PERATURAN DIREKTUR BLUD RSUD PULANG PISAU

Nomor : 849.2/........../RSUD.Kps/IX/2016

TENTANG

PANDUAN MONITORING PASCA SEDASI DI RSUD PULANG PISAU

DIREKTUR RSUD PULANG PISAU

Menimbang : a. Bahwa pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit

merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang saat ini
peranannya berkembang dengan cepat;
b. Bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 779/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Standar Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah Sakit
tidak sesuai lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada a dan b,
perlu ditetapkan Panduan Monitoring Selama Anestesi di RSUD Pulang
Pisau.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif;
 6. Keputusan Direktur RSUD Pulang Pisau
No.849.1/........../RSUD.Kps/IX/2016 tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif .

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Panduan Monitoring pasca Sedasi di BLUD RSUD Pulang Pisau.

KESATU : Peraturan Panduan Monitoring pasca Sedasi RSUD Pulang Pisau
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Anestesi RSUD
Pulang Pisau dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral RSUD Pulang
Pisau.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pulang Pisau

Pada tanggal : 20 September 2016

Plt.Direktur BLUD RSUD Pulang Pisau

Dr.MULYANTO BUDIHARDJO, MHlth,Sc

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP : 19690826 199703 1 002
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSUD Pulang Pisau
NOMOR : 849.3/........./RSUD.Kps/IX/2016
TENTANG PANDUAN MONITORING PASCA SEDASI
DI RSUD Pulang Pisau

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kemajuan dalam bidang mikro-elektronik dan bio-enginering memungkinkan untuk
memonitor lebih akurat dan efektif. Kita menjadi mampu mengetahui peringatan awal
dari masalah yang vital sehingga kita bisa menanggulangi fungsi organ vital menjadi
stabil.
Anestesi sendiri berguna untuk blokade rangsang nyeri, memori dan otot lurik.
Monitoring, dalam hal ini berperan sebagai panduan regulasi obat anestesi. Pasien yang
meninggal bukan karena overdosis analgetik atau relaksan, namun karena gangguan
hemodinamik tubuh.
Idealnya setelah pasien mendapat anestesi baik umum atau regional, pasien akan
bangun atau sadar dengan mulus tanpa keluhan. Adapun pada kenyataannya sering
dijumpai hal-hal yang tidak menyenangkan berupa gangguan nafas, jantung, gelisah,
mual dan lain-lain.
Berdasarkan hal yang telah dipaparkan ini, maka monitoring sangat vital perannya
untuk informasi fungsi organ vital pasien selama paska anestesi.

1.2. Tujuan
1.2.1.Memberikan edukasi dan pembelajaran kepada pembaca dan praktisi kesehatan
mengenai Monitoring Pasien Paska Anestesi.
1.2.2.Sebagai bahan interaksi keilmuan kesehatan antar petugas dan klinisi dalam
Monitoring Pasien Paska Anestesi.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Sebuah unit perawatan pasca anestesi, sering disingkat UPPA atau PACU (Post
Anestesia Care Unit) dan kadang-kadang disebut sebagai post-anestesi pemulihan atau PAR,
adalah bagian penting dari rumah sakit , rawat jalan pusat, dan fasilitas medis lainnya. Ini
adalah daerah, biasanya melekat pada suite kamar operasi, yang dirancang untuk
menyediakan perawatan untuk pasien pulih dari anestesi , apakah itu anestesi umum , anestesi
regional , atau anestesi lokal .
Kegiatan Umum
Staf Pacu, umumnya terdiri dari sangat terlatih perawat dituntut dengan tugas-tugas vital untuk
perawatan pasca anestesi dan pasca-operasi pasien. Kegiatan-kegiatan penting termasuk: -
 pemantauan tanda-tanda vital (detak jantung, tekanan darah, suhu dan tingkat
pernapasan)
 mengelola pasca-operasi nyeri .
 mengobati gejala mual dan muntah pasca operasi (PONV atau)
 mengobati menggigil postanesthetic
 memantau situs bedah (s) untuk berlebihan perdarahan , discharge , pembengkakan ,
hematoma , kemerahan , dll
Kegiatan ini umum sering mungkin perlu melengkapi dengan perawatan yang lebih intensif atau
pengobatan. Ini mungkin membutuhkan:
 Persiapan dan pendidikan untuk penggunaan Pasien Terkendali Analgesia (PCA) unit
 Persiapan dan pembentukan IV, epidural atau perineural infus
 Persiapan dan pembentukan pemantauan invasif seperti jalur arteri , saluran vena
sentral , ventriculostomies , dll
 BAB III
TATA LAKSANA

