melalui prosedur rujukan
horisontal ke fasyankes lain setingkat maupun
rujukan vertikal ke fasyankes rujukan
dengan kemampuan lebih tinggi. Rujukan
horisontal secara internal di fasyankes yang
sama tidak akan diuraikan disini, karena
sudah merupakan SPO penanganan pasien
di satu fasyankes.
(c) Proses selanjutnya adalah mempersiapkan
rujukan mengikuti prosedur rujukan kasus
non emergensi, mulai dengan penjelasan
sesuai prosedur informed concent sebagaim
ana telah dijelaskan, petugas yang berwenang
menangani pasien dan pasien/keluarga
yang berwenang mewakili pasien, akan
menandatangani format informed concent, baik
25
ketika pasien/keluarga menyetujui ataupun

menolak rencana rujukan.
(d) Petugas yang berwenang akan mempersiapkan
surat rujukan untuk pasien/keluarga yang
menyetujui untuk dirujuk, disertai resume
hasil pemeriksaan, penanganan/pengobatan
yang telah diberikan, dan masalah/kendala
yang dihadapi dalam penanganan pasien.
(e) Untuk pasien yang diperkirakan perlu rawat
inap, fasyankes perujuk perlu memastikan
tempat tersedia di fasyankes rujukan.
(f) Fasyankes perujuk dapat menyediakan
transportasi rujukan untuk mengantarkan
pasien ke fasyankes tujuan rujukan, atau
keluarga dapat membawa sendiri pasien
rujukan, tanpa harus didampingi petugas
fasyankes perujuk.
c) Uraian dan Urutan Kegiatan Fasyankes Pada Peran
Sebagai Terujuk
(1) Persiapan menerima rujukan.
(a) Menerima informasi tentang adanya pasien
yang akan dirujuk dengan kejelasan kondisi
pasien, emergensi atau non emergensi
(b) Memastikan kepada pengirim rujukan bahwa
pasien dapat diterima dan dilayani di tempat
rujukan, terutama tersedianya tempat rawat
inap apabila diperlukan
(c) Apabila karena sesuatu sebab tenaga dokter
spesialis yang diharapkan akan menerima
rujukan sedang tidak berada ditempat, atau
fasilitas dan atau alat tidak dapat difungsikan
untuk melayani rujukan ataupun tempat
rawat inap, maka fasilitas terujuk harus
menjelaskan kepada fasilitas pengirim
rujukan kondisi senyatanya, dan berusaha
memberi solusi atau alternatif terbaik untuk
mengatasi permasalahan pasiennya.
26
(d) Mengantisipasi kedatangan pasien, memper

siapkan
kelengkapan
peralatan
yang
diperlukan pada kasus emergensi, formatformat yang diperlukan dalam pelayanan,
serta rencana tindak-lanjutnya termasuk
tempat perawatan setelah disimpulkan pasien
perlu rawat inap.
(2) Menerima pasien rujukan dan menindaklanjutinya sesuai dengan prosedur operasional
serta kondisi dan kebutuhan pelayanan
(3) Selanjutnya, memberikan pelayanan berupa:
(a) Pemeriksaan awal dan lanjutan
kondisi/kebutuhan pasien
sesuai
(b) Melengkapi rekam medik pasien dan mencatat

hasil pemeriksaan, diagnosis dan pelayanan/
tindakan medik yang dilaksanakan.
(c) Pada pasien tertentu, setelah ditangani sesuai
SPO diputuskan untuk:
mengembalikan pasien kepada institusi

yang mengirim rujukan, dengan saran
rencana tindak lanjut, biasanya pada
pasien rujukan non emergensi tertentu,
atau
menindak-lanjuti penanganan pasien
melalui pelayanan rawat jalan dan
observasi, sebelum pasien dirujuk balik
ke fasyankes perujuk, atau
merawat pasien, untuk pelayanan
pengobatan dan atau tindakan medik di
fasilitas pelayanan medik rujukan,
(4) Mengevaluasi
dan
menyimpulkan
hasil
pelayanan/tindakan selama pasien berada dalam
pelayanan fasyankes rujukan, baik sebagai
pasien rawat inap ataupun pasien rawat jalan,
melalui pemantauan/ pengamatan kondisi pasien
serta catatan pelayanan dalam rekam medik dan
selanjutnya memutusan untuk:
27
(a) Tetap merawat pasien di fasyankes rujukan,

dilanjutkan dengan penanganan pemulihan
mengikuti rencana yang disusun, atau
(b) Mengeluarkan pasien dari perawatan tetapi
masih menindaklanjuti dengan pelayanan
rawat jalan di fasilitas rujukan, sebelum
dikembalikan ke fasilitas pengirim rujukan.
(c) Mengirim
kembali
pasien
dengan
memberikan umpan balik/feedback kepada
fasilitas pelayanan Kesehatan yang semula
mengirim pasien, dengan informasi diagnosis
akhir
penyakitnya,
pelayanan/tindakan
yang dilakukannya, kesimpulan hasil atas
pelayanan/tindakan yang dilakukan, tindaklanjut pelayanan yang masih harus diberikan,
dan rencana follow-up selanjutnya.
(d) Merujuk pasien ke fasyankes yang lebih tinggi
atau fasilitas pelayanan rujukan yang lebih
tepat, karena hasil follow up disimpulkan tidak
dapat ditangani di fasyankes bersangkutan,
disertai surat rujukan yang dilampiri data
lengkap, berupa resume pelayanan di
fasyankes selama pasien dilayani sebagai
pasien rawat inap atau rawat jalan, untuk
mengatasi
masalah/penyakitnya,
dapat
berupa konsultasi penanganan ataupun
memindahkan penanganan dan perawatan
pasien selanjutnya.
(5) Rekam medik atas semua kasus yang diterima,
dilayani, dirujuk balik dan atau dirujuk ke
fasilitas pelayanan Kesehatan lainnya, harus
dikelola secara baik, lengkap, tidak hilang,
karena akan digunakan sebagai data/informasi,
untuk mengevaluasi proses penyelenggaraan
pelayanan Kesehatan pasien bersangkutan
ataupun keperluan manajemen pelayanan pasien
secara keseluruhan di fasyankes bersangkutan,
dan rencana tindak-lanjutnya.
28
d) Uraian dan Urutan Kegiatan Binwas Teknis Perujukan

(Supervisor)
(1) Memantau dan menilai proses pengiriman rujukan:
(a) Dari jumlah kasus yang akan dirujuk, dinilai:
Tingkat keberhasilan memotivasi pasien

dan keluarga untuk menyetujui pelaksa
naan rujukan
Persentase atas ketepatan diagnosis dari
kasus yang dirujuk, dibandingkan dengan
diagnosis dari fasyankes rujukan
Ketepatan tindakan pra rujukan,
Ketepatan waktu merujuk, dan ketepatan
tujuan rujukan
Proses pendampingan rujukan dan pela
yanan yang diberikan.
(b) Dari jumlah kasus yang dirujuk:
Berapa persen benar-benar melakukan

rujukan ke lokasi yang disarankan (cek
di fasilitas pelayanan rujukan)
Bila tidak ke tempat pasien dikirimkan,

pernahkan dicari sebabnya
Dari yang melakukan rujukan, berapa

persen lapor kembali membawa balasan
rujukan
Dari hasil evaluasi diri di fasilitas

pengirim rujukan, berapa persen masih
terjadi kesenjangan ketepatan diagnosis
dan atau persiapan pra rujukan
(c) Dari kasus yang perlu tindak lanjut atas

saran dari fasilitas rujukan:
Berapa persen datang kembali untuk

dilayani di fasilitas pengirim rujukan
Masalah dan hambatan apa yang

dijumpai dalam menindak-lanjuti saransaran yang diberikan
29
Konsistensi dan kepatuhan menindaklanjuti saran yang diberikan fasilitas

pelayanan rujukan
Kemampuan dan ketelitian mencatat dan

mendokumentasikan setiap pelayanan/
tindakan yang dilakukan pada pasien,
baik yang dirujuk maupun yang kembali
dari rujukan
Kemampuan memanfaatkan data dan

informasi yang ada, untuk perbaikan
dan peningkatan kualitas pelayanan dan
rujukan.
(d) Atas hasil penilaian yang dilakukan melalui

supervisi dan pengamatan langsung kinerja
petugas di fasyankes perseorangan dan atau
secara keseluruhan atas hasil penilaian
akreditasi fasyankes, dapat disusun rencana
pembinaan petugas, berupa:
Tindak-lanjut
pembinaan
petugas
Kesehatan melalui pembinaan dan atau
pembekalan, berdasarkan kesenjangan
kemampuan teknis (technical quality of the
outcome) dan atau kemampuan proses
pelaksanaan pelayanan secara memuaskan
(Functional quality of the process).
Program pelatihan dan atau praktek

kerja/magang bagi petugas, sesuai
kebutuhannya.
(e) Pemberian umpan balik/feedback ke pusat,

hanya untuk mengevaluasi secara garis besar
proses pengembangan sistem rujukan
(2) Atas hasil kompilasi yang dikumpulkan di pusat,
dapat dibahas upaya-upaya perbaikan dalam
proses pengembangan sistem rujukan, sekaligus
perbaikan dan peningkatan kualitas teknik
(technical quality of the outcome) dan kualitas
proses pelayanan (fuctional quality of the process).
30
Sehingga citra/image penyelenggaraan pelayanan

dan sistem rujukan menjadi lebih baik sampai
dengan prima (excellent).
3) Koordinasi rujukan antar sarana Kesehatan
a) Fasyankes Pengirim Rujukan (Perujuk)
(1) Untuk memberikan kepastian bahwa merujuk
pasien adalah berupaya untuk dapat memberikan
layanan yang lebih baik dan sekaligus bertujuan
untuk menjaga keselamatan pasien, mempercepat
proses penyembuhan dan pemulihannya, maka
sebelum melakukan rujukan fasilitas pelayanan
Kesehatan
perseorangan
sebagai
fasilitas
perujuk, harus menghubungi fasyankes terujuk,
melalui perangkat komunikasi yang tersedia
dan termudah digunakan, memastikan bahwa
fasyankes terujuk dapat dan siap menerima
pasien yang akan segera dirujuk.
(2) Melalui jejaring perangkat komunikasi, fasilitas
pengirim rujukan juga dapat meminta saran
untuk mempersiapkan pasien dalam perjalanan
menuju fasilitas rujukan, dengan menjelaskan
status/kondisi pasien saat itu, hasil pemeriksaan
dan pelayanan/tindakan serta obat yang sudah
diberikan.
(3) Apabila fasyankes perseorangan sudah dapat
memanfaatkan TIK/ICT, melalui prosedur rujukan
telemedicine/e-health, maka informasi tentang
kondisi umum dan spesifik pada pasien yang
akan dirujuk sudah terlebih dahulu dilaporkan,
atau dimintakan saran-saran kepada terujuk,
sehingga tindakan pra rujukan dapat dilakukan
dengan benar.
(4) Rujukan pasien harus disertai dengan surat
pengantar rujukan, dengan menggunakan
format khusus pengiriman pasien rujukan,
untuk disampaikan kepada penanggung-jawab
penerima pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan
perseorangan dimana pasien akan dirujuk.
31
b) Fasyankes Penerima Rujukan (Terujuk)

(1) Fasilitas terujuk wajib memberikan informasi
mengenai kesiapan fasilitas menerima rujukan,
antara lain adanya tenaga yang kompeten untuk
melayani, didukung adanya sarana, prasarana,
obat dan peralatan lainnya, yang akan digunakan
dalam pelayanan sebagaimana tujuan pasien
tersebut di rujuk.
(2) Fasilitas terujuk juga diharuskan memberi
informasi kepada perujuk mengenai perkem
bangan keadaan pasien setelah selesai diberikan
pelayanan, yang disampaikan secara tertulis
melalui surat jawaban rujukan balik. Selain
keterangan mengenai kondisi dan terapi pasien,
surat jawaban rujukan balik juga harus berisi
saran untuk pembinaan teknis maupun sistem/
manajemen bagi perujuk.
C. Pembiayaan
1. Pembiayaan Kesehatan pada pelayanan Kesehatan di fasilitas
pelayanan Kesehatan dalam strukturisasi sistem rujukan pada
penyelenggaran Jaminan Kesehatan dalam SJSN dilakukan
dengan mengutamakan prinsip-prinsip kendali biaya dan kendali
mutu yang bertujuan terwujudnya efektivitas dan efisiensi
pelayanan Kesehatan.
2. Pola pembayaran yang terpilih dalam implementasi SJSN adalah
pola pembayaran yang bersifat prospektif yaitu kapitasi pada
fasyankes perseorangan tingkat pertama dan INA-CBG pada
fasyankes tingkat dua dan tiga (sekunder dan tersier).
3. Pada pembayaran kapitasi, dimana besaran kapitasi merupakan
besaran kapita per orang per bulan, harus memperhitungkan
semua jenis pelayanan Kesehatan yang diberikan di fasilitas
pelayanan primer sehingga terwujud pembiayaan Kesehatan
yang adil. Sedangkan pada pembayaran dengan INA-CBG,
dimana dilakukan pengelompokan beberapa diagnosis dan
prosedur/tindakan berdasarkan ciri klinis dan menghabiskan
biaya perawatan yang hampir sama, dihitung biaya (costing) pada
32
fasilitas pelayanan Kesehatan dengan memperhitungkan semua

biaya sehingga diperoleh besaran tarif yang mengakomodir semua
biaya yang dihabiskan di fasilitas pelayanan Kesehatan.
4. Pembayaran INA-CBG berupa pembayaran paket yang memenuhi
semua jenis pelayanan yaitu pemeriksaan medis, pelayanan
penunjang, obat, alat Kesehatan, bahan medis habis pakai, biaya
pemeliharaan dan sebagainya, dengan demikian pembayaran
tidak berdasarkan per pelayanan Kesehatan (fee for services).
5. Dengan diterapkannya pola pembayaran prospektif diharapkan
fasyankes, maka terjadinya moral hazard diharapkan lebih
sedikit dibandingkan dengan pola pembayaran fee for services,
dimana pembayaran dilakukan atas seberapa banyak pelayanan
Kesehatan yang diberikan.
6. Semakin banyak pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh
fasyankes, akan semakin besar mendapatkan pembayaran,
sehingga unsur efisiensi sudah tidak terwujud.
7. Struktur biaya harus diperjelas secara adil, dalam komponen
biaya harus dimasukkan biaya barang habis pakai, honor tenaga
Kesehatan dan transportasi rujukan. Biaya transportasi rujukan
merupakan bagian dari jasa pelayanan yang menjadi tanggung
jawab pihak penjamin (Askes, Jamkesmas, Jamkesda, Jamsostek
dan Assuransi lain).
8. Bagi pasien korban kecelakaan lalulintas, biaya rujukan
ditanggung oleh PT Asuransi Jasa Raharja sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan asuransi tersebut.
9. Diupayakan, jangan sampai sistem penyelenggaraan yang dikelola
oleh BPJS Kesehatan mengorbankan kepentingan provider/
tenaga Kesehatan serta penyelenggara pelayanan Kesehatan.
33
34
BAB III
TATACARA PELAKSANAAN
SISTEM RUJUKAN
A. Tata Laksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes Tingkat

Pertama
Proses rujukan dalam sistem rujukan di fasyankes tingkat dua terdiri
atas proses merujuk ke fasyankes tingkat dua ataupun fasyankes
rujukan-antara ke puskesmas perawatan, RS Kelas D Pratama dan
RS Kelas D, serta menerima rujukan balik vertikal dari fasyankes
tingkat dua.
Proses di fasyankes tingkat pertama tersebut dijelaskan sebagai
berikut:
1. Rujukan Dari Fasyankes Tingkat Pertama ke Tingkat Dua

Pasien dengan masalah Kesehatan/penyakit yang berobat ke
fasilitas pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat pertama,
milik pemerintah ataupun swasta dan memenuhi kriteria/alasan
untuk dirujuk, akan dirujuk ke Fasilitas rujukan terdekat yang
mampu memberikan layanan yang dibutuhkan pasien, sebagai
solusi atas penyakit/masalah Kesehatan nya, seperti di Unit Rawat
Inap Puskesmas daerah terpencil, atau RS kelas D Pratama, atau
RS Kelas D, atau RS Kelas C, dengan mempertimbangkan jenis
penyakitnya dan kondisi umumnya, serta kemudahan untuk
mengakses fasyankes rujukan terdekat.
Pasien yang telah dilayani di Fasyankes tingat pertama sesuai
dengan kebutuhan dalam mengatasi masalah /penyakitnya,
apabila dapat diselesaikan secara tuntas di fasyankes rujukan,
harus dikembalikan ke fasyankes yang merujuk, disertai resume
proses dan hasil pelayanan serta saran-saran tindak lanjutnya.
Akan tetapi bila ternyata di fasyankes rujukan dipertimbangkan
pasien harus dirujuk ke fasyankes yang lebih mampu,
maka prosedur rujukan kasus dilaksanakan sesuai dengan
35
ketentuannya. Proses rujukan kasus dari fasyankes tingkat

pertama ke fasyankes rujukan dua dan rujukan baliknya,
digambarkan sebagai berikut:
a. Proses merujuk pasien
1) Syarat merujuk pasien
Pasien yang akan dirujuk sudah diperiksa, dan
disimpulkan bahwa kondisi pasien layak serta memenuhi
syarat untuk dirujuk, tanda-tanda vital (vital sign) berada
dalam kondisi baik/stabil serta transportable, memenuhi
salah satu syarat berikut untuk dirujuk:
a) Hasil pemeriksaan pertama sudah dapat dipastikan
tidak mampu diatasi secara tuntas di fasyankes
b) Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis ternyata pasien tidak mampu
diatasi secara tuntas ataupun tidak mampu dilayani
karena keterbatas kompetensi ataupun keterbatasan
sarana/prasarana.
c) Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang
lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.
d) Apabila telah diobati di fasyankes tingkat pertama dan
atau dirawat di fasyankes perawatan tingkat pertama
di Puskesmas perawatan/RS D Pratama, ternyata
masih memerlukan pemeriksaan, pengobatan, dan
atau perawatan di fasyankes rujukan yang lebih
mampu, untuk dapat menyelesaikan masalah/
Kesehatan nya dan dapat dikembalikan ke fasyankes
perujuk.
2) Prosedur standar merujuk pasien
a) Prosedur klinis:
(1) Pada kasus non emergensi, maka proses rujukan
mengikuti prosedur rutin yang ditetapkan.
Provider Kesehatan yang berwenang menerima
pasien di fasyankes tingkat pertama, melakukan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik yang mampu dilakukan di
36
fasyankes tingkat pertama, untuk menentukan

