Praktik Kerja Lapangan III SC

Hak Cipta  dan Hak Penerbitan dilindungi Undang-undang
Cetakan pertama, Agustus 2018
Penulis : Dr. Hj. Hosizah, SKM.,MKM

Laela Indawati, S.St, MIK, MKM
Ida Sugiarti, S.Kep, Ns, M.H.Kes
Pengembang Desain Intruksional : Dr. Ucu Rahayu, M.Sc.
Desain oleh Tim P2M2 :

Kover & Ilustrasi : Bangun Asmo Darmanto, S.Des.
Tata Letak : Heru Junianto, S.kom.
Jumlah Halaman : 170

DAFTAR ISI
Halaman
BAB I: RUANG LINGKUP PKL III
LATAR BELAKANG ..................................................................................... 1

A. DASAR HUKUM ......................................................................................... 1
B. DAFTAR ISTILAH ......................................................................................... 2
C. TUJUAN PKL III ............................................................................................ 3
D. JENIS DAN KRITERIA LAHAN PRAKTIK......................................................... 4
E. PERSIAPAN UMUM .................................................................................... 5
BAB II: KETENTUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI PKL I .................................................. 8

B. BEBAN SKS .................................................................................................. 8
C. ALOKASI WAKTU ........................................................................................ 8
D. PESERTA ................................................................................................... 8
E. PEMBIMBING DAN JADWAL BIMBINGAN ................................................. 8
F. METODE BIMBINGAN ................................................................................ 9
G. TATA TERTIB ............................................................................................. 12
H. METODE EVALUASI .................................................................................... 13
I. JADWAL EVALUASI ..................................................................................... 15
BAB III: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI RUMAH SAKIT 25

(PERENCANAAN SDM, STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN, SISTEM
INFORMASI RUMAH SAKIT, PROSEDUR PELAKSANAAN KKPMT IV)
A. PERENCANAAN SDM ................................................................................. 26

B. STATISTIK PELAYANAN KESEHATAN .......................................................... 32
C. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT ........................................................... 48
 Praktik Kerja Lapangan III iii

D. PROSEDUR KKPMT IV (GANGGUAN JIWA & PERILAKU, NEOPLASMA, 57
PENYAKIT INFEKSI & PARASIT,CIDERA, KERACUNAN, EXTERNAL CAUSE
DAN MORTALITY) ..
E. PROSEDUR KKPMT GANGGUAN JIWA & PERILAKU……………………………….. 62
F. PROSEDUR KKPMT NEOPLASMA, PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT……….. 74
G. PROSEDUR KKPMT CIDERA/TRAUMA/INJURY, KERACUNAN/POISONING 87
DAN PENYEBAB LUAR/EXTERNAL CAUSE………………………………………………..
H. PROSEDUR KKPMT MORTALITY CODING DAN MMDS 94
BAB IV: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS (SIMPUS, 107

MANAJEMEN REKAM MEDIS )
Topik 1: Sistem Informasi Puskesmas……………………………………………………. 108

A. TARGET KOMPETENSI……………………………………………………………………… 108
B. BAHAN DAN ALAT…………………………………………………………………………….. 108
C. LANGKAH KERJA……………………………………………………………………………….. 109
Topik 2: Manajemen Rekam Medis di Puskesmas…………………………………… 112
BAB V: SISTEMATIKA LAPORAN PKL III 128
Topik 1: Bagian Awal…………………………………………………………………………….. 130

Topik 2: Bagian Inti…………………………………………………………………………………. 133
Topik 3: Bagian Akhir……………………………………………………………………………… 134
Topik 4: Tata Cara Penulisan………………………………………………………………….. 135
BAB VI: LAPORAN PKL 141
Topik 1: Bagian Awal……………………………………………………………………………… 141

Topik 2: Bagian Inti………………………………………………………………………………… 149
Topik 3: Bagian Akhir…………………………………………………………………………….. 154
Glosarium……………………………………………………………………………………………… 161
Daftar Pustaka………………………………………………………………………………………. 162
Lampiran……………………………………………………………………………………………….. 165
iv Praktik Kerja Lapangan III 

Bab 1
RUANG LINGKUP PKL III
Dr. Hj. Hosizah, SKM, MKM
Laela Indawati, S.St.MIK, MKM
Ida Sugiarti, S.Kep.,Ners.,M.H.Kes.
Latar Belakang
P
elayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai pelaporan dapat
dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer sampai rujukan. Pada
praktek Keja Lapan (PKL) III, Anda akan mempraktekkan kegiatan pelayanan rekam
medis yang ada di Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas) sebagai sarana pelayanan
primer dan rumah sakit (RS) sebagai sarana pelayanan rujukan.
Kegiatan PKL III yang akan anda lihat di rumah sakit meliputi perencanaan sumber aya
manusia (SDM) di unit rekam medis, statistik pelayanan, sistem informasi kesehatan rumah
sakit dan koding penyakit, sedangkan di Puskesmas meliputi manajemen pelayanan rekam
medis dan sistem infomasi puskesmas.
Garis Besar Pembelajaran bahan ajar praktik PKL III disusun untuk mendukung kegiatan
pembelajaran praktik sehingga mahasiswa mendapatkan pengalaman belajar praktik di
sarana pelayanan kesehatan secara nyata dengan arahan yang terstruktur untuk pencapaian
kompetensi yang telah disyaratkan dalam kurikulum.
Mahasiswa sebelum menerapkan Praktik Kerja Lapangan III telah melakukan praktek
kerja lapangan I dan II. Sehingga tahapan praktik dapat terpenuhi sesuai dengan kurikulum.
Buku pedoman PKL III berisi tentang ketentuan PKL III, prosedur pelaksanaan PKL III
untuk mencapai kompetensi para perekam medis dalam melaksanakan manajemen di rumah
sakit dan puskesmas, koding diagnose dan tindakan System gangguan jiwa dan perilaku,
neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality yang
dilengkapi dengan sistematika penulisan laporan PKL III.
A. DASAR HUKUM
Landasan Hukum Penyusunan Pedoman Praktik Kerja Lapangan III:
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
 Praktik Kerja Lapangan III 1

5063).
2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia Kedokteran.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637).
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam
Medis dan Angka Kreditnya.
7. Permenkes Nomor 1171/Menkes/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Kesehatan
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.377 Tahun 2007 tentang Standar Profesi PMIK
(Administrator Informasi Kesehatan)
B. DAFTAR ISTILAH
1. Praktik Kerja Lapangan (PKL) adalah pembelajaran klinik yang dilaksanakan di
fasilitas pelayanan kesehatan dengan target kompetensi tertentu yang harus dicapai
oleh mahasiswa pada situasi nyata sesuai dengan waktu dan beban SKS yang telah
ditentukan.
2. PKL II adalah pembelajaran klinik yang dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit dan Puskesmas dengan target kompetensi yang harus dicapai oleh
mahasiswa ( koding diagnose dan tindakan Sistem gangguan jiwa dan perilaku,
neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan
mortality) pada situasi nyata sesuai dengan lama waktu setara dengan 2 sks.
3. Pembimbing praktik klinik adalah perekam medis dan informasi kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan yang ditugaskan sebagai Clinical Instructur/ CI untuk
memberikan bimbingan kepada mahasiswa. Fungsi utama dari pembimbing praktik
klinik adalah memfasilitasi, melaksanakan bimbingan praktik, dan menguji
mahasiswa, sehingga dapat mencapai target kompetensi sesuai dengan kurikulum D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
4. Pembimbing praktik akademik/ supervisor adalah dosen dari institusi pendidikan
D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang bertanggungjawab dalam
pengajaran praktik mahasiswa di lahan praktik. Fungsi utama dari pembimbing praktik
akademik adalah memberikan pembekalan praktik, melaksanakan supervisi,
pembimbingan dan menguji mahasiswa sehingga dapat mencapai target kompetensi.
5. Lahan praktik adalah tempat yang memenuhi kriteria yang dipersyaratkan,
yang berada di luar institusi pendidikan untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan
2 Praktik Kerja Lapangan III 

keterampilan mahasiswa.
6. Kompetensi adalah adalah seperangkat tindakan cerdas, penuh tanggung jawab,
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas–tugas di bidang pekerjaan tertentu.
7. Pencapaian target kompetensi adalah sekelompok target kompetensi yang
ditetapkan yang harus dicapai oleh mahasiswa pada saat praktik klinik lapangan
tertentu pada tempat dan waktu yang telah ditetapkan.
8. Uji komprehensif adalah ujian praktik klinik lapangan yang meliputi aspek
keterampilan, pengetahuan, dan sikap pada kompetensi tertentu.
9. Laporan PKL adalah laporan yang disusun oleh mahasiswa selama melaksanakan
praktik klinik lapangan sesuai dengan topik dan sistematika yang telah ditentukan.
10. SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan
dan penyajian data rumah sakit
11. SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas) adalah sebuah sistem Informasi yang
terintegrasi dan didesain multi user yang disiapkan untuk menangani keseluruhan
proses manajemen puskesmas
C. TUJUAN PKL III

1. Tujuan Umum
Secara umum tujuan kegiatan dari PKL adalah agar mahasiswa mampu memenuhi
standar kompetensi Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Di
Puskesmas Dan Rumah Sakit, KKPMT IV yang meliputi perencanaan SDM, sistem
informasi kesehatan pada rumah sakit dan Puskesmas, manajemen rekam medis di
Puskesmas, statistik di pelayanan kesehatan, dan klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis pada sistem
saraf, sistem panca indera & mental dalam pekerjaan sebagai dasar untuk mencapai
kompetensi Manajemen Unit Kerja dan clinical coder seorang Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan (PMIK).
2. Tujuan Khusus
a. Menerapkan pelaksanaan perencanaan SDM di rumah sakit
b. Menerapkan pelaksanaan Statistik pelayanan kesehatan di rumah sakit
c. Menerapkan pelaksanaan system informasi RS
d. Menerapkan pelaksanaan manajemen rekam medis Puskesmas
e. Menerapkan pelaksanaan sistem informasi Puskesmas

D. JENIS DAN KRITERIA LAHAN PRAKTIK
1. Rumah Sakit
Rumah Sakit dengan kriteria sebagai berikut:
a. Rumah sakit umum dan khusus, baik pendidikan maupun non pendidikan yang
telah terakreditasi.
b. Memiliki pembimbing lapangan yang memenuhi kriteria dengan jumlah yang
memadai (rasio pembimbing lapangan dan mahasiswa adalah 1: 5-10).
c. Tersedianya berbagai jenis kegiatan praktik rekam medis dan informasi kesehatan
yang memadai untuk mencapai kompetensi yang diinginkan.
d. Tersedianya tempat/ruangan untuk pelaksanaan bimbingan, yang meliputi
kegiatan pembekalan, kegiatan praktik, presentasi, dan evaluasi sesuai dengan
standar minimal untuk melakukan proses pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan.
e. Memiliki nota kesepahaman (MoU) dan atau perjanjian kerjasama dengan
institusi pendidikan RMIK terkait.
f. Tersedia fasilitas media pembelajaran.
2. Puskesmas
Puskesmas dengan kriteria sebagai berikut:
a. Memiliki kegiatan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan.
b. Memiliki pembimbing lapangan yang memenuhi kriteria dengan jumlah yang
memadai (rasio pembimbing lapangan dan mahasiswa adalah 1: 5-10).
c. Tersedianya tempat/ruangan untuk pelaksanaan bimbingan, yang meliputi
kegiatan pembekalan, kegiatan praktik, presentasi, dan evaluasi sesuai dengan
standar minimal untuk melakukan proses rekam medis dan informasi kesehatan.
d. Memiliki nota kesepahaman (MoU) dan atau perjanjian kerjasama dengan
institusi pendidikan RMIK terkait.
E. PERSIAPAN UMUM
1. MoU Lahan Praktik
MoU dibuat antara pimpinan institusi pendidikan dengan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan. MoU disusun berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dengan
memuat ruang lingkup kerja sama, hak dan kewajiban kedua belah pihak dalam
kegiatan pembelajaran praktik klinik.
2. Izin PKL
Perizinan PKL merupakan langkah awal dalam pelaksanaan PKL, dilakukan selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan hari PKL. Institusi pendidikan melalui
mahasiswa mengirimkan surat ke lahan praktik untuk permohonan izin praktik.

Apabila proses perizinan tersebut terlambat maka akan berakibat pada pelaksanaan
PKL tidak sesuai dengan yang direncanakan dan akan mengalami kemunduran dari
rencana yang terdapat dalam kalender akademik. Dan bila proses perizinan di tolak
karena sesuatu hal maka mahasiswa melaporkan hal tersebut ke Prodi RMIK untuk
dicarikan lahan praktik baru. Izin penyelenggaraan PKL dikeluarkan oleh sarana
pelayanan kesehatan lahan praktik.
3. Kriteria Pembimbing PKL
a. Pembimbing Klinik
1) Mempunyai latar belakang pendidikan minimal D3 Rekam Medis an
Informasi Kesehatan ( RMIK) atau tenaga kesehatan lain dengan
pengalaman kerja di Unit Rekam Medis minimal 3 (tiga) tahun.
2) Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi
tenaga kesehatan yang di rumah sakit.
3) Memiliki SK pengangkatan sebagai pembimbing lapangan dari lahan praktik.
4) Memahami dan menjalankan tugas, peran, dan fungsinya sebagai
pembimbing klinik.
b. Pembimbing Akademik
1) Berlatar belakang pendidikan D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
dan atau berlatar belakang pendidikan di bidang kesehatan minimal S1
Kesehatan.
2) Dosen atau dosen tim mata ajar yang terlibat dalam pembelajaran di kelas
atau laboratorium.
3) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan pimpinan institusi pendidikan.
4) Memahami dan menjalankan tugas, peran dan peran fungsinya sebagai
pembimbing akademik.
4. Koordinasi Pembimbing PKL
Koordinasi dengan pembimbing praktik klinik meliputi:
a. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing
klinik pada pra pembelajaran praktik klinik meliputi persamaan persepsi
terkait kegiatan pembelajaran klinik sesuai dengan kerangka acuan Praktik Klinik
Lapangan II (PKL II) meliputi lama praktik, tempat praktik, tata tertib, target
kompetensi, metode evaluasi dan penyusunan laporan.
b. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing
klinik pada saat bimbingan atau supervisi di lahan praktik melalui diskusi
tentang permasalahan atau kendala PKL II yang ditemui beserta dengan
solusi penyelesaiannya.

c. Koordinasi pembimbing praktik akademik/supervisor dengan pembimbing
klinik melalui rapat evaluasi kegiatan PKL II untuk pemberian masukan dalam
rangka penyempurnaan pedoman dan kegiatan PKL II.

Bab 2
KETENTUAN PKL III
Dr. Hj. Hosizah, SKM., MKM
Pendahuluan
P
elaksanaan PKL III berbeda dengan PKL sebelumnya. Anda akan menerapkan kegiatan
pelayanan rekam medis di dua tempat. Dua minggu pertama dilaksanakan di sarana
pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit, dan satu minggu Anda akan menerapkan
pelayanan rekam medis di Puskesmas. Adapun ketentuan dalam PKL III terdiri dari:
1. Target Pencapaian Kompetensi yang harus Anda capai diakhir praktik,
2. Beban SKS yang akan ditempuh,
3. Alokasi waktu pelaksanaan praktik,
4. Peserta PKL III,
5. Pembimbing dan jadwal bimbingan disertai metode bimbingan yang akan dilaksanakan,
6. Tata tertib selama praktik di lahan praktik/rumah sakit,
7. Metode evaluasi,
8. Jadwal pelaksanaan evaluasi.
Lampiran bab 2 berupa daftar target pencapaian kompetensi yang berisi target
kompetensi yang harus dicapai disertai kolom tanda tangan yang harus diisi oleh Pembimbing
praktik klinik (Clinical Instructure). Jumlah tanda tangan tergantung target yang harus dicapai
Bila disyaratkan target sejumlah 3 buah maka harus dilengkapi tanda tangan 3 buah juga
dengan dicantumkan tanggal penandatanganan. Tanda tangan itu sebagai bukti bahwa Anda
sudah melaksanakan kompetensi yang dimaksud dengan bukti berupa tanda tangan
Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure). Daftar target pencapaian kompetensi juga
mencantumkan tempat dimana Anda melaksanakan kegiatan tersebut. Bab 2 juga dilampiri
beberapa format penilaian yang akan direkapitulasi oleh dosen koordinator PKL III sesuai
dengan prosentasi evaluasi yang juga dijelaskan dalam bab ini. Dipersilahkan untuk
memahami dulu Bab 2 ini sebelum melaksanakan praktik di lahan praktik/rumah sakit, agar

tidak bingung ketika melaksanakan praktik, bila ada yang tidak dipahami silahkan
berkonsultasi dengan dosen koordinator PKL III.
A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa pada PKL III, meliputi:
1. Mendapatkan gambaran tentang peran manajerial Pengelola Rekam Medis /Manajemen
Informasi Kesehatan (MIK) dan meningkatkan kemampuan dengan pengamatan terhadap
berbagai pengelolaan yang berkaitan dengan perencanaan SDM
2. Mampu menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan rumah sakit
3. Menjelaskan ruang lingkup/proses bisnis nAplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
4. Menjelaskan pemanfaatan aplikasi SIMRS pada lingkup rekam medis
5. Menjelaskan keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
6. Menerapkan kodefikasi penyakit dan tindakan System gangguan jiwa dan perilaku, neoplasm,
penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality
7. Mampu menerapkan manajemen rekam medis di puskesmas
8. Mampu menyajikan laporan dalam Sistem Informasi Puskesmas.
(Daftar Target Kompetensi Terlampir)
B. BEBAN SKS
Beban SKS PKL III terdiri dari 2 SKS (2 Klinik).
C. ALOKASI WAKTU
Alokasi waktu pelaksanaan PKL III terdiri dari 3 minggu praktik dengan perhitungan sebagai
berikut;
1. Perhitungan jumlah jam adalah 2 SKS x 170 menit x 16 Minggu = 5440 menit.
2. Penjabaran dalam jam adalah 5440 menit : 60 menit = 90,6 jam. Pembulatan 91 jam.
3. Penjabaran jumlah hari adalah 91 jam : 6 jam/hari = 15 hari.
4. Pelaksanaan praktik kerja lapangan dibulatkan selama 18 hari efektif (3 minggu).
D. PESERTA
Peserta praktik adalah seluruh mahasiswa semester III Program Afirmasi yang telah
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan I dan II.
E. PEMBIMBING & JADWAL BIMBINGAN

1. Pembimbing

1. Pembimbing praktik klinik adalah petugas rekam medis di rumah sakit/lahan praktik
minimal berpendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditugaskan
sebagai Clinical Instructure untuk memberikan bimbingan kepada
mahasiswa/praktikan dibuktikan dengan surat tugas.
2. Pembimbing praktik akademik/supervisor adalah dosen/instruktur/pembimbing yang
berasal dari institusi pendidikan yang diberikan tugas khusus untuk melakukan
supervisi Praktik Kerja Lapangan di rumah sakit/lahan praktik.
Nama-nama pembimbing yang dapat dihubungi akan diberi oleh dosen koordinator PKL
III, pada kegiatan pembekalan di kampus, yang akan dilaksanakan sebelum kegiatan
praktik.
2. Jadwal Bimbingan
1. Bimbingan dilaksanakan oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dan atau
Pembimbing praktik akademik/supervisor dengan metode bimbingan yang telah
ditetapkan.
2. Praktikan berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh Pembimbing praktik klinik
dan bimbingan oleh pembimbing praktik akademik/supervisor minimal seminggu
sekali.
F. METODE BIMBINGAN
1. Pra Klinik (Pembekalan)
Pra Klinik (pembekalan) merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
memberikan pembekalan mahasiswa terkait pengetahuan dan keterampilan sebagai
bekal dalam melaksanakan kegiatan praktik kerja lapangan. Kegiatan ini dilaksanakan di
kampus dan dilaksanakan oleh dosen yang tergabung dalam tim pembimbing praktik
akademik/supervisor.
Kegiatan pra klinik PKL III meliputi;
a. Menjelaskan ruang lingkup PKL III, termasuk tujuan praktik.
b. Menjelaskan ketentuan-ketentuan yang terdapat dalam PKL III, terdiri dari Target
Pencapaian Kompetensi PKL III, Beban SKS, Alokasi waktu, Peserta, Pembimbing
dan Jadwal Bimbingan, Metode Bimbingan, Tata Tertib, Metode Evaluasi dan
Jadwal Evaluasi.
c. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang penerapan koding diagnosis
dan tindakan dalam system gangguan jiwa dan perilaku, neoplasm, penyakit infeksi
dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan mortality.

d. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang manajemen perencanaan
SDM, statistik dan SIRS di rumah sakit
e. Menjelaskan target pencapaian kompetensi tentang manajemen rekam medis dan
SIMPUS di Puskesmas.
f. Menjelaskan sistematika penulisan laporan PKL III dengan benar
2. Pendampingan
Pendampingan merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk
melakukan pengelolaan rekam medis secara langsung di rumah sakit/lahan praktik,
berupa kegiatan ;
a. Pre conference, diskusi awal untuk mengetahui kesiapan praktikan dan
menjelaskan kembali tujuan belajar yang hendak dicapai. Pre Conference
dilaksanakan oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dengan
praktikan. Pembimbing praktik akademik/supervisor dapat membantu ketika ada
di tempat.