Komplikasi Paska operasi

Sesekali, komplikasi serius yang mengancam kehidupan, seperti spasme laring , pernapasan ,
atau hipertermia ganas dapat timbul pasca anestesi. Pasien dirawat dengan langkah-langkah
interdisipliner dari anestesi , penata ahli anestesi bersertifikat , perawat dan Surgeons Pacu .
Pasien mungkin tetap atau wajib kembali diintubasi karena anafilaksis , edema paru ,
pneumotoraks , atau komplikasi dari operasi seperti waktu operasi diperpanjang dan paparan
jangka panjang terhadap anestesi dan narkotik. Kecuali terjadi komplikasi, kebanyakan pasien
hanya akan tinggal di Pacu selama beberapa jam, sebelum kembali rumah atau ke departemen
lain dari rumah sakit.
Dengan penekanan baru pada mengobati nyeri pasca operasi agresif, ada kekhawatiran
besar depresi pernafasan yang disebabkan narkotika mengakibatkan hipoksia pada periode
pasca operasi segera. Ini adalah waktu untuk berpikir tentang fase penting dari perawatan
pasien. Pemantauan intraoperatif telah menjadi begitu ketat dalam beberapa kali dan ini telah
menghasilkan pengurangan luar biasa dalam morbiditas dan mortalitas pasien. Kami tidak
memiliki basis data yang baik belum menentukan jumlah berpotensi mengancam kehidupan
peristiwa di daerah pasca operasi mirip dengan database (Federal Aviation Authority) FAA yang
"nyaris tabrakan pesawat". Meskipun kekurangan data, tidak jarang menghadapi pasien dengan
depresi pernafasan akibat analgesik narkotika paska operasi. Ini adalah harga yang
berhubungan dengan penyediaan rajin analgesia pasca operasi.
Overdyk dkk. baru-baru ini (Anestesi Analgesia 2007; 105:2:412-8) memantau pasien
yang menggunakan pasien-controlled analgesia (PCA) dengan oksimetri nadi dan kapnografi
memberikan catatan kontinu denyut jantung, saturasi oksigen, laju pernapasan, dan end-tidal
CO2 dari mana mereka mengukur kejadian depresi pernafasan (RD) menggunakan kriteria
ambang batas. Selain itu, perawat mengumpulkan data RD dengan kriteria penyelamatan dan
penempatan yang tepat diverifikasi dari transduser dalam menanggapi alarm monitor yang
terdengar. Sebanyak 178 pasien dilibatkan dalam analisis. 12% dan 41% di antaranya memiliki
episode desaturation (SpO2 <90%), dan bradypnea (frekuensi napas <10) yang berlangsung 3
menit atau lebih. Satu pasien dibutuhkan 'penyelamat' dengan ventilasi tekanan positif, dan
tidak diperlukan nalaxone. Pasien di atas 65 tahun juga lebih cenderung memiliki bradypnea,
sedangkan pasien tdk sehat obesitas dan menerima infus kontinu kurang mungkin untuk
memiliki bradypnea. Para penulis menyimpulkan bahwa kejadian RD oleh bradypnea secara
signifikan lebih tinggi dari insiden 1-2% dalam literatur, dengan menggunakan kriteria yang
sama tetapi ambang batas kriteria durasi yang lebih ketat, sementara kejadian RD berdasarkan
desaturation konsisten dengan perkiraan sebelumnya. Insiden lebih tinggi bradypnea dalam
penelitian ini bisa disebabkan oleh penekanan yang lebih besar dalam beberapa kali pada nyeri
paska operasi. Ada potensi untuk kejadian RD dilaporkan dalam penelitian ini, atau sebaliknya,
untuk maju ke serangan pernapasan jika tidak terdeteksi.
Upaya klinis dan teknologi sedang diarahkan untuk fokus pada kekhawatiran paska
operasi yang baru muncul dan diakui untuk meningkatkan keselamatan pasien selama periode
paska operasi yang rentan. Logis untuk peduli, sebagai pasien paskaoperasi bergerak dari unit
perawatan pasca anestesi intensif ke zona pantau intermiten. Oksimetri nadi dan kapnografi
telah membuat lingkungan operasi kamar, yang tercermin dalam morbiditas ruang operasi dan
kematian lebih rendah. Ini dorongan yang sangat besar menggunakan kapnografi dan oksimetri
nadi pada bagian kardiovaskular dan gastroenterologi untuk sedasi prosedural untuk memantau
ventilasi dan oksigenasi. Beberapa studi oleh Gastroenterologis dan dokter UGD mendukung
kepentingan kapnografi dalam mendeteksi perubahan ventilasi yang tidak terdeteksi oleh
pengamatan visual, atau oksimetri nadi. Ada minat untuk menggunakan kapnografi dan
oksimetri nadi selama periode paska operasi dini untuk memonitor pasien yang menerima
narkotika parenteral untuk nyeri paska operasi.