Diagnosa Utama/Diagnosis Kemungkinan, dan
Diagnosis Banding, disertai kelengkapan kode
diagnosis untuk fasyankes tingkat pertama2.
(2) Dalam kondisi pasien saat kedatangan dalam
kondisi emergensi dan membutuhkan pertolongan
kedaruratan medik, petugas yang berwenang
segera melakukan pertolongan segera (prosedur
life saving) untuk menstabilkan kondisi pasien
di fasyankes, sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO)
(3) Menyimpulkan bahwa kasusnya telah memenuhi
syarat untuk dirujuk, sebagaimana tercantum
pada salah satu kriteria dalam syarat merujuk
pasien diatas.
(4) Untuk mempersiapkan rujukan, kepada pasien/
keluarga perlu diberikan penjelasan dengan
bahasa yang dapat dimengerti pasien/keluarga,
dan informed concent sebagai bagian dari
prosedur operasional yang sangat erat kaitannya
dengan prosedur teknis pelayanan pasien harus
dilakukan.
(5) Penjelasan diberikan berkaitan dengan:
(a) Penyakit/masalah Kesehatan pasien dan
kondisi pasien saat ini,
(b) Tujuan dan pentingnya pasien harus dirujuk,
(c) Kemana pasien akan dirujuk,
(d) Akibat atau risiko yang mungkin terjadi
pada kondisi Kesehatan pasien ataupun
keluarga/lingkungannya apabila rujukan
tidak dilakukan, dan keuntungan apabila
dilakukan rujukan,
(6) Rencana dan proses pelaksanaan rujukan,
serta tindakan yang mungkin akan dilakukan di
fasyankes rujukan,
2
Kode diagnosis pada fasyankes tingkat pertama, akan mengikuti ICPC (International Clasification of Primary Care), bilamana Kementerian Kesehatan telah memberlakukan.
37
(7) Hal-hal yang perlu dipersiapkan oleh pasien/

keluarga,
(8) Penjelasan-penjelasan lain yang berhubungan
dengan proses rujukan termasuk berbagai
persyaratan secara lengkap, untuk memberi
kesempatan kepada pasien/keluarga mengambil
keputusan secara cerdas dalam mengatasi
penyakit/masalah Kesehatan pasien.
(9) Putusan akhir atas rencana pelaksanaan
rujukan seperti dijelaskan, ada pada pasien/
keluarga sendiri, apakah yang berkepentingan
setuju ataukah menolak untuk dirujuk ke salah
satu fasyankes rujukan sesuai dengan alur
sistem rujukan yang ditetapkan3. Kesepakatan
akhir atas hasil penjelasan dinyatakan dengan
pembubuhan tanda-tangan dua belah pihak
dalam format Informed concent sesuai prosedur.
(10) Atas persetujuan rujukan dari pasien/keluarga,
provider berwenang mempersiapkan rujukan
dengan memberikan tindakan pra rujukan sesuai
kondisi pasien sebelum dirujuk berdasarkan
SPO.
(11) Menghubungi kembali unit pelayanan di fasyankes
tujuan rujukan, untuk memastikan sekali
lagi bahwa pasien dapat diterima di fasyankes
rujukan atau harus menunggu sementara
ataupun mencarikan fasyankes rujukan lainnya
sebagai alternatif.
38
Bila pasien/keluarga tidak sepakat dengan saran rujukan sesuai alur sistem rujukan yang sudah ditetapkan, maka ketika
sistem pembiayaan SJSN sudah diterapkan, pasien sebagai peserta sistem pembiayaan SJSN akan kehilangan haknya,
untuk dicakup kedalam pembiayaan sistem;
Kemungkinan lain adalah pasien/keluarga menolah untuk dirujuk karena berbagai alasan, walaupun sebenarnya memerlukan rujukan.
(12) Untuk pasien gawat darurat, dalam perjalanan

rujukan ke fasyankes yang dituju, harus
didampingi provider yang kompeten dibidangnya
yang dapat memantau kondisi pasien sekaligus
mengambil tindakan segera bilamana diperlukan,
dan sedapat mungkin selalu menjalin komunikasi
dengan fasyankes tujuan rujukan. Bagi pasien
bikan gawat darurat, perjalanan rujukan tidak
perlu didampingi petugas Kesehatan
(13) Selama
perjalanan
pasien
gawat-darurat,
dalam kendaraan pengantar petugas Kesehatan
pendamping
rujukan
perlu
melengkapi
kebutuhan obat dan peralatan medis/emergensi
yang diperkirakan dibutuhkan pasien selama
dalam perjalanan rujukan
(14) Kendaraan Puskesmas Keliling atau ambulans
dan Provider pendamping rujukan harus tetap
menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan
dan keputusan apakah harus dirawat inap
atau rawat jalan di Fasyankes rujukan, atau
dapat dipulangkan langsung dengan saransaran tindak-lanjut penanganan oleh fasyankes
perujuk.
(15) Apabila tersedia perangkat Teknologi Komunikasi
(Radio medik)/Teknologi Informasi Komunikasi
(Tele Medikine/e-health/u-health) dalam suatu
Sistem Rujukan, dapat dimanfaatkan untuk
kelancaran merujuk pasien:
(a) Untuk mendapatkan saran-saran dalam mem
persiapkan rujukan pasien, melakukan tindakan pra-rujukan, sebelum pasien dirujuk,
(b) Proses konsultasi melalui Radio-komunikasi
Medik ataupun Tele Medikine/e-Health, dapat
dilanjutkan selama perjalanan rujukan ke
fasyankes rujukan bila pasien dapat dirujuk
(transportable),
39
(c) Bila kondisi pasien tidak dapat dirujuk (tidak

transportable), atau kondisi geografis tidak
memungkinkan melakukan rujukan segera,
maka fasyankes rujukan dapat memberikan
saran atas permintaan rujukan dari fasyankes
perujuk, dan atau panduan atas tindakan
yang terpaksa harus dilakukan segera pada
pasien bersangkutan.
(d) Langkah-langkah dan ketentuan melakukan
rujukan menggunakan perangkat teknologi
dimaksud akan diatur tersendiri, melengkapi
pedoman sistem rujukan.
b) Prosedur administratif rujukan
(1) Dilakukan sejalan dengan prosedur teknis pada
pasien,
(2) Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah
tindakan untuk menstabilkan kondisi pasien
pra-rujukan,
(3) Setelah
provider
berwenang
memberikan
penjelasan secara lengkap dan pasien/keluarga
telah memberikan keputusan akhir, setuju
ataupun menolak untuk dirujuk, maka format
informed concent secara prosedur administratif
rujukan harus dichek ulang kelengkapannya,
antara lain adanya tanda tangan dua-belah
pihak, provider berwenang dan pasien/keluarga,
baik bagi pasien/keluarga yang setuju dirujuk
maupun yang menolak untuk dirujuk.
(4) Selanjutnya format informed concent yang telah
ditanda-tangani tersebut disimpan dalam rekam
medik pasien bersangkutan. Bila telah digunakan
perangkat TIK/ICT, format informed concent dapat
dilengkapi dengan foto, rekaman pembicaraan
proses pengambilan keputusan, dan lainnya.
(5) Apabila pasien/keluarga setuju untuk dirujuk,
maka fasyankes perujuk membuat surat rujukan
pasien rangkap 2 (form 1).
40
(a) Lembar pertama dikirim ke fasyankes rujukan

bersama pasien.
(b) Lembar dua disimpan sebagai arsip, bersama
rekam medik pasien bersangkutan.
(6) Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien,
(7) Administrasi pengiriman pasien harus diselesai
kan, ketika pasien akan segera dirujuk.
c) Prosedur operasional merujuk pasien
(1) Menyiapkan sarana transportasi rujukan, dan
akan lebih baik bila dilengkapi dengan perangkat
komunikasi radio ataupun TIK/ICT yang dapat
menghubungkan fasyankes tujuan rujukan
dengan fasyankes-fasyankes perujuk termasuk
Puskesmas Keliling/Ambulans yang sedang
berjalan merujuk pasien
(2) Setiba pasien di fasyankes penerima rujukan,
bila selanjutnya diputuskan bahwa pasien
akan ditangani di Fasyankes rujukan, maka
provider pendamping rujukan secara formal
akan menyerahkan tanggung-jawab penanganan
pasien pada provider berwenang di fasyankes
rujukan.
2. Tindak Lanjut Atas Rujukan-Balik dari Fasyankes Tingkat

Dua
a. Prosedur klinis
1) Menerima kembali rujukan balik di fasyankes tingkat
pertama, dari fasyankes tingkat dua, dapat dilakukan
sebagai berikut:
a) Fasyankes tingkat pertama seharusnya sudah
menerima informasi tentang rencana rujukan balik
pasien dari fasyankes terujuk, melalui perangkat
komunikasi yang tersedia (telephon, radio-medik,
TIK/ICT, dan lainnya),
b) Atas informasi yang didapat dari surat rujukan balik
yang diserahkan pasien/keluarga, fasyankes tingkat
41
petama, menyusun rencana tindak lanjut pelayanan

pasien berdasar saran-saran dalam surat jawaban
rujukan balik
c) Dilakukannya pelayanan pasien rujukan balik sesuai
rencana
d) Menindak-lanjuti saran fasyankes rujukan yang
berkaitan dengan penyakit/ masalah Kesehatan
pasien yang kemungkinan berkaitan ataupun
berdampak terhadap Kesehatan masyarakat dan
Kesehatan lingkungannya
e) Dalam memantau kondisi perkembangan Kesehatan
pasien, maka dokter dan tenaga keperawatan serta
tenaga Kesehatan lainnya di fasyankes tingkat
pertama, akan berkolaborasi dalam pelayanan tindaklanjut pasien dan lingkungannya, baik pelayanan di
fasyankes tingkat pertama ataupun tindak lanjutnya
di rumah pasien.
f)
Pada waktu yang ditentukan untuk pasien rujukan

balik yang harus dirujuk ulang, fasyankes tingkat
pertama mempersiapkan pasien/ keluarganya untuk
dapat dirujuk ulang ke fasyankes rujukan
g) Apabila TIK/ICT telah dimanfaatkan, penerimaan

kembali pasien rujukan balik akan lebih mudah serta
cepat, sehingga tindak lanjut pelayanan akan lebih
mudah disusun dan diikuti pelaksanaannya.
2) Atas pasien yang dinyatakan kurang/tidak tepat dirujuk,
dan telah dilayani di fasyankes tingkat dua sebelum
dirujuk balik, diupayakan untuk :
a) Mengevaluasi diri atas ketelitian dalam melakukan
pemeriksaan dan menegakkan diagnosis
b) Mengetahui batasan-batasan yang ditetapkan untuk
pelayanan di tingkat pertama dan batasan untuk
merujuk
c) Melaporkan dan berkonsultasi kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota, bilamana dianggap perlu
3) Atas pasien yang pulang paksa dan telah dilaporkan oleh
fasyankes tingkat dua:
42
a) Pasien yang dirujuk, setelah mendapatkan pelayanan

di klinik, dalam periode pelayanan rawat jalan,
ataupun selama periode rawat inap, kemungkinan
dapat keluar dari fasyankes dengan pulang paksa
karena berbagai alasan.
b) Atas informasi yang diperoleh dari fasyankes rujukan,
provider Kesehatan tingkat pertama perlu menelusuri/
melacak keberadaan pasien pulang paksa tersebut
dan mengetahui alasan mengapa pasien/keluarga
memilih untuk pulang paksa
c) Berupaya untuk membantu pasien/keluarga mencari
solusi terbaik atas masalah yang dihadapi sehubungan
dengan kejadian pulang paksa tersebut, sekaligus
mengevaluasi dan memperbaiki penyelenggaraan
pelayanan sekaligus sistem rujukannya pada
fasyankes tingkat pertama dan rujukan. Kejadian
tersebut perlu menjadi topik bahasan dalam rapat
koordinasi.
4) Atas pasien yang meninggal, tergantung penyebab
kematiannya dan saran dari fasyankes rujukan:
a) Dilakukan telusur/identifikasi masalah untuk kasus
tertentu yang dipandang perlu untuk diketahui
latar belakang masalahnya, dalam upaya promotif
dan preventif di keluarga maupun dikomunitasnya/
di masyarakatnya, seperti misalnya fenomena 3
T(erlambat) pada kematian maternal, yaitu Terlambat
mengambil keputusan di keluarga, Terlambat dalam
transportasi rujukan dan Terlambat mendapatkan
pertolongan di fasyankes rujukan, termasuk
penyakit-penyakit lainnya khususnya dalam kondisi
emergensi.
b) Untuk kondisi tertentu dapat ditindak-lanjuti dengan
pelayanan Kesehatan pada keluarga, kelompok dan
masyarakat serta lingkungannya
c) Kematian akibat penyakit menular, perlu segera
dilaporkan sejak pasien didiagnosis, dan khusus
untuk kematian tertentu, pemulasaran jenazah perlu
dijelaskan pada keluarga
43
d) Kasus kematian akan menjadi topik bahasan dalam

rapat bulanan fasyankes perujuk, fasyankes terujuk,
maupun rapat koordinasi, dan bilamana dipandang
perlu menjadi topik bahasan lintas sektoral.
e) Kasus kematian pasien rujukan dengan penyakitpenyakit menular yang perlu diberitahukan kepada
fasyankes tingkat pertama bukan hanya dari
fasyankes tingkat dua melainkan juga dari fasyankes
tingkat tiga.
5) Atas pasien yang hilang berdasarkan laporan dari
fasyankes rujukan, perlu dilakukan telusur oleh
penanggung-jawab wilayah binaan di fasyankes tingkat
pertama puskesmas ataupun fasyankes tingkat pertama
non puskesmas lainnya.
b. Prosedur administratif
1) Dilakukan sejalan dengan prosedur teknis pada pasien
rujukan balik:
a) Melengkapi catatan rekam medis dan keperawatan
pasien semula saat dirujuk, dengan:
(1) Catatan dari balasan
fasyankes rujukan
surat
rujukan
balik
(2) Catatan dari pelayanan tindak lanjut yang

dilakukan fasyankes tingkat pertama atas saran
yang diberikan dalam surat balasan rujukan
balik
b) Memasukkan dalam register pelayanan pasien
sebagai dokumentasi serta bahan penyusunan
laporan fasyankes perujuk.
c) Membuat laporan penyelenggaraan sistem rujukan,
khususnya rujukan balik pasien dari fasyankes dua
dan lainnya
2) Data yang berhubungan dengan pengiriman pasien
rujukan dan data tentang pasien rujukan balik, akan
menjadi bahan untuk melakukan evaluasi kinerja baik
secara mandiri maupun dengan bantuan supervisor,
dalam rangka perbaikan dan peningkatan kinerja.
44
c. Prosedur operasional
1) Setiap pasien yang dirujuk ke fasyankes yang lebih
mampu perlu dipantau kemajuan/penanganannya di
fasyankes tujuan rujukan, sehingga fasyankes tingkat
pertama mengetahui kondisi pasien yang dirujuk dan
berupaya untuk tahu kapan akan dirujuk balik dari
fasyankes tingkat dua, dalam kondisi bagaimana, yang
datanya dapat diperoleh dari fasyankes rujukan.
2) Dengan demikian fasyankes tingkat pertama siap
menerima kembali rujukan balik pasien yang dikirimkan
sebelumnya. Fasyankes tingkat pertama bersama
fasyankes tingkat kedua memfasilitasi pasien dalam
proses rujukan balik pasien
3) Memfasilitasi berfungsinya sistem rujukan secara
timbal balik berkesinambungan melalui pemantauan
penyelenggaraan rujukan pasien dan rujukan baliknya
B. Tatalaksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes Tingkat

Dua
Proses rujukan dalam sistem rujukan di fasyankes tingkat dua
terdiri atas proses menerima rujukan dari fasyankes tingkat pertama,
melayani pasiennya, melakukan rujukan horisontal ke fasyankes
setingkat, rujukan vertikal ke fasyankes tingkat tiga, serta menerima
rujukan balik horisontal dan vertikal, dan merujuk balik ke fasyankes
tingkat pertama. Proses rujukan dalam sistem rujukan di fasyankes
tingkat dua tersebut dijelaskan berikut ini.
1. Prosedur Klinis.
a. Menerima pasien rujukan dari fasyankes tingkat pertama
dan tindak lanjutnya.
Atas komunikasi yang dibangun bersama fasyankes perujuk
melalui teknologi komunikasi yang tersedia, telah diketahui
kondisi pasien, sehingga memungkinkan pasien akan dapat
dilayani di fasyankes rujukan, untuk hal tersebut fasyankes
rujukan akan mempersiapkan diri menerima pasien dengan
sebaik-baiknya, selanjutnya melayani sesuai dengan kondisi
pasien pada saat kedatangannya, untuk pasien non emergensi
45
atau emergensi. Pasien yang dirujuk akan diterima di fasyankes

rujukan, sesuai jenis rujukannya akan segera dilayani
menurut standar prosedur operasional (SPO) yang berlaku di
fasyankes bersangkutan. Pasien non emergensi akan dilayani
di Klinik Fasyankes rujukan sesuai tujuan pada jam buka
yang telah ditentukan setelah melalui prosedur administrasi
untuk pelayanan klinik sedangkan pasien emergensi dilayani
di IGD yang harus siap melayani 24 jam/7 hari.
1) Pasien non emergensi
a) Sesuai SPO pasien akan mendapatkan pemeriksaan
untuk menetapkan diagnosis awal, dan disimpulkan
bahwa:
(1) Sebenarnya tidak/belum ada indikasi untuk merujuk pasien ke fasyankes rujukan, akan tetapi:
(a) Pasien tetap dilayani, untuk selanjutnya
pasien akan dirujuk balik ke fasyankes
perujuk disertai penjelasan dan saran-saran.
(b) Apabila pasien adalah peserta Asuransi
Sosial, pasien akan tetap dilayani dan
prosedur administrative dan pembiayaan
yang dijalankan sesuai pedoman dalam
Asuransi Sosial.
(2) Sudah ada indikasi untuk merujuk pasien, se
hingga:
(a) Fasyankes menindak-lanjuti dengan penjelasan tentang kondisi pasien, penyakitnya,
pemeriksaan yang akan dilakukan, kemungkinan pelayanan atau tindakan yang diperlukan berdasarkan hasil pemeriksaan,
(b) keputusan akhir tentang akan dilaksana
kannya pelayanan dan atau tindakan, ada
di tangan pasien/keluarganya, yang baru
dianggap syah setelah ditanda-tanganinya
format Informed concent oleh pasien/ keluarga
dan provider Kesehatan berwenang.
b) Setelah ada persetujuan dari pasien/keluarga dan
telah ditanda-tanganinya format informed concent oleh
46
dua belah pihak berkepentingan, maka pelayanan

dilakukan sesuai SPO di fasyankes rujukan, mulai
dari kelengkapan pemeriksaan dan pelayanan/
tindakan yang diperlukan.
c) Atas dasar semua hasil pemeriksaan yang diperoleh,
dan pelayanan atau tindakan yang diberikan serta
follow-up atas hasilnya, spesialis yang melayani di
fasyankes tingkat dua akan memutuskan:
(1) Pasien dapat segera dirujuk balik langsung ke
fasyankes perujuk, disertai penjelasan kepada
pasien dan surat jawaban rujukan untuk
fasyankes perujuk,
sebelumnya:
sebagaimana
diuraikan
(a) Penjelasan kepada pasien/keluarga, tentang:
Berbagai saran kepada pasien/keluarga

yang harus dipatuhi pasien dan keluarga
sehubungan dengan penyakitnya
Tanggung-jawab pasien dan keluarga
dalam menindak-lanjuti penanganan
penyakitnya
Menyerahkan surat rujukan balik ke
fasyankes perujuk (tingkat pertama)
(b) Informasi melalui surat jawaban rujukan

balik kepada fasyankes tingkat pertama,
tentang:
Resume semua hasil pemeriksaan dan

diagnosis penyakitnya,
Pelayanan/tindakan yang sudah diberikan,

Obat-obatan yang diberikan,
Saran-saran tindak-lanjut berupa:
Pelayanan pasien di fasyankes
perujuk untuk pasiennya sendiri
dan keluarganya, bilamana masih
diperlukan
Pelayanan di fasyankes perujuk
bagi komunitas atau masyarakat
dan lingkungannya, seperti kasus
penyakit menular/tidak menular
47
tertentu, yang perlu ditindak-lanjuti

dengan survailans.
Saran untuk mengirimkan rujukan
ulang pada kasus tertentu yang
memerlukan follow-up
(2) Semua dokumen pelayanan pasien disimpan

dalam file rekam medis di fasyankes rujukan,
sebagai arsip.
(a) Kemungkinan
pasien dianjurkan untuk