Gambar 2.2
Kegiatan Pre Conference di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung dengan
Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) yang dihadiri juga oleh
Pembimbing praktik akademik/supervisor
Sumber : Dokumen Pribadi
b. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman praktik. Pembimbing praktik klinik
(Clinical Instructure) dan atau Pembimbing praktik akademik/supervisor
memantau dan membimbing jalannya kegiatan praktik kaitannya dengan
penyusunan laporan praktik.
Gambar 2.3
Contoh salah satu kegiatan praktikan di RSTP DR. Rotinsulu Bandung
c. Post conference, diskusi akhir untuk membahas kendala yang ditemui selama
kegiatan praktik, pemecahannya serta menilai pencapaian tujuan belajar. Post

conference diikuti oleh Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dengan
praktikan. Pembimbing praktik akademik/supervisor dapat membantu ketika ada
di tempat.
Gambar 2.4
Kegiatan Post Conference di RSUD Kabupaten Ciamis dengan Pembimbing praktik
klinik (Clinical Instructure) yang dihadiri juga oleh Pembimbing praktik
akademik/supervisor
3. Konsultasi Individual (Mentoring) dan Kelompok
a. Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah pemahaman
terhadap pengelolaan rekam medis dan juga permasalahan individu (praktikan)
yang mungkin timbul selama praktik.
b. Konsultasi dapat dilakukan secara langsung ketika praktik atau melalui alat
komunikasi baik berupa telepon, sms, wa, email atau media lainnya yang
dilaksanakan dengan memperhatikan etika berkomunikasi.
c. Konsultasi individual (mentoring) dan kelompok dilakukan terutama kepada
Pembimbing praktik akademik/supervisor, sedangkan kepada Pembimbing praktik
klinik (Clinical Instructure) dapat dilakukan setelah ada kesepakatan terlebih
dahulu antara praktikan dengan Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).
G. TATA TERTIB
Tata Tertib PKL III adalah sebagai berikut ;
1. Praktikan adalah mahasiswa Semester III Program Afirmasi dengan Pendekatan Rekognisi
Pembelajaran lampau (RPL) yang telah memenuhi prasyarat akademik dan administratif.
2. Dalam melaksanakan kegiatan praktik, mahasiswa/praktikan berada di bawah
pengawasan dan bimbingan dari Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure) dan atau

Pembimbing praktik akademik/supervisor yang ditunjuk yang dibuktikan dengan surat
penugasan.
3. Saat menjalankan aktivitas praktikum, praktikan wajib menggunakan seragam praktik
beserta atribut lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktik.
4. Praktikan mengikuti PKL sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pembimbing
praktik akademik/supervisor dan atau pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).
5. Setiap praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik yang telah
dijadwalkan.
6. Bila mahasiswa tidak hadir dalam PKL dengan uraian:
a. Tanpa keterangan atau izin karena kepentingan, tanpa persetujuan kepala
ruangan/pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik akademik/supervisor,
praktikan wajib mengganti praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang ditinggalkan.
b. Izin tidak hadir karena ada kepentingan dengan persetujuan kepala
ruangan/pembimbing praktik klinik/ pembimbing praktik akademik/supervisor, wajib
mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan.
7. Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui oleh kepala
ruangan/pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik akademik/supervisor, praktikan
wajib mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan
8. Penggantian waktu praktikum sesuai dengan nomor 6 dan 7 di atas, pelaksanaannya
diatur oleh kepala ruangan/ pembimbing praktik klinik/pembimbing praktik
akademik/supervisor.
9. Jam praktik dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit/lahan praktik.
10. Hari libur ditetapkan oleh pihak rumah sakit/lahan praktik.
11. Praktikan membuat satu Laporan PKL selama praktik.
12. Praktikan melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan sesuai dengan
tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan memperoleh paraf dari kepala
ruangan/Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).
13. Selama praktik, buku pedoman PKL harus dibawa. Bagi mahasiswa yang tidak membawa
buku pedoman, pembimbing berhak melarang praktikan mengikuti kegiatan praktik.
14. Praktikan mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit/lahan praktik.
15. Ketetapan praktik kerja lapangan selalu dievaluasi secara periodik dan hal-hal yang belum
tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.
H. METODE EVALUASI
Metode evaluasi Praktik Kerja Lapangan III dengan bobot nilai berikut ini :
1. Pre conference : 10%
2. Post conference : 10%

3. Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik : 20%
4. Laporan PK III & Presentasi Laporan : 20%
5. Pencapaian Target Kompetensi : 20%
6. Uji Komprehensif : 20%
Penjelasan setiap metode evaluasi adalah sebagai berikut, yaitu:

1. Pre conference
Pre conference dilaksanakan sebelum praktik di lahan praktik/rumah sakit. Minimal
dilaksanakan seminggu sekali.
2. Post conference
Post conference dilaksanakan setelah praktik
3. Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik
Penilaian sikap & Performa (Kinerja) meliputi
a. Kedisiplinan selama praktik
b. Tanggung jawab yang ditunjukkan praktikan
c. Inisiatif melakukan kegiatan
d. Menunjukkan perilaku etis dan profesional
e. Kemampuan melakukan komunikasi dengan pembimbing, teman sejawat, maupun
dengan tenaga kesehatan lainnya.
f. Ketelitian dalam melaksanakan kegiatan
g. Kemampuan bekerjasama
h. Kerajinan selama praktik
4. Laporan PK III & Presentasi Laporan
Laporan adalah laporan yang disusun oleh mahasiswa selama mahasiswa melaksanakan
praktik dengan topik yang sudah ditentukan. Hasil laporan dipresentasikan di hadapan
pembimbing praktik akademik/supervisor. Penilaian diberikan oleh Pembimbing praktik
akademik/supervisor. Sistimatika Laporan dapat anda baca pada Bab 5.
5. Pencapaian Target Kompetensi
Pencapaian target kompetensi adalah kompetensi yang telah dilakukan oleh
mahasiswa/praktikan selama praktik berlangsung.
6. Uji Komprehensif
Uji komprehensif adalah ujian yang ditempuh mahasiswa dalam mengerjakan kompetensi
praktik tertentu. Ujian dilaksanakan berupa ujian praktik yang dilaksanakan di lahan praktik.
Penilaian diberikan oleh Pembimbing praktik akademik/supervisor.

Penilaian pre conference, post conference, penilaian sikap & performa (kinerja), serta
pencapaian target kompetensi dilaksanakan oleh pembimbing praktik klinik (Clinical
Instructure).
I. JADWAL EVALUASI
Jadwal Evaluasi ditentukan berdasarkan jadwal dinas.
Tabel 2.1
Jadwal Evaluasi
No. Evaluasi Waktu Evaluasi

1 Pre conference Akhir Minggu ke-1
2 Post conference Akhir Minggu ke-2
3 Penilaian Sikap & Performa (Kinerja) selama praktik Akhir PKL III
4 Laporan PK III & Presentasi Laporan Akhir PKL III
5 Pencapaian Target Kompetensi Minggu ke-2 dan ke-3
6 Uji Komprehensif Akhir PKL III

LAMPIRAN DAFTAR TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI
Tabel 2.2
DAFTAR TARGET KOMPETENSI PKL III
Kelompok Tempat
No Kompetensi Penjabaran Kompetensi Target
Kompetensi Ttd Praktik
1 Manajemen Melakukan 1 SPO
Informasi perencanaan SDM
Kesehatan 1 SPO
2 Sistem Menerapkan 1 kasus

Informasi statistik di fasilitas
Kesehatan pelayanan 1 kasus
kesehatan rumah
sakit 1 kasus
3 Sistem Menjelaskan 3 kasus

Informasi pemanfaatan aplikasi 3 kasus
Kesehatan SIMRS pada lingkup
3 kasus
rekam medis

1 alur
4 Sistem Menjelaskan 3 kasus

Informasi keamanan Sistem 3 kasus
Kesehatan Informasi Manajemen
3 kasus
Rumah Sakit
3 kasus
3 kasus
3 kasus
3 kasus
3 kasus
6 Klasifikasi Menerapkan koding 3 kasus
Kodefikasi System gangguan jiwa
Penyakit dan perilaku,
3 kasus
neoplasm, penyakit
infeksi dan parasit, 3 kasus
cedera, keracunan,
external cause dan
mortality
3 kasus
3 kasus

3 kasus
3 kasus
7 Manajemen Menerapkan 3 kasus

Informasi pelayanan rekam 3 kasus
Kesehatan medis di puskesmas
3 kasus
3 kasus
8 Sistem Menerapkan 3 kasus
Informasi SIMPUS 3 kasus
Kesehatan
3 kasus
3 kasus
3 kasus
3 kasus
Keterangan tentang alur

LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN
1. PRE CONFERENCE
KELOMPOK :
PERIODE PRAKTIK :
RUMAH SAKIT :
Nama Mahasiswa
No Komponen Penilaian
Membuat laporan kegiatan

1.
harian (log book)
Menjelaskan rencana
2.
kegiatan harian
Merencanakan pencapaian
3. kompetensi yang akan
dicapai
Menunjukkan kesiapan
4.
untuk praktik
Jumlah
Nilai dalam bentuk angka : 1 - 100

Total Nilai : Nilai
4

2. POST CONFERENCE
KELOMPOK :
PERIODE PRAKTIK :
RUMAH SAKIT :
g. N Nama Mahasiswa
Komponen Penilaian
o
Menjelaskan kegiatan yang
1.
telah dilaksanakan
2. Menjawab pertanyaan
Menjelaskan permasalahan
3.
yang dihadapi
Menjelaskan solusi
4.
permasalahan
Jumlah
Nilai : 1 – 100
Jumlah : Nilai
4

3. PENILAIAN SIKAP & PERFORMA (KINERJA)
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT :
A. PENAMPILAN KLINIK/PERFORMANCE
Nilai
No. Komponen Penilaian
0 – 0,9 1 – 1,9 2
1. Persiapan
a. Kerapihan / kelengkapan pakaian
b. Kelengkapan alat bantu
2. Tindakan
a. Disiplin
b. Tanggung Jawab
c. Inisiatif
d. Etis & Profesional
e. Komunikasi
f. Ketelitian
g. Kerjasama
h. Kerajinan
Jumlah Nilai
Ket : Nilai dalam bentuk angka 0 - 2
Total Nilai : Jumlah Nilai X 5
..................................., ........................................20..
Pembimbing Praktik Klinik (Clinical Instructure)
..........................................

LAPORAN PKL III & PRESENTASI LAPORAN
Nama : ...............................................
NIM : ..................................................
I. Penyajian/Presentasi Laporan
Skor
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Jumlah Skor =
Nilai = (Jumlah Skor X 4)
II. Isi Laporan PK III
Skor
1 2 3 4 5
1 Penyampaian latar belakang dengan benar
2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar
3 Ketepatan penyusunan tujuan
4 Ketepatan penyusunan manfaat
5 Penyampaian teori yang relevan
6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara detail
7 Penyampaian permasalahan dengan benar
8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relevan
9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan
10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran
Jumlah Skor =

III. Tanya Jawab
Skor
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mengemukakan argumentasi
2 Sikap dan penampilan selama tanya jawab
3 Kemampuan memahami pertanyaan
4 Penguasaan materi
Jumlah Skor =
Nilai Akhir = (Nilai I + II + III)/3
..................................., ........................................20..
Pembimbing Praktik Akademik/Supervisor
..........................................
Kriteria skor ;
Skor 1, bila jawaban tidak sempurna, tidak tepat, tidak relevan dengan pertanyaan, tidak
menggunakan teori yang sesuai, tidak lancar dan tidak jelas
Skor 2, bila jawaban kurang sempurna, tidak tepat, tidak relevan dengan pertanyaan,
tidak menggunakan teori yang sesuai, lancar dan tidak jelas
Skor 3, bila jawaban kurang sempurna, kurang tepat, lancar dan jelas
Skor 4, bila jawaban kurang sempurna, kurang tepat, relevan dengan pertanyaan,
menggunakan teori, lancar dan jelas
Skor 5, bila jawaban sempurna, tepat, relevan dengan pertanyaan, menggunakan teori
yang sesuai, lancar dan jelas
UJIAN KOMPREHENSIF
Ujian Praktik untuk menguji keterampilan
Ujian berupa salah satu kompetensi yang ditetapkan.
Bobot Nilai rentang 1 – 100.

Daftar nilai Ujian Komprehensif
No Nama NIM SKOR
..................................., ........................................20..
Pembimbing Praktik Akademik/Supervisor
......................................

Bab 3
PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA
LAPANGAN DI RUMAH SAKIT
(PERENCANAAN SDM, STATISTIK
PELAYANAN KESEHATAN, SISTEM
INFORMASI RUMAH SAKIT, PROSEDUR
PELAKSANAAN KKPMT IV)
Dr. Hosizah, SKM., MKM
Pendahuluan
Pengalaman belajar merupakan hal yang penting bagi anak didik untuk mencapai suatu
keberhasilan dalam pendidikan. Praktik Lapangan III di bidang rekam medis & informasi
merupakan penerapan teori di lapangan yang ditujukan bagi latihan profesional berdasarkan
pendidikan akademik yang dituangkan dalam bentuk praktik.
Materi praktik diatur dengan tujuan agar mahasiswa menggunakan waktunya sebaik
mungkin dan perhatian difokuskan pada praktik profesional dan pengembangan keterampilan
yang diperlukan. Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemam-
puan belajarnya sendiri, menuangkan, menganalisa dan menimbang setiap pengalaman,
sehingga wawasannya lebih luas.
Pada Pelaksanaan PKL di Rumah Sakit, anda akan menguraikan :
1. Pelaksanaan perencanaan SDM
2. Statistik Pelayanan kesehatan
3. Sistem informasi rumah sakit dan
4. Prosedur pelaksanaan klasifikasi kodefikasi penyakit terkait Gangguan Jiwa & Perilaku,
Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit,Cidera, Keracunan, External Cause dan Mortality
Untuk lebih jelasnya, dapat anda lihat pada topik berikutnya

Topik 1
Perencanaan SDM
1. Kompetensi
Mendapatkan gambaran tentang peran manajerial Pengelola Rekam
Medis/Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dan meningkatkan kemampuan
dengan pengamatan terhadap berbagai pengelolaan yang berkaitan dengan
perencanaan SDM.
2. Penjabaran Materi
a. Struktur Organisasi RS
b. Struktur Organisasi Rekam Medis
c. Kualifikasi Jabatan pada unit rekam medis
d. Wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan Staf unit rekam medis
e. Uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis
f. Cara mengorganisasikan pekerjaan
g. Penilaian kinerja SDM unit kerja RMIK
h. Sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk memenuhi kebutuhan
kerja.
i. Aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK
3. Prosedur Tindakan
a. Bahan dan alat
1) SPO (Standar Operasional Prosedur) Rumah Sakit
2) Struktur organisasi rumah sakit
3) Pedoman rekam medis rumah sakit
b. Urutan tindakan :
1) Menggambarkan struktur organisasi rumah sakit.
2) Menggambarkan struktur organisasi unit RMIK dan mengetahui
hubungan koordinasi dengan unit kerja terkait
3) Menjelaskan kualifikasi jabatan pada unit rekam medis lengkap dengan
nama jabatan, syarat dan kualifikasi masing-masing jabatan
Tabel 3.1 Syarat dan kualifikasi jabatan
No Nama Jabatan Persyaratan Jabatan Kualifikasi Jabatan
1.
2.

3.dst
4) Menjelaskan wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan Staf unit
rekam medis
Tabel 3.2 Wewenang dan Tanggung Jawab Pimpinan dan Staf
No Nama Jabatan Wewenang Tanggungjawab

1.
2.
3.
4.dst
5) Menjelaskan uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis.

Untuk memahaminya, Anda dapat melihat contoh pada tabel berikut.
Tabel 3.3 Contoh Analisis Jabatan untuk resepsionis
Nama Posisi Resepsionis
Departemen Rekam Medis
Supervisor Kepala Rekam Medis
Nama Supervisor Bapak/Ibu ....
Tujuan umum 1. Bertindak sebagai resepsionis departemen
pekerjaan dan kontak telepon pertama
2. Memproses jadwal kerja harian
3. Menunjukan hubungan efektif dengan rekan
kerja, pasien, publik, dokter, administrasi, dan
agen luar
Tugas utama (list 1. Menyapa pengunjung yang datang ke
semua tugas yang Departeman
diperlukan untuk 2. Menerima telpon masuk dan mencatat pesan
melakukan fungsi bila pihak yang dituju tidak ditempat.
rutin yang
diperlukan untuk
posisi tersebut)
Indikator Tidak menerima keluhan mengenai layanan
memenuhi yang tidak sopan
standar kinerja

Indikator Menerima pujian oleh pengunjung, rekan kerja,
melebihi standar atau dokter karena menolong dan melayani
kinerja dengan baik
Tabel 3.4 Persyaratan Deskripsi Pekerjaan
Elemen Keterangan
Tanggal Diisikan dengan tanggal dibuat dan direvisi
Author Ini disertakan sehingga pertanyaan bisa
diarahkan ke orang yang tepat
Departemen/Divisi lokasi tempat kerja utama
Grade/Level Diisikan dengan peringkat kepentingan pekerjaan
Pekerjaan untuk tujuan kompensasi
Supervisor/Penang Diisikan berdasarkan struktur organisasi atau
gungjawab departemen
Status Pekerjaan Diisikan tentang dibebaskan atau tidak dari
lembur
Ringkasan Disikan tentang deskripsi singkat pekerjaan
Pekerjaan
Tugas pekerjaan Diisikan tentang tugas dan tanggung jawab
yang penting utama dari pekerjaan ini
Spesifikasi Diisikan tentang kualifikasi dalam hal pendidikan,
Pekerjaan pengalaman, ketrampilan yang dibutuhkan untuk
menunjang pekerjaan utama.
Kondisi Pekerjaan Diisikan tentang tuntutan fisik dan lingkungan
kerja. Jika ada tuntutan pekerjaan atau tuntutan
fisik yang tidak biasa, harus disebutkan di sini
6) Menggambarkan cara mengorganisasikan pekerjaan, termasuk cara

penempatan jabatan, distribusi pekerjaan, pembagian staf, fungsi dan
pengaturan pekerjaan berdasarkan shift. Cara penembatan jabatan
ataupun distribusi pekerjaan dapat Anda lihat pada contoh berikut. Pada
kegiatan ini, Anda tidak pelu mengisi nama karyawan, namun cukup
membuat format cara penempatan jabatan yang digunakan di lahan PKL.