Narkotika dapat menyebabkan depresi pernafasan pada periode paska operasi

Depresi pernafasan dapat terjadi walaupun PCA diprogram karena variabilitas pasien

Perawat pemantauan intermiten pasien paska operasi tidak dapat menghilangkan depresi
ventilasi yang mungkin terjadi selama periode tanpa pengawasan.

Oksimetri terus menerus dapat mengingatkan kepada pasien paska operasi hipoksia tetapi
tidak memberikan peringatan awal yang cukup terhadap hipoksia yang akan datang karena
depresi ventilasi. Tidak adanya peringatan awal dapat menunda penyebaran langkah-langkah
perbaikan.

Ada kebutuhan untuk memantau ventilasi selama periode paska operasi dini yang rentan
terhadap depresi pernafasan konsekuen untuk administrasi narkotika untuk menghilangkan
rasa sakit

Inovasi teknologi telah terintegrasi modul kapnografi dan denyut nadi oksimetri ke pompa PCA
konvensional. Awal studi kasus laporan observasional muncul menjanjikan dalam mendeteksi
depresi ventilasi terjadi sebagai akibat narkotika sebelum penurunan yang mengkhawatirkan
dalam oksigenasi pada pasien.
Pasien risiko tinggi, yang cenderung rentan terhadap depresi pernafasan menerima narkotika
parenteral pada periode paska operasi mungkin kandidat yang baik untuk mempertimbangkan
penggunaan multimodal pompa PCA. Pengalaman baik yang diperoleh dengan menggunakan
pompa ini akan menambah pemantauan paska operasi armamentarium masa depan untuk
meningkatkan keselamatan pasien pada periode paska operasi dini yang penting.

Depresi pernafasan paska operasi, Kekhawatiran selama pemberian narkotika parenteral