meneruskan kunjungan rawat jalan di
fasyankes rujukan, sebelum dirujuk balik ke
Fasyankes perujuk, dengan pertimbangan:
(b) Pasien
masih
memerlukan
beberapa
pemeriksaan yang lebih lengkap, namun
dipertimbangkan bahwa kondisi pasien tidak
perlu dirawat
(c) Selanjutnya, apabila pemeriksaan sudah
lengkap, dan diagnosis telah ditegakkan
menurut hasil-hasil pemeriksaan, pengo
batan/tindakan medis sudah diberikan,
dan hasil pemantauan terhadap Kesehatan
pasien memungkinkan untuk dilayani di
fasyankes tingkat pertama, maka pada waktu
yang ditetapkan pasien dapat dirujuk balik
ke fasyankes perujuk
(d) Prosedur selanjutnya sebagaimana tercantum
dalam butir rujukan balik pasien yang dirujuk.
(3) Pada pasien yang menjalani pelayanan rawat
jalan, dalam follow-up selanjutnya diputuskan
untuk mendapatkan layanan rawat inap sebagai
kelengkapan pelayanannya, karena:
(a) Hasil-hasil pemeriksaan, pelayanan dan atau
tindakan selama rawat jalan dan observasinya
mengindikasikan untuk ditindak-lanjuti
dengan pelayanan yang lebih intensif di rawat
inap.
48
(b) Penanganan
rawat
inap
akan
lebih
memudahkan bagi kedua belah pihak,
pasien dan Tim inter-profesi yang menangani
kasusnya, termasuk mempermudah prosedur
rujukan internal di fasyankes yang sama.
(c) Layanan rawat inap akan mulai dilaksanakan
setelah pasien/keluarga memperbaharui
kesepakatan atas semua rencana yang telah
dibuat sebelumnya dalam informed concent
sesuai prosedur.
(4) Pasien akan mendapatkan pelayanan dan atau
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
penyakit/masalah Kesehatan nya, sampai
akhirnya pasien dikeluarkan dari rumah sakit
(fasyankes tingkat dua), dengan berbagai alasan:
(a) Penyakitnya sudah berhasil diatasi secara
tuntas,
pasien
sudah
diperbolehkan
meninggalkan rumah sakit dalam keadaan
sembuh, dan akan dirujuk balik ke fasyankes
yang semula merujuk, melalui prosedur
mengembalikan pasien rujukan
(b) Penyakitnya secara umum sudah berhasil
diatasi dan tidak perlu lagi harus dirawatinap namun masih harus ditindak-lanjuti
melalui pelayanan rawat jalan di rumah sakit
ini untuk menyelesaikan pengobatannya
(c) Sebagian penyakitnya sudah dapat diatasi
akan tetapi untuk masalah lainnya belum
dapat diatasi karena adanya keterbatasan
kemampuan fasyankes rujukan, sehingga
pasien perlu dirujuk ke fasyankes tingkat
dua (rumah sakit) rujukan horisontal yang
lebih mampu mengatasi sebagian masalah
yang belum terselesaikan
(5) Setelah dilayani dan atau dilakukan tindakan
sebagaimana tertuang dalam kesepakatan kedua
belah pihak pada format informed concent,
49
fasyankes rujukan masih menghadapi masalah

dan hambatan dalam menangani kasusnya,
dan dipandang perlu untuk menindak-lanjuti
penanganan pasien dengan merujuk ke fasyankes
tingkat tiga yang lebih kompeten. Uraian tentang
rujukan pasien ke fasyankes tingkat tiga akan
diuraikan pada bagian lain.
(6) Pasien karena berbagai alasan ataupun pertim
bangan, memutuskan untuk pulang paksa, yang
dapat terjadi karena:
(a) Program pelayanan pasien sebagaimana
disepakati dalam informed concent belum
dapat diselesaikan sesuai rencana yang
disusun,
akan
tetapi
pasien/keluarga
memutuskan untuk pulang paksa, atau
(b) Karena alasan lain pasien/keluarga mempunyai
pertimbangan untuk keluar dari pelayanan,
(c) Untuk kondisi demikian, maka pasien/
keluarga harus menanda-tangani Format
Pulang Paksa yang disediakan fasyankes,
(d) Pasien pulang paksa harus diberitahukan
kepada fasyankes perujuk
(e) Untuk fasyankes yang telah tergabung dalam
satu sistem rujukan yang memanfaatkan
TIK/ICT,
pada
event-event
tertentu
seperti keputusan untuk pulang paksa,
didokumentasikan sebagai arsip.
(7) Ketika pasien sampai di fasyankes rujukan dan
mendapatkan pelayanan di klinik, karena berbagai
alasan memutuskan untuk tidak meneruskan
pengobatan/pemeriksaan lanjutannya di fasyankes
rujukan, sehingga menjadi pasien yang hilang,
dan kemungkinannya:
(a) Pasien yang hilang dari fasyankes rujukan,
juga tidak melakukan kontak balik dengan
fasyankes perujuk, sehingga keduanya
kehilangan data pasien bersangkutan.
50
(b) Pasien yang hilang dari fasyankes rujukan,

kembali ke fasyankes perujuk karena
berbagai alasan
(8) Atas kejadian pasien pulang paksa dan pasien
hilang, Supervisor atau Binwas Teknik
Perujukan dari pihak fasyankes perujuk dan
fasyankes terujuk secara bersama-sama harus
dapat menyimpulkan penyebab mengapa pasien
pulang paksa/hilang dari proses rujukan, agar
pelayanan di fasyankes perujuk dan fasyankes
terujuk dapat diperbaiki.
2) Untuk pasien emergensi:
Pasien emergensi datang ke fasyankes tingkat dua,
kemungkinan datang atas rujukan dari fasyankes
tingkat pertama ataupun langsung tanpa surat rujukan
sebagaimana lazimnya, dan pasien datang ke IGD:
a) Akan diterima di IGD, yang siap melayani pasien 24
jam/7 hari, dengan SPO yang telah ditetapkan untuk
memastikan pasien emergensi dilayani cepat.
b) Fasyankes rujukan segera melakukan stabilisasi
pasien rujukan emergensi sesuai Standar Prosedur
Operasional (SPO), sejak kedatangan pasien di IGD
sampai dengan tempat pelayanan yang tepat sesuai
kondisi dan masalah Kesehatan pasien
c) Provider
berwenang
memberi
layanan
akan
menuliskan diagnosis kerja (working diagnosis) pada
status pasien bersangkutan beserta code diagnosis
yang diberlakukan di fasyankes bersangkutan,
d) Selanjutnya, memberikan penjelasan, sesuai prosedur
Informed Concent, diakhiri dengan penanda-tanganan
oleh pasien/keluarga serta provider yang berwenang
memberi layanan, tentang:
(1) Kondisi penyakitnya saat ini, tindakan dan
atau pelayanan medis dan penunjang medis
selanjutnya yang akan dilaksanakan,
(2) Risiko bila tidak dilakukan sekaligus keuntungan
nya bila dilakukan pada waktunya yang tepat
51
(3) Penjelasan-penjelasan lain sehubungan dengan

penyakit dan kondisi pasien saat ini, serta
penjelasan atas pertanyaan pasien/keluarga.
e) Atas penjelasan yang diberikan, pasien/keluarga
akan memutuskan:
(1) Menyetujui untuk menindaklanjuti proses
pelayanan sesuai rencana pelayanan/tindakan
yang akan dilakukan, dengan pembubuhan tandatangan bersama pada format informed concent,
pasien/keluarga yang berwenang mewakili dan
provider yang berwenang memberikan pelayanan
di fasyankes, sesuai prosedur yang berlaku.
(2) Menolak mendapatkan layanan berikutnya,
dan pasien pulang paksa atau pindah layanan
sehingga
kesinambungan
proses
rujukan
di fasyankes tujuan rujukan terhenti. Atas
keputusan akhir dari pasien/keluarga, menolak
pelayanan lanjutan di fasyankes rujukan, dan
keputusan tersebut wajib segera diberitahukan
ke fasyankes perujuk,
f)
Apabila pasien/keluarga menyetujui rancangan pela

yanan selanjutnya, yang dinyatakan dalam format
informed concent, maka pasien akan dikirim ke:
(1) Ruang tindakan khusus sesuai dengan kasusnya,
atau
(2) Ruang perawatan elektif untuk perawatan dan
pengobatan selanjutnya,
(3) Atau meneruskan pasien ke sarana Kesehatan
yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut, sesuai
dengan kebutuhan dan kondisinya.
g) Selanjutnya provider yang bertanggung-jawab melayani

akan:
(1) Melengkapi pemeriksaan lanjutan yang masih
diperlukan dan menyimpulkan hasilnya untuk
menetapkan diagnosis medis pasien, yang
kemudian dituliskan sesuai code diagnosis sebagai
52
satu ketentuan, serta diagnosis keperawatan oleh

perawat yang melayani.
(2) Melakukan tindakan/pelayanan medis dan
penunjang medis serta keperawatan, berdasarkan
rencana masing-masing yang disusun atas
diagnosis medis dan keperawatan, sekaligus
memberikan obat sesuai standard dan seterusnya
sesuai kebutuhan pasien
(3) Masing-masing
pemberi
layanan
(dokter,
perawat, penunjang medis) akan mencatat semua
pelayanan, tindakan dan hasil-hasilnya.
(4) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan
klinis pasien, sepanjang pasien berada dalam
tanggung-jawab fasyankes rujukan.
h) Setelah pasien dimungkinkan untuk dikeluarkan dari
RS karena memenuhi indikasi, maka pasien harus
dikembalikan ke fasyankes yang semula merujuk,
dan bila pasien datang tanpa rujukan karena kondisi
awalnya datang sebagai pasien emergensi, maka
surat rujukan balik dialamatkan ke fasyankes tingkat
pertama di lokasi terdekat tempat tinggal pasien,
dengan melampirkan beberapa informasi penting
berupa:
(1) Diagnosis akhir yang ditetapkan berdasarkan
hasil-hasil pemeriksaan lanjutan sepanjang
pasien dirawat
(2) Resume dari pemeriksaan yang dilakukan dan
hasilnya, pelayanan/tindakan yang dilakukan
dan hasil akhirnya, serta obat-obat yang telah
diberikan dan yang masih diberikan
(3) Saran-saran yang perlu untuk dipatuhi pasiennya,
(4) Saran-saran tindak lanjut yang masih harus
dilakukan oleh fasyankes perujuk untuk
pemulihan Kesehatan pasien, maupun tindakan
apa saja yang harus dilakukan pasien/keluarga
dengan atau tanpa bantuan provider Kesehatan
53
(5) Rencana pelayanan/kunjungan ulang berikutnya,

ke fasyankes rujukan, pada kasus tertentu yang
memerlukan
(6) Semua dokumen pelayanan pasien disimpan
dalam file rekam medis di fasyankes rujukan,
sebagai arsip.
b. Merujuk pasien ke fasyankes tingkat tiga yang lebih mampu,
1) Sejak kedatangan pasien (non emergensi atau emergensi)
baik yang diperiksa di Klinik/di IGD ataupun pasien rujukan
rawat jalan dan rawat inap, setelah dilakukan pengamatan
(observasi) dan pemantauan serta pertimbangan secara
cermat, pasien perlu dirujuk ke fasyankes tingkat ketiga
yang lebih mampu, dengan kriteria:
a) Kondisi penyakit pasien menyebabkan pasien harus
memperoleh pelayanan sub-spesialisti di fasyankes
tingkat tiga.
b) Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang medis
yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai
pasien yang bersangkutan.
2) Adapun tujuan merujuk ke fasyankes tingkat tiga adalah:
a) Mengalihkan pelayanan pasien ke fasyankes tingkat
tiga, dan proses rujukan akan mengikuti SPO yang
berlaku disertai penjelasan tentang:
(1) Kondisi penyakitnya saat ini dan diagnosis yang
ditegakkan,
(2) Pemeriksaan yang sudah dan sedang dilakukan,
serta hasilnya
(3) Obat yang sudah diberikan dan tindakan yang
sudah dilakukan
b) Merujuk pasien untuk pemeriksaan spesialis/subspesialis yang lebih kompeten, dimana pasien masih
tetap dirawat di fasyankes tingkat dua dengan saransaran dari spesialis/sub spesialis
c) Melengkapi pemeriksaan penunjang medik yang
tidak dapat dilakukan dan pasien tetap ditangani di
di fasyankes tingkat dua,
54
d) Hanya mengirimkan specimen laboratorium untuk

diperiksa dan diperoleh hasilnya, atau merujuk
pemeriksaan foto Rntgen untuk ekspertisinya,
mengirim pembacaan hasil EKG, dan lainnya.
3) Kepada pasien/keluarga perlu dijelaskan tentang
penyakit pasien dan kondisinya, perlunya pasien dirujuk
ke fasyankes yang lebih mampu sesuai kebutuhannya,
antara lain perlu pemeriksaan penunjang medis
sehingga pasien, rancangan dan prosedur pengiriman
pasien/ rujukan, persiapan keluarga untuk memenuhi
persyaratan rujukan, dan lainnya sebagaimana prosedur
informed concent, keputusan akhir akan ditentukan oleh
pasien/keluarga.
a) Apabila keputusannya berupa:
(1) Penolakan untuk dirujuk, maka kemungkinan
pasien akan keluar dari pelayanan, dan dalam
kondisi demikian fasyankes rujukan tetap
harus memberitahu fasyankes perujuk tentang
keputusan pasien/keluarga bersangkutan
(2) Rencana rujukan disetujui, selanjutnya prosedur
pelaksanaan rujukan dipersiapkan, demikian
pula kebutuhan dukungan Sumber dayanya.
b) Atas persetujuan rujukan, provider pemberi layanan
akan membuat surat rujukan rangkap dua, satu
untuk fasyankes tujuan dan satu untuk arsip di
fasyankes perujuk, yang disimpan dalam file rekam
medik pasien
c) Pasien dan pendamping rujukan dipersiapkan dengan
baik, dengan kelengkapan peralatan medik, obatobatan yang akan digunakan dalam proses rujukan,
dan perangkat komunikasinya, terutama bila tujuan
rujukan cukup jauh dan proses rujukan berisiko
pada kondisi pasien yang dirujuk
d) Pasien segera dirujuk diikuti keluarga, dalam
kondisi emergensi didampingi petugas Kesehatan
yang berwenang untuk memberikan layanan medik
emergensi selama perjalanan,
55
e) Dengan perangkat komunikasi yang tersedia,

Fasyankes perujuk akan berkoordinasi dengan
berbagai pihak, fasyankes tujuan rujukan dan
provider yang mendampingi pelaksanaan rujukan,
dan sebaliknya, sampai akhirnya pasien diserahkan
pada provider di tempat rujukan.
2. Prosedur administratif
a) Pada proses penerimaan pasien rujukan:
1) Apabila pasien tersebut dapat memenuhi syarat untuk
diterima di fasyankes rujukan dan format informed concent
telah ditandatangani, selanjutnya staf administrasi yang
bertugas harus melengkapi prosedur administrasi pasien,
baik sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap, dan
membuat tanda terima pasien sesuai aturan masingmasing sarana.
2) Petugas melengkapi data pribadi pasien sesuai ketentuan
setelah dilakukan pelayanan pasien rujukan non
emergensi sedangkan pasien emergensi dilakukan setelah
proses stabilisasi kondisi pasien selesai dilaksanakan.
3) Menerima, meneliti dan menandatangani persetujuan
penerimaan pasien di fasyankes rujukan, atas surat
rujukan pasien dari fasyankes perujuk untuk ditempelkan
di kartu status pasien, yang selanjutnya akan dilayani di
fasyankes rujukan bersangkutan.
4) Bagi pasien peserta Asuransi Sosial, ASKES, Jamkesmas,
atau Jamsostek, petugas administrasi harus memberi
penjelasan tentang:
(a) Hak-hak sekaligus kewajiban peserta asuransi, dalam
memanfaatkan pelayanan di fasyankes, berdasarkan
status/kondisi penyakitnya,
(b) Pemenuhan persyaratan untuk mendapatkan layanan
asuransi bila kondisi pasien memang tepat untuk
dilayani di fasyankes rujukan, atau bila kondisinya
yang tidak tepat untuk dirujuk, sehingga pelayanan
di fasyankes rujukan tidak ditanggung asuransi.
(c) Melampirkan hasil pemeriksaan dan pengobatan/
tindakan serta perawatan pada kartu catatan/rekam
56
medis pasien, untuk diteruskan ke tempat perawatan

ataupun pelayanan selanjutnya sesuai arahan
provider yang memberikan layanan dan kondisi
pasien, termasuk ke Dinas Kesehatan untuk pasien
yang perlu tindak lanjut survaillans epidemiologi.
b) Untuk pasien yang akan dirujuk-balik ke fasyankes perujuk
atau pasien yang akan dirujuk ke fasyankes rujukan yang
lebih mampu, petugas administrasi:
1) Akan mempersiapkan dan melengkapi semua surat-surat
yang telah dibuat provider pemberi layanan, surat rujukan
pasien dibuat rangkap 2 (dua), satu untuk dikirim dan
satu untuk arsip.
2) Prosedur untuk pasien yang akan dirujuk, dan surat
rujukan balik untuk pasien yang akan dikembalikan
ke fasyankes perujuk, disertai alamat yang jelas, serta
penjelasan kepada pasien/keluarga tentang segala
sesuatu berhubungan dengan kebutuhan pelayanannya.
3) Menyimpan pada tempatnya, rekam medis pasien dengan
semua kelengkapan yang perlu diarsipkan di fasyankes
rujukan bersangkutan
4) Mengisi laporan bulanan, triwulan pada form. 2 (Terlampir).
3. Prosedur operasional merujuk pasien

a. Pada fasyankes tingkat dua, prosedur operasional merujuk
pasien terdiri atas:
1) Merujuk horisontal ke fasyankes lain setingkat untuk
kebutuhan layanan yang tidak dapat dilakukan, atau
2) Merujuk pasien ke fasyankes tingkat ketiga, atau.
3) Merujuk balik pasien ke fasyankes perujuk di tingkat
pertama,
4) Rujukan horisontal di fasyankes yang sama atau ke
fasyankes setingkat, untuk melengkapi pemeriksaan dan
kebutuhan layanan yang tidak dapat dilakukan, untuk
ini pasien dapat dikirimkan ke:
a) Bagian lain di fasyankes yang sama sesuai tujuan
rujukan, disertai permintaan rujukan, yang lazimnya
dituliskan dalam dokumen/file rekam medik pasien,
57
jawaban rujukan juga akan dituliskan pada file yang

sama
b) Fasyankes lain setingkat (tingkat dua), yang dapat
memberikan layanan sebagaimana dibutuhkan
pasien. Lazimnya provider perujuk akan menulis surat
rujukan, disertai resume hasil-hasil pemeriksaan
dan pelayanan/ tindakan yang sudah dilakukan,
bila perlu dilengkapi dengan foto Rntgen, EKG,
dan informasi lainnya. Fasyankes rujukan harus
memberikan jawaban, saran dan lainnya menurut
pertimbangannya
5) Untuk merujuk ke fasyankes rujukan tingkat tiga, maka
prosedur operasional yang harus dilalui berupa:
a) Menyiapkan sarana transportasi rujukan, dan akan
lebih baik bila dilengkapi dengan perangkat TIK/
ICT yang dapat menghubungkan fasyankes tujuan
rujukan
dengan
fasyankes-fasyankes
perujuk
termasuk ambulans yang mambawa pasien ke
fasyankes rujukan yang dituju.
b) Setiba pasien di fasyankes ketiga penerima rujukan,
bila selanjutnya diputuskan bahwa pasien akan
ditangani di Fasyankes rujukan, maka provider
pendamping rujukan secara formal akan menyerahkan
tanggung-jawab penanganan pasien pada provider
berwenang di fasyankes rujukan.
c) Pada kondisi pasien yang dirujuk setelah mendapatkan
pemeriksaan dan tindakan/layanan di fasyankes
rujukan ternyata tidak perlu dirawat, maka provider
pendamping akan membawa kembali pasien dengan
membawa surat rujukan balik yang disertai saransaran, dan atau obat serta lainnya
d) Kemungkinan bila diputuskan bahwa pasien ingin
tetap dirawat di fasyankes tingkat dua, maka pasien
dapat tetap dirawat dan fasyankes berusaha meminta
saran/konsul kepada fasyankes rujukan, dengan
bantuan sarana komunikasi yang tersedia ataupun
perangkat TIK/ICT bilamana sudah dikembangkan
dalam sistem rujukan di wilayahnya.
58
b. Merujuk balik ke fasyankes tingkat pertama yang semula