Tabel 3.5 Contoh Cara Penempatan Jabatan
Kemungkinan Posisi Lowongan Nama Atribut

Karyawan
Manajer - A.1
B.2
Asisten Manajer - B.1
A.1
Supervisor - B.2
A.1
Keterangan Atribut :
A= Siap untuk promosi
B= Memerlukan pengalaman sebelum promosi
C= Tidak cocok untuk promosi saat ini
1= penilaian kinerja dinilai sangat baik

2= penilaian kinerja dinilai dapat diterima
3= penilaian kinerja dinilai tidak dapat diterima
Tabel 3.6 Contoh Distribusi Pekerjaan
No Distribusi Pembagian Fungsi Pengaturan Pekerjaan

Pekerjaan Staf Berdasarkan Shift
1 Pendaftaran
2 Pengolahan Data
3 Pelaporan
4 Assembling
5 Koding
6 Distribusi
7 Penyimpanan
7) Menjelaskan Penilaian kinerja SDM di unit kerja RMIK

Pada kegiatan ini Anda dapat melakukan observasi atau wawancara untuk
mendapatkan informasi metode penilaian kinerja SDM di unit rekam
medis pada lahan PKL Anda.
8) Menjelaskan Perencanaan SDM pada program kerja unit rekam medis

Tabel 3.7 Contoh perencanaan SDM
Bulan
Jabatan/Jenis Pekerjaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total
Dibutuhkan
Pendaftaran
Pengolahan Data
Distribusi
Dst. Disesuaikan dengan
jenis pekerjaan di lahan
PKL
Anda diharapkan dapat menghitung kebutuhan SDM di unit kerja RMIK pada lahan PKL Anda.
Anda dapat memilih satu bagian pada unit rekam medis, misalnya bagian pendaftaran pasien,
bagian pengolahan data, atau bagian distribusi, dst. Penghitungan dapat dilakukan pada unit
RMIK yang menurut observasi Anda, bagian tersebut memiliki kekurangan SDM. Anda dapat
melakukan perhitungan sesuai dengan teori yang Anda dapat di bangku kuliah.
Tabel 3.8 Contoh Perhitungan Kebutuhan SDM
NO URAIAN TUGAS PETUGAS RM WAKTU
1 Mengisi buku registrasi dan mencatat slip 35”

permintaan
2 Mencari berkas rekam medis ke rak 15”

penjajaran
3 Distribusi berkas rekam medis ke poli 45”
4 Mengambil berkas rekam medis dari poli 45”
5 Koding, indeks dan entry data 160”
6 Sortir berkas dan filling kedalam rak 10”
7 Pasien perjanjian 60”
A Jumlah waktu siklik ( 1- 7 ) 370”

B Waktu kelelahan Pribadi ( 10% waktu 37”
siklik)
C Volume beban kerja (∑pasien RJL/ hari ) 45 pasien / hari
D Jam kerja efektif / hari ( 6 jam ) 21.600”
E Waktu yang diperlukan untuk 45 pasien 16.650”
F Jumlah tenaga yang dibutuhkan 0.85 = 1 Orang

( A+B ) x (C/D) = (407) x (0,002083)
9) PePerencanaan Fasilitas Unit Kerja RMIK

a. Mengidentifikasi sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk memenuhi kebutuhan
kerja.
b. Memperhatikan aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK
Langkah selanjutnya yaitu Anda melakukan ringkasan penilaian SDM di unit kerja RMIK untuk
mengetahui sejauh mana perencanaan SDM sudah dilakukan di unit kerja RMIK pada lahan
PKL Anda.
Tabel 3.9 Penilaian Perencanaan SDM
No Uraian Dilaksanakan
Ya Tidak
1 Struktur Organisasi RS
2 Struktur Organisasi Rekam Medis
3 Kualifikasi Jabatan pada unit rekam medis
4 Wewenang dan tanggung jawab Pimpinan dan
Staf unit rekam medis
5 Uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis
6 Cara mengorganisasikan pekerjaan
7 Penilaian kinerja SDM unit kerja RMIK
8 Sarana dan prasarana unit kerja RMIK untuk
memenuhi kebutuhan kerja.
9 Aspek ergonomis sarana dan prasarana unit kerja RMIK

Topik 2
Statistik Pelayanan Kesehatan
Statistik pelayanan kesehatan sebelumnya dikenal dengan statistik kesehatan. Statistik
kesehatan merupakan satu di antara kompetensi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
(PMIK). Hal ini tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 377 Tahun 2007 tentang
Standar Profesi PMIK (Administrator Informasi Kesehatan). Statistik kesehatan memberikan
informasi tentang kesehatan orang dan penggunaan layanan kesehatan. Contoh statistik
kesehatan mencakup rata-rata usia harapan hidup, angka kelahiran, tingkat kematian,
kejadian penyakit tertentu di suatu wilayah, dan frekuensi penggunaan jenis layanan tertentu
dalam fasilitas layanan kesehatan.
Pembaharuan Keputusan Menteri Kesehatan No. 377 Tahun 2007 menjadi Peraturan
Menteri Kesehatan (PMK) No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis, dijelaskan bahwa Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai
kewenangan “melaksanakan pengumpulan, validasi dan verifikasi data sesuai ilmu statistik
rumah sakit”.
Statistik dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan di setiap bidang kehidupan
kita. Untuk melakukan itu, kita harus memiliki beberapa informasi. Di fasilitas pelayanan
kesehatan, informasi seringkali tidak lengkap. Akibatnya, untuk memperkirakan karakteristik
populasi dengan menggunakan statistik. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan statistik
untuk menentukan penggunaan dan biaya layanan serta hasilnya pada pasien.
Agar kegiatan praktikum berjalan lancar, modul praktikum harus dipelajari dengan
sungguh-sungguh. Sebelum melaksanakan PKL, pelajari materi yang diperlukan. Materi dapat
dipelajari pada modul pembelajaran terkait yaitu modul mata kuliah Sistem Informasi
Kesehatan II dan mata kuliah terkait lainnya yang dipelajari dalam semester ini. Lakukan
prosedur PKL dengan baik dan ikuti semua ketentuan yang berlaku di tempat PKL. Agar
kompetensi di atas dapat dicapai dengan baik, maka kegiatan ini dibagi menjadi: 1) Data Lama
Rawat, 2) Penggunaan Tempat Tidur, dan 3) Grafik Barber Jhonson.
A. TARGET KOMPETENSI
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL III bab 2 tentang Statistik
Pelayanan Kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Kelompok Kompetensi
Statistik Kesehatan
2. Kompetensi
Mampu menerapkan statistik di fasilitas pelayanan kesehatan.

3. Sub Kompetensi:
a. Menghitung Sensus Data Pasien (Census Patient Data),
b. Menghitung Persentase Penggunaan Tempat Tidur (Bed Occupancy Ratio),
c. Menghitung Lama Rawat (Length of Stay),
d. Membuat Grafik Barber Johnson (GBJ).
4. Target :
a. Sensus Harian Rawat Inap, minimal data 3 hari dari 3 ruang rawat inap
b. Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap, minimal data 1 bulan dari 3 ruang rawat
inap
c. Indikator Efisiensi Penggunaan Tempat Tidur meliputi: Bed Occupancy Ratio (BOR),
Bed Turnover (BTO), Turnover Interval (TOI), Average Length of Stay (AvLOS) dari
3 ruang rawat inap
d. Visualisasi Grafik Barber Jhonson, minimal data 1 tahun dari 3 ruang rawat inap
5. Tempat praktik : Unit Kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) atau MIK
B. BAHAN DAN ALAT

Sebelum anda melakukan kegiatan praktikum ini, Anda perlu mempersiapkan alat-alat
yang dibutuhkan dalam melakukan desain formulir rekam medis, sebagai berikut :
1. Formulir sensus harian rekam medis minimal sebanyak 9 lembar,
2. Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap minimal sebanyak 9 lembar,
3. Kakulator
4. Kertas milimeter untuk membuat Grafik Barber Jhonson,
5. Rumus BOR, AvLOS, BTO, dan TOI
C. LANGKAH KERJA
1. Menghitung Sensus Data Pasien (Census Patient Data)
Petunjuk:
a. Lengkapi Sensus Harian Rawat Inap seperti dalam formulir sensus harian rawat inap
berikut ini terdiri dari 2 halaman dengan data yang ada di lahan PKL sebanyak 3 hari dari 3
ruang rawat inap.
b. Anda dapat memindahkan data dalam sensus harian rapat inap di lahan PKL, kemungkinan
ada perbedaan format sensus harian rawat inap tersebut. Lengkapi data hanya sesuai
dengan yang ada di lahan PKL.
c. Lengkapi Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap berikut ini dengan data yang ada
di lahan PKL sebanyak 1 bulan dari 3 ruang rawat inap dengan menggunakan petunjuk
pengisian dalam tabel 1.
Tabel 3.10 Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap

Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap
1 Tanggal diisi dengan tanggal
2 Pasien Awal diisi dengan jumlah pasien sisa pada tanggal sebelumnya.
Contoh: Jika tanggal 1 Januari 2018, makan pasien awal
merupakan jumlah pasien pada tanggal 31 Desember 2017
3 Pasien Masuk diisi dengan jumlah pasien masuk sesuai jumlah dalam sensus
harian rawat inap.
4 Pasien Pindahan diisi dengan jumlah pasien pindahan (pindah antar ruang rawat
di rumah sakit) atau sering “Transfer in”
5 Jumlah (2+3+4) Diisi dengan hasil penjumlahan angka dalam kolom 2, kolom 3,
dan kolom 4.
6 Pasien Diisi dengan jumlah pasien Dipindahkan (pindah antar ruang
Dipindahkan rawat di dalam rumah sakit) atau sering “Transfer Out”
7 Pasien Keluar Diisi dengan jumlah pasien keluar dari rumah sakit sesuai jumlah
Hidup dalam sensus harian rawat inap, keluar bisa pulang ke rumah,
dirujuk ke rumah sakit lain.
8 Pasien Meninggal Diisi dengan hasil penjumlahan pasien meninggal atau
(9+10) penjumlahan angka dalam kolom 9 dan kolom 10.
9 Pasien Meninggal Diisi dengan jumlah pasien meninggal kurang dari 48 jam sesuai
(<48 jam) jumlah pasien meninggal dalam sensus harian rawat inap
10 Pasien Meninggal Diisi dengan jumlah pasien meninggal dalam waktu 48 jam atau
(≥ 48 jam) lebih sejak masuk ruang rawat
11 Jumlah (6+7+8) Diisi dengan jumlah keseluruhan pasien keluar atau hasil
penjumlahan angka dalam kolom 6, kolom 7, dan kolom 8.
12 Total LOS Diisi dengan Total Length of Stay (LOS) atau lama rawat pasien
sesuai dengan total LOS dalam sensus harian rawat inap
13 AvLOS Average LOS (rata-rata lama rawat) diperoleh dengan membagi
total LOS dengan jumlah pasien keluar (hidup dan meninggal)
pada tanggal tersebut
14 Pasien ODC Diisi dengan jumlah pasien yang masuk dan keluar ruang rawat
inap di hari atau tanggal yang sama atau sering disebut sebagai
One Day Care= ODC)
15 Pasien Sisa Diisi dengan jumlah pasien yang dirawat dalam satu ruang rawat
inap, atau selisih jumlah kolom 5 dan kolom 11.
16 Hari Perawatan Diisi dengan jumlah pasien yang dilayani dalam satu ruang rawat
inap, merupakan jumlah pasien sisa ditambah dengan jumlah

Petunjuk Pengisian Formulir Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap
pasien Keluar/Masuk pada hari yang sama (ODC). Jika hari
perawatan hanya dihitung dari jumlah pasien sisa, maka peluang
bagi rumah sakit kehilangan data pasien ODC atau pasien
merugi.

RUMAH SAKIT ”CIPTA MEDIKA” JAKARTA
SENSUS HARIAN RAWAT INAP
DARI PUKUL 00.00 S/D 24.00
Ruangan ……………………………… Tanggal: ……………………………………
Kelas ………………………………
PASIEN MASUK 24 JAM TERAKHIR PASIEN KELUAR 24 JAM TERAKHIR KETERANGAN
STATUS STATUS TGL. LAMA

DIAGNOSA
NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN MASUK/ RAWAT
KELUAR
L P B A K G T L P B A K G T KELUAR (LOS)
TOTAL TOTAL
PASIEN PINDAHAN 24 JAM TERAKHIR PASIEN DIPINDAHKAN 24 JAM TERAKHIR KETERANGAN
STATUS STATUS TGL. LAMA

DIAGNOSA
NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN MASUK/ RAWAT
KELUAR
L P B A K G T L P B A K G T KELUAR (LOS)

TOTAL TOTAL
Halaman 1 dari 2
PASIEN MENINGGAL DUNIA SEBELUM 48 JAM PASIEN MENINGGAL DUNIA SESUDAH 48 JAM
STATUS STATUS
DIAGNOSA DIAGNOSA
NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN NO.RMK NAMA PASIEN UMUR PEMBAYARAN
L P B A K G T L P B A K G T
TOTAL TOTAL
JUMLAH PASIEN MENURUT JENIS REKAPITULASI
DEWASA BAYI 0-12 HARI NO URAIAN L P
L P L P 1 PASIEN SEHARI SEBELUMNYA
PASIEN MASUK DALAM 24 JAM

2
TERAKHIR
3 PASIEN PINDAH DARI RUANG LAIN
4 JUMLAH 1+2+3
L P BAYAR KERINGANAN
5 PASIEN KELUAR HIDUP
CATATAN: Hari Masuk Dihitung 6 PASIEN DIPINDAHKAN KE RG LAIN
Hari Keluar Dihitung 7 PASIEN MENINGGAL DUNIA
Hari Masuk dan Hari Keluar Pada Hari Yang Sama 8 JUMLAH 5+6+7

Dihitung Satu Hari SISA PASIEN YG DIRAWAT DLM 24
9
JAM
Keterangan
L: Laki-Laki P: Perempuan Mengetahui Jakarta, ……………………
B: Bayar T: Tagihan Kepala Ruangan/Supervisor Yang Membuat Laporan
G: Gratis
K: Keringanan
Halaman 2 dari 2

REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Nama Rumah Sakit : …………………… Nama Ruang : ……………….

:
Data Bulan/Tahun …………………… Tempat Tidur Tersedia : ……………………
Perincian
Pasien Pasien Pasien Pasien Hari

Pasien Pasien Pasien Jumlah Jumlah Total Av- Pasien Pasie
Tgl
dipindah- Keluar Mgl Meninggal Perawa-

Awal Masuk Pindahan (2+3+4) (6+7+8) LOS LOS ODC Sisa
kan Hidup (9+10) <48 ≥48 tan
jam jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
28
29
30
31
Jum
-lah
2. Menghitung BOR, BTO, dan TOI

Anda dapat mengitung BOR, BTO, dan TOI dengan menggunakan data sesuai hasil
Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap atau tugas sebelumnya. Gunakan rumus sebagai
berikut:
Jumlah Hari Perawatan pada periode tertentu X 100
BOR = ----------------------------------------------------------------------------
Jumlah TT tersedia X Jumlah hari pada periode yang sama
Jumlah Pasien Keluar (H+M)

BTO = -------------------------------------
Total Tempat Tidur
(TT X Jumlah Hari pada periode ttt) – Jumlah hari perawatan pd periode ttt
TOI = -------------------------------------------------------------------------------------------
Jumlah pasien keluar (H+M) pada periode yang sama
Petunjuk!
1. Hitunglah Total pasien masuk dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada
rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
2. Hitunglah Total pasien keluar (Hidup dan Meninggal) dari 3 ruang rawat inap sesuai hasil
perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
3. Hitunglah Total pasien pindahan (pindah masuk) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil
4. Hitunglah Total pasien dipindahkan (pidah keluar) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil
5. Hitunglah Total Pasien Meninggal hari perawatan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil

6. Hitunglah Total Pasien Meninggal kuran dari 48 jam dari setiap ruang rawat inap sesuai
hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
7. Hitunglah Total Pasien Meninggal lebih atau sama dengan 48 jam dari setiap ruang rawat
inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas
sebelumnya!
8. Hitunglah Total Lama Rawat (Total LOS) per bulan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil
9. Hitunglah Rata-rata Lama Rawat (AvLOS) per bulan dari setiap ruang rawat inap sesuai
hasil perhitungan pada rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
10. Hitunglah Total hari perawatan dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada
rekapitulasi sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
11. Hitunglah BOR dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi
sensus harian rawat inap dari tugas sebelumnya!
12. Bandingkan di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?
13. Hitunglah BTO dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi
14. Bandingkan BTO di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?
Catatan: BTO yang Anda hitung adalah BTO dalam sebulan, untuk membandingkan dengan
angka ideal Anda harus menghitung BTO dalam periode satu tahun (Anda dapat
mengkalikan dengan 12, yaitu asumsi BTO selama 12 bulan)!
15. Hitunglah TOI dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil perhitungan pada rekapitulasi
16. Bandingkan TOI di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?
17. Hitungkah Angka Kematian Kotor (GDR) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil
18. Bandingkan GDR di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?
19. Hitungkah Angka Kematian Bersih (NDR) dari setiap ruang rawat inap sesuai hasil
20. Bandingkan NDR di antara 3 ruang tersebut, ruang yang manakah yang paling ideal?
21. Lengkapi formullir RL 1 seperti format terlampir!
Tabel 3.11 Formulir RL 1 SIRS-Indikator Pelayanan Rumah Sakit
Kode Kode Kab/ Rata Rata-

rs Propinsi Kota Tahun BOR LOS BTO TOI NDR GDR kunjungan rata
Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0
Kedua 0 0 0 0 0 0 0 0

Ketiga 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat Grafik Barber Johnson (GBJ)
Langkah-Langkah membuat GBJ
1) Gambarlah sumbu horizontal X – absis=TOI dan sumbu vertikal Y – ordinat=ALOS, seperti
dalam grafik 1.
Gambar 1. Sumbu horizontal X – absis=TOI dan sumbu vertikal Y – ordinat=ALOS
2) Gambarlah Grafik BOR seperti dalam gambar 2

a) BOR=50%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,1)
b) BOR=70%, menghubungkan titik (0,0) dan (3,7)
c) BOR=80%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,4)
d) BOR=90%, menghubungkan titik (0,0) dan (1,9)

Gambar 2. Grafik BOR 50%, 70%, 80%, 90%
3) Gambarlah grafik BTO, seperti dalam grafik 3

a) BTO=30, berbentuk garis (12 1/6, 12 1/6)
b) BTO=20, berbentuk garis (18 1/4, 18 1/4)
c) BTO=15, berbentuk garis (24 1/3, 24 1/3)
d) BTO=12,5, berbentuk garis (29 1/5, 29 1/5)

Gambar 3. Grafik BTO 30, 20, 15, 12.5
4) Gambarlah garis TOI 1 hr, 3 hr, BOR 75%

5) Gambarlah ke empat parameter (L, T, P dan B) pada grafik seperti dalam grafik IV
Tabel 3.12
Pasien Yang Keluar (Hidup+Meninggal) Tahun ……
Rumah Sakit "Y"
Ruang Rawat Inap/Bulan Ruang 1 Ruang 2 Ruang 3 Jumlah
Januari
Februari
Maret
April

Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Gambar 4. Grafik Barber Jhonson
Tugas
1. Lengkapi Tabel 2 dengan data yang telah dimiliki pada tugas sebelumnya! Jika Anda hanya
memiliki data selama 3 bulan, pastikan Anda memperoleh data selama satu tahun dari Ka.
Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) lahan PKL masing-masing!
2. Buatlah Grafik Dasar GBJ pada kertas mm (meliputi 4 langkah) seperti langkah di atas!
3. Hitunglah 4 parameter GBJ (L, T, P dan B) yang diperlukan dalam GBJ per ruang rawat inap!
4. Interpretasikan hasil analisis dari GBJ yang telah Saudara peroleh!

Tabel 3.14
Data Pasien Dirawat Dalam Tahun
Rumah Sakit …….
No Uraian Ruang 1 Ruang 2 Ruang 3

Rata-rata tempat tidur (T T) terisi (O)
1 O =TT terisi dalam 1 th
Rumus, O=TT terisi dalam 1th dibagi 365
Pasien Keluar (D)
2
Rumus, D=pasien keluar (H+M)
Average Length of Stay (L)
3
Rumus, L=Ox365/D
Rata-rata TT Siap Pakai (A)
4
Rumus, A=TT Tersedia 1 th
Persentase TT Terisi (P)
5
Rumus, P=Ox100/A
Turnover Interval (T)
6
Rumus, T=(A-O)x365/D
Pasien Dirawat Keluar per TT (B)
7
Rumus, B=D/A
Keterangan
O = occupancy penggunaan tempat tidur

Topik 3
Sistem Informasi Rumah Sakit
Pesatnya kemajuan teknologi di bidang informasi telah melahirkan perubahan tatanan

kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Dalam kaitan ini, peran dan fungsi
pelayanan data dan informasi yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit sebagai salah satu unit
kerja pengelola data dan Informasi dituntut untuk mampu melakukan berbagai penyesuaian
dan perubahan. Sistem Informasi dapat dimanfaatkan untuk kegiatan pelayanan data dan
informasi dengan lebih produktif, transparan, tertib, cepat, mudah, akurat, terpadu, aman dan
efisien, khususnya membantu dalam memperlancar dan mempermudah pembentukan
kebijakan dalam meningkatkan sistem pelayanan kesehatan khususnya dalam bidang
penyelenggaraan Rumah Sakit di Indonesia. SIMRS suatu sistem teknologi informasi
komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah
Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat dan akurat dan merupakan bagian dari Sistem Informasi
Kesehatan. Adapun keberadaan SIMRS sendiri telah diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan No 82 Tahun 2013. Pengaturan SIMRS ini bertujuan untuk meningkatkan efisiensi,
efektivitas, profesionalisme, kinerja, serta akses dan pelayanan Rumah Sakit. Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah sebuah sistem informasi yang terintegrasi yang
disiapkan untuk menangani keseluruhan proses manajemen Rumah Sakit, mulai dari
pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien, medical record, apotek, gudang farmasi,
penagihan, database personalia, penggajian karyawan, proses akuntansi sampai dengan
pengendalian oleh manajemen.
Selain SIMRS, sistem informasi lain yang terdapat di rumah sakit adalah SIRS (Sistem
Informasi Rumah Sakit). SIRS merupakan aplikasi sistem pelaporan rumah sakit kepada
Kementerian Kesehatan yang meliputi Data identitas rumah sakit, Data ketenagaan yang
bekerja di rumah sakit, Data rekapitulasi kegiatan pelayanan kompilasi penyakit/morbiditas
pasien rawat inap, dan Data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan.
Untuk dapat menggunakan aplikasi SIRS online, setiap rumah sakit wajib melakukan
registrasi pada Kementerian Kesehatan. Registrasi digunakan untuk pencatatan data dasar
rumah sakit pada Kementerian Kesehatan untuk mendapatkan Nomor Identitas Rumah Sakit
yang berlaku secara Nasional. Registrasi dilakukan secara online pada situs resmi Direktorat
Bina Upaya Kesehatan. Penyelenggaraan SIRS bertujuan untuk merumuskan Kebijakan
dibidang perumahsakitan, menyajikan informasi rumah sakit secara nasional, melakukan
pemantauan, pengendalian, dan evaluasi penyelenggaraan rumah sakit secara nasional.

A. SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
a. Kompetensi
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL ini adalah sebagai berikut:
1) Menjelaskan ruang lingkup/proses bisnis Aplikasi Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit
2) Menjelaskan pemanfaatan aplikasi SIMRS pada lingkup rekam medis
3) Menjelaskan keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
b. Bahan dan Alat

1) Rumah sakit di Indonesia wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit sebagaimana ketentuan dalam pasal 52 ayat
(1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
2) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan Informasi Public (KIP)
maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan layanan
umum seperti rumah sakit.
3) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 1171/PER/VI/ Tahun 2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit.
4) PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
5) Peraturan Menteri Kesehatan No 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit
c. Kegiatan
Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan Tersedia atau Tidak Tersedia sesuai
hasil pengamatan dan wawancara di rumah sakit lahan PKL!
Tabel 3.15 Proses Bisnis Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
No Proses Bisnis Tersedia Terintegrasi

Ya Tidak Ya Tidak
1. Pelayanan Utama (Front Office)
proses pendaftaran
yaitu memasukan data pasien untuk
memudahkan pengidentifikasian maupun
pembuatan statistik dari pasien masuk
sampai keluar. Modul ini meliputi

pendaftaran pasien baru/lama, pendaftaran
rawat inap/jalan, dan info kamar rawat inap.
proses rawat jalan
yaitu Rawat Jalan/Poliklinik yang tersedia di
rumah sakit, seperti: penyakit dalam,
bedah, anak, obstetri dan ginekologi, KB,
syaraf, jiwa, THT, mata, gigi dan mulut,
kardiologi, radiologi, bedah orthopedi,
paru-paru, umum, UGD, dan lain-lain sesuai
kebutuhan. Modul ini juga mencatat
diagnose dan tindakan terhadap pasien agar
tersimpan di dalam laporan rekam medis
pasien.
proses rawat inap
yaitu Modul ini mencatat diganosa dan
tindakan terhadap pasien, konsultasi
dokter, hubungan dengan
poliklinik/penunjang medis.
proses pulang
yaitu mencatat proses pemulangan pasien.
Penunjang Medis/Laboratorium, yang
mencatat informasi pemeriksaan seperti:
ECG, EEG, USG, ECHO, TREADMIL, CT Scan,
Endoscopy, dan lain-lain
Rekam Medis
Mencatat kode diagnosis penyakit dan
tindakan
2 Pelayanan Administratif (Back Office)
Perencanaan
pembelian/pengadaan
pemeliharaan stok/inventory
pengelolaan Aset
pengelolaan SDM
Penagihan dan Pembayaran, meliputi
penagihan dan pembayaran untuk rawat
jalan, rawat inap dan penunjang medis

(laboratorium, radiologi, rehab medik), baik
secara langsung maupun melalui jaminan
dari pihak ketiga/asuransi/JPKM. Modul ini
juga mencatat transaksi harian pasien
(laboratorium, obat, honor dokter), daftar
piutang, daftar hutang, kas, buku besar dan
lainnya)
3 Pelaporan SIRS
Tabel 3.16 Modul Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit pada front office dan
Rekam Medis
No Aplikasi Tersedia Terintegrasi
Ya Tidak Ya Tidak
1. Pelayanan Utama (Front Office)
a. Antrian registrasi
b. appointment
c. Registrasi
d. Pelayanan informasi
e. Pengaduan
f. Panel informasi public
2 Rekam Medik
a. Distribusi rekam medis
b. Kodefikasi penyakit (koding)
c. Pelaporan rekam medis
dst *) diisikan sesuai kondisi di lahan PKL
Tabel 3.17 Keamanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit pada front office dan
Rekam Medis
No Keamanan Tersedia Terintegrasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Keamanan Fisik
Kebijakan hak akses pada ruang data
center/server
Kebijakan penggunaan hak akses komputer
untuk user pengguna
2 Keamanan Jaringan

Keamanan jaringan sangat penting untuk dilakukan untuk memonitor akses jaringan
dan mencegah penyalahgunaan sumber daya jaringan yang tidak sah
Informasi hanya dapat diakses oleh pihak
yang memiliki wewenang
Informasi hanya dapat diubah oleh pihak
yang memiliki wewenang
Informasi tersedia untuk pihak yang diberi
wewenang
3 Keamanan Aplikasi
Keamanan aplikasi harus mendukung dan mengimplementasikan protokol keamanan
dalam melakukan transfer data
Aplikasi harus memungkinkan masing-
masing user dapat diidentifikasikan secara
unik, baik dari segi nama dan perannya.
Akses melalui metode akses remote dapat
berfungsi dengan baik melalui aplikasi
client (yaitu melalui VPN, modem, wireless,
dan sejenisnya).
Aplikasi dapat berfungsi dengan baik
(compatible) pada software anti-virus yang
digunakan saat ini.
B. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT

a. Kompetensi
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL ini adalah sebagai berikut:
1) Menjelaskan Identifikasi jenis data, proses pengumpulan, pengolahan dan
penyajian data dalam pelaporan rumah sakit (SIRS)
2) Menjelaskan Jenis laporan intern dan ekstern di rumah sakit
b. Bahan dan Alat

1) Rumah sakit di Indonesia wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang
semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit sebagaimana ketentuan dalam pasal
52 ayat (1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit .
2) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang keterbukaan Informasi Public (KIP)
maka tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh badan
layanan umum seperti rumah sakit.

3) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI No. 1171/PER/VI/ Tahun 2011 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit.
4) PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
5) Peraturan Menteri Kesehatan No 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit
c. Kegiatan
Pada kegiatan ini Anda melakukan inventarisasi data yang ada di unit rekam medis,
dimana data tersebut dibedakan menjadi data rawat jalan dan rawat inap. Data dapat
bersumber dari dalam unit rekam medis, maupun dari luar yang dilaporkan ke unit
rekam medis (rawat jalan, rawat inap, IGD, bagian penunjang, dsb). Setelah melakukan
inventarisasi dengan mengidentifikasi jenis data, Anda diharapkan melihat proses
pengumpulan data rawat jalan dan rawat inap. Pada proses pengumpulan data, Anda
dapat menjelaskan darimana data tersebut berasal/Sumber data (UGD, poliklinik,
bagian penunjang, rawat inap, dst). Data tersebut yang nantinya akan diolah menjadi
informasi berupa laporan internal maupun eksternal yang dikeluarkan dari unit rekam
medis. Isilah Jenis data yang ada di lahan praktek pada kolom Jenis Data, dan berilah
tanda checklist (√) pada kolom sumber data.
Tabel 3.18 Identifikasi Jenis Data
Jenis Data Sumber Data

TPP TPP TPP Poliklinik IGD Rawat Unit
IGD IGD RI Inap Penunjang(Lab, Unit Kerja
Ro dll) RMIK (MIK)
Rawat Jalan
1.
2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan
dengan kondisi
di lahan PKL
Rawat Inap
1.

2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan
dengan kondisi
di lahan PKL
Setelah proses pengumpulan data dijelaskan, Anda melihat bagaimana data tersebut
diolah. Pengolahan data dalam SIRS dapat dilakukan dengan dua cara yaitu
1) Pengolahan secara manual
Pengolahan manual dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah
terkumpul pada unit pengolahan data untuk kemudian dibuatkan/disajikan dalam
bentuk tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan
2) Pengolahan secara komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data, baik dari rekam medis
yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodefikasi, dan akan diolah oleh komputer
sesuai dengan programnya masing-masing sehingga akan muncul laporan yang
berbentuk RL. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan, dimana bila pasien selesai
berobat dapat dientri datanya, sehingga akan keluar laporan tentang jumlah
kunjungan pasien poliklinik, UGD, Rawat inap untuk masing-masing dokter. Bisa juga
data datang dari input bagian laboratorium, radiologi, ataupun diagnostik yang
nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah
pemeriksaan untuk masing-masing bagian.
Setelah data diolah, proses selanjutnya adalah penyajian data. Silahkan Anda
lakukan observasi ataupun wawancara terkait penyajian data kepada petugas terkait
bagaimana data yang telah diolah tadi disajikan. Data yang telah diolah, disajikan
dalam bentuk laporan apa saja.
Tabel 3.19 Proses Pengolahan, dan Penyajian Data Rawat Jalan
Jenis Data Rawat Jalan Pengolahan Data Penyajian Data
*) jenis data rawat jalan yang ada di *) dilakukan secara *)disajikan dalam bentuk tabel/grafik
rekam medis baik berasal dari unit manual/elektronik (Laporan Internal) /dimasukan dalam
rekam medis maupun dari luar unit RM laporan RL

1.
2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan dengan kondisi di lahan
PKL
Tabel 3.20 Proses Pengolahan, dan Penyajian Data Rawat Inap
Jenis Data Rawat Jalan Pengolahan Data Penyajian Data
*) jenis data rawat jalan yang ada di *) dilakukan secara *)disajikan dalam bentuk tabel/grafik
rekam medis baik berasal dari unit manual/elektronik (Laporan Internal) /dimasukan dalam
rekam medis maupun dari luar unit RM laporan RL
1.
2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan dengan kondisi di lahan
PKL
Setelah Anda mengetahui jenis data, proses pengumpulan, pengolahan dan penyajian data,
Anda diharapkan mengetahui Jenis-jenis laporan, periode laporan dan tujuan pengiriman
laporan. Isilah jenis-jenis laporan internal yang dibuat oleh unit rekam medis pada lahan PKL
Anda pada kolom Nama Laporan dan berilah tanda checklist (√) pada kolom periode laporan.
Tujuan pengiriman laporan diisi pada kolom Ditujukan Kepada.
Tabel 3.21 Jenis laporan internal
Periode Laporan Ditujukan Kepada

Harian Bulanan Tahunan *)Diisi sesuai informasi dari
Nama Laporan lahan PKL

1.
2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan dengan
kondisi di lahan PKL
Selain laporan internal, unit rekam medis mengolah data menjadi laporan eksternal. Pada
tabel di bawah ini, Anda diharapkan mengisi jenis-jenis laporan eksternal yang dibuat oleh unit
rekam medis pada lahan PKL Anda pada kolom Nama Laporan dan berilah tanda checklist (√)
pada kolom periode laporan. Tujuan pengiriman laporan diisi pada kolom Ditujukan Kepada.
Tabel 3.22 Jenis laporan eksternal
Periode Laporan Ditujukan Kepada

Harian Bulanan Tahunan *)Diisi sesuai informasi dari
Nama Laporan lahan PKL
1.
2.
3.
4.
5.
Dst. Disesuaikan dengan kondisi
di lahan PKL

Topik 4
Prosedur Pelaksanaan KKPMT IV
Praktik Kerja Lapangan III, merupakan wadah untuk mengaplikasikan keilmuan di

rumah sakit/lahan praktik yang sudah didapatkan mahasiswa selama perkuliahan di
semester II, diantaranya adalah mata kuliah Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit
terkait Masalah Kesehatan dan Tindakan Medis IV (KKPMT IV). Mata
kuliah ini membahas tentang klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis pada Gangguan Jiwa & Perilaku,
Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit,Cidera, Keracunan, External Cause dan Mortality.
Hal tersebut sebagai dasar untuk mencapai kompetensi clinical coder di fasilitas
pelayanan kesehatan.
Tempat praktik dilaksanakan di Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Bagian
Koding. Sedangkan target yang harus dicapai adalah 30 kasus (masing-masing kondisi 10
kasus).
Bab 6 ini membahas tentang prosedur pelaksanaan KKPMT IV yang meliputi sistem di
atas, dengan pembahasannya sebagai berikut.
1. Prosedur klasifikasi dan kodefikasi diagnosis dan tindakan berdasarkan The
International Statistical Classification of Diseases-10 (ICD-10) dan The International
Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) pada kondisi
tersebut, disertai format penilaian prosedur serta aturan penggunaannya;
2. Penggunaan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III untuk
kasus mental dan gangguan jiwa lainnya;
3. ICD-O sebagai rujukan pelengkap untuk ICD-10;
4. Implementasi Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK) dan penggunaan tabel
Mortality Medical Data System (MMDS) untuk menentukan penyebab kematian;
5. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian);
6. Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam
mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasi
Rekam Medis.
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL II adalah sebagai berikut:
Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan serta Tindakan Medis
(KKPMT IV);

2. Kompetensi :
a. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan
serta Tindakan Medis (KKPMT) Gangguan Jiwa & Perilaku berdasarkan ICD-10 dan ICD-
9-CM dengan tepat;
b. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan
serta Tindakan Medis (KKPMT) Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit berdasarkan ICD-
10, ICD-O dan ICD-9-CM dengan tepat;
c. Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan
serta Tindakan Medis (KKPMT) Cidera, Keracunan, External Cause berdasarkan ICD-10
dan ICD-9-CM dengan tepat;
d. Mampu menerapkan aturan Mortality Coding berdasarkan ICD-10, Formulir
Keterangan Penyebab Kematian (FKPK), Tabel Medical Mortality Data System (MMDS)
dan ICD-9-CM dengan tepat;
e. Mampu mengelola indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan
terperinci;
f. Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait
diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasi Rekam Medis.
Prosedur Klasifikasi & Kodefikasi Diagnosis & Tindakan

1. Bahan dan alat;
a. ICD-10 Second edition 2010 Volume 1, 2 dan 3;
b. ICD-9-CM;
c. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap;
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) Rumah Sakit;
e. Komputer pengelolaan data .
f. Kamus Kedokteran;
g. Kamus Bahasa Inggris;
h. Buku ICD-O;
i. Buku Pedoman Penggolongan & Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III;
j. Buku Pedoman FKPK untuk pasien yang meninggal;
k. Format Daftar Tabel MMDS.
2. Prosedur
Tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis berdasarkan ICD-10 (WHO,
2011). Berikut ini adalah panduan sederhana yang dimaksudkan untuk membantu
pengguna ICD-10.

a. Identifikasi jenis pernyataan yang akan dikodekan dan dirujuk ke bagian yang sesuai
dari Indeks Alfabetik. (Jika pernyataan tersebut merupakan penyakit atau cedera
atau kondisi lain yang dapat diklasifikasikan ke Bab I-XIX atau XXI, lihat Bagian I dari
Indeks. Jika pernyataan tersebut merupakan penyebab eksternal dari cedera atau
kejadian lain yang dapat diklasifikasikan ke Bab XX, lihat kembali Bagian II).
b. Cari lead term/ istilah utama. Untuk penyakit dan luka luka ini biasanya merupakan
kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang diungkapkan
sebagai kata sifat atau eponim dimasukkan dalam Indeks sebagai istilah utama.
c. Baca dan ikuti catatan yang muncul dalam lead term/istilah utama.
d. Baca istilah yang dilampirkan dalam tanda kurung setelah mencari Lead Term.
e. Ikuti dengan seksama rujukan silang ("see" dan "see also”) yang terdapat di Indeks.
f. Lihat daftar tabular untuk memverifikasi kesesuaian dari nomor kode yang dipilih.
Perhatikan bahwa kode tiga karakter dalam Indeks dengan tanda hubung di posisi
keempat berarti ada karakter keempat yang ditemukan dalam Volume 1. Subdivisi
selanjutnya yang akan digunakan dalam posisi karakter pelengkap tidak diindeks
dan, jika digunakan, harus berada di Volume 1.
g. Ikuti persyaratan yang termasuk (includes) atau yang tidak termasuk (excludes) di
bawah kode yang dipilih atau di bawah judul bab, blok atau kategori.
h. Tetapkan kode.
Tabel 3. 23 Tahapan Prosedur Penentuan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis
No. Tindakan Keterangan

Identifikasi jenis pernyataan yang Jika pernyataan tersebut merupakan
akan dikodekan dan dirujuk ke penyakit atau cedera atau kondisi lain
bagian yang sesuai dari Indeks yang dapat diklasifikasikan ke Bab I-XIX
Alfabetik. atau XXI, berkonsultasilah dengan Bagian I
1. dari Indeks. Jika pernyataan tersebut
merupakan penyebab eksternal dari
cedera atau kejadian lain yang dapat
diklasifikasikan ke Bab XX, lihat kembali
Bagian II.
Tentukan lead - term Lead-term yang Anda pilih untuk panduan
mencari di halaman urut abjad pada ICD-
2. 1 10 vol 3.
Bila lead-term yang Anda pilih tereja
dalam Bahasa Indonesia, ubahlah menjadi

ejaan Bahasa Inggris untuk diagnosis
terkait.
Untuk penyakit dan luka luka, biasanya
merupakan kata benda untuk kondisi
patologis. Namun, beberapa kondisi yang
diungkapkan sebagai kata sifat atau
eponim dimasukkan dalam Indeks sebagai
lead term/istilah utama.
Baca dan ikuti catatan yang Sesuai petunjuk dalam ICD-10 Volume 3.
3. muncul dalam lead term/istilah
utama.
Baca istilah yang dilampirkan Setelah jangka waktu utama (pengubah ini
dalam tanda kurung dalam ICD-10 tidak mempengaruhi nomor kode), dan
Volume 3. juga istilah yang diberi indentasi di bawah
4. istilah utama (pengubah ini dapat
mempengaruhi nomor kode), sampai
semua kata dalam diagnostik Ekspresi
telah diperhitungkan.
Telusuri di indeks abjad vol. 3 Pilih istilah yang dimaksud beserta nomor
ICD-nya serta perhatikan:
Adanya kata-kata dalam kurung yang
5. 2 mengikutinya, adanya perintah lain yang
menyertainya, Misalnya : ( see also S …)
atau see – Meningitis atau see - condition,
dll) dan kemungkinan Note: - … yang ada.
Ikuti dengan seksama rujukan Penelusuran dalam ICD-10 Volume 3.
6. silang ("see" dan "see also”) yang
terdapat di Indeks.
Lihat daftar tabular dalam ICD-10 Hal ini untuk memverifikasi kesesuaian
Volume 1. dari nomor kode yang dipilih. Perhatikan
bahwa kode tiga karakter dalam Indeks
dengan tanda hubung di posisi keempat
7.
berarti ada karakter keempat yang
ditemukan dalam Volume 1. Subdivisi
selanjutnya yang akan digunakan dalam
posisi karakter pelengkap tidak diindeks

dan, jika digunakan, harus berada di
Volume 1
Tentukan kode yang Anda anggap Baca semua keterangan :

tepat dan telusuri nomor tersebut - Excludes,
di halaman ICD-10 vol 1. - Includes,
- Note atau
- keterangan dalam (see page, … atau see
8. 4
also, dsb) atau keterangan : Use additional
cause code dsb.
Yang mungkin ada di atas atau di bawah
judul Blok atau di bawah judul Kategori
terkait.
Jalankan perintah yang ada dalam Ada kemungkinan ada perubahan nomor
ICD-10 Volume 1. kode pada digit ke-4, atau tambahan digit
9. 5
ke-5 atau tambahan additional code,
external code atau M - code dsb.
Cek kembali istilah diagnosis Contoh:
terkait dengan yang tertulis di Anemia ternyata setelah dicek: Anemia
Rekam Medis pasien, sama/tidak pada ibu hamil. Perhatikan Excludes pada
10. dengan
6 yang Anda maksud masing-masing Bab.
Demam tifus tidak sama dengan typhoid
fever. Typhus abdominalis sama dengan
sebutan Typhoid fever.
Melakukan Analisis Lihat kembali apakah kode yang Anda
pilih adalah kondisi utama atau
11. komplikasi? Atau simptoma? Atau
comorbidity atau diagnose
sekunder/suplementer atau lain-lain?
(WHO, 2011)
1. Tata cara klasifikasi dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM

1) Hal-hal yang harus diperhatikan ;
a) Silahkan baca tata cara penggunaan ICD-9-CM dengan baik dan benar.
b) Dalam mengkode laporan operasi, koder harus membaca dengan seksama
seluruh laporan operasi dan mencatat atau menggarisbawahi kemungkinan
adanya penulisan diagnosis, kelainan atau prosedur yang tidak sesuai dengan

apa yang ditulis oleh dokter dalam laporan operasi, maka koder harus
mengklarifikasi hal tersebut dengan dokter yang bersangkutan.
c) Jika ditemukan diagnosis pre operative dan post operative berbeda, maka
gunakan diagnosis post operative.
d) Periksalah laporan patologi, bila terdapat perbedaan antara diagnosis
patologist dan Spesialis Bedah, maka sebaiknya didiskusikan dengan kedua
pihak (AHA, 2006).
2) Langkah-langkah koding :
a) Carilah dalam indeks alfabetik nama prosedur, atau eponimnya;
b) Kroscek ke dalam daftar tabulasi;
c) Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi) dalam daftar tabulasi;
d) Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode paling spesifik mencakup 4
digit.
e) Pahami tanda baca dalam ICD-9-CM, maka buka kembali ICD-9-CM pada bagian
tanda baca yang digunakan.
2. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci;
3. Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam
mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian
Rekam Medis.
E. PROSEDUR KKPMT GANGGUAN JIWA & PERILAKU
1. Kompetensi
a. Kelompok Kompetensi
Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait Kesehatan serta Tindakan
Medis (KKPMT);
b. Kompetensi :
1) Mampu menentukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait
Kesehatan serta Tindakan Medis (KKPMT) gangguan jiwa & perilaku
berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III dan ICD-9-CM dengan tepat;
2) Mampu mengelola indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna
kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien
secara cepat dan terperinci;
3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll)
terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian
Rekam Medis.

c. Penjabaran Materi
1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis serta
masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10;
2) Aturan dan tata cara kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM;
3) Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien;
4) Komunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam
mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah
pendokumentasian Rekam Medis.
2. Prosedur
a. Prosedur Klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis serta masalah-
masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III dan kodefikasi tindakan
berdasarkan ICD-9-CM;
1) Penggunaan tambahan kode x
Diagnosis utama: Dementia tanpa gejala tambahan yang tidak tentu.
Diagnosis lainnya: -
PPDGJ III Akan dikode kondisi utama Dementia tanpa gejala tambahan yang
tidak tentu dalam F03.x0
2) Penggunaan digit keempat dan lima
Diagnosis Utama: Gangguan kepribadian emosional tak stabil tipe impulsif.
Diagnosis lainnya:-
PPDGJ III akan dikode kondisi utama PPDGJ III Akan dikode kondisi utama
dalam F60.30
3) Penggunaan karakter keempat untuk menentukan luasnya hendaya perilaku
yang menyertainya
Diagnosis Utama: Retardasi mental dengan hendaya perilaku minimal
Diagnosis lainnya:-
PPDGJ III akan dikode kondisi utama Retardasi mental dengan hendaya
perilaku minimal dalam F7x.0.
4) Penambahan digit baru kelima
Diagnosis utama: Gangguan kepribadian campuran dan lainnya berupa
perubahan kepribadian yang bermasalah dalam F61.1¹.
Petunjuk penilaian;
Berikan tanda (√) pada kolom penilaian atau berdasarkan hasil pengamatan
Pembimbing praktik klinik (Clinical Instructure).