untuk menghilangkan rasa sakit:
Hal ini sangat mungkin bahwa pasien dapat terlelap dalam, mirip dengan MAC (perawatan
anestesi dimonitor), konsekuen untuk penggunaan narkotika selama periode paska operasi.
Variabilitas pasien dapat menyebabkan depresi pernafasan tak terduga paska operasi.
American Society of Anesthesiologist (ASA) ditutup studi menunjukkan bahwa klaim MAC dapat
mengakibatkan hipoksia dan kerusakan otak (1), dan konsekuensi kurang dikelola dan dipantau
MAC tidak berbeda dengan komplikasi anestesi umum. Sebuah editorial baru ini diterbitkan
menekankan bahwa MAC harus berdiri untuk 'Perhatian Anestesi Maksimum' dan bukan
'Perawatan Anestesi Minimal'. (2) editorial juga naik beberapa isu penting mengenai sedasi
analgesia untuk pasien di luar ruang operasi yang tercantum di bawah. Beberapa keprihatinan
cukup berlaku selama penggunaan narkotika pasca operasi. (2)
1. ["Banyak klaim malpraktek dan pakaian telah diajukan untuk obat-induksi depresi
pernafasan terjadi setelah intervensi menyakitkan Selain itu,Untuk masalah yang
disebutkan di atas (lihat detail dibawa ada tiga pertimbangan penting lainnya.
Seorang ahli bedah atau resep obat analgesik intervensionalis lain paska operasi dan
obat penenang harus menyadari efek residu obat diberikan selama prosedur.
2. Dengan penekanan baru untuk mengobati nyeri agresif, perawat merawat pasien tidak
mengalami rasa sakit yang signifikan, dan dosis tambahan opioid tidak boleh diberikan
bahkan jika permintaan pasien sesaat.
3. Evaluasi rasa sakit dan penderitaan adalah murni subjektif, dan pasien yang
dikendalikan analgesia adalah sarana logis menangani variabilitas dan mencapai
pengobatan yang efektif dan aman.
Pasien analgesia yang terkendali, meskipun efektif, respon terhadap opioid sangat
bervariasi antar individu, dan bahaya yang signifikan berhubungan dengan PCA. (3,4) Bahkan
ketika PCA pompa adalah benar terprogram, dosis terapi opioid dapat menekan pernafasan
dan penurunan denyut jantung dan darah tekanan. (3) Makanan dan Produsen Obat dan
Pengalaman Pengguna Fasilitas Device (Maude) database, database sukarela untuk
melaporkan masalah dengan perangkat, berimplikasi 106 kejadian efek samping obat yang
termasuk 22 kematian. (5) Acara yang merugikan yang paling serius yang berhubungan dengan
opioid analgesik adalah depresi pernafasan akibat variabilitas pasien untuk narkotika yang
diberikan. Jika ini depresi pernafasan yang terdeteksi, dapat diobati dengan nalokson. Namun,
depresi pernafasan tidak terdeteksi yang mengarah ke hipoksia. Pada program PCA sampai
batas tertentu mencegah konsekuensi yang merugikan dari infus narkotika, tetapi tidak
mencegah depresi pernafasan konsekuen untuk variabilitas pasien. di samping itu,
pemrograman kesalahan, kesalahan penulisan resep, PCA oleh proxy, pendidikan pasien yang
tidak memadai dan seleksi dapat menghasilkan lebih sedasi (6,7) adalah logis untuk
menyimpulkan dari pembahasan sebelumnya bahwa unmonitored PCA mungkin tidak semua
yang aman, sebagaimana telah dirasakan oleh banyak orang.
Dalam kebanyakan rumah sakit, pasien PCA biasanya dimonitor oleh penilaian
intermiten sering oleh dokter dan perawat. Penilaian mungkin termasuk tekanan darah, laju
pernapasan, tingkat sedasi, kognisi, skor nyeri, dan oksimetri nadi berselang. Penilaian pasien
dapat dilakukan per jam untuk beberapa jam pertama setelah memulai terapi PCA dan
kemudian sekali setiap beberapa jam sampai PCA dihentikan. Namun, adalah mungkin bahwa
dokter dengan pasien tidak mungkin dapat memantau pasien sesering dianggap ideal, terutama
selama 24 jam pertama dan malam hari, ketika hipoksia nokturnal dapat terjadi. Kekurangan
keperawatan saat ini kemungkinan meningkatkan bahaya bahwa peristiwa rentan menunjukkan
overmedication mungkin tidak terdeteksi.