mengirim pasien:
1) Pasien dapat dikeluarkan dari perawatan, setelah melalui
prosedur klinis dan menyelesaikan prosedur administratif
2) Menginformasikan kepada fasyenkes perujuk semula di
tingkat pertama, bahwa pasien sudah memungkinkan
untuk dikembalikan ke fasyankes perujuk semula
dengan beberapa catatan untuk tindak lanjut, yang akan
dituliskan dalam jawaban atas rujukan, dan hal ini harus
masuk kedalam SPO dalam pelayanan pasien rujukan di
fasyankes tingkat dua.
a) Fasyankes rujukan akan mempersiapkan proses
rujukan balik pasien beserta kelengkapannya, berupa:
(1) Kondisi pasien harus benar-benar sudah siap
secara medik untuk dikirim kembali, menggunakan
sarana transportasi yang tersedia berupa sarana
transportasi non ambulans atau ambulans (darat/
air) atau sarana transportasi lainnya.
(2) Pasien telah diberi penjelasan tentang:
(a) Kondisi Kesehatan nya saat ini,
(b) Obat-obatan yang masih harus digunakan
(c) Hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan
pasien,
(d) Tindak lanjut pelayanan yang masih
diperlukannya, baik di tingkat fasyankes
tingkat pertama ataupun untuk konsultasi/
rujukan ulangnya ke fasyankes rujukan, dan
lainnya yang perlu dijelaskan.
b) Untuk merujuk kembali pasien ke fasyankes perujuk
di tingkat pertama, maka prosedur operasional yang
akan dilalui berupa:
(1) Fasyankes bersangkutan memfasilitasi pasien/
keluarga, untuk dapat kembali ke tempatnya semula,
apakah kembali ke fasilitas rawat inap fasyankes
perujuk, ataupun ke tempat tinggalnya sendiri,
sesuai dengan arahan dari fasyankes rujukan.
59
(2) Saran memilih kesesuaian sarana transportasi

pasien untuk kembali ke tempatnya, persiapan
kebutuhan pendampingan oleh petugas apabila
masih diperlukan,
(3) Mengembalikan pasien kepada fasyankes yang
semula mengirim/ merujuk, dengan kelengkapan
informasi dan kejelasan proses pelaksanaannya.
(4) Rujukan balik pasien disertai jawaban atas
rujukan yang dikirimkan semula, disertai resume
hasil pemeriksaan dan pelayanan/ tindakan,
serta saran-saran tindak lanjut pelayanannya
di fasyankes tingkat pertama dan atau rujukan
ulangnya pada waktu yang ditetapkan.
c. Tindak Lanjut Atas Rujukan-Balik dari Fasyankes Tingkat Tiga.
1) Menerima kembali rujukan balik di fasyankes tingkat
dua, dari fasyankes tingkat tiga, dapat dilakukan sebagai
berikut:
a) Fasyankes tingkat dua seharusnya sudah menerima
informasi tentang rencana rujukan balik pasien dari
fasyankes terujuk, melalui perangkat komunikasi
yang tersedia (telephon, radio-medik, TIK/ICT, dan
lainnya),
b) Atas informasi yang didapat dari surat rujukan
balik yang diserahkan pasien/keluarga, fasyankes
tingkatdua menyusun rencana tindak lanjut pela
yanan pasien berdasar saran-saran dalam surat
jawaban rujukan balik
c) Dilakukannya pelayanan pasien rujukan balik sesuai
rencana
d) Menindak-lanjuti saran fasyankes rujukan yang
berkaitan dengan penyakit/ masalah Kesehatan
pasien yang kemungkinan berkaitan ataupun
berdampak terhadap Kesehatan masyarakat dan
Kesehatan lingkungannya
e) Dalam memantau kondisi perkembangan Kesehatan
pasien, maka dokter dan tenaga keperawatan serta
tenaga Kesehatan lainnya di fasyankes tingkat dua
60
dan tingkat pertama dimana pasien tinggal, akan

berkolaborasi dalam pelayanan tindak-lanjut pasien
dan lingkungannya, baik pelayanan di fasyankes
tingkat dua dan tingkat pertama serta tindak
lanjutnya di rumah pasien, dalam pengawasan
fasyankes tingkat pertama
f)
Pada waktu yang ditentukan untuk pasien rujukan

balik yang harus dirujuk ulang, fasyankes tingkat
dua bekerjasama dengan fasyankes tingkat pertama
mempersiapkan pasien/ keluarganya untuk dapat
dirujuk ulang ke fasyankes rujukan
g) Apabila TIK/ICT telah dimanfaatkan, penerimaan

kembali pasien rujukan balik akan lebih mudah serta
cepat, sehingga tindak lanjut pelayanan akan lebih
mudah disusun dan diikuti pelaksanaannya.
2) Atas pasien yang dinyatakan kurang/tidak tepat dirujuk,
dan telah dilayani di fasyankes tingkat tiga sebelum
dirujuk balik, diupayakan untuk:
a) Mengevaluasi diri atas ketelitian dalam melakukan
pemeriksaan dan menegakkan diagnosis
b) Mengetahui batasan-batasan yang ditetapkan untuk
pelayanan di tingkat pertama dan batasan untuk
merujuk
c) Melaporkan dan berkonsultasi kepada Dinas Kesehat
an Kabupaten/kota dan propinsi, bilamana dianggap
perlu
3) Atas pasien yang pulang paksa dan telah dilaporkan oleh
fasyankes tingkat tiga:
a) Pasien yang dirujuk, setelah mendapatkan pelayanan
di klinik, dalam periode pelayanan rawat jalan,
ataupun selama periode rawat inap, kemungkinan
dapat keluar dari fasyankes dengan pulang paksa
karena berbagai alasan.
b) Atas informasi yang diperoleh dari fasyankes rujukan,
provider Kesehatan tingkat dua bekerjasama dengan
fasyankes tingkat pertama perlu menelusuri/
melacak keberadaan pasien pulang paksa tersebut
61
dan mengetahui alasan mengapa pasien/keluarga

memilih untuk pulang paksa
c) Berupaya untuk membantu pasien/keluarga mencari
solusi terbaik atas masalah yang dihadapi sehubungan
dengan kejadian pulang paksa tersebut, sekaligus
mengevaluasi dan memperbaiki penyelenggaraan
pelayanan sekaligus sistem rujukannya pada fasyankes
tingkat pertama dan rujukan. Kejadian tersebut perlu
menjadi topik bahasan dalam rapat koordinasi.
4) Atas pasien yang meninggal, tergantung penyebab kema
tiannya dan saran dari fasyankes rujukan:
a) Dilakukan telusur/identifikasi masalah untuk kasus
tertentu yang dipandang perlu untuk diketahui latar
belakang masalahnya, dalam upaya promotif dan
preventif di keluarga maupun dikomunitasnya/di
masyarakatnya, sebagai contoh fenomena 3 T pada
kematian maternal yaitu T(erlambat) mengambil
keputusan di keluarga, T(erlambat) dalam transportasi
rujukan dan T(erlambat) mendapatkan pertolongan
di fasyankes rujukan, termasuk penyakit-penyakit
lainnya khususnya dalam kondisi emergensi.
b) Untuk kondisi tertentu dapat ditindak-lanjuti dengan
pelayanan Kesehatan pada keluarga, kelompok dan
masyarakat serta lingkungannya
c) Kematian akibat penyakit menular, perlu segera
dilaporkan sejak pasien didiagnosis, dan khusus
untuk kematian tertentu, pemulasaran jenazah perlu
dijelaskan pada keluarga, dapat dilakukan fasyankes
tingkat pertama
d) Kasus kematian akan menjadi topik bahasan dalam
rapat bulanan fasyankes perujuk, fasyankes terujuk,
maupun rapat koordinasi, dan bilamana dipandang
perlu menjadi topik bahasan lintas sektoral.
e) Kasus kematian pasien rujukan dengan penyakitpenyakit menular yang perlu diberitahukan kepada
fasyankes tingkat pertama bukan hanya dari
fasyankes tingkat dua melainkan juga dari fasyankes
tingkat tiga.
62
5) Atas pasien yang hilang berdasarkan laporan dari

fasyankes rujukan, perlu dilakukan telusur oleh
penanggung-jawab wilayah binaan di fasyankes tingkat
pertama puskesmas ataupun fasyankes tingkat pertama
non puskesmas lainnya.
C. Tatalaksana Sistem Rujukan Pada Fasyankes Tingkat

Tiga
Rumah Sakit Kelas A (fasyankes tingkat tiga), RS Swasta setingkat
dan fasilitas pelayanan Kesehatan perseorangan lainnya setingkat,
yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan informasi
medis atau balasan rujukan, ketika pasien keluar dari fasilitas
pelayanan Kesehatan yang menerima rujukan antara lain:
1. Secara umum proses penerimaan pasien maupun pengiriman
rujukan balik pasien dilaksanakan sama dengan di fasyankes
tingkat dua. Yang berbeda adalah tingkat kemampuan/
kompetensi fasyankes dalam memberikan pelayanan medik subspesialistik, termasuk kemampuan fasilitas penunjang medik dan
keperawatannya.
2. Selain sebagai tempat rujukan kasus yang memerlukan layanan
sub-spesialistik, fasyankes tingkat tiga juga menjadi tempat
pendidikan tenaga-tenaga Kesehatan, khususnya calon spesialis
dan sub-spesialis.
3. Untuk penyelenggaraan pelayanan medik kasus rujukan baik
non emergensi maupun emergensi ke fasyankes tingkat tiga tidak
akan dibahas secara khusus, kecuali sebagai tempat pendidikan
ataupun perannya dalam bidang rujukan SDM akan dibahas
pada bagian lain.
D. Pelayanan Pada Pasien Meninggal

1. Pada kondisi pasien kritis, selain tetap mengusahakan pelayanan
medis semaksimal mungkin, maka provider berwenang perlu
memberikan penjelasan kepada keluarga, sehubungan dengan
kondisi senyatanya pasien, bilamana perlu seorang tenaga
keperawatan dapat memberikan asuhan keperawatan untuk
pasien dan keluarganya.
63
2. Setiap kejadian pasien meninggal di fasyankes, baik sebelum

48 jam ataupun sesudah 48 jam kedatangannya, tetap harus
diinformasikan kepada fasyankes ataupun klinik perujuk disertai
keterangan tentang:
a. Diagnosis penyakit dan penyebab kematiannya,
b. Saran-saran tindak-lanjut kepada fasyankes perujuk,
sehubungan dengan penyakit pasien dan kepentingan
fasyankes bersangkutan, pada pasien yang meninggal
kurang dari 48 jam dan pasien meninggal setelah 48 jam dari
saat kedatangan, yang berhubungan selain karena kondisi
penyakitnya sendiri juga dengan ketepatan waktu merujuk,
ketepatan penanganan pasien pra rujukan, dan lainnya yang
dipandang perlu diinformasikan.
c. Laporan ataupun pemberitahuan khususnya kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota dan Puskesmas dimana pasien
tersebut tinggal, terutama pada:
1) Pasien meninggal karena penyakit menular yang perlu
ditindak-lanjuti dengan upaya pencegahan penyebaran
dan penanggulangan penyakit menular (KLB) di sekitar
domisili pasien, dan kemungkinan perlunya dilakukan
survailans.
2) Kondisi-kondisi lainnya yang perlu diketahui fasyankes
perujuk.
E. Rujukan Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik

Lainnya
Setiap fasilitas pelayanan Kesehatan perseorangan, sesuai tingkatnya
dilengkapi dengan laboratorium klinik/pemeriksaan penunjang
diagnosis sesuai dengan standar yang ditetapkan untuk tingkatnya,
yang dapat mendukung penegakan diagnosis suatu penyakit dan
atau follow-up hasil pelayanan/tindakan. Dalam kondisi persyaratan
standar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik belum dapat
terpenuhi di fasyankes bersangkutan, dan pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang, maka dokter harus membuat surat rujukan
untuk mengirimkan pasien ataupun spesimen ke fasyankes rujukan,
dengan mengikuti prosedur sebagaimana ditentukan:
64
1. Prosedur standar pengiriman rujukan pemeriksaan penunjang

diagnostik/specimen
a. Prosedur Klinis:
1) Menyiapkan pasien/specimen, untuk rujukan pemerik
saan penunjang diagnostik yang dibutuhkan.
2) Untuk
spesimen,
pengambilan
bahan/spesiman
dilakukan sesuai prosedur (SPO), dikemas dengan
baik sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas dan kelayakan
kemasan untuk setiap jenis pemeriksaan yang harus
sesuai dengan kondisi yang diinginkan, pencegahan
terhadap kontaminasi ataupun penularan penyakit
serta memperhatikan keselamatan orang lain, dan diberi
identitas secara jelas (dengan barcode, lainnya).
3) Untuk pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya
yang memerlukan kehadiran pasiennya ke fasyankes
rujukan, memastikan bahwa pasien yang dikirim untuk
pemeriksaan penunjang diagnostik, sudah dipersiapkan
sesuai dengan prosedur serta kondisi yang ditentukan.
b. Prosedur Administratif
1) Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang
diagnostik lainnya (lihat format 3) secara cermat dan jelas
termasuk nomor surat, dan status kepesertaan sistem
asuransi (Jamkesmas, ASKES/ JAMSOSTEK, ASBRI,
dan lainnya), informasi jenis specimen atau pemeriksaan
penunjang diagnostik lain yang diinginkan, identitas
pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
2) Format rujukan pemeriksaan dan jawaban rujukan
specimen/penunjang diagnostik lainnya dibuat dalam
rangkap dua, satu untuk dikirim ke fasyankes rujukan
bersama specimen/pasien, satu sebagai arsip.
3) Mencatat informasi yang diperlukan di buku register
pengiriman specimen/ pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya yang ditentukan instansinya.
65
1) Mengirimkan specimen disertai surat rujukan pemerik
saan, dimana untuk specimen tertentu harus dikirimkan
sendiri oleh fasyankes perujuk, tidak boleh dibawa
pasien/keluarga.
2) Merujuk pasien untuk pemeriksaan penunjang diagnostik
lainnya, disertai surat rujukan pemeriksaan penunjang
diagnostik ke fasyankes rujukan pemeriksaan penunjang
diagnostik.
3) Menerima jawaban hasil pemeriksaan specimen atau
hasil pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya, bila
perlu menanyakan balasan hasil rujukan pemeriksaan
spesimen/penunjang diagnostik kepada fasyankes
rujukan.
2. Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang
diagnostik lainnya
a. Prosedur Klinis
1) Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik
lainnya, sesuai dengan tujuan/permintaan rujukan,
2) Untuk pasien ataupun bahan yang diterima, perlu
memperhatikan aspek kelayakan specimen untuk
pemeriksaan, sterilisasi bahan/spesimen, pencegahan
terhadap kontaminasi bahan, pencegahan penularan
penyakit dari specimen dan atau pasien, keselamatan
pasien sendiri dan orang lain.
3) Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak
untuk diperiksa sesuai dengan permintaan sebagaimana
diinginkan perujuk.
4) Mengerjakan pemeriksaan laboratories: pathologi klinik
atau pathologi anatomi,
atau penunjang diagnostik
lainnya seperti radiologi, EKG dan lainnya sesuai
kebutuhan/permintaan perujuk, dengan mutu pelayanan
sesuai standar.
1) Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang
diagnostik lainnya yang diterima secara cermat dan jelas
66
termasuk nomor surat dan status kepesertaan asuransi

(Jamkesmas, ASKES, JAMSOSTEK, ASBRI, lainnya),
informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien
dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
2) Mencatat informasi yang diperlukan di buku register /
arsip yang telah ditentukan masing-masing instansinya.
3) Memastikan bahwa
pasien terjamin.
kerahasiaan
hasil
pemeriksaan
4) Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis

dengan format standar masing-masing sarana kepada
pimpinan institusi pengirim.
1) Pasien dan atau specimen yang dikirim perujuk,
diterimakan oleh petugas di instalasi khusus pemeriksaan
specimen ataupun penunjang diagnostik lainnya,
mengikuti prosedur pelayanan yang ditetapkan di
fasyankes bersangkutan
2) Spesimen dan atau pasien diarahkan untuk menuju
tempat pelayanan yang dimaksudkan, disertai penjelasan
langkah-langkah mendapatkan pelayanan dan hasil/
jawaban atas rujukannya.
3. Prosedur standar mengirim balasan rujukan hasil pemeriksaan
spesimen dan penunjang diagnostik lainnya
a. Prosedur Klinis
1) Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera
di surat rujukan spesimen/ Penunjang diagnostik lainnya
yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu
standar dan lengkap
2) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung
jawabkan.
3) Melakukan pengecekan kembali (double check) bahwa
tidak ada tertukar dan keraguan diantara beberapa
spesimen.
1) Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
67
2) Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai keten

tuan masing-masing instansi.
3) Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut tidak
tertukar, terjaga kerahasiaannya dan sampai kepada
yang berhak untuk membacanya.
1) Pasien/fasyankes perujuk dipastikan mendapatkan
jawaban atas rujukan pemeriksaan specimen dan atau
penunjang diganostik, pada waktu yang ditentukan,
2) Hasil pemeriksaan dapat diterima melalui pasien/keluarganya, ataupun langsung oleh fasyankes perujuk, yang
dikirimkan melalui perangkat teknologi komunikasi yang
ada seperti fax, email, atau perangkat TIK/ICT lainnya.
F. Rujukan Pengetahuan dan Tenaga Ahli/Dokter Spesialis

Kegiatan rujukan pengetahuan dapat berupa kegiatan permintaan
dan pengiriman dokter ahli dari berbagai bidang keahlian. Permintaan
dapat berasal dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Kabupaten/
Kota yang ditujukan kepada pihak Rumah Sakit atau Dinas Kesehatan
yang memang mampu menyediakan tenaga ahli yang dibutuhkan.
1. Pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan rujukan
tenaga ahli / dokter spesialis antara lain:
a. Rumah Sakit/Puskesmas yang memerlukan bantuan tenaga
ahli, misalnya Rumah Sakit Umum Kabupaten/Kota, atau
Puskesmas Rawat Inap di Pusat Gugus Pulau atau Pusat
Cluster di Pedalaman.
b. Rumah Sakit/Instansi Kesehatan yang mapan/mampu
memberikan bantuan tenaga ahli, misalnya Rumah Sakit
Umum Provinsi.
c. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimana Rumah
Sakit/Puskesmas yang membutuhkan tersebut berada.
d. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dimana Rumah Sakit yang
akan memberikan bantuan tenaga ahli tersebut berada.
68
2. Ruang lingkup rujukan pengetahuan tenaga ahli/dokter spesialis

meliputi antara lain:
a. Bimbingan klinis untuk:
1) Deteksi dini kasus-kasus rujukan.
2) Melakukan tindakan pra-rujukan.
b. Penanganan kasus yang masih menjadi kewenangan dan
dapat dilakukan puskesmas, seperti misalnya Pelayanan
Obstetri Neonatal Dasar (PONED), Penyakit-penyakit Mata
dan Telinga, Kasus penyakit paru (menular/tidak menular),
lainnya.
c. Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi (SME), sekaligus
pembinaan penatalaksanaan kasus emergensi/spesialistik
terbatas di RS Kelas D, RS Pratama, dan di Puskesmas
Rawat Inap di daerah terpencil/sangat terpencil, yang boleh
dilakukan oleh Dokter Umum bersama Tim keperawatan/
kebidanan, yang sudah dilatih khusus di pusat pelatihan
klinis tertentu dan diberi kewenangan melakukannya.
d. Tindak lanjut (follow up) kasus rujukan balik yang diterima
oleh Puskesmas atau Puskesmas Rawat Inap, RS Pratama.
e. Kursus singkat atau penyegaran penatalaksanaan klinis
kasus-kasus yang sering dijumpai di RS Pratama, Puskesmas
dengan rawat inap, Puskesmas, Puskesmas pembantu/
poskesdes.
f.
Kunjungan pelayanan ke daerah-daerah terpencil yang sulit

melakukan rujukan, melalui kegiatan Flying Health Care
(FHC), yang dibantu dari tingkat propinsi melalui pengiriman
dokter-dokter ahli dan staff pendukungnya.
3. Prosedur standar permintaan rujukan pengetahuan (tenaga

ahli)
a. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memerlukan tenaga ahli
membuat surat permintaan tenaga ahli.
b. Surat permintaan ditujukan kepada ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan Provinsi yang
bersangkutan sesuai tingkat fasyankes pemohon, dan
mengikuti prosedur surat-menyurat yang berlaku, paling
lambat 1 bulan dari rencana pelayanan rujukan ahli atau
sudah ditetapkan jadwal kunjungan ahli secara berkala.
69
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Dinas Kesehatan