Tabel 3.24 Klasifikasi & Kodefikasi Diagnosis Penyakit & Tindakan
Penilaian
Dilakukan Dilakukan Tidak
No. Diagnosis dan Tindakan dengan kurang dilakukan
tepat tepat
(2) (1) (0)
Mengkode diagnosis gangguan jiwa
A. & perilaku berdasarkan ICD-10
/PPDGJ III
1. Identifikasi jenis pernyataan yang
akan dikodekan dan rujuk ke
bagian yang sesuai dari Indeks
Alfabetik.
2. Tentukan lead - term
Lead-term yang Anda pilih untuk
panduan mencari di halaman
urut abjad pada Indeks alfabetik.
Bila lead-term yang Anda pilih
ter-eja dalam Bahasa Indonesia,
ubahlah menjadi ejaan sesuai
Terminologi Medis untuk
diagnosis terkait.
3. Baca dan ikuti catatan yang
muncul dalam lead term/istilah
utama. Sesuai petunjuk dalam
ICD-10 Volume 3.
4. Baca istilah yang dilampirkan
dalam tanda kurung dalam
PPDGJ III pada Indeks Alfabetik.
5. Telusuri di indeks alfabetik pada
PPDGJ III. Pilih istilah yang
dimaksud beserta nomor kode.
6. Lihat daftar tabular dalam PPDGJ
III. Hal ini untuk verifikasi
kesesuaian dari nomor kode yang

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
dipilih. Perhatikan bahwa kode
tiga karakter dalam Indeks
dengan tanda hubung di posisi
keempat berarti ada karakter
keempat yang ditemukan dalam
tabular list.
7. Tentukan kode yang tepat dan
telusuri nomor tersebut di
halaman PPDGJ III pada Tabular
list.
Baca semua keterangan :
- Excludes,
- Includes,
8. Jalankan perintah yang ada
dalam PPDGJ III pada Tabular list.
Ada kemungkinan ada
perubahan nomor kode pada
digit ke-4, atau tambahan digit
ke-5.
9. Cek kembali istilah diagnosis
terkait dengan yang tertulis di
Rekam Medis pasien, sama/tidak
dengan yang Anda maksud.
10. Melakukan Analisis Lihat kembali
apakah kode yang Anda pilih
adalah kondisi utama atau
komplikasi? Atau simptoma?
Atau comorbidity atau diagnose
sekunder/suplementer atau lain-
lain?
B. Mengkode tindakan gangguan jiwa
dan perilaku berdasarkan ICD-9-CM

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
11. Membaca dengan seksama
seluruh laporan operasi dan
mencatat atau menggarisbawahi
kemungkinan adanya penulisan
diagnosis, kelainan atau prosedur
yang tidak sesuai dengan apa
yang ditulis oleh dokter dalam
laporan operasi, dan
mengklarifikasi hal tersebut
dengan dokter yang
bersangkutan (bila perlu).
12. Jika ditemukan diagnosis pre
operative dan post operative
berbeda maka menggunakan
diagnosis post operative.
13. Memeriksa laporan patologi, bila
terdapat perbedaan antara
diagnosis patologist dan Spesialis
Bedah, maka melakukan diskusi
dengan kedua pihak.
14. Mencari dalam indeks alfabetik
nama prosedur, atau eponimnya.
15. Melakukan Kroscek ke dalam
daftar tabulasi.
16. Mengikuti catatan-catatan
khusus (konvensi) dalam daftar
tabulasi.
17. Memilih kode dengan tingkat
rincian tertinggi. Kode paling
spesifik mencakup 4 digit.
Jumlah Nilai

Nilai klasifikasi dari kode penyakit dan tindakan menggunakan rumus berikut.
Nilai 1 = Jumlah Nilai X 100
34
b. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.
Pentunjuk penilaian ;
Tabel 3.25 Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian)
Penilaian
No. Tindakan dengan kurang dilakukan
tepat tepat
(2) (1) (0)
1 Mampu mengisi indeks penyakit
guna kepentingan laporan medis
dan statistik serta permintaan
informasi pasien secara cepat dan
terperinci.
2 Mampu mengisi indeks dokter
terperinci.
3 Mampu mengisi indeks tindakan
terperinci.
4 Mampu mengisi indeks kematian

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
terperinci.
5 Mampu menyimpan kembali
indeks penyakit guna
kepentingan laporan medis dan
statistik serta permintaan
terperinci.
indeks dokter guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta
permintaan informasi pasien
secara cepat dan terperinci.
indeks tindakan guna
terperinci.
indeks kematian guna
terperinci.
Jumlah Nilai
Nilai untuk indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) menggunakan rumus

berikut.
16

c. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan
kode penyakit dan masalah terkait kesehatan serta kode tindakan dengan cara
berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/ Bidan/dll).
Petunjuk penilaian ;
Tabel 3.26 Penelusuran Kelengkapan Informasi Penunjang Diagnosis
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
1 Mampu berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan (Dokter/
Perawat/Bidan/dll) dalam
mengkonfirmasi diagnosis
berdasarkan hasil telaahan
pendokumentasian rekam medis
2 Mampu berkomunikasi dengan
tenaga kesehatan (Dokter/
Perawat/Bidan/dll) dalam
mengkonfirmasi tindakan
3 Mampu menelusuri kelengkapan
informasi penunjang diagnosis
untuk mendapatkan kode penyakit
dan masalah terkait kesehatan
serta kode tindakan yang akurat
Jumlah Nilai
Nilai untuk indeks Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis

menggunakan rumus berikut.

6
Total Nilai Gangguan Jiwa & Perilaku = Nilai 1 + 2 + 3

3
F. PROSEDUR KKPMT NEOPLASMA, PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT
1. Kompetensi
Medis (KKPMT)
b. Kompetensi :
Kesehatan serta Tindakan (KKPMT) kondisi Neoplasma, penyakit infeksi &
Parasit berdasarkan ICD 10, ICD-O dan tindakan dengan ICD-9-CM secara
tepat dan benar.
secara cepat dan terperinci
3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan
(Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil
telaah pendokumentasian Rekam Medis.
1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis
serta masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10, ICD-O.
2) Aturan dan tata cara kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-CM.
3) Pengelolaan indeks (Pasien/Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian), guna
Contoh:
Neoplasma dalam ICD-10
Diagnosis utama: Tumor ganas Fundus Corpus Uteri
Diagnosis lainnya: -

Kondisi utama yang diambil adalah Tumor ganas Fundus Corpus Uteri dengan
kode Topografi C54. 3 dan Kode Morfologi M8500/3.
2. Format Penilaian
masalah terkait berdasarkan ICD-10, ICD-O dan kodefikasi tindakan berdasarkan
ICD-9-CM.
Penilaian
No. Diagnosis dengan kurang dilakukan
tepat tepat
(2) (1) (0)
Mengkode diagnosis kondisi
A. neoplasma, penyakit infeksi &
parasit berdasarkan ICD-10,
1. Identifikasi jenis pernyataan
yang akan dikodekan dan rujuk
ke bagian yang sesuai dari
Indeks Alfabetik untuk
menentukan kode topografi
dan morfologi.
2. Tentukan lead – term. Lead-
term yang Anda pilih untuk
urut abjad pada ICD-10 vol 3.
tereja dalam Bahasa Indonesia,
ubahlah menjadi ejaan Bahasa
Inggris untuk diagnosis terkait.
Untuk kode Topografi akan
dikode C atau D diawal digit

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
alfanumerik. Kode Morfologi
akan diawali kode M----/-
utama,sesuai petunjuk dalam
ICD-10 Volume 3.
dalam tanda kurung dalam ICD-
10 Volume 3. Setelah jangka
waktu utama (pengubah ini
tidak mempengaruhi nomor
kode), dan juga istilah yang
diberi indentasi di bawah istilah
utama (pengubah ini dapat
mempengaruhi nomor kode).
5. Telusuri di indeks abjad vol. 3.
Pilih istilah yang dimaksud
beserta nomor ICD-nya (kode
Topografi dan kode Morfologi)
serta perhatikan: Adanya kata-
kata dalam kurung yang
mengikutinya, adanya perintah
lain yang menyertainya,
Misalnya : ( see also S …) atau
see – Meningitis atau see -
condition, dll) dan
kemungkinan Note: - … yang
ada.
6. Ikuti dengan seksama rujukan
silang ("see" dan "see also”)
yang terdapat di Indeks.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Penelusuran dalam ICD-10
Volume 3.
7. Lihat daftar tabular dalam ICD-
10 Volume 1. Hal ini untuk
melakukan verifikasi
kesesuaian dari nomor kode
yang dipilih. Perhatikan bahwa
kode tiga karakter dalam Indeks
keempat yang ditemukan
dalam Volume 1. Subdivisi
selanjutnya yang akan
digunakan dalam posisi
karakter pelengkap tidak
diindeks dan, jika digunakan,
harus berada di Volume 1
8. Tentukan kode yang Anda
anggap tepat dan telusuri
nomor tersebut di halaman
ICD-10 vol 1.
- Excludes,
- Includes,
- Note atau
- keterangan dalam (see page,
… atau see also, dsb) atau
keterangan : Use additional
cause code dsb.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Yang mungkin ada di atas atau
di bawah judul Blok atau di
bawah judul Kategori terkait.
dalam ICD-10 Volume 1. Ada
kemungkinan ada perubahan
nomor kode pada digit ke-4,
atau tambahan digit ke-5 atau
tambahan additional code,
external code atau M - code
dsb.
Rekam Medis pasien,
sama/tidak dengan yang Anda
maksud
Contoh:
Malignant Neoplasm superior
wall of Nasopharynx. Ternyata
setelah di cek dalam dokumen
rekam medis ternyata terdapat
Malignant Neoplasm
Pharingeal tonsil.
Malignant Neoplasm
Pharingeal tonsil tidak sama
dengan Malignant Neoplasm
superior wall of Nasopharynx.
Malignant Neoplasm
Pharingeal tonsil masuk dalam
kategori Malignant neoplasm
posterior wall of nasopharynx.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
11. Melakukan Analisis. Lihat
kembali apakah kode yang
Anda pilih adalah kondisi
utama atau komplikasi? Atau
simptoma? Atau comorbidity
atau diagnose
sekunder/suplementer atau
lain-lain?
B. neoplasma, penyakit infeksi &
parasit berdasarkan ICD-O,
12. Identifikasi jenis pernyataan
yang akan dikodekan dan rujuk
ke bagian yang sesuai dari
Indeks Alfabetik untuk
menentukan kode topografi
dan morfologi.
13. Tentukan lead – term. Lead-
term yang Anda pilih untuk
urut abjad pada ICD-O. Bila
lead-term yang Anda pilih tereja
dalam Bahasa Indonesia,
14. Tentukan kode Topografi akan
dikode C diawal digit
alfanumerik.
C--.-
Contoh: C50.2
C50 = Breast (site)

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
.2 = upper inner quadrant
(subsite)
15. Telusuri Alfabetik dari kode
Morfologi yang diawali dengan
kode diawali kode M----/-.
a. Penambahan digit ke-enam
untuk histologic grading
dan differentiation.
Contoh:
M-8140/31
M-8140 = adeno / tumor/cell
type (histology).
3 = carcinoma (bahavior).
1 = well - differentiated
(differentiantion).
b. Atau digit keenam dari
immunophenotype
designation untuk
Lymphomas dan Leukemias.
utama,sesuai petunjuk dalam
ICD-O pada indeks abjad
(Alfabetik).
dalam tanda kurung dalam ICD-
O.
18. Telusuri di indeks abjad
Alfabetik. Pilih istilah yang
dimaksud beserta nomor ICD-O
(kode Topografi dan kode

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Morfologi) serta perhatikan:
Adanya kata-kata dalam kurung
yang mengikutinya, adanya
perintah lain yang
menyertainya, Misalnya : ( see
also S …) atau see – Meningitis
atau see - condition, dll) dan
kemungkinan Note: - … yang
ada.
19. Lihat daftar tabular (tabular
list) dalam ICD-O. Hal ini untuk
melakukan verifikasi
kesesuaian dari nomor kode
yang dipilih. Perhatikan bahwa
kode tiga karakter dalam Indeks
keempat yang ditemukan
dalam tabular list.
20. Tentukan kode yang Anda
anggap tepat dan telusuri
nomor tersebut di halaman
ICD-O tabular list.
- Excludes,
- Note atau
- keterangan dalam (see page,
… atau see also, dsb) atau
keterangan : Use additional
cause code dsb.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Yang mungkin ada di atas atau
di bawah judul Blok atau di
bawah judul Kategori terkait.
dalam ICD-O. Ada kemungkinan
ada perubahan nomor kode
pada digit ke-4, atau tambahan
digit ke-5 atau tambahan
additional code, external code
atau M - code dsb.
22. Lakukan penambahan digit ke-
enam pada M----/-- dengan
menentukan:
a. Digit keenam dari derajat
keparahan dari Morfologi
(differentiation/grade).
b. Atau digit keenam dari
immunophenotype designation
untuk Lymphomas dan
Leukemias.
Rekam Medis pasien,
sama/tidak dengan yang Anda
maksud
Contoh:
Chronic neurotropic leukemia,
ternyata setelah dicek: yang
benar adalah diagnosis
Hypereosinophilic syndrome.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Perhatikan kata ganti lain yang
digunakan.
Hypereosinophilic syndrome
tidak sama dengan Chronic
neurotropic leukemia.
Hypereosinophilic syndrome
sama pengertiannya dengan
Chronic eosinophilic leukemia.
24. Melakukan Analisis. Lihat
kembali apakah kode yang Anda
pilih adalah kondisi utama atau
komplikasi? Atau simptoma?
Atau comorbidity atau
diagnoses
sekunder/suplementer atau
lain-lain?
B. Mengkode tindakan neoplasma,
penyakit infeksi & parasit
berdasarkan ICD-9-CM
mencatat atau
menggarisbawahi kemungkinan
adanya penulisan diagnosis,
kelainan atau prosedur yang
tidak sesuai dengan apa yang
ditulis oleh dokter dalam
dengan dokter yang

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
27. Memeriksa laporan patologi,
bila terdapat perbedaan antara
diagnosis patologist dan
Spesialis Bedah, maka
melakukan diskusi dengan
kedua pihak
nama prosedur, atau
eponimnya
daftar tabulasi
tabulasi
spesifik mencakup 4 digit
Jumlah Nilai
62
d. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan laporan

medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
guna kepentingan laporan medis dan
statistik serta permintaan informasi
pasien secara cepat dan terperinci.
2 Mampu mengisi indeks dokter guna
5 Mampu menyimpan kembali indeks
penyakit guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan
terperinci.
dokter guna kepentingan laporan
terperinci.
tindakan guna kepentingan laporan

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
terperinci.
kematian guna kepentingan laporan
terperinci.
Jumlah Nilai

berikut.
16
b. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan

berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/dll).
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Mampu berkomunikasi dengan
1
tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Bidan/ dll) dalam mengkonfirmasi
diagnosis berdasarkan hasil telaahan
2 Bidan/dll) dalam mengkonfirmasi
tindakan berdasarkan hasil telaahan
Mampu menelusuri kelengkapan
informasi penunjang diagnosis untuk
3 mendapatkan kode penyakit dan
masalah terkait kesehatan serta
kode tindakan yang akurat
Jumlah Nilai


6
Total Nilai Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit = Nilai 1 + 2 + 3

3
G. PROSEDUR KKPMT CIDERA/TRAUMA/INJURY, KERACUNAN/POISONING DAN

PENYEBAB LUAR/EXTERNAL CAUSE
1. Kompetensi
Medis (KKPMT)
b. Kompetensi :

Kesehatan serta Tindakan (KKPMT) Cidera/Trauma/Injury,
Keracunan/Poisoning dan Penyebab Luar/External Cause berdasarkan ICD-10
dan dengan ICD-9-CM secara tepat dan benar.
3) Mampu berkomunikasi dengan tenaga kesehatan (Dokter/Perawat/ Bidan/dll)
terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil telaah pendokumentasian
Rekam Medis.
1) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi diagnosis serta masalah-
masalah terkait berdasarkan ICD-10 untuk kasus Cidera/Trauma/Injury,
Keracunan/Poisoning dan Penyebab Luar/External Cause berdasarkan ICD-
10.
kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien.
(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam mengkonfirmasi diagnosis dan tindakan
berdasarkan hasil telaah pendokumentasian Rekam Medis.
2. Format Penilaian Prosedur ;
masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-
CM;

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Cidera/Trauma/Injury,
A. Keracunan/Poisoning dan Penyebab
Luar/External Cause berdasarkan
ICD-10
1. Menentukan lead - term
2. Menelusuri di indeks abjad
voume 3
3. Menjalankan perintah yang ada.
4. Menentukan kode yang tepat
dan menelusuri nomor tersebut
di halaman ICD-10 volume 1.
5. Menjalankan perintah yang ada.
6. Jika terdapat keterangan pada
ICD-10 Volume I untuk kode
“place” maka tentukan kode
tempat kejadian.
7. Jika terdapat keterangan pada
ICD-10 Volume I untuk kode
“activity” maka tentukan kode
aktifitas pasien saat kejadian
terjadi.
8. Mengecek kembali istilah
diagnosis terkait dengan yang
tertulis di Rekam Medis pasien.
9. Menganalisis kembali apakah
kode yang dipilih adalah kondisi
utama atau komplikasi? Atau
simptoma? Atau comorbidity

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
atau diagnose
lain?
B. Mengkode tindakan kondisi
Cidera/Trauma/Injury,
Keracunan/Poisoning dan Penyebab
Luar/External Cause berdasarkan
ICD-9-CM.
yang tidak sesuai dengan apa
yang ditulis oleh dokter dalam
dengan dokter yang
dengan kedua pihak
nama prosedur, atau eponimnya

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
daftar tabulasi
tabulasi
Jumlah Nilai
32
b. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
terperinci.
terperinci.
terperinci.

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
terperinci.
Jumlah Nilai

berikut.
16
c. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
tenaga kesehatan
(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam
1
mengkonfirmasi diagnosis
2 tenaga kesehatan
(Dokter/Perawat/Bidan/dll) dalam

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
mengkonfirmasi tindakan
Jumlah Nilai

6
Total Nilai Sistem Reproduksi = Nilai 1 + 2 + 3

3
H. PROSEDUR KKPMT MORTALITY CODING DAN MMDS
1. Kompetensi
Medis (KKPMT)
b. Kompetensi :
1) Mampu menentukan Mortality Coding berdasarkan ICD 10 dan ICD-9-CM
dengan tepat.
(Dokter/Perawat/Bidan/dll) terkait diagnosis dan tindakan berdasarkan hasil
telaah pendokumentasian Rekam Medis.