Perubahan status pernapasan adalah indikator utama dari respon pasien merugikan
infus opioid. (3) penilaian intermiten Seorang perawat dapat merangsang pasien dibius ke
tingkat kesadaran yang lebih tinggi dan meningkatkan laju pernapasan sehingga masking
tingkat depresi benar opioid. Setelah stimulus dihapus, pasien dapat melayang melebihi area
bius (3,6) Di banyak rumah sakit., Oksimetri nadi digunakan pada terus menerus atau intermiten
"spot cek" pilihan untuk mengukur saturasi oksigen. Namun, perlu dicatat bahwa bahkan pada
tingkat pernapasan rendah, SpO2 biasanya dipertahankan, khususnya pada pasien yang
menerima oksigen tambahan. Dalam satu kasus, seorang pasien tua pada PCA, yang SpO 2
adalah 96%, memiliki tingkat pernapasan dari 4 napas / menit. (3,6) Pesan penting di sini
adalah bahwa oksigen tambahan hanya dapat menunda deteksi hipoventilasi, jika terlalu
banyak ketergantungan ditempatkan pada oksimetri nadi. Selanjutnya, ketika hipoksia akhirnya
terjadi, mungkin tidak ada waktu yang cukup untuk melakukan langkah-langkah perbaikan
sebelum menyebabkan kerusakan. Oksimetri adalah monitor yang baik oksigenasi, tetapi tidak
peringatan dini hipoksia yang akan datang sebagai akibat dari hipoventilasi. Oleh karena itu,
beberapa bentuk pemantauan ventilasi adalah wajib, yang dapat memberikan peringatan
perubahan ventilasi yang dapat menyebabkan hipoksia, jika tidak dikoreksi.
Kapnografi telah berhasil ditunjukkan untuk mendeteksi hipoventilasi selama sedasi
prosedural (lihat bagian sedasi prosedural website). Merasakan kebutuhan yang berkembang
untuk pemantauan intensif untuk meningkatkan keselamatan selama periode rentan
manajemen nyeri pasca operasi, teknologi kelompok medis inovatif telah mengintegrasikan
modul pemantauan ke dalam pompa PCA tradisional, yang sekaligus memonitor ventilasi dan
oksigenasi, untuk meningkatkan pemantauan pasien selama pemberian narkotika PCA.
Steve dkk (3) telah menggunakan satu perangkat tersebut (Alaris PCA pompa dengan
kapnografi / pulsa oksimetri) dalam studi kasus seri untuk mengevaluasi manfaat potensial pada
pasien yang menerima narkotika parenteral. Pompa PCA sebagian dari perangkat Alaris
memiliki software untuk mencegah pemrograman dan kesalahan dosis, sedangkan modul
kapnografi diprogram untuk mengeluarkan peringatan setiap kali preestablished batas
terlampaui (RR 60 mm Hg, apnea alarm jika napas tidak> 30 detik). Alarm oksimetri nadi modul
ditetapkan pada 120
Kesimpulannya, dengan penekanan pada operasi mengontrol rasa sakit berikut, ada
kebutuhan yang kuat untuk mengevaluasi bagaimana pasien akan dipantau untuk menjaga
terhadap depresi pernapasan. PCA adalah pilihan yang sangat baik. Namun depresi
pernafasan dapat terjadi karena variabilitas pasien. Dokter dan perawat pendidikan, pemilihan
pasien, pemantauan paska operasi merupakan elemen kunci untuk menjamin keselamatan
pasien selama periode rentan. Multi-modalitas PCA pompa yang dapat memantau oksigenasi
(pulse oksimetri) dan ventilasi (kapnografi) selama pemberian parenteral narkotika tampaknya
arah baru yang menjanjikan.
Selama di PACU pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk pemindahan ke ruang
perawatan biasa. Adapun dapat dinilai dari skala dalam tabel berikut :

Nilai 2 1 0
Kesadaran Sadar, orientasi Dapat Tidak dapat
baik dibangunkan dibangunkan
Warna Pink Sianosis
Pucat atau
Aktivitas Tanpa O2, SaO2 > kehitaman Dengan O2, SaO2
92 % Perlu O2 agar SaO2 tetap < 90 %
Respirasi 4 ekstremitas > 90 % Tak ada
bergerak 2 ekstremitas ekstremitas
bergerak bergerak
Kardiovaskuler Dapat nafas dalam Apnu atau
batuk Nafas dangkal obstruksi
Tekanan darah Sesak nafas Berubah 50 %
berubah < 20 % Berubah 20-30 %

Kriteria pindah dari UPPA atau PACU jika nilai 9 atau 10