Provinsi melanjutkan permintaan tenaga ahli tersebut ke
Direktur Rumah Sakit tujuan dan tembusan kepada Kepala
Staf Medik Fungsional (SMF) dan wakil direktur pelayanan
yang dituju paling lambat 14 hari sejak surat permintaan
diterima, atau telah menyusun rencana kunjungan berkala
pelayanan lapangan/kunjungan rujukan tenaga ahli.
d. Fasyankes atau Dinas Kesehatan perujuk:
1) Memberitahukan kepada tenaga ahli penerima rujukan,
tentang jenis-jenis kasus yang akan dirujuk dan perkiraan
jumlah masing-masing
2) Mempersiapkan penerimaan, termasuk agenda pelayanan
rujukan, kasus yang akan dirujuk dan kemungkinan
tindakan yang akan dilakukan,
3) Mempersiapkan akomodasi, transportasi, konsumsi,
honor/insentif lainnya sesuai Peraturan Daerah yang
bersangkutan atau ketentuan BPJS Kesehatan yang
belaku.
4) Memfasilitasi proses pengiriman pasien rujukan,
pelayanannya oleh tenaga ahli, proses alih teknologi
kepada tenaga Kesehatan di fasyankes perujuk, terutama
untuk daerah-daerah terpencil dan rencana pelayanan
tindak-lanjutnya (follow-up care) oleh fasyankes perujuk
atas arahan tenaga ahli pemberi rujukan,
5) Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan
pelayanan rujukan tenaga ahli, proses pelaksanaan dan
hasil-hasilnya baik pada kasus yang dilayani maupun
proses alih pengetahuan dan ketrampilan kepada petugas
setempat.
6) Membuat laporan pelaksanaan ke Dinas Kesehatan di
wilayahnya dengan tembusan ke Rumah Sakit atau
Instansi yang mengirim serta BPJS Kesehatan setempat.
7) Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan mengisi
laporan Triwulan (Lampiran 6)
70
4. Prosedur standar pengiriman tenaga ahli

a. Rumah Sakit / Instansi Kesehatan yang akan mengirimkan
tenaga ahli berkoordinasi dengan pihak Dinas Kesehatan
Provinsi untuk disesuaikan dengan program rujukan di
Provinsi tersebut.
b. Setelah ada persetujuan dari Dinas Kesehatan Provinsi, maka
Rumah Sakit / Instansi tersebut membuat jadwal kunjungan
dan surat tugas bagi tenaga ahli yang bersangkutan sesuai
permintaan.
c. Melakukan evaluasi dan membuat laporan pelaksanaan dan
dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi dan arsip.
d. Bagi Rumah Sakit, mengisi laporan Triwulan (Lampiran 6)
G. Rujukan Horisontal
Rujukan horisontal dapat terjadi intra fasyankes maupun dari
fasyankes lainnya setingkat. Rujukan horisontal intra fasyankes
dapat terjadi antar disiplin ilmu. Contohnya kasus gangrene pada
kaki akibat diabetes yang dirawat di SMF Penyakit Dalam, dapat
dirujuk ke SMF Bedah dalam fasyankes yang sama, dan selanjutnya
dapat dirujuk ke fasyankes tingkat pertama untuk ditindak-lanjuti
dengan perawatan secara home care. Rujukan pada kasus ini bersifat
horisontal, yang dilanjutkan dengan rujukan balik bersifat vertikal.
Contah lainnya dapat digambarkan pada pasien dengan PPOM dari RS
Kelas C di satu kabupaten/kota, dapat dirujuk ke BKPM terdekat yang
mempunyai peralatan lebih lengkap dan dokter spesialis paru, untuk
penanganan/pengobatannya. Banyak kasus lain yang memerlukan
rujukan horisontal dengan contoh-contohnya.
71
72
BAB IV
PRINSIP PELAYANAN RUJUKAN
KEGAWATDARURATAN
ada rujukan penderita gawat darurat, batas wilayah administrasi

(geografis) dapat diabaikan karena yang penting adalah penderita
mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat. Proses rujukan
emergensi tidak akan mengikuti alur rujukan sebagaimana umumnya
berjenjang menurut urutan tingkat fasilitas pelayanan. Dengan kata lain
pada kasus gawat darurat hirarki fasilitas pelayanan sesuai prosedur
tidak berlaku. Sekalipun demikian, tidak berarti bahwa fasilitas pelayanan
Kesehatan pengirim rujukan telah melakukan bypass dalam proses
rujukan, karena pasien dengan emergensi harus secepatnya mencapai
fasilitas pelayanan yang dapat memberikan pertolongan segera dalam
satu periode waktu yang sangat menentukan (golden period).
Titik temu pelayanan pada waktu yang sangat tepat dalam suatu proses
pelayanan rujukan pasien emergensi disebut the moment of truth, dan
kepedulian serta rasa tanggung-jawab dari manajemen penyelenggara
pelayanan dalam periode ini sangat menentukan keberhasilan
pelayanan sekaligus menentukan citra (image) dari pelayanan fasyankes
bersangkutan, dan bila ini terlewatkan maka hasilnya akan sangat
berbeda, baik pada keselamatan pasiennya maupun image pelayanan
bahkan image fasyankesnya secara luas.
Periode waktu tempuh ke fasilitas pelayanan rujukan selama 2 jam,
untuk kasus emergensi tidak berlaku, karena time saving is life and
limb saving. Komunikasi dalam rujukan kegawatdaruratan amat sangat
penting. Rujukan harus diawali dan diakhiri dengan komunikasi. Prosedur
komunikasi mengikuti prosedur rujukan dalam bab 3.
A. Prinsip dan Kewenangan setiap fasilitas pelayanan

1. Menentukan kegawat daruratan penderita
Fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama harus dapat
menentukan tingkat kegawat daruratan kasus yang ditemui.
Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, dokter umum
73
harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan

kasus mana yang harus dirujuk, sedangkan bidan/perawat hanya
akan memberikan pertolongan untuk life saving dan stabilisasi
pasien agar dapat segera dirujuk ke fasyankes yang tepat dan
terdekat untuk segera dapat ditolong.
2. Menentukan tempat tujuan rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas
pelayanan yang mempunyai kewenangan dan terdekat, termasuk
fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan
dan kemampuan penderita. Selain itu harus ada kepastian mela
lui komunikasi. Tempat tujuan rujukan harus sudah menerima
informasi mengenai data pasien dan petugas yang mendampingi.
3. Memberikan Informasi kepada penderita dan keluarganya

Penderita dan keluarganya perlu diberi informasi mengenai urgency
dilakukannya rujukan serta konsekuensi apabila hal tersebut tidak
dilakukan. Penderita atau keluarganya harus menandatangani
formulir informed consent mengenai hal ini. Fasilitas pelayanan
berkewajiban mempersiapkan formulir informed consent tersebut.
Secara rinci tentang hal ini sudah dijelaskan.
4. Memberikan informasi pada tempat rujukan yang dituju.

Melalui telepon atau radio komunikasi disampaikan kepada tempat
rujukan yang dituju untuk: (a) Memberitahukan bahwa akan ada
penderita yang dirujuk, (b) Meminta petunjuk apa yang perlu
dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan
ke tempat rujukan, dan (c) Meminta petunjuk cara penanganan
untuk menolong penderita bila tidak mungkin dikirim.
5. Persiapan penderita.
Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki lebih
dahulu. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama dalam
perjalanan. Untuk itu infuse maupun obat-obatan yang diperlukan
untuk itu perlu disertakan pada waktu pasien diangkut. Surat
rujukan perlu disiapkan sesuai dengan format terlampir. Seorang
paramedik perlu mendampingi penderita dalam perjalanan, untuk
menjaga keadaan umum penderita.
74
6. Pengiriman penderita
Kendaraan yang digunakan untuk mengangkut penderita diutamakan
yang dapat mempercepat sampai ke tujuan dan dapat mengakomodasi
tujuan menjaga kestabilan keadaan umum penderita.
7. Tindak lanjut penderita

Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memerlukan tindak
lanjut, dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.
B. Prinsip Merujuk dan Menerima Pasien Gawat Darurat

1. Setiap fasilitas pelayanan harus tahu periode emas dalam
mengatasi kegawat daruratan medik tertentu, seperti perdarahan
<2Jam, Jantung 30 menit, Otak 3 menit.
2. Prinsip merujuk pasien gawat darurat bagi iniciating facility:
3. Harus mempunyai tenaga terlatih PPGD, baik dokter maupun
tenaga perawatnya dan dilengkapi peralatan medis sesuai
kebutuhannya.
4. Harus tahu fasilitas Kesehatan rujukan tujuan yang paling
tepat, paling dekat dan paling singkat, mengirimkan pasiennya
yang berada dalam kondisi kegawat-daruratan medik yang
dihadapinya, untuk mendapatkan pelayanan sesegera mungkin
(lihat bagan 1)
5. Harus mampu memberikan pertolongan pra rujukan sesuai
masalahnya
6. Informed consent untuk melakukan tindakan pertolongan tidak
selalu dibutuhkan, akan tetapi pemberi pertolongan benar-benar
orang yang terlatih dan mampu memberikan pertolongan
7. Mengirimkan pasien dengan pendampingan oleh tenaga yang
mempunyai kemampuan memberikan pertolongan darurat selama
di perjalanan
8. Telah mendapatkan kepastian dari fasilitas pelayanan Kesehatan
terujuk tentang kesiapannya menerima pasien yang akan dikirim
9. Menyerahkan pasien dan menunggu kepastian tentang tindaklanjut pelayanan yang akan diberikan
10. Baru kembali pulang setelah serah terima pelayanan pasien.
75
C. Prinsip menerima pasien gawat darurat bagi receiving

facility
1. Sama halnya dengan fasilitas pengirim, bahwa setiap kondisi
kegawat-daruratan perlu pertolongan sesegera mungkin.
2. Urusan administrasi dapat dilaksanakan setelah pertolongan
bantuan hidup (life saving) diberikan.
3. Telah mempersiapkan tenaga, tempat, peralatan, bahan dan obat,
untuk pertolongan.
4. Memberikan pelayanan segera, berupa:
a. Pemeriksaan awal, menindak-lanjuti informasi yang diberikan
melalui kontak komunikasi awal
b. Melengkapi pemeriksaan lanjutan, baik fisik dan penunjang,
untuk menegakkan diagnosis pasti dan tingkat kegawatdaruratannya
c. Membuat rencana tindakan medis dan pengobatan serta
monitoring kondisi kegawatdaruratannya
d. Memberikan layanan, berupa obat ataupun tindakan medis
sejalan dengan hasil pemeriksaan atas kasusnya
5. Sedangkan dari aspek keperawatan, selain berkolaborasi
dengan dokter yang menangani aspek medisnya, juga melakukan
pengkajian dalam aspek keperawatannya, mendiagnosis dan
merencanakan asuhan keperawatan, selanjutnya melaksanakan
tindakan keperawatan yang sejalan dengan asuhan medis,
sehingga keduanya berjalan sinergis.
6. Melakukan pemantauan dan tindakan sesuai hasilnya, sampai
batas waktu tertentu untuk menyimpulkan kemajuannya
7. Melakukan penilaian pada
menyimpulkan bahwa:
waktu
yang
ditetapkan,
dan
a. Pelayanan di fasilitas akan ditindak-lanjuti sesuai kondisinya

yang membaik (dubia ad bonam).
b. Memberi tahu keluarga, tentang kondisi pasien yang tidak
jelas menunjukkan kemajuan dan memberi opsi untuk suatu
tindakan/rujukan ke institusi lebih mampu.
c. Memberi tahu keluarga tentang kondisi pasien yang memburuk
(dubia ad malam), dan memberikan pendampingan keluarga
oleh perawat.
76
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN
etiap fasilitas pelayanan Kesehatan wajib memiliki dan mengisi

buku register rujukan dan melakukan pencatatan dan pelaporan
pasien rujukan.
A. PENCATATAN
1. Yang diuraikan dalam buku pedoman ini adalah pencatatan
yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan dalam sistem
rujukan pasien, sehingga format-format pencatatan di fasyankes
bersangkutan secara lengkap tidak akan dijelaskan disini, dan
data yang berhubungan dengan pengiriman dan penerimaan
pasien rujukan maupun rujukan balik dicatat pada kolom-kolom
yang disediakan untuk kepentingan pencatatan aktivitas masingmasing dalam proses rujukan, sebagaimana terlampir.
2. Kolom-kolom dalam register pasien rujukan seharusnya dapat
mencakup selengkap mungkin informasi yang perlu dicatat sebagai
dokumentasi, baik sebagai format pencatatan manual maupun
dalam bentuk soft copy bagi yang telah memiliki perangkatnya.
Dengan model pencatatan demikian diaharapkan disetiap
fasyankes yang telah memiliki perangkat sistem informasi, akan
mempunyai dua arsip pencatatan pasien rujukan di fasyankes,
sebagaimana tertulis dalam lampiran tentang register pengiriman/
penerimaan rujukan/rujukan balik pasien di fasyankes, tanpa
membedakan tingkat fasyankesnya. Untuk lebih melengkapi data
yang diperlukan di masing-masing fasyankes, diberi kelonggaran
untuk menambahkan kolom-kolom yang diperlukan fasyankes
bersangkutan, sementara pencatatan dalam lembar status pasien
harus dibuat selengkap mungkin., yang disesuaikan dengan
tingkat fasyankes dalam pelayanan (tingkat I, II, III)
3. Pengisian kolom-kolom dalam register rujukan pasien sedapat
mungkin mudah diisi, proses pencatatan diupayakan tidak
harus banyak menulis, dan setiap pelayanan harus segera
didokumentasikan, baik dalam buku register maupun bentuk soft
77
copynya, sejak fasyankes penerima rujukan menerima kepastian

bahwa ada pasien yang sudah akan dirujuk dari fasyankes
perujuk.
4. Informasi tentang pengiriman pasien dari fasyankes perujuk segera
dicatat di kolom yang ditentukan dalam register rujukan, dan
akan menjadi peringatan bagi fasyankes rujukan, terutama bila
pasien yang dirujuk adalah pasien emergensi, sehingga fasyankes
rujukan harus siap siaga apabila dihubungi pendamping pasien
di perjalanan, ketika meminta konsultasi dalam penanganan
pasien di perjalanan, apabila terjadi masalah/kedaruratan yang
memerlukan tindakan. Proses rujukan dapat berjalan dengan
baik, selain harus didukung dengan pelayanan yang baik dan
segera, juga harus didukung kepatuhan petugas mencatat data
pelayanan secara teratur, segera dan tidak menunda untuk setiap
pasien yang dilayani.
5. Sementara untuk pasien rujukan balik, pencatatan dalam register
rujukan balik pasien selain akan menjadi arsip data pasien yang
dirujuk balik, maka informasi yang diberikan kepada fasyankes
perujuk semula akan menjadi informasi untuk telusur pasien
dalam upaya tindak-lanjut pelayanan pasien secara komprehensif.,
dan kemungkinan pasien hilang dalam rujukan akan dapat
diketahui dan diberitahukan kepada fasyankes perujuk ataupun
fasyankes perujuk balik.
6. Tanpa membedakan tingkat fasyankes perseorangan (Tingkat
Pertama, Tingkat Dua, Tingkat Tiga) yang melayani pasien
rujukan, maka register rujukan akan terdiri atas:
a. Register Pengiriman Rujukan Pasien
b. Register Penerimaan Rujukan Pasien
c. Register Pengiriman Rujukan Balik Pasien
d. Register Penerimaan Rujukan Balik Pasien
7. Kolom-kolom dalam register rujukan tersebut diatas dapat dilihat
dalam format lampiran register pasien rujukan, dan semua
informasi penting yang berhubungan dengan proses mengirimkan
dan penerimaan rujukan ataupun rujukan balik harus tercatat
dalam buku register berikut soft copy sesuai tempat pelayaannya
dalam sistem rujukan, sedangkan setiap data yang diperoleh, baik
data tindakan/pelayanan yang sudah dilaksanakan dan follow-
78
up atas kemajuan ataupun kemunduran yang terjadi pada setiap

pasien rujukan yang dilayani, akan dicatat dalam rekam medik
masing-masing pasien.
8. Tim Inter-profesi di setiap fasilitas pelayanan, harus memantau
dan mengevaluasi secara mandiri pelaksanaan pelayanan
kasus yang dirujuk ataupun pasien rujukan yang diterima dari
fasyankes pengirim dan proses tindak-lanjut pelayanannya di
fasyanes bersangkutan, demikian pula proses rujukan baliknya
dari fasyankes penerima rujukan. Informasi yang diperoleh
akan menjadi bahan pembahasan internal fasyankes bersama
manajemen.
9. Informasi yang diperoleh dari data yang dicatat baik dari
register-register rujukan maupun dari rekapitulasi data lain
yang berhubungan dengan proses rujukan dan penyelenggaraan
pelayanan serta tindak lanjutnya, termasuk dari Tim Interprofesi yang melayani pasien, setelah diolah dan dianalisis
secara lengkap, akan menjadi sumber informasi bagi manajemen
fasyankes bersangkutan dalam pengelolaan pasien rujukan.
10. Dengan mempelajari semua informasi yang diperoleh, menelaah
adanya masalah dan hambatan kemampuan fasilitas baik dari
aspek kemampuan SDM maupun ketersediaan dan kemampuan
Sumber daya pendukungnya, manajemen akan dapat memperbaiki
bahkan meningkatkan penyelenggaraan pelayanan pasien,
khususnya yang berhubungan dengan berfungsinya sistem
rujukan di internal dalam fasyankes bersangkutan.
11. Data yang diharapkan ditindak-lanjuti, diolah dan dianalisis lebih
lanjut antara lain berupa data pemeriksaan dan pelayanan/
tindakan terhadap pasien-pasien rujukan:
a. Kehamilan, persalinan, masa nifas dan neonatal,
b. Penyakit yang menjadi perhatian tingkat nasional/global,
dalam lingkup MDGs,
c. Penyakit yang masih menjadi masalah Kesehatan setempat
(local specific)
d. Data mortalitas secara umum dan Cause of death untuk
Death on arrival (DoA).
e. Lain-lain yang dipandang penting
79
12. Khusus untuk DoA (Death on arrival) kelak akan dievaluasi

hubungannya dengan proses kecepatan dan ketepatan melakukan
rujukan, untuk tujuan perbaikan sistem rujukan. Data juga
akan digunakan untuk cost-effective analysis, terutama oleh
BPJS Kesehatan, yang dalam periode tahun yang ditetapkan
akan menjadi penyelenggara jaminan sosial dalam kaitan ini
untuk Kesehatan, untuk menilai efektifitas pelayanan pasien
dalam sistem penyelenggaraan pelayanan yang dimilikinya, dan
selanjutnya akan diperbaiki dari waktu ke waktu.
B. PELAPORAN
1. Secara rutin per triwulan setiap fasilitas pelayanan Kesehatan
melaporkan kasus rujukan kepada Dinas Kesehatan setempat
sesuai dengan stratanya. Laporan yang diharapkan adalah sesuai
dengan yang terdapat pada lampiran. Alur pelaporan dapat dilihat
pada bagan 4 berikut ini.
2. Yang juga penting dalam penyelenggaraan sistem rujukan, adalah
berbagi (sharing) informasi tentang pelayanan dan informasi
tentang penyakit yang dilayani di fasyankes sebagai data daerah
untuk kepentingan semua pihak, walaupun sifatnya bukan
laporan.
3. Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kota
harus
mempunyai
data
pelayanan dan penyakit dari pasien rujukan yang dilayani di

Fasyankes perseorangan tingkat pertama (Klinik Puskes, Klinik
Pertama, praktek dokter, dokter gigi,dan fasyankes tingkat kedua
(RS Kelas C, Klinik Utama, Balkesmas Pelayanan BKPM, BKMM)
milik pemerintah ataupun swasta dalam wilayah Kabupaten/
kota, dan Dinas Kesehatan Propinsi akan menerima informasi
dan laporan fasyankes perseorangan tingkat tiga (RS Kelas B Non
Pendidikan dan Kelas B Pendidikan, BBKPM, BBKMM, Klinik
Utama) milik pemerintah dan swasta yang berada di wilayah
propinsi bersangkutan, sedangkan pusat/nasional di Kemenkes
RI dalam hal ini Ditjen BUK/Dit BUKR, akan menerima informasi/
laporan dari fasyankes perseorangan tingkat tiga berupa RS Kelas
A Regional dan RS Kelas A Nasional,baik sebagai rumah sakit
umum maupun khusus.
80
4. Selain itu, Fasyankes juga diharapkan melaporkan pelaksanaan

kegiatan, hasil-hasil kegiatan, masalah dan hambatan yang
dihadapi dalam menjalankan tugas dan fungsinya dalam
pelayanan.
5. Alur pelaporan fasyankes perseorangan dalam proses penyeleng
garaan sistem rujukan dapat digambarkan dalam bagan 4 berikut
ini:
FPK tingkat
pertama
Dinkes
kota/kabupaten
setempat
FPK tingkat
kedua
Dinkes
provinsi sempat
FPK tingkat
ketiga
Kemenkes
Dinkes
provinsi sempat
Kemenkes
Kemenkes
Bagan 4. Alur Pelaporan dari Fasyankes Perseorangan
81
82
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
A. Pengertian Monitoring dan Evaluasi Internal