1) Pelajari Formulir Sebab Kematian Umum (General Mortality) / Tabel
Formulir Kelengkapan Penyebab Kematian (FKPK) silahkan disiapkan (ihat
tabel).
Gambar 3.1 International Form of Medical Certificate of Cause of Death

2) Pelajari Formulir Sebab Kematian Perinatal (ihat tabel).
Gambar 3.2 Certificate of Cause of Perinatal Death
3) Teori MMDS dipelajari dengan baik dan buka kembali tabel yang digunakan
dari penggunaan Tabel A-H.
4) Aturan dan tata cara klasifikasi dan kodefikasi (general coding) diagnosis
serta masalah-masalah terkait berdasarkan ICD-10 .

c. Prosedur
a. Prosedur Klasifikasi dan kodefikasi diagnosis sebab utama kematian serta masalah-
masalah terkait berdasarkan ICD-10 dan kodefikasi tindakan berdasarkan ICD-9-
CM.
Pentunjuk penilaian
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
A. Mengkode diagnosis mortality
1. Identifikasi jenis pernyataan yang
akan dikodekan dan rujuk ke
bagian yang sesuai dari Indeks
Alfabetik.
Jika pernyataan tersebut
merupakan penyakit atau cedera
atau kondisi lain yang dapat
diklasifikasikan ke Bab I-XIX atau
XXI, berkonsultasilah dengan
Bagian I dari Indeks. Jika
pernyataan tersebut merupakan
penyebab eksternal dari cedera
atau kejadian lain yang dapat
diklasifikasikan ke Bab XX, lihat
kembali Bagian II.
2. Tentukan lead - term .
Lead-term yang Anda pilih untuk
panduan mencari di halaman urut
abjad pada ICD-10 vol 3.
tereja dalam Bahasa Indonesia,

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Untuk penyakit dan luka luka,
biasanya merupakan kata benda
untuk kondisi patologis. Namun,
beberapa kondisi yang
diungkapkan sebagai kata sifat
atau eponim dimasukkan dalam
Indeks sebagai lead term/istilah
utama.
utama. Sesuai petunjuk dalam ICD-
10 Volume 3.
dalam tanda kurung dalam ICD-10
Volume 3.
Setelah jangka waktu utama
(pengubah ini tidak
mempengaruhi nomor kode), dan
juga istilah yang diberi indentasi di
bawah istilah utama (pengubah ini
dapat mempengaruhi nomor
kode), sampai semua kata dalam
diagnostik Ekspresi telah
diperhitungkan.
5. Telusuri di indeks abjad volume 3.
Pilih istilah yang dimaksud beserta
nomor ICD-nya serta perhatikan:
Adanya kata-kata dalam kurung
yang mengikutinya, adanya

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
perintah lain yang menyertainya,
Misalnya : ( see also S …) atau see
– Meningitis atau see - condition,
dll) dan kemungkinan Note: - …
yang ada
6. Ikuti dengan seksama rujukan
silang ("see" dan "see also”) yang
terdapat di Indeks.
Penelusuran dalam ICD-10
Volume 3.
7. Lihat daftar tabular dalam ICD-10
Volume 1.
Hal ini untuk emverifikasi
kesesuaian dari nomor kode yang
dipilih. Perhatikan bahwa kode tiga
karakter dalam Indeks dengan
tanda hubung di posisi keempat
berarti ada karakter keempat yang
ditemukan dalam Volume 1.
Subdivisi selanjutnya yang akan
digunakan dalam posisi karakter
pelengkap tidak diindeks dan, jika
digunakan, harus berada di
Volume 1.
8. Tentukan kode yang Anda anggap
tepat dan telusuri nomor tersebut
di halaman ICD-10 volume 1.
- Excludes,
- Includes,
- Note atau

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
- keterangan dalam (see page, …
atau see also, dsb) atau
keterangan : Use additional cause
code dsb.
Yang mungkin ada di atas atau di
bawah judul Blok atau di bawah
judul Kategori terkait.
9. Jalankan perintah yang ada dalam
ICD-10 Volume 1. Ada
kemungkinan ada perubahan
nomor kode pada digit ke-4, atau
tambahan digit ke-5 atau
tambahan additional code,
external code atau M - code dsb.
Rekam Medis pasien, sama/tidak
dengan yang Anda maksud .
Contoh:
Anemia ternyata setelah dicek:
Anemia pada ibu hamil. Perhatikan
Excludes pada masing-masing Bab.
Demam tifus tidak sama dengan
typhoid fever. Typhus abdominalis
sama dengan sebutan Typhoid
fever.
11. Melakukan Analisis
Lihat kembali apakah kode yang
Anda pilih adalah kondisi utama
atau komplikasi? Atau simptoma?
Atau comorbidity atau diagnose

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
lain?
B. Mengkode tindakan mortality
berdasarkan ICD-9-CM
yang tidak sesuai dengan apa yang
ditulis oleh dokter dalam laporan
operasi, dan mengklarifikasi hal
tersebut dengan dokter yang
dengan kedua pihak
nama prosedur, atau eponimnya
daftar tabulasi
tabulasi

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
Jumlah Nilai
36
c. Pengelolaan indeks (Penyakit/Dokter/Tindakan/Kematian) guna kepentingan

laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien
Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
terperinci.
terperinci.
terperinci.
terperinci.
Jumlah Nilai

berikut.
16
b. Penelusuran kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendapatkan

Penilaian
tepat tepat
(2) (1) (0)
diagnosis berdasarkan hasil telaahan
tindakan berdasarkan hasil telaahan
Jumlah Nilai


6
Total Nilai Neoplasma, Penyakit Infeksi & Parasit = Nilai 1 + 2 + 3

3
Format Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan

Rekapitulasi Kode Diagnosis & Tindakan Sistem......
Rumah Sakit......
Tahun......
Tabel 3.36 Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan

No. Rekam Kelengkapan Kode Kode
No. Diagnosis Tindakan
Medis Hasil Telusur Diagnosis Tindakan
1

7
10
Keterangan ;
Masing-masing nomor memiliki bobot nilai 10, sehingga 10 nomor/10 rekam medis berjumlah
nilai 100.
Total Nilai
Tabel 3.37 Total Nilai
Nilai 2 Nilai 3
Nilai 1 (Neoplasma, (Cidera, Nilai 4
Jumlah
No. (Gangguan Jiwa & Penyakit Keracunan, (Mortality
Nilai
Perilaku) Infeksi & External Coding)
Parasit) Cause)
Total Nilai = Jumlah Nilai

4

Bab 4
PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA
LAPANGAN DI PUSKESMAS (SIMPUS,
MANAJEMEN REKAM MEDIS )
Pendahuluan
Pengalaman belajar merupakan hal yang penting bagi anak didik untuk mencapai suatu
keberhasilan dalam pendidikan. Praktik Lapangan III di bidang rekam medis & informasi
merupakan penerapan teori di lapangan yang ditujukan bagi latihan profesional berdasarkan
pendidikan akademik yang dituangkan dalam bentuk praktik.
Materi praktik diatur dengan tujuan agar mahasiswa menggunakan waktunya sebaik
mungkin dan perhatian difokuskan pada praktik profesional dan pengembangan keterampilan
yang diperlukan. Mahasiswa didorong untuk bertanggung jawab dalam mengarahkan kemam-
puan belajarnya sendiri, menuangkan, menganalisa dan menimbang setiap pengalaman,
sehingga wawasannya lebih luas.
Pada bab ini, Anda akan mempraktekkan kegiatan PMIK/ Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan di Puskesmas, antara lain :

1. Sistem Informasi Puskesmas dan
2. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas
Sebagai bahan referensi lihat kembali Modul Bahan Ajar Sistem Informasi Kesehatan II ( SIK II)
pada Bab 5 Sistem Informasi Puskesmas,

Topik 1
Sistem Informasi Puskesmas
Puskesmas adalah suatu unit fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan
kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat
pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal
dalam suatu wilayah tertentu. Peran puskesmas sangat penting, karena menjadi ujung tombak
dalam upaya kesehatan di masyarakat, terutama upaya promotif dan preventif (Sedyaningsih,
2012).
Pada Topik ini, Anda akan mempraktekan peran PMIK terhadap system informasi di
Puskesmas.
A. TARGET KOMPETENSI
Target kompetensi yang akan dicapai dalam kegiatan PKL III Sistem Informasi Puskesmas
adalah sebagai berikut:
Statistik Kesehatan
7. Kompetensi
Mampu menyajian laporan dalam Sistem Informasi Puskesmas.
8. Sub Kompetensi:
e. menjelaskan sumber data dalam sistem informasi puskesmas,
f. mengisi formulir laporan bulanan (LB)
g. mengisi formulir laporan Tahunan (LT).
h. mengoperasionalkan SIKDA generik
9. Target : Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) dan aplikasi SIP
atau SIKDA Generik
10. Tempat praktik : Tempat Pendaftaran dan Bagian Pelaporan Puskesmas
B. BAHAN DAN ALAT

Sebelum anda melakukan kegiatan praktikum ini, anda perlu mempersiapkan alat-alat
yang dibutuhkan dalam membuat laporan Sistem Informasi Puskesmas, sebagai berikut:
6. Formulir SP2TP mencakup:
a. Laporan Bulanan (LB 1)
b. Laporan Bulanan (LB 2)
c. Laporan Bulanan (LB 3)

d. Laporan Bulanan (LB 4)
7. Aplikasi sistem informasi puskesmas (SIKDA GENERIK)
C. LANGKAH KERJA
1. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)
a. Lengkapi Form Penanggungjawab SP2TP berikut ini
No Laporan Kegiatan PJ Nama Jabatan Pendidikan Ket.
Program
1 LB1 Kasus Poli
baru umum
Kasus Poli
lama umum
2 LB2 LPLPO
LPLPV
3 LB3 KIA, Gizi,
dst.
Dst dst… Dst
b. Format Pencatatan dan pelaporan di puskesmas, gunakan petunjuk ini mencakup: LB-1
Petunjuk Pengisian Format LB-1
A Petunjuk Umum
1 nama-nama penyakit diisi dengan nomor urut sesuai dengan ICD-10
2 laporan dari Pustu ke Puskesmas, selambat-lambatnya tgl. 2 bulan berikutnya
3 laporan dibuat rangkap 3 (Ka. Seksi DKKab/ Kota, Koordinator SP3 DKK, Koordinator
SP3 Puskesmas)
4 laporan SP3 : LB-1 tgl. 5 bulan berikutnya
B Petunjuk khusus
1 pengisian kolom penyakit pergolongan umur dengan angka absolut, bila tidak ada
kasus maka ditulis ‘NIHIL
2 sumber data = sensus harian penyakit dan W1-W2

Petunjuk Pengisian Format LB-1
3 data yang tidak diminta, cukup menjadi catatan di Puskesmas
4 teliti setiap isian sebelum ditandatangani
LB 1 terdiri dari:
1 No. Urut
2 Jenis penyakit
3 Kode/ ICD-10
4 Jumlah kasus/ golongan umur
(0-7 hr) = umur penderita (bayi)
(8-30 hr) = umur penderita (bayi)
(< 1 th) = umur penderita (bayi)
( 1-4 th) = umur penderita (anak balita)
5 Jumlah kasus/ golongan umur :
(5-14 th) = umur penderita (anak)
(15-44 th) = umur penderita
(>= 65 th) = umur penderita
Jumlah (Total) = menjumlah kasus menurut golongan umur
Catatan: untuk LB2, LB2, LB4, LT1, LT2, LT3 sesuaikan dengan fomat yang ada di puskesmas
masing-masing!
2. SIKDA GENERIK

Gambar 4.1 SIKDA
Setelah ada mempelajari system informasi puskesmas, lakukan checklist berikut ini :
No Laporan SP2TP Tersedia Tidak Ket
tersedia
1 Laporan Bulanan (LB 1)
2 Laporan Bulanan (LB 2
5 laporan Tahunan (LT)
6 SIKDA generik
7 e-Puskesmas
8 … sebutkan bila ada system
informasi puskesmas lainnya yang
tersedia

Topik 2
Manajemen Rekam Medis di Puskesmas
Pembahasan manajemen informasi kesehatan atau rekam medis atau rekam kesehatan
di puskesmas bersumber pada standar akreditasi puskesmas sesuai Permenkes RI Nomor 46
tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas.
Beberapa bab standar akreditasi memuat tentang manajemen informasi kesehatan yaitu
bab VII, VIII, dan IX.
1. Bab VII: Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana
dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan.
Elemen Penilaian:
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan rujukan) SOP pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
Panduan/prosedur survey pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas.
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan
buktipelaksanaan tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
SOP identifikasi pasien

Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Elemen Penilaian:
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran.
Media informasi di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan. SOP penyampaian informasi.
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas.
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerja sama dengan fasilitas rujukan lain.
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Kriteria :
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan
pada saat pendaftaran.
Elemen Penilaian:
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara
dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran.
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing.
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien.
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran.
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan.
SOP pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan.
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/ keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas.
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
Elemen Penilaian:
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas.
SOP alur pelayanan pasien
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis.
SOP alur pelayanan pasien
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan.
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif).
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
dan rujukan konsultatif.
2. Bab VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Manajemen informasi – rekam medis.
Standar :
8.4. Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan, Pengelola Sarana, dan
Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat Dipenuhi Melalui Proses yang Baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kodeklasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
Elemen Penilaian:
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis.
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

2. Terdapat standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit).
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal.
Keputusan tentang pembakuan singkatan dan dokumen eksternal Standar pelayanan
rekam medis
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis.
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab.
Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.
Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan
tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada
petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi informasi maka
harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam
pelayanan
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Elemen Penilaian:
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang
baku.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus
tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua
cara identifikasi yang relative tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien.

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis.
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis.
Kriteria :
8.4.4. Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.
Elemen Penilaian:
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. 3.
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
3. Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggung jawab Tenaga Klinis
Standar :
9.1. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi
Tanggung Jawab Tenaga yang Bekerja di Pelayanan Klinis.
Kriteria :
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Elemen Penilaian:
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam
upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
SK penetapan indikator-indikator mutu atau kinerja klinis

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja
klinis
5. Dilakukan identifi kasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD, KTC dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifi kasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis dan Bukti identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis.
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.
Program mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis.
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan.
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
Elemen Penilaian:
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
Pemahaman Mutu Layanan Klinis.
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis

Standar :
9.2. Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Dipahami dan Didefinisikan dengan Baik oleh
Semua Pihak yang Berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Elemen Penilaian:
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan.

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P, bukti
penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias dan hasil
identifikasi pemilihan area prioritas.
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis.
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki.
Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
Program mutu klinis dan keselamatan pasien
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana.
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan.
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Elemen Penilaian:
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan.
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar.
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis.
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur.

Pengukuran Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien.
Standar :
9.3. Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien Diukur, Dikumpulkan dan
Dievaluasi dengan Tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Elemen Penilaian:
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama.
SK tentang indikator mutu layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Elemen Penilaian:
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai.
SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki.
SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait.
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola
secara efektif
Elemen Penilaian:
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik.
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan.
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Standar :
9.4. Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Diupayakan, Dievaluasi dan
Dikomunikasikan dengan Baik
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
Elemen Penilaian:
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik.
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
Elemen Penilaian:
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur.
Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien.
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah.
Bukti analisis masalah mutu klinis
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan.
Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung
jawab masing-masing kegiatan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan.
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
Elemen Penilaian:
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan.

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikomunikasikan
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis.
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut.
Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
dinas kesehatan kabupaten/kota.
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Setelah ada mempelajari akreditasi yang berkaitan dengan kegiatan PMIK (Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan), lakukan checklist berikut ini :

No Kegiatan Tersedia Tdk Ket
Tersedia
1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan
efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan
petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan
kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
5 Ada pembakuan kodeklasifikasi diagnosis,
kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
6 Petugas memiliki akses informasi sesuai
dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
7 Adanya sistem yang memandu
penyimpanan dan pemrosesan rekam
medis
8 Rekam medis berisi informasi yang
memadai dan dijaga kerahasiaannya
tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien
dan hasil asuhan.
9 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
10 Tenaga klinis berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
11 Sumber daya untuk peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disediakan, upaya peningkatan mutu

No Kegiatan Tersedia Tdk Ket
Tersedia
tersebut dilaksanakan
12 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan diprioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
13 Ada pembakuan standar layanan klinis yang
disusun berdasarkan acuan yang jelas.
14 Pengukuran menggunakan instrumen-
instrumen yang efektif untuk mengukur
mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
15 Target mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
16 Data mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola secara efektif
17 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
18 Rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan disusun dan dilaksanakan
berdasarkan hasil evaluasi
19 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu
dikomunikasikan
Kegiatan PKL III di Puskesmas yang Anda amati selain berkaitan dengan akreditasi
Puskesmas, anda akan menguraikan kegiatan Rekam Medis di Puskesmas berikut ini ;
A. Registrasi pasien dan telusur berkas rekam medis

Pada sub-topik ini Anda diminta mengidentifikasi perangkat keras dan aplikasi perangkat
lunak yang ada di tempat penerimaan pasien dan di tempat penyimpanan berkas rekam medis

atau bagian filing. Anda diminta melakukan obeservasi berdasarkan checklist berikut. Anda
dapat menambahkan item checklist berikut sesuai dengan yang Anda temui di lapangan.
Tabel 4.1 Checklist observasi perangkat keras di TPP
No Perangkat keras Ada Tidak Jumlah
1 Unit computer
2 Printer
3 Barcode Reader
4 Mesin anjungan pendaftaran mandiri
5 Mesin antrian otomatis
Tabel 4.2 Checklist observasi perangkat keras di bagian filing
No Perangkat keras Ada Tidak Jumlah
1 Unit computer
2 Printer
3 Barcode Reader
Tabel 4.3 Checklist observasi aplikasi perangkat lunak di TPP dan bagian filing
No Perangkat lunak Ada Tidak
1 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat jalan
2 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat darurat
3 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien rawat inap
4 Aplikasi perangkat lunak untuk registrasi pasien perjanjian
5 Aplikasi SEP (Surat Eligibilitas Peserta) BPJS

No Perangkat lunak Ada Tidak
6 Website registrasi pasien secara online
7 Aplikasi mobile untuk registrasi pasien
8 Aplikasi perangkat lunak untuk membuat dan mencetak tracer
9 Aplikasi perangkat lunak untuk telusur berkas rekam medis
Tabel 4.4. Form penilaian capaian kompetensi mahasiswa terkait penggunaan aplikasi
perangkat lunak untuk registrasi pasien dan telusur berkas rekam medis
No Aktifitas K BK
1 Menyalakan computer
2 Membuka dan masuk ke dalam aplikasi perangkat lunak registrasi

pasien
3 Melakukan pencarian data pasien
4 Memperbarui data pasien
5 Mencetak kartu identitas berobat
6 Melakukan registrasi pasien rawat jalan
7 Melakukan registrasi pasien rawat darurat
8 Melakukan registrasi pasien rawat inap
9 Melakukan registrasi pasien perjanjian

Keterangan:
K = Kompeten, BK = Belum Kompeten

Bab 5
SISTEMATIKA LAPORAN PKL III
PENDAHULUAN
Pelaksanaan PKL III ini mempunyai tujuan yang berbeda dengan PKL yang
sebelumnya, disini anda akan melihat gambaran realita penerapan pelayanan rekam medis di
rumah sakit dan puskesmas. Di rumah sakit, anda akan mempraktekan Perencanaan Sumber
Daya Manusia Unit Kerja RMIK, Statistik pelayanan kesehatan, Sistem informasi Rumah sakit
(SIRS), dan Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan
perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause dan
mortality. Di Puskesmas, pelaksanaan PKL di Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis
dengan mempraktekan Manajemen Rekam Medis dan Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS).
PKL akan berlangsung selama 3 minggu, 2 minggu pertama di rumah sakit dan 1 minggu
di puskesmas. Sebelum anda PKL III, akan ada pembekalan PKL yang akan disampaikan oleh
Pembimbing praktik akademik/ supervisor ( dosen yang di tunjuk oleh prodi RMIK) yang
materinya dapat anda lihat di Modul PKL III ini.
Para mahasiswa, setelah anda melakukan kegiatan Praktik Kerja Lapangan III anda dan
atau kelompok anda memiliki kewajiban untuk membuat laporan PKL III. Laporan PKL III ini
nantinya disusun ketika para mahasiswa selesai menyelesaikan kegiatan di tempat praktik
kerja. Hasil laporan PKL (Praktik Kerja Lapangan) haruslah disusun berdasarkan kaedah ilmiah
seperti jenis huruf, format tulisan, dan batas ukuran halaman harus disesuaikan dengan
sistematika pelaporan PKL yang berlaku pada Modul PKL III ini.
Bagi dunia pendidikan, hasil laporan PKL (Praktik Kerja Lapangan) sangat berguna
sebagai salah satu hasil penelitian ilmiah. Hasil laporan ini bisa digunakan untuk menciptakan
inovasi penemuan baru dalam dunia pengetahuan yang mengaitkan antara dunia kerja
dengan teori ilmu pengetahuan.
Sistimatika laporan PKL akan membahas tentang dari bagian awal pelaporan PKL yang
terdiri dari Judul laporan yang mencakup 3 W ( What, Where, When). What artinya topik PKL
III, Where artinya tempat/ lahan PKL III yang dilihat, When artinya waktu PKL dilaksanakan.