Monitoring adalah kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan
rencana pembangunan, mengidentifikasi serta mengantisipasi
permasalahan yang timbul dan/atau akan timbul untuk dapat diambil
tindakan sedini mungkin.
Evaluasi adalah rangkaian kegiatan membandingkan realisasi
masukan (input), keluaran (output), dan hasil (outcome) terhadap
rencana dan standar.
Terpadu adalah monitoring dan evaluasi yang direncanakan dan
dilaksanakan bersama-sama secara lintas program dengan indikator
yang saling terkait.
Monitoring dan evaluasi terpadu yang dilakukan berdasarkan
pedoman ini adalah terhadap seluruh rangkaian kegiatan
pembangunan Kesehatan baik di provinsi maupun kabupaten / kota
yang meliputi proses perencanaan, penganggaran, pelaksanaan dan
pasca pelaksanaan kegiatan program sesuai Peraturan Pemerintah
No. 39 tahun 2006.
Monitoring dan evaluasi internal (Monevin) merupakan kegiatan rutin
yang berkesinambungan dan harus terus menerus dilakukan. Pada
dasarnya monevin merupakan kegiatan pemantauan pelaksanaan
kegiatan bukan suatu kegiatan untuk mencari kesalahan, tetapi
membantu melakukan tindakan perbaikan secara terus menerus.
Monitoring dan evaluasi (monev) dilakukan sebagai usaha untuk
menentukan apa yang sedang dilaksanakan dengan cara memantau
hasil/prestasi yang dicapai dan jika terdapat penyimpangan dari
standar yang telah ditentukan, maka segera diadakan perbaikan,
sehingga semua hasil/prestasi yang dicapai dapat sesuai dengan
rencana.
83
Manfaat dari monev ini adalah diperolehnya informasi tentang

gambaran proses manajemen serta penilaian kinerja program
pembangunan Kesehatan serta bagaimana cara mengatasinya, agar
dapat meningkatkan efektivitas, efisiensi, penggunaan sumber daya
yang tersedia.
Monitoring dan evaluasi diarahkan untuk:
1. Meningkatkan mutu, akses dan kelangsungan
Kesehatan serta keselamatan pasien.
pelayanan
2. Memperbaiki ketaatan pelaksanaan sistem rujukan berjenjang

oleh fasyankes.
3. Untuk memperbaiki, merencanakan, mengevaluasi sarana dan
SDM di pelayanan Kesehatan.
4. Mengembangkan sistem pelayanan rujukan secara nasional.
Pembinaan dan pengawasan dilakukan secara berjenjang oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan melibatkan Organisasi Profesi sesuai dengan
kewenangannya masing-masing.
Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk:
1. Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan
2. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk hidup sehat dan
mencegah penyakit (promotif dan preventif)
3. Melindungi masyarakat dari tindakan yang dilakukan oleh dokter
dan dokter gigi
4. Memberikan kepastian hukum bagi masyarakat,dokter dan dokter
gigi.
B. Tujuan Monitoring dan Evaluasi Internal

1. Yang diuraikan dalam pedoman ini adalah pelaksanaan pemantau
an dan penilaian (monitoring dan evaluasi, Monev) internal dalam
penyelenggaraan pelayanan rujukan Kesehatan perseorangan,
dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan, dan
merupakan kegiatan rutin dalam manajemen penyelenggaraan
pelayanan Kesehatan perseorangan, Adapun tujuan pemantauan
dan penilaian internal penyelenggaraan pelayanan rujukan
Kesehatan perseorangan disini adalah untuk memperbaiki dan
84
meningkatkan fungsi sistem rujukan pelayanan Kesehatan

perseorangan termasuk rujukan kasus gawat-darurat.
2. Pada dasarnya proses Monev penyelenggaraan pelayanan rujukan
dalam sistem rujukan, bukan suatu kegiatan untuk mencari
kesalahan, tetapi merupakan kegiatan yang dilaksanakan secara
berkala dan terus menerus dalam rangka membantu upaya
perbaikan dan peningkatan fungsi sistem rujukan.
3. Kegiatan Monev dilakukan sebagai usaha untuk mengetahui apa
yang sedang dilaksanakan, bagaimana proses pelaksanaan dan
hasilnya ataupun prestasi yang dapat dicapai, dan bila terjadi
penyimpangan dari standar yang telah ditentukan, dapat segera
diperbaiki, sehingga semua hasil dan atau prestasi dapat dicapai
sesuai dengan rencana.
4. Kegiatan Monev sebagai upaya internal manajemen akan berjalan
dengan lebih baik, apabila didukung pembinaan dan pengawasan
yang dilakukan oleh para Pembina fasyankes ditingkatnya secara
berjenjang, berturut-turut dari tingkat terdepan oleh supervisor
di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Kementerian Kesehatan sesuai kewenangan masing-masing
dengan melibatkan Organisasi Profesi bersangkutan.
5. Adapun pembinaan dan pengawasan dalam penyelenggaraan
sistem rujukan yang dilakukan, bertujuan untuk mendukung
fasyankes dalam:
a. Mempersiapkan semua fasyankes perseorangan dalam
kemampuan teknis penanganan pasien yang memerlukan
pelayanan di fasyankes Kesehatan perseorangan di
tingkatnya dan kemampuan proses yang berkualitas
dalam pelaksanaan pelayanan Kesehatan perseorangan
dan rujukannya, serta manajemen penyelenggaraan
pelayanan Kesehatan perseorangan, dalam upaya
untuk melayani pasien-pasien yang datang memerlukan
pelayanan, dan dalam batas-batas yang ditentukan
untuk fasyankes menurut tingkatannya, perlu dirujuk ke
fasyankes yang lebih mampu dan berwenang menangani
kasusnya.
b. Mempersiapkan fasyankes penyelenggara pelayanan
Kesehatan perseorangan, mampu menerima rujukan
kasus dari fasyankes perujuk, memberikan tuntunan
85
dan arahan kepada fasyankes perujuk dalam menangani

kasus prarujukan baik di fasyankes maupun dalam
perjalanan rujukan, serta menangani kasus rujukan
dalam batas-batas kewenangannya, dan bilamana perlu
dapat mempersiapkan pasien untuk dirujuk ke fasyankes
yang lebih mampu di , pasien yang datang atas rujukan
dari fasyankes perujuk, pasien yang datang dari fasyankes
perujuk dan kemudian perlu secepatnya dirujuk, serta
pasien yang dirujuk balik dari fasyankes rujukan kembali
ke fasyankes perujuk. Pelayanan diharapkan dapat
dilaksanakan secara komprehensif, cepat, tepat dan
berhasil mengatasi masalah Kesehatannya.
c. Mengarahkan para pelaksana pelayanan mematuhi
batas-batas kewenangan yang diperbolehkan sesuai
dengan kompetensi yang harus dikuasai sebagai pemberi
layanan Kesehatan perseorangan di tingkatnya,
d. Mengarahkan semua penyelenggara pelayanan Kesehatan
perseorangan mematuhi langkah-langkah pelaksanaan
rujukan kasus yang memerlukan pelayanan di fasyankes
yang lebih mampu sesuai ketentuan, mempersiapkan
dukungan
ketersediaan
Sumber
daya
untuk
penyelenggaraan pelayanan rujukan, sesuai kebutuhan
baik ketersediaan tenaga-tenaga Kesehatan yang
kompeten dan berwenang menyelenggarakan pelayanan,
maupun ketersediaan sarana, pra sarana, peralatan serta
dukungan pembiayaannya.
e. Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan perseorangan
baik dalam aspek teknis (technical quality of the outcome)
maupun aspek fungsional pelayanan (functional quality
of the process), dalam upaya menumbuhkan kepercayaan
publik atas kualitas pelayanan yang dapat memberikan
hasil yang baik serta layanan yang memuaskan, di semua
lini penyelenggaraan pelayanan, mulai dari fasyankes
tingkat pertama, kedua dan ketiga,
f.
86
Memastikan bahwa masyarakat akan terlayani dengan

baik, berkualitas serta memuaskan, demikian pula proses
rujukan akan terlaksana berdasarkan indikasi yang
jelas, tepat waktu dan tepat tujuan, adanya kejelasan
jaminan bagi masyarakat yang membutuhkan pelayanan

akan terlayani dengan baik dan cepat di fasyankes
tujuan, sehingga masyarakat terlindungi dari tindakan
yang tidak bertanggung-jawab, baik yang dilakukan oleh
tenaga-tenaga Kesehatan maupun oleh fasyankes yang
seharusnya melayani dengan baik.
g. Memberikan kepastian hukum bagi dokter, dokter gigi,
tenaga keperawatan, penunjang medis dan lainnya, dalam
pelaksanaan tugas-tugas pelayanan pasien.
h. Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya
pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan khususnya dalam
upaya penyelesaian masalah Kesehatan /penyakit, dan
penyelamatan jiwa pada kondisi emergensi pasien dengan
kemampuan mengambil keputusan secara tepat dan
cepat, untuk menerima saran dan nasehat dari tenaga
Kesehatan berwenang khususnya dalam menghadapi
kasus emergensi/kedaruratan medik tertentu, sehingga
pelayanan dapat segera diberikan di fasilitas yang tepat,
oleh tenaga yang berwenang serta kompeten menangani
kasusnya.
Hasil-hasil investigasi dengan memanfaatkan data dan informasi
hasil pemantauan dan penilaian (Mones) yang dilakukan internal
fasyankes, akan menjadi salah satu sumber data/informasi bagi para
Pembina dan pengawas untuk mempersiapkan pembinaan maupun
pengawasan, dalam upaya memperbaiki dan meningkatkan pelayanan
Kesehatan perseorangan dan rujukan di fasyankes perseorangan pada
semua tingkat pelayanan, yaitu tingkat pertama, kedua dan ketiga.
Tabel 3. Petunjuk Teknis Monitoring dan Evaluasi Sistem Rujukan
NO
1
HAL
Pengertian
PENJELASAN
Monitoring merupakan proses pengumpulan dan
analisis informasi mengenai pelaksanaan sistem
rujukan secara terus-menerus, melibatkan apakah
sistem rujukan telah dilaksanakan sesuai rencana
dan bagaimana pelaksanaannya, sehingga masalah
dapat selalu ditemukan, didiskusikan dan dipecahkan
bersama.
87
NO
HAL
PENJELASAN
Tanggung jawab
1.
2.
3.
Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Menteri Kesehatan
Dan dilaksanakan oleh tim monitoring dan
evaluasi yang ditunjuk.
Bahan
1.
laporan triwulan dari semua fasilitas pelayanan

Kesehatan yang melaksanakan rujukan
laporan review secara acak dan kunjungan rumah
untuk mengeksplorasi tingkat kepuasan pasien
2.
Parameter kualitatif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Ketepatan
Responsivitas
Hubungan interpersonal yang baik
Parameter
kuantitatif
1.
2.
3.
Volume atau jumlah kasus yang dirujuk

Outcome atau luaran dari rujukan
Masalah yang mendasari rujukan dan pelayanan
4.
yang diberikan kepada pasien oleh fasilitas yang

menerima rujukan
Meningkatnya pemanfaatan fasilitas Kesehatan,
terutama pada tingkat yang lebih rendah.
C. Prosedur Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Sistem

Rujukan
1. Monitoring dilakukan:
a. Secara berkala oleh masing-masing fasilitas, dari sisi
pengirim ataupun sebagai terujuk, dari aspek klinik maupun
administratif
b. Kesinambungan sistem rujukannya, mulai dari pengirim,
menuju fasilitas rujukan, proses pelayanan dan selanjutnya
88
rujukan balik, penerimaan pasien kembali dan tindak lanjutnya,

serta masalah, hambatan dan upaya mengatasinya.
c. Pada periode waktu tertentu, dilakukan bersama dalam satu
kesatuan jejaring sistem rujukan, setiap triwulan, difasilitasi
unsure pemerintahan daerah ditingkatnya, melibatkan
berbagai unsur sebagai stakeholders terkait seperti fasilitas
Kesehatan pengirim dan penerima, Dinas Kesehatan
setempat, Pemerintah Daerah setempat, Wakil masyarakat
(Komite Kesehatan Kabupaten/Konsil Kesehatan Kecamatan)
yang sudah terbentuk di daerah masing-masing, Tim BPJS
Kesehatan, dan lainnya.
2. Evaluasi dilaksanakan:
a. Sama dengan diatas, dilaksanakan pada akhir tahun
b. Disimpulkan pelaksanaannya, mencakup proses secara
keseluruhannya, hasil-hasilnya, masalah, kendala, dan
rancangan upaya perbaikannya di masing-masing titik
penyelenggaraan, langkah-langkah pelaksanaannya
c. Pembiayaan dan kelangsungan dari pengiriman pembiayaan
nya
3. Hasil monitoring dievaluasi lebih lanjut dan diumpan balikkan

pada fasilitas pelayanan Kesehatan yang dimonitor
89
90
BAB VII
PENUTUP
umah Sakit mampu memberikan pelayanan perawatan yang

menentukan sampai dengan 85% dari semua pasien yang
mengalami cedera. Sedangkan 15% sisanya adalah pasienpasien yang memerlukan perawatan khusus diluar kemampuan
rumah sakit setempat. Untuk itu langkah awal yang diperlukan adalah
membantu mengembangkan kemampuan rumah sakit yang ada untuk
mengidentifikasi pasien-pasien mana yang memerlukan rujukan ke rumah
sakit yang memiliki fasilitas dan kemampuan perawatan khusus.
Sistem rujukan Kesehatan yang berlaku secara nasional saat ini di
Indonesia merupakan kebijakan Departemen Kesehatan yang dikeluarkan
pada tahun 1978. Kertas kebijakan tentang kebijakan menejemen rumah
sakit menunjukan bahwa sistem rujukan Kesehatan tidak sesuai dengan
kondisi saat ini. Sistem rujukan (rujukan dan rujukan balik) dan penetapan
rujukan tidak dilaksanakan dengan baik sehingga berbagai pola rujukan
muncul. Hal ini terjadi karena kebijakan sistem rujukan yang ada tidak
dilengkapi dengan prosedur dan mekaniskme teknis.
Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ini
merupakan pedoman bagi fasilitas Kesehatan dalam mengelola rujukan
Kesehatan antar fasilitas Kesehatan baik secara horisontal maupun
vertikal. Petunjuk Teknis ini dilengkapi dengan format-format pencatatan
dan pelaporan.
Semoga hadirnya Buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional ini menjadi
pedoman penyelenggaraan sistem rujukan Kesehatan di masing-masng
provinsi yang akan menyediakan informasi dan data tentang kasus-kasus
rujukan yang bisa menjadi bahan perbaikan pelayanan Kesehatan pada
umumnya dan penanganan kasus-kasus rujukan pada masa yang akan
datang.
91
DAFTAR PUSTAKA
1. Kajian Kebijakan Sistem Rujukan Kesehatan.

Pembangunan Kesehatan Depkes RI. 2006
Pusat
Kajian
2. Pedoman Rujukan Medik Puskesmas. Depkes RI. 1991

3. Health Referral Manual. USAID. Pasay city. 2002
4. Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Prov.NTB
tahun 2011.
5. Pedoman Regionalisasi Sistem Rujukan Rumah Sakit Provinsi Sulawesi
Selatan. Dinkesprov Sulsel. 2008.
6. National Referral Sistem- policy, guideline, protocols. Ministry of
Health-Belize (website WHO) revisi tahun 2006
7. Armenian maternal and child referaal sistem study. 2009. USAID
8. Referral hospital. WHO. 2008. http://www.dcp2.org
9. Referral Sistems - a summary of key processes to guide health
services managers. (website WHO)
10. The Health Referral Sistem In Indonesia (website WHO)
11. WHO: module 5 Referral and network development
12. Seri PPGD Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT). Cetakan keempat. Depkes. 2006.
13. Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit.
Kementerian Kesehatan. 2010.
14. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Medis Sel Punca di Indonesia.
Depkes. 2009.
92
LAMPIRAN 1
SISTEM RUJUKAN TERSTRUKTUR DAN BERJENJANG
(REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN)
I.
Regionalisasi Sistem Rujukan Terstruktur dan Berjenjang
Regionalisasi Sistem Rujukan adalah pengaturan sistem rujukan dengan penetapan

batas wilayah administrasi daerah berdasarkan kemampuan pelayanan medis,
penunjang dan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstuktur sesuai dengan
kemampuan, kecuali dalam kondisi emergensi.
Jangkauan yankes belum merata, terutama di DTPK dan daerah miskin

Rujukan pasien belum efektif dan efisien
Penumpukan pasien yang luar biasa di RS besar tertentu
Pelayanan kesehatan (akses dan mutu) terganggu
Penataan dgn Regionalisasi sistem rujukan yang terstruktur dan berjenjang
A. Tujuan
1. Mengembangkan Regionalisasi Sistem Rujukan berjenjang di Provinsi dan
Kabupaten/Kota.
2. Meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan rujukan.
3. Meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan rujukan sampai ke daerah
terpencil dan daerah miskin.
4. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rujukan.
B. Manfaat
1. Pasien tidak berkumpul dan menumpuk di RS besar tertentu.
2. Pengembangan seluruh fasyankes di Provinsi dan Kabupaten/Kota dapat
direncanakan secara sistematis, efisien dan efektif.
3. Mendekatkan akses pelayanan masyarakat di daerah terpencil, miskin, dan
perbatasan ke pusat rujukan terdekat.
4. Regionalisasi Rujukan dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga
kesehatan terutama pada RS Pusat Rujukan Regional.
93
C. Alur sitem rujukan regional

1. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan berjenjang yang dimulai
dari Puskesmas, kemudian RS kelas D atau RS Pratama atau Balai, RS kelas
C atau Balai, selanjutnya RS kelas B dan akhirnya ke RS kelas A.
2. Pelayanan kesehatan rujukan dapat berupa rujukan rawat jalan dan rawat
inap yang diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter disertai surat
rujukan, dilakukan atas pertimbangan tertentu atau kesepakatan antara
rumah sakit dengan pasien atau keluarga pasien.
3. RS kelas C/D dapat melakukan rujukan ke RS kelas B atau RS kelas A antar
atau lintas kabupaten/kota yang telah ditetapkan.
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
Pusat Rujukan
Pusat
Rujukan
Regional 1
Pusat
Rujukan
Regional 2
Pusat
Rujukan
Provinsi
Pusat
Rujukan
Regional 3
RS di Kab/Kota,
Balai
Pusat
Rujukan
Regional 5
Pusat Rujukan di
Kab/Kota
RS di Kab/Kota
Pusat
Rujukan
Regional 4
Pusat Rujukan
Keterangan:
Rujukan primer/Gate Kepper
Puskesmas
Rujukan sekunder
Klinik
DPM
rujukan tersier ( tidak berlaku pada

daerah dgn kondisi tertenu)
II. Penetapan Regionalisasi Sistem Rujukan

Perencanaan kegiatan harus memperhitungkan waktu yang ada. Regionalisasi
Sistem Rujukan diusahakan sudah selesai sebelum pemberlakuan Jaminan
Kesehatan pada 1 Januari 2014 untuk mengantisipasi jumlah kunjungan.
94
Berikut adalah sepuluh langkah Regionalisasi Sistem Rujukan yang harus dipersiapkan:
10. Monev
9.
Membangun
sistem
Imformasi
Rujukan
8.
Mengadakan
Pembinaan
1. Pemetaan
Sarana
2. Penetapan
Kesehatan Regional dengan
PerGub/SK
Gubernur
Regionalisasi
Sistem
Rujukan di
Provinsi
7.
Melakukan
Uji Coba
6. Penyusunan
Standar
Prosedur
Operasional
3. Pembagian
Peran
4. Penguatan
Fasyankes
5. Penyusunan
Pedoman
Pelayanan
Kedokteran (PPK)
berdasarkan PNPK
1. Pemetaan sarana kesehatan di Kab/

Kota untuk mengetahui distribusi dan
kemampuan pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan, meliputi:
a. Puskesmas:
a) perawatan/nonperawatan,
b) PONED/non-PONED
b. Balai
c. Klinik
d. Rumah Sakit:
a) RS Umum atau Khusus
b) Klasifikasi RS (A, B, C, dan D
(utama & pratama))
c)

10 Langkah Regionalisasi
Sistem Rujukan
RS PONEK atau non PONEK
Parameter yang digunakan adalah :

a. Geografis :
a) Jarak dan waktu tempuh
b) Ketersediaan transportasi
Regionalisasi sistem rujukan

1. Kab/kota dibagi dalam beberapa
wilayah rujukan/region, berdasar
hasil mapping:
a. Geografis
b. Jenis pelayanan
c. SDM
d. Sarana dan Prasarana sarpras,
2. Tingkat kabupaten/kota harus
mempunyai system rujukan, dan
tingkat propinsi harus mempunyai
regionalisasi system rujukan
3. Penetapan pusat rujukan regional
ditetapkan dengan peraturan/SK
Gubernur
4. Ujicoba Regionalisasi system rujukan
dilakukan mulai 1 Oktober 2013,
5. 1 Januari 2013, Regionalisasi sistem
rujukan sudah harus berjalan di
seluruh wilayah propnsi
b. Jenis pelayanan
a) Pelayanan dasar
b) Pelayanan spesialistik
c) Pelayanan sub spesialistik
95
c.
SDM
a) Dokter umum dan dokter gigi
b) Dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
c) Dokter sub spesialis
d. Sarana dan prasarana

a) Pelayanan gawat darurat / IGD
b) Ruang perawatan Intensif
c) Pelayanan kamar operasi
d) Kapasitas tempat tidur rawat inap
e) Pemeriksaan penunjang
f) Teknologi Informasi Komunikasi
2. Menetapkan Regionalisasi dengan Per Gub/SK Gubernur
a. Provinsi menetapkan Rumah Sakit Rujukan Regional dengan parameter:
- Lokasi Rumah Sakit tersebut di Kab/kota mudah diakses oleh
Rumah Sakit Kab/Kota sekitar.
- Memiliki fasilitas dan tenaga minimal setara kelas C.
- RS harus BLU/BLUD
b. Kabupaten/kota menetapkan fasilitas pelayanan kesehatan di tingkat
kecamatan dan kabupaten/kota sebagai pusat rujukan dengan parameter:
- Lokasi mudah diakses
- Memiliki fasilitas dan tenaga sesuai standar
Penyusunan Peraturan Gubernur, meliputi:
a. Penyusunan Perda tentang Penyelenggaraan Kesehatan di wilayah
Provinsi yang diketuai oleh Gubernur, disusun bersama Walikota dan
Bupati, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan Kota, beserta
DPRD Propinsi serta unsur terkait, dengan menyebutkan bahwa:
1) Dalam rujukan yang melampaui batas wilayah (hubungan portabilitas
dan tata laksana hubungan antardaerah)
a) Dalam rangka melaksanakan regionalisasi rujukan, provinsi
dan kabupaten/kota harus mengadakan kerjasama dengan
daerah lain yang didasarkan pada pertimbangan efisiensi dan
efektivitas pelayanan kesehatan rujukan.
b) Kerjasama dituangkan dalam bentuk perjanjian kerjasama.
2) Upaya Kesehatan dilaksanakan secara berkesinambungan, terpadu
dan paripurna melalui sistem rujukan
3) Rujukan upaya kesehatan harus secara terstruktur dan berjenjang
sesuai kebutuhan medis dan kesehatan.
4) Sistem rujukan diselenggarakan menggunakan prinsip efektif dan
efisien melalui pendekataan kewilayahan, dan diutamakan untuk
kemudahan akses terhadap pelayanan medik dasar, spesialistik dan
subspesialistik yang bermutu.
96
5) Rujukan kesehatan masyarakat diselenggarakan untuk mengatasi

permasalahan kesehatan yang timbul akibat kondisi sarana, tenaga,
ilmu pengetahuan dan teknologi serta kondisi geografis
6) Melakukan penetapan Wilayah yang menjadi Rujukan Regional dan
Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional
b. Penyusunan Pergub Rujukan dengan melibatkan Organisasi Profesi, RS,
FK, DPM PT Askes, PT Askes Persero regional, Praktisi Hukum, perwakilan
dari RSUD, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
c. Proses penyusunan Pergub melalui Biro Hukum Setda Provinsi untuk
segera di tetapkan.
d. Termasuk Keputusan Gubernur tentang Uji Coba Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan di wilayah uji coba yang telah ditetapkan
3. Pembagian peran
Lakukan Pembagian Peran untuk mewujudkan Regionalisasi Sistem Rujukan,
sebagai berikut:
A. Peran Dinas Kesehatan (terintegrasi Provinsi, Kabupaten dan Kota)
a) Menetapkan level pelayanan dan jenis pelayanan pada setiap level
(PPK tingakt pertama, PPK tingkat kedua dan PPK tingkat ketiga)
dalam Peraturan Gubernur/SK Gubernur tentang Sistem Rujukan
Regional Pelayanan Kesehatan .
b) Bupati/walikota menetapkan sistem rujukan tingkat kabupaten/
kota melalui SK Bupati/Walikota atau Peraturan Bupati/ Walikota.
c) Menyiapkan sarana prasarana & SDM yang mampu dalam
implementasi system rujukan sesuai standar masing-masing.
d) Membuat sistem informasi terkait dengan kesehatan rujukan.
B. Peran Rumah Sakit
a) Pembinaan fasilitas kesehatan rujukan berdasarkan wilayah
administrasi pemerintahan
b) Berkoordinasi dengan Provider pembiayaan kesehatan secara
berkesinambungan.
c) Menyiapkan sarana prasarana & SDM yang mampu dalam
implementasi system rujukan sesuai standar masing-masing.
C.
Peran Fakultas Kedokteran dan institusi lainnya

a) Penempatan tenaga residen dan tenaga kesehatan lainnya pada RS
kab/Kota dan Puskesmas
b) Penetapan protocol penanganan kasus standar
c) Pelatihan dr/dr spesialis sebagai pembimbing di RS & PKM
97
D.
Peran Pusat
a)
Penyusunan Permendagri atau Permenkes sebagai turunan dari

Undang-Undang Rumah Sakit dan Undang-Undang SJSN.
b) Menyiapkan sarana prasarana & SDM yang mampu dalam

implementasi system rujukan sesuai standar masing-masing
4. Penguatan fasilitas pelayanan kesehatan yang terpilih, meliputi:
a. Pemenuhan SDM sesuai dengan standar kelas Rumah Sakit atau
Puskesmas rawat inap. Bila tidak tersedia dokter ahli, pemenuhan dapat
dilakukan dengan kerja sama dengan institusi pendidikan kedokteran.
b. Pemenuhan Alkes sesuai dengan standar kelas Rumah Sakit atau
Puskesmas rawat inap.
c.
Pemenuhan prasarana, termasuk TIK/ICT,sesuai dengan standar kelas

rumah sakit atau Puskesmas rawat inap.
5. RS yang terpilih sebagai pusat rujukan melakukan penyusunan pedoman

pelayanan kedokteran (PPK) dengan mengacu pada pedoman nasional
pelayanan kedokteran (PNPK).
6. Fasyankes yang terpilih sebagai pusat rujukan menyusun Standar
Prosedur Operasional (SPO) berdasarkan PPK yang telah disusun.
7. Uji coba
Lakukan uji coba kewilayahan melalui Workshop Sistem Rujukan di pusat
rujukan regional, bersama Tim Koordinasi Sistem Rujukan Tingkat Pemerintah
Daerah, yang terdiri dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten dan
Kota, Tim Profesi Ahli, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Askes yang akan
bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan Daerah.
8. Pembinaan
Mengadakan pembinaan bagi SDM fasyankes.
9. Membangun sistem informasi rujukan (tele medicine, e health,dll)
10. Monev
a) Monev dilakukan berjenjang, termasuk Kendali Mutu dan Biaya dengan
Pemanfaatan Sistem Informasi dan Teknologi.
b) Monitoring dilakukan setiap 3 bulan dan dievaluasi pada akhir tahun
dan hasilnya harus diumpan balik kepada fasyankes yang dimonitor,
dengan melibatkan RS Rujukan Regional, Dinas Kesehatan Provinsi,
dinas kesehatan kab/kota dan Organisasi Profesi.
98
LAMPIRAN 2
STANDAR JENIS PELAYANAN SETIAP JENJANG RUJUKAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/Per/
III/2010 tentang Kelasifikasi Rumah Sakit, sesuai dengan kapasitas
tempat tidur pemerintah membedakan menurut:
1. Rumah Sakit Kelas A adalah Rumah Sakit Umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medik spesialis luas, sub
spesialis dan rumah sakit pendidikan.
2. Rumah Sakit Kelas B Pendidikan adalah Rumah Sakit Umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialis luas
dan sub spesialis terbatas dalam Rumah Sakit Pendidikan.
3. Rumah Sakit Kelas B adalah Rumah Sakit Umum yang mempunyai
fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dan spesialis sekurangkurangnya 11 jenis spesialis.
4. Rumah Sakit Kelas C adalah Rumah Sakit Umum mempunyai fasilitas
dan kemampuan pelayanan medis spesialis sekurang-kurangnya 4
spesialis (penyakit dalam, bedah, anak dan kebidanan).
5. Rumah Sakit Kelas D adalah Rumah Sakit Umum mempunyai fasilitas
dan kemampuan sekurang-kurangnya petugas medis dasar.
Sedangkan RS Khusus dibagi menjadi:
1. RS Khusus Kelas A
2. RS Khusus kelas B
3. RS Khusus Kelas C
A. Pelayanan Rujukan Dasar/Jenjang Rujukan Tingkat I

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama yang dimaksud
adalah pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Tenagatenaga Kesehatan dalam satu Tim yang terdiri atas dokter,
dokter gigi dan tenaga keperawatan, dapat didukung tenaga
penunjang sesuai kebutuhan,
99
b. Pelayanan dapat diselenggarakan

di dalam gedung
puskesmas serta jejaring fasilitas pelayanan puskesmas,
seperti Posyandu dan fasilitas yang disediakan masyarakat
(UKBM), seperti poskesdes, posyandu, Pos UKK, Posbindu,
dan lainnya, dengan pelayanan yang diberikan berupa:
1) Pemeriksaan Kesehatan dan konsultasi Kesehatan
2) Pelayanan pengobatan umum
3) Pelayanan gigi termasuk cabut, tambal, scalling
4) Penanganan gawat darurat
5) Pelayanan gizi kurang/buruk
6) Tindakan medis/operasi kecil
7) Pelayanan imunisasi wajib bagi bayi dan WUS
8) Asuhan keperawatan pada target sasaran individu dalam
kontek keluarga, dalam rangka berkolaborasi dengan
dokter/dokter gigi
9) Pelayanan Kesehatan ibu dan anak dan Keluarga
Berencana
(alat kontrasepsi
bagi keluarga miskin
disediakan BKKBN), termasuk penanganan efek samping
dan komplikasi
10) Pelayanan
lainnya
laboratorium
dan
penunjang
diagnostik
11) Pemberian obat

12) Rujukan
c. Penyelenggaraan pelayanan Kesehatan perseorangan rawat
jalan tingkat pertama dilakukan oleh:
1) Klinik Puskes dengan
jejaring pelayanannya dalam
wilayah kerja puskesmas,
baik
berupa
kegiatan
pelayanan Kesehatan di dalam gedung maupun kegiatan
pelayanan Kesehatan di luar gedung
2) Pelayanan diberikan di:
a) Klinik Puskes: Klinik Umum, Gigi, KIA dan Klinik KB,
gawat darurat
b) Pelayanan rujukan oleh dokter puskesmas di dalam
kegiatan Puskesmas Keliling, pelayanan di puskesmas
pembantu
100
c) Pelayanan oleh Tenaga Kesehatan di fasilitas milik

masyarakat, seperti Posyandu, Poskesdes, Posbindu,
Pos UKK, dan lainnya
d) Pelayanan
di
klinik-klinik
pemerintah
kementarian, BUMN, dan lainnya
milik
e) Pelayanan di klinik-klinik pratama milik swasta

f)
Pelayanan yang dilaksanakan melalui praktek perseo

rangan dokter/ dokter keluarga
2. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Pertama

Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan
akan tetapi belum memerlukan pelayanan spesialistik, maka
sebagai alternatif untuk memberikan pelayanan rawat inap
dapat dilakukan di puskesmas dengan fasilitas rawat inap, atau
di dirujuk ke Rumah Sakit yang masih masuk kedalam strata
pertama.
Pelayanan yang dapat diberikan di fasilitas raat inap puskesmas
berupa:
a. Penanganan gawat darurat
b. Perawatan pasien rawat inap termasuk perawatan gizi buruk
c. Perawatan persalinan
d. Perawatan satu hari (one day care)
e. Tindakan medis yang diperlukan
f. Pemberian obat
g. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang medis lainnya
h. Rujukan
3. Pelayanan Pertolongan Persalinan

Pelayanan pertolongan persalinan normal (fisiologis) dapat
dilakukan di puskesmas dan jaringannya termasuk sarana
UKBM (Poskesdes) oleh bidan, di fasilitas rawat inap puskesmas
sedangkan penanganan kasus maternal/neonatal emergensi
dalam batas-batas tertentu termasuk persalinan dan nifas,
masih dapat dilakukan di fasilitas rawat inap puskesmas mampu
PONED.
Pelayanan pertolongan persalinan tersebut mencakup: bservasi
Proses Persalinan
101
a. Pertolongan persalinan normal

b. Pertolongan persalinan pervaginam dengan penyulit (puskesmas
dengan fasilitas dan mampu PONED)
c. Pelayanan gawat darurat persalinan
d. Perawatan Nifas (Ibu dan neonatus)
e. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik lain
f.
Pemberian obat
g. Akomodasi dengan/tanpa penyediaan makanan pasien

h. Rujukan
Tempat pelayanan pertolongan persalinan dapat dilakukan di sarana
pelayanan Kesehatan yaitu puskesmas dan jaringannya, sarana UKBM,
bidan praktik, dokter praktik, rumah bersalin maupun di rumah
penduduk oleh tenaga Kesehatan yang berkompeten.
B. Pelayanan Rujukan Spesialis/Jenjang Rujukan Tingkat II

Pada dasarnya Program Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya
adalah pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat pertama, tetapi dalam
rangka peningkatan akses pelayanan Kesehatan lanjutan, beberapa
puskesmas di kota besar menyediakan pelayanan spesialistik.
Pada prinsipnya pelayanan di klinik puskesmas adalah pelayanan
Kesehatan perseorangan tingkat pertama, sehingga apabila puskesmas
memiliki fasilitas pelayanan spesialistik, baik berupa pelayanan
dokter spesialis yang bersifat tetap atau rawat jalan maupun
pelayanan penunjang spesialistik (laboratorium, Radiologi, dan lain
lain), maka kegiatan tersebut dapat menjadi bagian kegiatan program
Jamkesmas di puskesmas dan jaringannya, tetapi perlu pengaturan
secara khusus (perlu pembatasan khususnya berbagai jenis tindakan
dengan memperhatikan kondisi sarana, prasarana, kompetensi dan
ketersediaan dana).
C. Pelayanan Rujukan Sub Spesialis/Jenjang Rujukan

Tingkat III
Rujukan pelayanan Kesehatan yang dimaksud adalah proses rujukan
kasus maupun rujukan spesimen/penunjang diagnostik yang dapat
berasal dari fasyankes perseorangan tingkat dua ataupun rujukan
102
pasien emergensi dari fasyankes perseorangan tingkat pertama.

seperti RS Pratama, RS Kelas D, Klinik puskes, fasilitas rawat inap
puskesmas perawatan, klinik-klinik pratama, praktek dokter/dokter
gigi swasta, ke Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan/Pendidikan, RS
Kelas A Regional Propinsi, BBKPM, BBKMM, atau sarana penunjang
medis lainnya.
Prosedur rujukan dilaksanakan secara berjenjang dan terstruktur
dari fasyankes tingkat dua, dengan prinsip portabilitas, khususnya pada
pasien non emergensi, sedangkan pasien emergensi dapat dirujuk dari
fasyankes tingkat pertama. Pelaksanaan rujukan harus didasarkan
pada indikasi medis sehingga puskesmas dan jaringannya harus
dapat melakukan kendali dalam hal rujukan, sehingga puskesmas
didukung jejaringnya dapat melakukan filtrasi rujukan kasus,
dengan klinik puskes sesuai kompetensi dan batasan kewenangan,
berfungsi sebagai gate keeper. Pasien yang tidak perlu dirujuk, harus
ditangani di puskesmas dan jaringannya, sedangkan pasien yang perlu
dirujuk akan dikirim melalui prosedur rujukan dan disertai dengan
surat rujukan.
Pengendalian rujukan oleh klinik puskes sebagai gate keeper
tersebut akan sangat berdampak pada pengendalian biaya karena
dana Jamkesmas yang ada di puskesmas termasuk didalamnya
adalah dana transportasi rujukan. Pada kondisi gawat darurat
proses rujukan dapat langsung dari fasyankes terdepan ke fasyankes
rujukan terdekat.
Pelayanan rujukan di atas berupa penyediaan biaya transportasi,
mulai dari puskesmas pembantu/poskesdes/polindes ke puskesmas,
atau dari puskesmas pembantu/ poskesdes/polindes, dan puskesmas,
ke fasilitas Kesehatan rujukan dan biaya rujukan pemeriksaan
spesimen/penunjang medis.
103
LAMPIRAN 3
Formulir 1. Surat Rujukan Pasien
FORM RUJUKAN
Nama Saryankes:
Dirujuk oleh:
Nama:
Initiating facility:
Nama & alamat
Tanggal merujuk:
EMERGENCY / rawat jalan
Komunikasi telepon
YA
TIDAK
Asli/copy
Jabatan:
No telp:
No fax:
Fasilitas Kesehatan
yang dituju:
Nama & alamat
Nama pasien
No.identitas
Usia:
Jenis Kelamin:
Alamat pasien
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Terapi diberikan
Alasan merujuk
Dokumen yang
disertakan
Tanda tangan:
Catatan untuk receiving facility: setelah member pelayanan kepada pasien mohon
mengisi form
rujukan balik berikut ini dan kirimkan kembali bersama pasien atau dikirim melalui
surat/fax.
104
Rujukan balik
Nama fasilitas
Kesehatan :
Dibalas oleh:
(orang yang mengisi
form ini)
No telp:
No fax:
Nama:
Tanggal:
Jabatan:
Spesialisasi:
Initiating facility:
Nama & alamat
Nama pasien
No.identitas
Usia:
Jenis Kelamin:
Alamat pasien
Pasien ini diterima
oleh:
(nama dan
spesialisasi)
Pada tanggal:
Anamnesis
Hasil penemuan
khusus
Diagnosis
Terapi/operasi
Obat yang diresepkan
Mohon diteruskan
dengan:
(obat, resep, tindak
lanjut, perawatan)
Dirujuk balik kepada:
Pada tanggal:
Nama:
Tanda tangan:
105
R/1/a
No :...
Tanggal:..
Jam: .
Perihal: Rujukan pasien .

Kartu= ada / tidak*
GAKIN
No.
Peserta jaminan
------------------------------------kesehatan BPJS
Pasien
Peserta asuransi
..
umum
kesehatan lain
Kepada Yth,
Dokter ...
....
Di
...
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama
:
Alamat lengkap:
Anamnesa
Pem. Fisik
____________________________________
L / P *
Umur : ___
___________________________________________________________________
Riwayat Ibu
(khusus Neonatal)
Pem. Penunjang :
Diagnosa Klinis
Pengobatan yg telah diberikan:
..
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Petugas Yg Menerima Rujukan,
(___________________________)
* = coret yg tidak perlu.
Dokter / Bidan / Perawat*

Yang Mengirim Rujukan,
(_______________________________)
Dari Puskesmas /Polindes/RS* ....
Telp/HP*: .
37
106
LAMPIRAN 4
Formulir 2. Balasan Rujukan
SURAT RUJUKAN BALIK
R/1/b
(untuk semua pasien dengan surat rujukan)
No :...
Tanggal:..
Perihal: Balasan rujukan pasien.