Kemudian bagian inti, yang terdiri dari bab-bab yang akan dicapai sesuai dengan kompetensi
yang diharapkan pada PKL III, selanjutnya bagian akhir yang terdiri dari lampiran-lampiran
yang diperlukan dalam pelaksanaan PKL III.
Bab ini juga akan membahas tentang tata cara penulisan laporan PKL, pemberian tanda
urut, cara memasukkan table dalam laporan agar menjadi panduan para mahasiswa dalam
membuat laporan PKL III. Untuk lebih jelasnya anda dapat membaca materi dibawah ini.

Topik 1
Bagian Awal
Bagian awal laporan Laporan PKL II terdiri dari:
1. Sampul Depan adalah sampul Laporan PKL Program Studi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan berwarna hijau dan tulisan berwarna hitam dengan huruf
cetak. Tulisan yang ada disampul meliputi :
a. Judul Laporan Praktik Kerja Lapangan dalam bahasa Indonesia dimulai tepat
pada margin atas.
b. Judul Laporan PKL
c. Lambang Institusi pendidikan
d. Disusun Oleh : Nama lengkap penulis dan N.I.M
e. Tulisan : Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
f. Tulisan : Nama Institusi pendidikan
g. Tulisan : Kota
h. Tahun Laporan PKL
Kalimat atau kata di atas dicetak dengan huruf kapital warna hitam danditempatkan
di tengah -tengah.
2. Halaman Judul adalah halaman ini memuat tulisan yang sama dengan sampul
depan akan tetapi dicetak di atas kertas putih yang sama dengan naskah.
3. Halaman Pengesahan pada halaman ini memuat persetujuan dari pembimbing
yang berisi:
a. Tulisan Pengesahan LAPORAN PKL
b. Tulisan Judul Laporan PKL dalam huruf kapital
c. Tulisan Laporan PKL ini telah disetujui untuk dipertahankan dalam ujian
Laporan PKL Program Studi D4/S1 Manajemen Informasi Kedsehatan, Fakultas
Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul.
d. Nama dan tanda tangan Pembimbing. Contoh format tercantum pada lampiran
4. Halaman Pengesahan adalah halaman yang berisi pengesahan hasil setelah

ujian dilaksanakan. Halaman ini memuat:
a. Tulisan: LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL
b. Tulisan : Laporan Praktik Belajar Lapangan ini telah diperiksa dan disahkan
oleh
c. Tempat, Tanggal, bulan dan tahun Ujian presentasi laporan PKL

d. Nama dan tanda tangan penguji
e. Nama dan tanda tangan pembimbing utama.
f. Kalimat atau kata ditempatkan di tengah -tengah.
5. Kata Pengantar ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar mengandung
uraian singkat tentang maksud penyusunan Laporan PKL, penjelasan dan ucapan
terima kasih. Laporan PKL adalah karya ilmiah karena itu selayaknya tidak
menggunakan bahasa informal.
6. Daftar Isi disusun secara teratur menurut nomor halaman. Pada daftar isi ini
meliputi:
a. Tulisan DAFTAR ISI diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda
titik diletakan di tengah-tengah halaman.
b. Susunan daftar isi seperti pada contoh format pada lampiran.
7. Daftar Tabel
Berisi daftar tabel yang ada dalam laporan PKL III
Pemberian nomor tabel disesuaikan dengan judul bab dan berurutan
Contoh daftar tabel

DAFTAR TABEL
Nomor Judul Tabel Halaman
Tabel 2.1 Kualifikasi SDM di RS.... 23

Tabel 2.2 Pola Ketenagaan di Unit Rekam Medis RS… 25
Tabel 3.1 Hasil Koding Diagnosis Dan Tindakan Dalam Sistem 32
Pembiayaan Kesehatan Meliputi Sistem Endokrin Tanggal
…sd… bulan..tahun
Tabel 3.2 ………………. 35
8. Daftar Gambar
Berisi daftar gambar yang ada dalam laporan PKL III
Pemberian nomor gambar disesuaikan dengan judul bab dan berurutan
Contoh daftar gambar

DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Gambar Halaman
Gambar 3.1 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 1

Gambar 3.2 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap 2
Gambar 3.3 .............. 11
9. Daftar Lampiran
Berisi daftar lampiran yang ada dalam laporan PKL III
Pemberian nomor lampiran secara berurutan dalam proses PKL III
Contoh daftar lampiran
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Lampiran Halaman
Lampiran 1. Ijin PKL di Rumah sakit.../ Puskesmas... 41

Lampiran 2. Struktur Organisasi Rumah sakit.../ Puskesmas... 42
Lampiran 3. Struktur organisasi Unit Rekam Medis 43
Lampiran 4. Struktur organisasi unit terkait system 44
pembayaran..
Lampiran 5. ……………………… 45

Topik 2
Bagian Inti
Bagian inti dalam laporan PKL III berisi 4 bab,
1. Bab I Pendahuluan, terdiri atas:
a. Latar Belakang; memuat penjelasan mengenai alasan-alasan mengapa topik yang
dibahas menjadi masalah yang di kemukakan di pandang menarik dan penting dalam
menambah pengetahuan dan keterampilan mahasiswa
b. Tujuan PKL; terdiri atas tujuan umum yang merupakan jabaran apa yang ingin dicapai
dalam melakukan PKL III. Tujuan khusus merupakan komponen agar tujuan umum
dapat tercapai.
c. Manfaat PKL; adalah manfaat bagi pengembangan ilmu/khasanah ilmu secara teoritis,
manfaat praktis dalam pelayanan, manfaat bagi institusi, manfaat bagi pendidikan, dan
manfaat bagi mahasiswa
d. Ruang lingkup PKL; adalah ruang lingkup menjelaskan tempat/ bagian mahasiswa
melakukan kegiatan praktik, lama waktu pelaksanaan PKL dan topik PKL.
Bab II : Pelaksanaan PKL Unit Rekam Medis di Rumah Sakit

A. Perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Kerja RMIK
B. Statistik pelayanan kesehatan
C. Sistem informasi Rumah sakit (SIRS)
D. Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan
perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause
dan mortality
Bab III : Pelaksanaan PKL Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis di Puskesmas
A. Manajemen Puskesmas
B. Kegiatan Puskesmas
C. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas
D. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Bab IV : Penutup, berisi kesimpulan dan saran.

Topik 3
Bagian Akhir
Bagian akhir pada pelaporan PKL III terdiri dari :
1. Lampiran
a. Daftar hadir PKL
Daftar hadir ini diisi setiap kali datang/ hadir di lahan praktek.
Cara pengisiannya :
(1) Tulis nama kelompok
(2) Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju
(3) Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL. Contoh
Senin, 8 Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.
(4) Pada Kolom Nama Mahasiswa, ditulis nama-nama mahasiswa yang melakukan
praktek dan menjadi anggota kelompok
(5) Pada Kolom waktu, ditulis Jam kedatangan di lahan praktek, Jam pulang dari
lahan praktek
(6) Pada Kolom TTD Mahasiswa, ditulis tandatangan mahasiswa yang hadir dalam
PKL
(7) Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI
(8) Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kehadiran, contoh
tidak masuk PKL karena sakit, Ijin, atau alpha ( tanpa keterangan )
Pada akhir PKL, kehadiran di masukkan ke dalam evaluasi kehadiran PKL
dengan rumus yang tersedia dalam absensi PKL.
b. Log book PKL
c. Lain-lain yang Diperlukan
2. Formulir Bimbingan Laporan PKL

Topik 4
Tata Cara Penulisan
Tata cara penulisan Laporan PKL III, sebagai berikut :
1. Bahan dan Ukuran

Laporan PKL ditulis diatas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m 2 ukuran A4 (210
x
297 mm) berwarna putih. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer dengan jenis
huruf yang seragam dan berukuran 12. Jenis huruf (font) yang dianjurkan adalah
Times New Roman.
2. Pengetikan (Margin, Capital, Bold, Italic, Font, Spasi)

Ukuran halaman (page setup) untuk pengetikan diatur sebagai berikut:
a. Margin kiri : 1,5 inci atau 4 cm
b. Margin kanan : 1,2 inci atau 3 cm
c. Margin atas : 1,5 inci atau 3 cm
d. Margin bawah : 1,5 inci atau 3 cm
e. Lebar (width) : 8,5 inci
f. Tinggi (height) : 11 inci
Jarak spasi antara baris 1,5 (satu setengah) spasi. Khusus untuk judul tabel,
gambar, lampiran serta daftar kutipan yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1
(satu) spasi. Jarak antara satu paragraf dan paragraf berikutnya adalah 3–4 spasi.
Bagi yang berbentuk lurus (tidak ada indensi), baris pertama pada alinea baru tidak
diberi indensi dan dimulai pada ketukan pertama. Jika menggunakan indensi, maka baris
pertama ditulis pada ketukan ke 8 (delapan).
3. Pemberian Tanda Urut

a. Bagian awal Laporan PKL yaitu dimulai dari halaman judul sampai dengan
daftar lampiran diberi nomor halaman dengan angka romawi kecil (contoh: i, ii, iii, iv,
dst). Khusus pada halaman judul, nomor halaman tidak perlu dicantumkan, tetapi
tetap dihitung.
Penomoran bab dan uraian sub-sub bab (kodering) menggunakan kodering
dengan urut-urutan sebagai berikut :

A. Tulisan
1. Tulisan dalam bentuk kalimat
a. Tulisan dalam bentuk kalimat
1) Tulisan dalam kalimat
a) Tulisan dalam kalimat
b. Bagian Inti dan Bagian Akhir, mulai dari Bab I sampai dengan halaman terakhir
dari lampiran diberi nomor halaman dengan angka 1, 2, 3, 4 dst, yang
diletakkan pada sudut kanan atas halaman. Khusus untuk setiap halaman bab
baru (ada judul bab), nomor halaman dicantumkan pada bagian bawah tengah.
4. Tabel
Tabel yang disusun untuk suatu laporan dapat dibagi ke dalam dua kelompok, yaitu
tabel teks dan tabel referensi. Tabel teks adalah hasil dari analisa dan disusun untuk
menceritakan sesuatu dalam laporan. Tabel referensi mengandung keterangan tambahan
atau data dasar (sering tidak dianalisa) yang dilampirkan agar dapat menambah
pengetahuan pembaca. Tabel dapat pula menjadi dasar untuk analisa yang baru
(misalnya tentang masalah yang tidak disinggung atau kurang diperhatikan dalam analisa
pokok). Suatu contoh adalah tabel- tabel yang dilampirkan pada pidato tahunan Presiden di
depan DPR. Berikut ini akan dibicarakan berbagai aspek contoh tabel teks saja.
a. Tujuan: Setiap tabel seharusnya mempunyai tujuan tertentu. Sebaiknya setiap tabel
disusun untuk menerangkan satu aspek dari hasil survai.
b. Susunan: Mengusahakan agar setiap tabel mempunyai cukup banyak tempat. Perlu
ada garis-garis horizontal untuk membedakan judul dan catatan kaki dari isi tabel.
c. Judul: Diusahakan agar sesingkat mungkin dengan mencantumkan keterangan what,
where dan when. Objek yang diamati; tempat (Jakarta, Jawa Tengah, Indonesia dan
sebagainya), dan waktu (Januari 1980, 1971, dan sebagainya). Judul sebaiknya hanya
dua baris saja dan 1 (satu) spasi.
d. Isi tabel: Jangan memakai terlalu banyak kolom (lebih baik memanjang ke bawah
dari pada ke samping). Untuk hampir semua tabel, perhitungan persentase dan juga
angka rata-rata sebaiknya dibulatkan saja. Kalau perlu, dipakai satu titik desimal (4,4
anak), jarang sekali diperlukan dua titik desimal. Jika data yang ditabulasi berupa
angka besar (ribuan atau jutaan), sebaiknya dibulatkan pula. Pada tabel-tabel dengan
banyak garis vertikal, sebaiknya ada garis atau spasi yang membedakan antara
kelompok-kelompok yang terpenting.
e. Jumlah: Setiap kolom untuk variabel pengaruh disebut jumlahnya dan juga total
persentase. Sebaiknya juga ada kolom untuk seluruh sampel sebagai bahan
perbandingan dengan beberapa sub-group.

f. Tabel yang diambil dari sumber lain harus disertai sumber (misalnya sumber: data
Kepegawaian RS X Tahun 2018) yang diletakkan paling bawah sesudah table.
Sedangkan table dibuat dari hasil pengamatan sendiri tidak perlu dicantumkan
sumbernya (lihat contoh).
Tabel 11. Kontribusi protein (%) dari kelompok bahan makanan yang dikonsumsi menurut
Kota/Desa (Pemantauan Konsumsi Gizi Tingkat Rumah Tangga: 1995-1998).
Kelompok Bahan Kota Desa

Makanan 1995 1996 1997 1998 1995 1996 1997 1998
Padi-padian 45,2 41,1 38,5 40,2 46,8 42,5 47,4 41,1
Sumber Hewani 24,5 23,9 26,2 24,7 21,8 21,5 24,0 19,0
Kacang-kacangan 19,7 25,0 26,8 25,6 20,2 24,8 25,9 24,3
Contoh Gambar
Other
ECS
Other Blood
ECF
Other Protein Bone
Hy drogen
Lipid Adipose Tissue
Carbon
Cellmass
Skeletalmuscle
Water
Oxy gen Level V

(Whole
Level IV Body)
(Tis s ue-
Level III Sys tem
(Cellular)
Level II
(Molecular)
Level I
(Atom ic)
ECS: extracellular solids, ECF: extracellular fluid
Gambar 7. Five-Level Model Komposisi Tubuh

(Sumber: WHO Expert Committee on Physical Status: The Use and Interpretation of
Anthropometry, 1995, hlm. 5)

Contoh Grafik
dissatisfied
15.3%
satisfied
84.7%
Grafik 3.1. Distribusi Tingkat Kepuasan Responden

Bab 6
LAPORAN PKL
PENDAHULUAN
Selama PKL III berlangsung, Anda dan kelompok sudah memperoleh capaian tujuan khusus
Setelah anda melaksanakan PKL III, selanjutnya Anda akan mempertanggungjawabkan hasil
PKL untuk mendapatkan nilai, PKL III ini setara dengan 2 sks. Dalam menyelesaikan laporan
PKL Anda dan kelompok disarankan membagi tugas untuk mencapai tujuan khusus pada PKL
III ini, gunakan waktu libur PKL untuk berdiskusi dan menyusun laporan PKL sehingga Laporan
PKL dapat di selesaikan sesuai jawdal. Presentasi Laporan PKL dilaksanakan 1 (satu) minggu
setelah kegiatan PKL III berakhir.
Penilaian PKL terdiri dari 2 aspek, penilaian saat PKL di Sarana pelayanan kesehatan dan
penilaian saat presentasi hasil PKL di Kampus. Untuk penilaian PKL III Anda bisa membaca pada
Bab II Ketentuan Praktek Kerja Lapangan dalam Modul PKL III.
Ada beberapa penilaian yang berkaitan dengan laporan PKL III yang dinilai saat presentasi di
kampus, antara lain :
1. Relevansi materi, ketepatan waktu dan kekompakan dalam presentasi hasil praktik
lapangan.
Relevansi materi sesuai dengan kenyataan di Sarana pelayanan kesehatan tempat
Anda praktek, waktu penyajian materi tidak melebihi waktu yang ditetapkan
pimpinan presentasi, dan kelompok aktif dalam diskusi selama presentasi PKL
berlangsung.
2. Teknik dan kualitas penyajian serta argumentasi jawaban
Dalam penyajian PKL jelas, mudah dipahami dan pernyataan yang sesuai dengan
topiknya.
3. Relevansi materi dengan tujuan dan kualitas isi laporan praktek lapangan
Isi laporan sesuai dengan capaian pembelajaran PKL III mulai dari tujuan, hasil dan
pembahasan

4. Kaitan antar bab dan penggunaan bahasa/ ejaan dalam laporan praktek lapangan.
Penulisan Bab dalam pelaporan menggunakan bahasa/ ejaan yang ilmiah dan mudah
dipahami.
Nah, untuk itu Anda pelajari dengan baik materi pembuatan laporan yang akan Anda
dapatkan Pada bab ini.
Bab ini akan menguraikan secara nyata contoh lay-out dari laporan, mulai dari bagian awal,
bagian inti dan bagan akhir, Format penulisan laporan serta format lampiran.
Topik 1
Bagian Awal
Bagian awal laporan Laporan PKL terdiri dari:
1 . Sampul Depan adalah sampul Laporan PKL Program Studi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan d e n g a n tulisan berwarna hitam dengan huruf cetak (
Gambar 6.1).

Gambar 6.1 contoh Cover PKL III
Tulisan yang ada disampul meliputi :

a. Judul Laporan Praktik Kerja Lapangan dalam bahasa Indonesia dimulai tepat
pada margin atas.
b. Judul Laporan PKL
c. Lambang Institusi pendidikan
d. Disusun Oleh : Nama lengkap penulis dan N.I.M
e. Tulisan : Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
f. Tulisan : Nama Institusi pendidikan
g. Tulisan : Kota
h. Tahun Laporan PKL
Kalimat atau kata di atas dicetak dengan huruf kapital warna hitam danditempatkan
di tengah -tengah.
2. Halaman Judul adalah halaman ini memuat tulisan yang sama dengan sampul
depan akan tetapi dicetak di atas kertas putih yang sama dengan naskah.

3. Halaman Persetujuan ( Gambar 6.2), pada halaman ini memuat persetujuan
pembimbing akademik dan pembimbing lapangan/ CI ( Clinical Instruktur) yang
berisi:
a. Tulisan Persetujuan LAPORAN PKL
b. Tulisan Judul Laporan PKL dalam huruf kapital
c. Tulisan Laporan PKL ini telah disetujui untuk dipertahankan dalam ujian
Laporan PKL Program Studi D4/S1 Manajemen Informasi Kedsehatan, Fakultas
Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul.
d. Nama dan tanda tangan Pembimbing.
e. Lembar ini sudah ditandatangani sebelum ujian PKL III
Gambar 6.2 Lembar Persetujuan Laporan PKL III
4. Halaman Pengesahan adalah halaman yang berisi pengesahan hasil setelah

ujian dilaksanakan ( Gambar 6.3). Halaman ini memuat:
a. Tulisan: LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PKL
b. Tulisan : Laporan Praktik Belajar Lapangan ini telah diperiksa dan disahkan
oleh
c. Tempat, Tanggal, bulan dan tahun Ujian presentasi laporan PKL
d. Nama dan tanda tangan penguji
e. Nama dan tanda tangan pembimbing utama.
f. Kalimat atau kata ditempatkan di tengah -tengah.
Gambar 6.3 Lembar Pengesahan Laporan PKL III
5. Kata Pengantar ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar mengandung

uraian singkat tentang maksud penyusunan Laporan PKL, penjelasan dan ucapan
terima kasih. Laporan PKL adalah karya ilmiah karena itu selayaknya tidak
menggunakan bahasa informal ( Gambar 6.4).
Gambar 6.4 Contoh Kata Pengantar Laporan PKL III
6. Daftar Isi disusun secara teratur menurut nomor halaman. Pada daftar isi ini
meliputi:
a. Tulisan DAFTAR ISI diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda
titik diletakan di tengah-tengah halaman.
b. Susunan daftar isi seperti pada gambar 6.5 dan gambar 6.6.

Gambar 6.5 Contoh Daftar Isi Laporan PKL III (i)
Gambar 6.6 Contoh Daftar Isi Laporan PKL III (ii)
Beberapa catatan penting untuk bagian awal ini, sebagai berikut:
1. Sampul Depan/ Cover d e n g a n tulisan berwarna hitam dan huruf Times New
Roman.
2. Laporan PKL ditulis di atas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m 2 ukuran A4 (210

x
297 mm) berwarna putih.
3. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer, dengan jenis huruf Times New Roman,
berukuran 12 font.
4. Nomor Halaman ditulis dengan angka romawi kecil i, ii, iii, iv, dst. Pada halaman bab
baru, nomor halaman diletakkan pada bagian bawah tengah, tapi untuk nomor
halaman lanjutan diletakkan pada sudut kanan atas.
5. Judul Halaman diketik dengan huruf kapital tanpa diakhiri tanda titik, diletakan
di tengah-tengah halaman.
6. Penjelasan lebih rinci tentang sistematika pelaporan PKL dapat Anda pelajari pada Bab
V Modul PKL III.
Topik 2
Bagian Inti
A. Bab I Pendahuluan
Bab I berisi latar belakang, tujuan, manfaat, dan ruang lingkup PKL III dapat Anda lihat
pada contoh pendahuluan dibawah ini, atau pada Bab 5 Sistematika Pelaporan PKL III.

Gambar 6.7 Pendahuluan pada Laporan PKL III
Setelah Anda membuat latar belakang, lanjutkan dengan membuat Tujuan, yang
terdiri dari tujuan umum dan khusus ( Gambar 6.8)

Gambar 6.8 Tujuan pada Laporan PKL III
Selanjutnya Manfaat dan Ruang lingkup PKL III ( Gambar 6.9 dan Gambar 6.10)

Gambar 6.9 Manfaat pada Laporan PKL III
Gambar 6.10 Manfaat pada Laporan PKL III
Bab II : Pelaksanaan PKL Unit Rekam Medis di Rumah Sakit, Bab ini akan menggambarkan
pengalaman belajar dan hasil praktik Anda selama di Rumah sakit sesuai dengan

panduan yang ada di Modul PKL III pada Bab III tentang Pelaksanaan PKL di rumah sakit,
berikut garis besar hasil pelaksanaan PKL pada Laporan PKL III,
E. Gambaran Umum Rumah Sakit X
Menceritakan tentang sejarah rumah sakit, visi, misi, Struktur organisasi, Fasilitas
pelayanan yang ada, selain itu menggambarkan Struktur Unit Rekam Medis, visi,
misi dan Tugas pokok rekam medis di rumah sakit.
Gambar 6.11 Contoh Sub Bab dalam Gambaran Umum Rumah Sakit
F. Perencanaan Sumber Daya Manusia Unit Kerja RMIK

Disini Anda diharapkan dapat mengetahui bagaimana proses dalam perencanaan
sumber daya manusia di unit rekam medis, untuk lebih jelasnya Anda dapat
melihat pada Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit topik 1 dalam modul PKL III .
G. Statistik pelayanan kesehatan
Setelah Anda melaksanakan Praktikum statistik kesehatan Anda tuangkan hasil
praktikum Anda di tempat PKL Anda berdasarkan panduan praktikum Statistik
pelayanan Kesehatan pada Topik 2 Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit.
H. Sistem informasi Rumah sakit (SIRS)
Capaian kompetensi yang telah Anda praktikan dalam Sistem informasi Rumah
sakit (SIRS), Anda tuliskan laporan hasilnya sebagaimana temuan yang Anda
dapatkan, baca kembali Topik 3 Bab III Pelaksanaan PKL di Rumah sakit

I. Prosedur pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan gangguan jiwa dan
perilaku, neoplasm, penyakit infeksi dan parasit, cedera, keracunan, external cause
dan mortality.
Capaian kompetensi yang telah Anda praktikan dalam Klasifikasi Kodefikasi
penyakit dan tindakan dalam KKPMT IV Anda tuliskan laporan hasilnya
sebagaimana temuan yang Anda dapatkan, baca kembali Topik 4 Bab III
Pelaksanaan PKL di Rumah sakit
Bab III : Pelaksanaan PKL Unit Pendaftaran dan Pencatatan Rekam Medis di Puskesmas, bab
ini akan menguraikan hasil praktikum Anda sesuai panduan pada Bab IV Modul PKL
III dan Anda juga dapat referensi pada Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan
Kesehatan (SIK II) pada Bab 5 yang menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas.
E. Manajemen Puskesmas
Sebagai referensi untuk mendapatkan pemahaman tentang manajemen
Puskesmas, Anda buka Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan Kesehatan (SIK II)
pada Bab 5 yang menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas pada Topik 1.
F. Kegiatan Puskesmas
Berisi identifikasi jenis-jenis kegiatan yang ada di Puskesmas.
G. Manajemen Rekam Medis di Puskesmas
Berisi manajemen informasi kesehatan atau rekam medis atau rekam kesehatan di
puskesmas bersumber pada standar akreditasi puskesmas sesuai Permenkes RI
Nomor 46 tahun 2016 tentang akreditasi puskesmas. Akreditasi Puskesmas menilai
tiga kelompok pelayanan di Puskesmas, khusus yang berkaitan dengan rekam
medis Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan Bab VII, VIII, IX. Anda dapat lihat
pada Modul Bahan Ajar Statistik Pelayanan Kesehatan (SIK II) pada Bab 5 yang
menjelaskan tentang Sistem Informasi Puskesmas pada Topik 1.
H. Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Hasil capaian kompetensi yang tertuang pada Bab IV Modul PKL III Topik 1.
Bab IV : Penutup, berisi kesimpulan dan saran.

Topik 3
Bagian Akhir
Bagian akhir pada pelaporan PKL III terdiri dari :
1. Lampiran
a. Daftar hadir PKL
Daftar hadir ini diisi setiap kali datang/ hadir di lahan praktek (Tabel 5.1).
Cara pengisiannya :
(1) Tulis nama kelompok
(2) Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju
(3) Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL. Contoh
Senin, 8 Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.
(4) Pada Kolom Nama Mahasiswa, ditulis nama-nama mahasiswa yang
melakukan praktek dan menjadi anggota kelompok
(5) Pada Kolom waktu, ditulis Jam kedatangan di lahan praktek, Jam pulang dari
lahan praktek
(6) Pada Kolom TTD Mahasiswa, ditulis tandatangan mahasiswa yang hadir
dalam PKL
(7) Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI
(8) Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kehadiran,
contoh tidak masuk PKL karena sakit, Ijin, atau alpha ( tanpa keterangan )
(9) Pada akhir PKL, kehadiran di masukkan ke dalam evaluasi kehadiran PKL
dengan rumus yang tersedia dalam absensi PKL.

Tabel 5.1 Format Daftar Hadir PKL
DAFTAR HADIR
KELOMPOK :
TEMPAT PKL /UNIT :
Waktu TTD TTD

Hari/ Nama Datang Pulang Mahasiswa Clinical Catatan
Tanggal Mahasiswa Instructur
Keterangan: TTD = tanda tangan
JUMLAH HADIR
NILAI 100
JUMLAH
HARI
Contoh: PKL dilaksanakan selama 3 minggu dari hari Senin sampai dengan Sabtu (6 hari kerja),
mahasiswa A tidak hadir 2 hari karena sakit, maka nilai kehadiran mahasiswa A ,
Nilai = 16 X 100 = 88,8

18
b. Log book PKL
Log book masing-masing anggota kelompok PKL III

Log book ini berisi rincian kegiatan yang dilakukan mahasiswa secara individu dalam
melaksanakan praktek kerja lapangan ( Tabel 6.4).
Cara pengisiannya :
1. Tulis Nama lengkap dan NIM mahasiswa
2. Tulis Tempat lahan PKL dan Unit PKL yang dituju
3. Pada Kolom No, ditulis dengan nomor urut kegiatan per hari, contoh melakukan
wawancara dengan pasien baru, membuat nomor rekam medis pasien baru,
memberikan kartu berobat pasien dll
4. Pada Kolom Hari/ Tanggal, ditulis hari dan tanggal pelaksaan PKL, contoh Senin,8
Jan 2018, kolom ini diisi selama PKL berlangsung.
5. Pada Kolom TTD Clinical Instructur, ditulis tandatangan dan nama CI
6. Pada Kolom Catatan, ditulis hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan PKL, contoh
dilaksanakan/ tidak dilaksanakan/ kurang tepat.
Tabel 5.2 Format Log book PKL

LOG BOOK PKL
NAMA MHS/NIM :
TEMPAT PKL /UNIT :
Hari/Tanggal Tanda Tangan

No Kegiatan Clinical Catatan
Instructur (CI)

4
c. Lain-lain yang Diperlukan
2. Formulir Bimbingan Laporan PKL
Formulir ini digunakan sebagai bukti bahwa mahasiswa melakukan bimbingan selama
pelaksanaan PKL, baik yang berkaitan dengan pelaksanaan di lapangan maupun
Laporan PKL.
Pembimbing PKL, terdiri dari pembimbing lahan praktek/ CI dan pembimbing dari
dosen yang ditunjuk prodi. Cara pengisiannya diisi per mahasiswa ( Tabel 6.2)
Tabel 5.2 Format Daftar Hadir Bimbingan CI
BIMBINGAN LAPORAN CI
NAMA MAHASISWA/ NIM :
TEMPAT BIMBINGAN :
NO. HARI / TGL MATERI KONSULTASI NAMA PEMBIMBING PARAF

RS
1
2
3
4
5
6
7
8

Catatan :
1. Bimbingan pkl minimal 5 (lima) kali. Formulir dapat difotokopi sesuai kebutuhan
2. Form bimbingan antara pembimbing RS dan pembimbing Kampus dibuat terpisah
Tabel 5.3 Format Bimbingan Dosen
BIMBINGAN DOSEN (PEMBIMBING KAMPUS)
NAMA MAHASISWA/ NIM :
TEMPAT BIMBINGAN :
NO. HARI / TGL MATERI KONSULTASI NAMA PEMBIMBING PARAF

KAMPUS
1
2
3
4
5
6
7
8
Catatan :
1. Bimbingan pkl minimal 5 (lima) kali. Formulir dapat difotokopi sesuai kebutuhan
2. Form bimbingan antara pembimbing RS dan pembimbing Kampus dibuat terpisah

TATA CARA PENULISAN
1. Bahan dan Ukuran

Laporan PKL ditulis diatas kertas HVS (atau yang sejenis) 70 gram/m 2 ukuran A4 (210
x
297 mm) berwarna putih. Pengetikan Laporan PKL dengan komputer dengan jenis
huruf yang seragam dan berukuran 12. Jenis huruf (font) yang dianjurkan adalah
Times New Roman.
2. Pengetikan (Margin, Capital, Bold, Italic, Font, Spasi)

Ukuran halaman (page setup) untuk pengetikan diatur sebagai berikut:
a. Margin kiri : 1,5 inci atau 4 cm
b. Margin kanan : 1,2 inci atau 3 cm
c. Margin atas : 1,5 inci atau 3 cm
d. Margin bawah : 1,5 inci atau 3 cm
e. Lebar (width) : 8,5 inci
f. Tinggi (height) : 11 inci
Jarak spasi antara baris 1,5 (satu setengah) spasi. Khusus untuk judul tabel,
gambar, lampiran serta daftar kutipan yang lebih dari satu baris diketik dengan jarak 1
(satu) spasi. Jarak antara satu paragraf dan paragraf berikutnya adalah 3–4 spasi.
Bagi yang berbentuk lurus (tidak ada indensi), baris pertama pada alinea baru tidak
diberi indensi dan dimulai pada ketukan pertama. Jika menggunakan indensi, maka baris
pertama ditulis pada ketukan ke 8 (delapan).
3. Pemberian Tanda Urut
a. Bagian awal Laporan PKL yaitu dimulai dari halaman judul sampai dengan
daftar lampiran diberi nomor halaman dengan angka romawi kecil (contoh: i, ii, iii, iv,
dst). Khusus pada halaman judul, nomor halaman tidak perlu dicantumkan, tetapi
tetap dihitung.
Penomoran bab dan uraian sub-sub bab (kodering) menggunakan kodering
dengan urut-urutan sebagai berikut :
I
A. Tulisan
1. Tulisan dalam bentuk kalimat

a. Tulisan dalam bentuk kalimat
1) Tulisan dalam kalimat
a) Tulisan dalam kalimat
b. Bagian Inti dan Bagian Akhir, mulai dari Bab I sampai dengan halaman terakhir
dari lampiran diberi nomor halaman dengan angka 1, 2, 3, 4 dst, yang
diletakkan pada sudut kanan atas halaman. Khusus untuk setiap halaman bab
baru (ada judul bab), nomor halaman dicantumkan pada bagian bawah tengah.
4. Tabel
Tabel yang disusun untuk suatu laporan dapat dibagi ke dalam dua kelompok,
yaitu tabel teks dan tabel referensi. Tabel teks adalah hasil dari analisa dan disusun untuk
menceritakan sesuatu dalam laporan. Tabel referensi mengandung keterangan tambahan
atau data dasar (sering tidak dianalisa) yang dilampirkan agar dapat menambah
pengetahuan pembaca. Tabel dapat pula menjadi dasar untuk analisa yang baru
(misalnya tentang masalah yang tidak disinggung atau kurang diperhatikan dalam analisa
pokok). Suatu contoh adalah tabel- tabel yang dilampirkan pada pidato tahunan Presiden
di depan DPR. Berikut ini akan dibicarakan berbagai aspek contoh tabel teks saja.
a. Tujuan: Setiap tabel seharusnya mempunyai tujuan tertentu. Sebaiknya setiap
tabel disusun untuk menerangkan satu aspek dari hasil survai.
b. Susunan: Mengusahakan agar setiap tabel mempunyai cukup banyak tempat.
Perlu ada garis-garis horizontal untuk membedakan judul dan catatan kaki dari isi
tabel.
c. Judul: Diusahakan agar sesingkat mungkin dengan mencantumkan keterangan
what, where dan when. Objek yang diamati; tempat (Jakarta, Jawa Tengah,
Indonesia dan sebagainya), dan waktu (Januari 1980, 1971, dan sebagainya). Judul
sebaiknya hanya dua baris saja dan 1 (satu) spasi.
d. Isi tabel: Jangan memakai terlalu banyak kolom (lebih baik memanjang ke bawah
dari pada ke samping). Untuk hampir semua tabel, perhitungan persentase dan juga
angka rata-rata sebaiknya dibulatkan saja. Kalau perlu, dipakai satu titik desimal (4,4
anak), jarang sekali diperlukan dua titik desimal. Jika data yang ditabulasi berupa
angka besar (ribuan atau jutaan), sebaiknya dibulatkan pula. Pada tabel-tabel
dengan banyak garis vertikal, sebaiknya ada garis atau spasi yang membedakan
antara kelompok-kelompok yang terpenting.
e. Jumlah: Setiap kolom untuk variabel pengaruh disebut jumlahnya dan juga
total persentase. Sebaiknya juga ada kolom untuk seluruh sampel sebagai bahan
perbandingan dengan beberapa sub-group.
f. Sumber dan catatan kaki: Setiap tabel harus disertai sumber yang diletakkan

paling bawah sesudah catatan kaki. Catatan kaki perlu diurut dari atas ke bawah,
kemudian ke kiri ke kanan (mulai dari judul tabel). Contoh lihat pada lampiran.
Glosarium
ICD-10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems revisi ke 10 atau disingkat dengan ICD-10 buku ini
di Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi Internasional Penyakit revisi ke
10 disingkat sebagai KIP/10 adalah buku mengenai pengkodean atas
penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan,
keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti
yang diklasifikasikan oleh World Health Organization (WHO).
ICD-9CM : ICD-9 CM adalah singkatan digunakan dalam bidang medis yang merupakan
singkatan International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical
Modification (Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah
Kesehatan Terkait revisi ke sembilan modifikasi klinis) ICD 9-CM volume 3
merupakan bagian dari ICD 9- CM yang digunakan untuk mengklasifikasikan
kode prosedur tindakan medis
ICD O : Klasifikasi Internasional Penyakit Onkologi (ICD-O) adalah klasifikasi definitif
neoplasma.

Daftar Pustaka
Bowman, Elizabeth D, Abdelhak, Mervat.2001, Coding Classification, and Reimbursement
Systems (Chapt. 6) in Health Information : Management of a Strategic Resource, 2ndEd.,
WB Saunders Company, Philadelphia
Cassidy, Bonnie.2012, Defining The Core Clinical Documentation Set for Coding Compliance.
Editor : Anne Zender. AHIMA Thought Leadership Series
Federation of Health Information Management Association (IFHIMA.2012, Management:

concepts, principles and practice. 3th ed. Chicago, Illinois: AHIMA International
Hasbullah Thabrany.2014. Jaminan Kesehatan Nasional. Rajawali Pres
Hosizah & Irmawati. 2017. Bahan Ajar Rekam medis Dan Informasi Kesehatan (RMIK). Praktik
Kerja Lapangan I : Prosedur Pelayanan Rekam Medis Dasar, KKPMT I, KKPMT II. Jakarta :
BPPSDM Kesehatan RI.
Hosizah, 2016, Kumpulan Peraturan Perundangan Manajemen Informasi Kesehatan (RMIK),

APTIRMIK Press
Hosizah, dkk. 2014. APTIRMIK. Pedoman Praktik Kerja Lapangan Prodi D 3 Perguruan Tinggi
Rekam Medis & Informasi Kesehatan. APTIRMIKI : Jakarta.
ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10)
ICD 9CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification)
ICD O (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

Oncology)
International Federation for Health Information Management (IFHIMA) Education Module 1:

The Health Record (2012)
Johnson Diana L., 2010. Data and Information Management, Health Information
Management: concepts, principles and practice. 3th ed. Chicago, Illinois: AHIMA
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Sistem Informasi Rumah Sakit Revisi VI, diakses
pada http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sirs/login.php

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). 2016. Dokumen Rekam Medis dalam Konteks
Akreditasi Rumah Sakit versi 2012. Edisi I. Jakarta
Naga, dr. Mayang Anggraini. (2013). Buku Kerja Praktik Pengkodean Klinis berdasarkan Rules
dan Konvensi ICD-10, WHO
O’Malley, Kimberly J. et.al.2005, Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services
Research
Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesia Case Base
Groups (INA CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia No.30 Tahun 2013 Tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka
Kreditnya.
Prodi RMIK Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya. 2017. Buku Pedoman Praktik Klinik. Tidak
diterbitkan.
Prodi RMIK Universitas Esa Unggul. 2017. Buku Pedoman Praktik Kerja Lapangan. Tidak
diterbitkan.
World Health Oganization (WHO). 2006. Medical Records Manual-A Guide for Developing
Countries.
World Health Organization, ICD-10, Volume 1,2,3 Geneva, 2010.

LAMPIRAN
PENILAIAN PKL DI RUMAH SAKIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT :
NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100)

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
5 Etis dan Profesional
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI (JUMLAH SKOR/6)
Pembimbing Lapangan/ CI

PENILAIAN PKL DI PUSKESMAS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PUSKESMAS :
NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100)

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
5 Etis dan Profesional
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI (JUMLAH SKOR/6)
Pembimbing Lapangan/ CI

PENILAIAN LAPORAN DAN SEMINAR PKL
Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
I. PENYAJIAN
Skor
1 2 3 4 5
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Jumlah Skor =
II. ISI TULISAN

Skor
1 2 3 4 5
1 Penyampaian latar belakang dengan benar
2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar
3 Ketepatan penyusunan tujuan
4 Ketepatan penyusunan manfaat
5 Penyampaian teori yang relevan
6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara
detail
7 Penyampaian permasalahan dengan benar
8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relevan
9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan
10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran
Jumlah Skor =

III. TANYA JAWAB
Skor
1 2 3 4 5
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama tanya jawab
4 Kemampuan memahami pertanyaan
5 Penguasaan materi
Jumlah Skor = Nilai Akhir = Jumlah Skor I + II + III
Penguji
……………………………………………….

Praktik Kerja Lapangan III SC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Praktik Kerja Lapangan III SC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hak Cipta  dan Hak Penerbitan dilindungi Undang-undang

Cetakan pertama, Agustus 2018

Penulis : Dr. Hj. Hosizah, SKM.,MKM

Pengembang Desain Intruksional : Dr. Ucu Rahayu, M.Sc.

Desain oleh Tim P2M2 :

Jumlah Halaman : 170

BAB I: RUANG LINGKUP PKL III

LATAR BELAKANG ..................................................................................... 1

BAB II: KETENTUAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI PKL I .................................................. 8

BAB III: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI RUMAH SAKIT 25

A. PERENCANAAN SDM ................................................................................. 26

 Praktik Kerja Lapangan III iii

BAB IV: PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN DI PUSKESMAS (SIMPUS, 107

Topik 1: Sistem Informasi Puskesmas……………………………………………………. 108

BAB V: SISTEMATIKA LAPORAN PKL III 128

Topik 1: Bagian Awal…………………………………………………………………………….. 130

BAB VI: LAPORAN PKL 141

Topik 1: Bagian Awal……………………………………………………………………………… 141

iv Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 1

2 Praktik Kerja Lapangan III 

C. TUJUAN PKL III

 Praktik Kerja Lapangan III 3

4 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 5

6 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 7

A. TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

E. PEMBIMBING & JADWAL BIMBINGAN

8 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 9

10 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 11

12 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 13

Penjelasan setiap metode evaluasi adalah sebagai berikut, yaitu:

14 Praktik Kerja Lapangan III 

Jadwal Evaluasi ditentukan berdasarkan jadwal dinas.

No. Evaluasi Waktu Evaluasi

 Praktik Kerja Lapangan III 15

2 Sistem Menerapkan 1 kasus

3 Sistem Menjelaskan 3 kasus

16 Praktik Kerja Lapangan III 

4 Sistem Menjelaskan 3 kasus

 Praktik Kerja Lapangan III 17

7 Manajemen Menerapkan 3 kasus

Keterangan tentang alur

18 Praktik Kerja Lapangan III 

Membuat laporan kegiatan

Nilai dalam bentuk angka : 1 - 100

 Praktik Kerja Lapangan III 19

20 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 21

II. Isi Laporan PK III

22 Praktik Kerja Lapangan III 

Nilai Akhir = (Nilai I + II + III)/3

 Praktik Kerja Lapangan III 23

No Nama NIM SKOR

24 Praktik Kerja Lapangan III 

 Praktik Kerja Lapangan III 25

26 Praktik Kerja Lapangan III 

No Nama Jabatan Wewenang Tanggungjawab

5) Menjelaskan uraian tugas pimpinan dan staf unit rekam medis.