Kartu= ada / tidak*
GAKIN
No:
Peserta jaminan
-----------------------------------------kesehatan BPJS
Pasien
Peserta asuransi
umum
kesehatan lain
Kepada Yth,
Dokter /Bidan*:
...
Di
....
Dengan ini disampaikan bahwa penderita yg sdr rujuk tglyaitu :

Nama
L / P *
Umur : ____
Alamat lengkap :
Diagnosa Klinis
saat dirujuk
:
Diagnosa Setelah di Rawat
_______________________________________________________
Telah keluar dari Perawatan

kami dengan alasan
:
Follow up yg dianjurkan
Bagi pasien pulang sembuh, mohon dinasehatkan

untuk kontrol ke puskesmas/pustu/polindes asal.
1) Sembuh.
2) Rawat Jalan.
3) Pulang Paksa. 4) Meninggal. *

5) Dirujuk ke.
:
.
.
.
Atas Perhatian dan Kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Petugas yg Menerima,
(___________________________)
Dokter Yang Merawat,
(______________________________)
Dari RS/Puskesmas*: ......
Telp/HP*: ...
38
107
LAMPIRAN 5
Formulir 3. Surat Rujukan Pemeriksaan Penunjang
R/2
No :...
Perihal: Rujukan Spesimen pasien.
Kartu= ada / tidak*
GAKIN
No.:.
Peserta jaminan
kesehatan BPJS
Pasien
umum
Peserta asuransi
kesehatan lain
Tanggal:..
Kepada Yth,
....
....
Di
..
Mohon pemeriksaan bahan spesimen/Penunjang Diagnostik lainnya yang dikirim dengan

keterangan sbb:
Jenis / Bahan Spesimen :
No. Spesimen: .
Tgl Pengambilan Spesimen: ....
Pemeriksaan yg diminta:
...
Identitas penderita asal specimen/Penunjang Diagnostik lainnya:

Nama
L / P * Umur : ________
Alamat lengkap:
Diagnosa Klinis
Sementara :
_____________________________________________________________
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang Menerima ,
(___________________________)
Dokter Yang Mengirim,
(______________________________)
Dari RS/Puskesmas *:....
Telp/HP: ..
39
108
109
Paru-Paru
Lain-Lain
13
14
Jumlah
Radiologi
12
THT
Gigi & Mulut
Jiwa
11
Syaraf
Mata
KB
Kulit & Kelamin
Obs-Gym
10
Anak
Bedah
Peny. Dalam
Jenis
Spesialisasi
No
Nama Rumah Sakit

Kabupaten/Kota
LAMPIRAN 6
Total
Kali
Total
Rumah
Sakit
Rumah Sakit
Total
Kali
6
Total
Puskesmas
Puskesmas
24.1 Pengiriman Dokter Ahli

ke Sarana Kesehatan lain
Pusk
Lain
8
RSU
Kab
9
10
Diterima
RSU
dari
Prov Puskesmas
24.2. Kunjungan
Dokter Ahli
yang diterima
11
Diterima
dari
fasilitas
Kes Lain
12
Diterima dari
RS lain
13
Dikembalikan ke
Puskesmas
RL.1
14
15
16
17
18
DikembaDikembaPasien
likan ke
Pasien
Diterima
likan ke
Datang
Fasilitas
Rujukan
Kembali
RS asal
sendiri
Lain
Dirujuk ke atas
Triwulan : ...........................Tahun 20....

24.3. Rujukan Pasien
Rujukan dari Bawah
: ............................
: ............................
LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL1, halaman 6)

24. KEGIATAN RUJUKAN
110
NAMA
No
LAMPIRAN 7
KELUARGA
PENDAMPING
ALAMAT
5
6
7
8
9
KONDISI
PASIEN
10
11
12
13
PENDAMPINGAN
(+/-)
Formulir Register Pengiriman rujukan Pasien
(+/-)
REGISTER PENGIRIMAN RUJUKAN PASIEN
TANGGAL LAHIR
DIAGNOSIS SAAT RUJUKAN
(KODE)
INFORMED CONCENT
EMG
NON EMG
INFORMASI PRA RUJUKAN (+/-)

RESUME KONDISI PASIEN (+/-)
TENAGA KOMPETEN
ALAT EMERGENSI
14 15
WAKTU RUJUKAN
FASYANKES TUJUAN RUJUKAN
16
KETERANGAN
111
No
NAMA
KELUARGA
PENDAMPING
LAMPIRAN 8
ALAMAT
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PENDAMPINGAN
& TINDAKAN (+/-)
15
16
DITERIMA
DI
REGISTER PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN
17
Formulir Register Penerimaan Pasien Rujukan
TANGGAL LAHIR
FASYANKES PERUJUK
INFORMASI PRA RUJUKAN (+/-)
WAKTU KEDATANGAN
RESUME KONDISI PASIEN (+/-)
DIAGNOSIS DI FASYANKES PERUJUK
KONDISI PASIEN EMERGENSI (+/-)
TENAGA KOMPETEN
ALAT EMERGENSI
TINDASKAN EMERGENSI
KLINIK
IGD
DILAKUKAN TINDAK-AN LIFE SAVING (+/-)
18
DIAGNOSIS DI FASYANKES RUJUKAN
19
INFORMED CONCENT
20
21
22
DILAYANI SBG
PASIEN
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
RUJUK BALIK
23
KETERANGAN
112
NAMA
No
LAMPIRAN 9
ALAMAT
TANGGAL LAHIR
6
7
10
11
12
13
14
15
16
PASIEN
DIRUJUK BALIK
DARI
REGISTER PENGIRIMAN RUJUKAN BALIK PASIEN
17
18
19
SARAN TINDAK
LANJUT
Formulir register Pengiriman rujukan Balik Pasien
FASYANKES PERUJUK
INFORMED CONCENT
INFORMASI PRA RUJUK BALIK (+/-)
DIAGNOSIS AKHIR
DI FASYANKES RUJUKAN
ADA RESUME PEMERIKSAAN, TINDAKAN/
THERAPI
WAKTU PASIEN DIRUJUK BALIK
KLINIK KEDATANGAN
PASCA YANKES RAWAT JALAN
PASCA YANKES RAWAT INAP
RAWAT INAP DI FASYANKES
PERUJUK
RAWAT JALAN DI FASYANKES
PERUJUK
DIRUJUK ULANG TANGGAL
20
KETERANGAN
113
No
NAMA
ALAMAT
LAMPIRAN 10
TANGGAL LAHIR
FASYANKES PERUJUK BALIK
6
7
PASIEN
DIRUJUK
BALIK DARI
KONDISI
PASIEN
RUJUKAN
BALIK
9
14
REGISTER PENERIMAAN RUJUKAN BALIK PASIEN
SARAN UNTUK
TINDAK LANJUT
PASIEN
Formulir Register Penerimaan Rujukan Balik pasien
INFORMASI PRA RUJUK BALIK (+/-)

DIAGNOSIS RUJUKAN BALIK
SURAT RUJUK BALIK DISERTAI RESUME
KLIINIK KEDATANGAN
PASCA RAWAT JALAN
PASCA RAWAT INAP
SEMBUH
PERLU TINJUT DI
FASYANKES PERUJUK
PERLU RUJUK ULANG TGL
PASIEN DITERIMA TANGGAL/JAM

RAWAT INAP DI
FASYANKES PERUJUK
RAWAT JALAN DI
FASYANKES PERUJUK
DIRUJUK ULANG
TANGGAL
16
KETERANGAN
LAMPIRAN 11
RSU Kelas A /
Khusus
RSU Provinsi/Swasta
Di Ibu kotaProvinsi
BLKM
RS Jiwa
RSU Kelas C/Swasta

Di Kabupaten/Kota
RS Khusus
BKMM
KKP
RSU Kelas D/Swasta

Di Kabupaten/Kota
Puskesmas, Puskesmas Perawatan,Puskesmas PONED

Dokter praktek
umum & Spesialis
Polindesa/Poskesdes/
Pustu
Klinik RB / Bidan
MASYARAKAT UMUM / Posyandu / KADER
Ketrangan:
Alur pengiriman rujukan
Alur rujukan balik
Ketentuan Khusus:
* Untuk pasien gawat darurat, kasus Kejadian Luar Biasa (KLB), dan
keadaan geografis sesuai pemetaan wilayah rujukan, disesuaikan dengan
sarana pelayanan Kesehatan yang lebih mampu dan terdekat.
Gambar 1 - Bagan Alur Rujukan
114
LAMPIRAN 12
LAMPIRAN 11
GAMBAR 2. Alur rujukan spesimen/ pemeriksaan penunjang diagnosis

GAMBAR 2. Alur rujukan spesimen/ pemeriksaan penunjang diagnosis
Pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang
Dokter membuat surat

rujukan untuk pemeriksaan
penunjang
Hasil pemeriksaan dikirimkan

kembali kepada dokter yang
merujuk
Pasien pergi ke fasilitas

pemeriksaan penunjang
Apakah Pemeriksaan
dapat dilakukan?
Ya
Pemeriksaan penunjang
dilaksanakan ditempat
tidak
Apakah Fasilitas tersebut

mampu mengambil spesimen
atau bahan pemeriksaan?
tidak
Pasien dan dokumen terkait
dipersiapkan untuk dirujuk ke
fasilitas pemeriksaan penunjang
yang lebih mampu
Ya
a
Bahan pemeriksaan
diambil dan disiapkan
untuk dikirim/dirujuk ke
fasilitas pemeriksaan
penunjang yang lebih
mampu
Hasil pemeriksaan dikirimkan

kembali kepada dokter yang
merujuk
Bagan 2. Alur Rujukan Pemeriksaan Penunjang
Bagan 2. Alur Rujukan Pemeriksaan Penunjang

Page 93
115
LAMPIRAN 13
Alur rujukan pengetahuan atau tenaga ahli
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(FASYANKES) tingkat pertama
atau dua
Dinas Kesehatan
(Dinkes) Kota/
Kabupaten/Provinsi
FASYANKES
tingkat dua atau
ketiga
Mengajukan surat permintaan

rujukan pengetahuan atau tenaga
ahli kepada dinas Kesehatan
setempat
Melakukan koordinasi
dengan FASYANKES
tingkat dua atau
ketiga untuk menilai
ketersediaan sumber
daya
Melakukan
koordinasi
internal untuk
mengakomodasi
kebutuhan sesuai
dengan permintaan
dari Dinkes
Mempersiapkan:
Penerimaan Tim dokter
spesialis/Tim Ahli
Agenda kegiatan pelayanan
dan pelaksanaan rujukan ahli,
Akomodasi, konsumsi dan
honor atau insentif lainnya
sesuai peraturan serta model
pembiayaan yang berlaku.
Target sasaran (petugas
Kesehatan dan masyarakat)
penerima manfaat rujukan
pengetahuan dan pelayanan
dengan memberikan informasi
tentang pelaksanaan kegiatan.
Membuat surat
resmi permintaan
tenaga ahli kepada
FASYANKES yang
memiliki sumber daya
Memberi jawaban
tertulis kepada
Dinkes mengenai
ketersediaan dan
kesediaan sumber
daya yang diminta
Menerima tenaga ahli dan

melaksanakan kegiatan yang telah
direncanakan
Membuat surat tugas

untuk tenaga ahli
yang dikirim
Mengirimkan
tenaga ahli /stafnya untuk pergi ke
FASYANKES tingkat
pertama/dua yang
membutuhkan
bantuan
Bagan 4. Alur Rujukan Pengetahuan atau Tenaga Ahli
116
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN MENTERI Kesehatan REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN Kesehatan PERORANGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI Kesehatan REPUBLIK INDONESIA
Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 42 ayat (3)

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
117
Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana

telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
7. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 67, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3609);
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/
VIII/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen
Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya;
118
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/

VIII/2009 tentang Jejaring Laboratorium Diagnosis
Penyakit Infeksi New-Emerging dan Re-Emerging;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/
Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Menkes/
Per/I/2011 tentang Klinik (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 16);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI Kesehatan TENTANG SISTEM
RUJUKAN PELAYANAN Kesehatan PERORANGAN.
119
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan Kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
pemerintah daerah, atau masyarakat.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
Kesehatannya untuk memperoleh pelayanan Kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di sarana
3. Organisasi profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan
Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
PELAYANAN Kesehatan PERORANGAN
Pasal 2
(1) Pelayanan Kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu:
a. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama;
b. Pelayanan Kesehatan tingkat kedua; dan
c. Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga.
120
(2) Pelayanan Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a merupakan pelayanan Kesehatan dasar yang diberikan
oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/
lembaga pelayanan Kesehatan, dan rumah sakit pratama.
(3) Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan
pelayanan Kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(4) Pelayanan Kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b merupakan pelayanan Kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi Kesehatan spesialistik.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
(5) Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf c merupakan pelayanan Kesehatan sub spesialistik yang
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi Kesehatan sub spesialistik.
BAB III
SISTEM RUJUKAN
Bagian Kesatu Umum
Pasal 3
Sistem Rujukan pelayanan Kesehatan merupakan penyelenggaraan
pelayanan Kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan Kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horisontal.
121
Pasal 4
(1) Pelayanan Kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai
kebutuhan medis dimulai dari pelayanan Kesehatan tingkat pertama.
(2) Pelayanan Kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan Kesehatan tingkat pertama.
(3) Pelayanan Kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan Kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
(4) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/
atau dokter gigi pemberi pelayanan Kesehatan tingkat pertama.
(5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan
ayat (4) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan Kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal 5
(1) Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta
jaminan Kesehatan atau asuransi Kesehatan sosial dan pemberi
(2) Peserta asuransi Kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku
sesuai dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti
pelayanan Kesehatan yang berjenjang.
(3) Setiap orang yang bukan peserta jaminan Kesehatan atau asuransi
Kesehatan sosial, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
mengikuti sistem rujukan.
122
Pasal 6
Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas, pemerataan dan peningkatan
efektifitas pelayanan Kesehatan, rujukan dilakukan ke fasilitas pelayanan
Kesehatan terdekat yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuh
an pasien.
Bagian Kedua
Tata Cara Rujukan
Paragraf Kesatu
Umum
Pasal 7
(1) Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horisontal.
(2) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
rujukan antar pelayanan Kesehatan yang berbeda tingkatan.
(3) Rujukan horisontal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
rujukan antar pelayanan Kesehatan dalam satu tingkatan.
(4) Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan
dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan
yang lebih tinggi atau sebaliknya.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal 8
Rujukan horisontal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) dilakukan
apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan Kesehatan sesuai
123
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/

atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
Pasal 9
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4)
dilakukan apabila:
a
pasien membutuhkan pelayanan Kesehatan spesialistik atau sub

spesialistik;
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan Kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau
ketenagaan.
Pasal 10
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan

pelayanan yang lebih rendah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat
(4) dilakukan apabila:
a. permasalahan Kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan Kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi
dan kewenangannya;
b. kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua
lebih baik dalam menangani pasien tersebut;
c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan Kesehatan yang lebih rendah dan untuk alas an
kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau
d. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan Kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan
dan/atau ketenagaan.
124
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal 11
(1) Setiap pemberi pelayanan Kesehatan berkewajiban merujuk pasien
bila keadaan penyakit atau permasalahan Kesehatan memerlukannya,
kecuali dengan alasan yang sah dan mendapat persetujuan pasien
atau keluarganya.
(2) Alasan yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pasien tidak
dapat ditransportasikan atas alasan medis, sumber daya, atau geografis.
Pasal 12
(1) Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
Kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya
meliputi:
a.
b.
c.
d.
e.
diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;

alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
transportasi rujukan; dan
risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
Pasal 13
Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:
125
a. melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi

pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan
pasien gawat darurat; dan
c. membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal 14
Dalam komunikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b,
penerima rujukan berkewajiban:
a. menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana
serta kompetensi dan ketersediaan tenaga Kesehatan ; dan
b. memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
Pasal 15
Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. diagnosis kerja;
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. tujuan rujukan; dan
f. nama dan tanda tangan tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan.
126
Pasal 16
(1) Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien
dan ketersediaan sarana transportasi.
(2) Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk
dengan ambulans dan didampingi oleh tenaga Kesehatan yang kompeten.
(3) Dalam hal tidak tersedia ambulans pada fasilitas pelayanan Kesehatan
perujuk, rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat
dilakukan dengan menggunakan alat transportasi lain yang layak.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Pasal 17
(1) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh
penerima rujukan.
(2) Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan
Kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan
(3) Penerima rujukan wajib memberikan informasi kepada perujuk mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan
Bagian Ketiga
Pembiayaan
Pasal 18
(1) Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
pada asuransi Kesehatan atau jaminan Kesehatan.
(2) Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi
Kesehatan atau jaminan Kesehatan menjadi tanggung jawab pasien
dan/atau keluarganya.
127
BAB IV
MONITORING, EVALUASI, PENCATATAN DAN
PELAPORAN
Pasal 19
(1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Kementerian Kesehatan,
dinas Kesehatan provinsi, dinas Kesehatan kabupaten/kota dan
organisasi profesi.
(2) Pencatatan dan Pelaporan dilakukan oleh perujuk maupun penerima
rujukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 20
(1) Kepala dinas Kesehatan kabupaten/kota dan organisasi profesi
bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada
pelayanan Kesehatan tingkat pertama.
(2) Kepala dinas Kesehatan provinsi dan organisasi profesi bertanggung
jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan
Kesehatan tingkat kedua.
(3) Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan
pada pelayanan Kesehatan tingkat ketiga.
(4) Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan Menteri, kepala
dinas Kesehatan provinsi dan kepala dinas Kesehatan kabupaten/
128
kota mengikutsertakan asosiasi perumahsakitan dan organisasi

profesi Kesehatan.
(5) Dalam rangka melakukan pengawasan, Menteri, kepala dinas
Kesehatan provinsi dan kepala dinas kabupaten/kota dapat mengambil
tindakan administratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.
(6) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat
berupa teguran lisan, teguran tertulis, atau pencabutan izin praktik
tenaga Kesehatan dan/atau izin fasilitas pelayanan Kesehatan.
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 21
Seluruh pemberi pelayanan Kesehatan pada semua tingkat harus
menyesuaikan dengan peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal ditetapkan.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 22
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 032/Birhup/1972 tentang Referal Sistem dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
129
Pasal 23
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengudangan Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Januari 2012
MENTERI Kesehatan,
ttd
ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 30 Januari 2012
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 122
Salinan sesuai dengan aslinya
KEMENTERIAN Kesehatan RI
Kepala Biro Hukum dan Organisasi,
Arsil Rusli
130
ISBN 978-602-235-305-8

1237

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1237

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

ertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur

Dengan tersusunnya Pedoman Sistem Rujukan diharapkan mampu untuk

Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan

Dr. Chairul. R. Nasution, SpPD, K-GEH, FINASIM, FCAP, M.Kes

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Rumah Sakit sebagai unit yang memberikan pelayanan kesehatan kepada

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

dr. Supriyantoro, Sp.P, MARS

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

elayanan kesehatan diselenggarakan dengan dasar perikemanusiaan,

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pemetaan disusun dengan mempertimbangkan data geografis wilayah; data

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Dalam merujuk balik, fasyankes tujuan harus sudah menerima informasi

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

ealth service is based on humanity, empowerment and independency,

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, SH, M.Si, Sp.F (K)

dr. Ady Iswandi Thomas

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

metode pengendalian mutu dan biaya pelayanan

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

KATA SAMBUTAN.................................................................................... iii

EXECUTIVE SUMMARY GUIDELINES OF NATIONAL REFERRAL SYSTEM.... ix

A. Latar Belakang dan Masalah.............................................

C. Ruang Lingkup. ................................................................

F. Dasar Pengembangan Sistem Rujukan..............................

G. Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Sistem

PENGORGANISASIAN SISTEM RUJUKAN............................. 13

TATACARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN.................... 35

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

B. Tatalaksana Sistem Rujukan Pada

PRINSIP PELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN....................................................................... 73

PENCATATAN DAN PELAPORAN.......................................... 77

MONITORING DAN EVALUASI

BAB VII PENUTUP............................................................................ 90

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

LAMPIRAN 12.......................................................................................... 115

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

A. Latar Belakang dan Masalah

pasien umumnya, sehingga pelayanan dapat terselenggara secara

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

4. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

16. Peraturan Presiden No. 12 tahun 2013 tentang jaminan kesehatan;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

F. Dasar Pengembangan Sistem Rujukan