Nomor : 1997/VII-05/0823 Malang, 21 Agustus

Lampiran 2023 : Satu Berkas

Hal : Pelaksanaan Rekredensialing 2023

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten se-Malang Raya
2. Pimpinan Klinik Pratama mitra BPJS Kesehatan
3. Dokter Praktik Perorangan mitra BPJS Kesehatan
4. Dokter Gigi Praktik Perorangan mitra BPJS Kesehatan
5. Pimpinan Laboratorium mitra BPJS Kesehatan
6. Pimpinan Apotek PRB mitra BPJS Kesehatan
di
Tempat

Kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu atas dukungan dan kerjasamanya
dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional.
Sehubungan dengan periode Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dengan
Fasilitas Kesehatan Tahun 2023 yang akan berakhir pada Bulan Desember 2023, maka
bersama ini dapat disampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan Permenkes Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional yaitu Persyaratan yang harus dipenuhi Fasilitas Kesehatan
termasuk Akreditasi
2. Pelaksanaan kegiatan rekredensialing Fasilitas Kesehatan mitra BPJS Kesehatan
Cabang Utama Malang adalah mulai bulan September sampai dengan Oktober 2023.
Adapun kelengkapan administrasi masing-masing jenis faskes sebagaimana terlampir.
3. Persyaratan administrasi sesuai poin 2 harus LENGKAP dan disampaikan ke BPJS
Kesehatan paling lambat tanggal 1 September 2023, selanjutnya dimasukkan dalam
map clear holder sebagai berikut:
a. Map Clear Holder Merah (untuk Puskesmas),
b. Map Clear Holder Kuning (untuk Klinik TNI/POLRI dan Klinik Swasta),
c. Map Clear Holder Biru (untuk DPP)
d. Map Clear Holder Hijau (untuk Dokter Gigi)
e. Map Clear Holder Putih (untuk Apotek PRB)
f. Map Clear Holder Hitam (untuk Laboratorium Swasta)

Kantor Cabang Utama Malang

Jl. Raden Tumenggung Suryo 44 Malang Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik
Telp. +62 341 493026 menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Fax. +62 341 493802 BSrE
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan
terima kasih
Kepala Cabang

$$

Roni Kurnia Hadi Permana

Tembusan:
1. Kepala Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Cabang Malang
2. Kepala Puskesmas se-Malang Raya
EY/wu/PK.01
 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama FKTP :
Jenis FKTP : Puskesmas
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada Kepala
1
BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment (di Print dari HFIS)

4 Surat Ijin Operasional yang masih berlaku

Surat Ijin Praktik Dokter Umum dan Dokter Gigi yang

5
masih berlaku

6 Surat Ijin Praktik Apoteker (Farmasi 1 Atap)

7 Surat Ijin Praktik Bidan (Bidan 1 Atap)

8 Surat Ijin Praktik Analis (Laborat 1 Atap)

9 Surat Ijin Praktik Perawat

10 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

11 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan atas nama Puskesmas

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang

12
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

13 Sertifikat Akreditasi atau Bukti Rencana Pelaksanaan Akreditasi

14 Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS yang masih berlaku

NB:
1. Berkas dimasukkan dalam map plastik holder warna merah
 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama FKTP :
Jenis FKTP :
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada Kepala
1
BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment (di Print dari HFIS)

4 Surat Ijin Operasional yang masih berlaku

Surat Ijin Praktik Dokter Umum dan Dokter Gigi yang masih
5
berlaku

6 Surat Ijin Praktik Apoteker (Farmasi 1 Atap)

7 Surat Ijin Praktik Bidan (Bidan 1 Atap)

8 Surat Ijin Praktik Analis (Laborat 1 Atap)

9 Surat Ijin Praktik Perawat

10 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

11 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan atas nama Badan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait

12
dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Sertifikat Akreditasi atau Bukti Rencana Pelaksanaan
13
Akreditasi

14 PKS Jejaring Apotek dan Surat Ijin Apotek

PKS Jejaring Lab, Surat Ijin Laborat dan Surat Pernyataan

15
Rekening dan NPWP Laborat
PKS Jejaring Bidan, Surat Ijin Praktik Bidan dan Surat
16
Pernyataan Rekening dan NPWP Bidan

17 Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS yang masih berlaku

NB:
1. Jika Apotek/Lab/Bidan Jejaring, maka nomor 5,6,7 dapat dikosongkan
2. Berkas dimasukkan dalam map plastik holder warna kuning
 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama FKTP :
Jenis FKTP : DPP
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada
1
Kepala BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment (di Print dari HFIS)

4 Surat Ijin Praktik Dokter Umum yang masih berlaku

5 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

6 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan

7
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Bukti pelaporan pengukuran indikator nasional
8
mutu pelayanan kesehatan

9 PKS Jejaring Apotek dan Surat Ijin Apotek

PKS Jejaring Lab, Surat Ijin Laborat dan Surat

10
Pernyataan Rekening dan NPWP Laborat
PKS Jejaring Bidan, Surat Ijin Praktik Bidan dan
11
Surat Pernyataan Rekening dan NPWP Bidan

12 Bukti kepesertaan JKN-KIS Aktif (bisa screenshot MJKN)

NB: Berkas dimasukkan dalam Map Plastic Holder. DPP – Biru

 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama FKTP :
Jenis FKTP : DRG
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada
1
Kepala BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment (di Print dari HFIS)

4 Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang masih berlaku

5 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

6 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan

7
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

8 Bukti pelaporan pengukuran Indikator Nasional Mutu

Pelayanan Kesehatan

9 PKS Jejaring Apotek dan Surat Izin Apotek

PKS Jejaring Lab, Surat Ijin Laborat dan Surat Pernyataan

10
Rekening dan NPWP Laborat

11 Bukti kepesertaan JKN-KIS Aktif (bisa screenshot MJKN)

NB:
1. Berkas dimasukkan dalam map plastik holder warna hijau
 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama Faskes :
Jenis Faskes : Laboratorium
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada
1
Kepala BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment

4 Surat Ijin Operasional Laboratorium yang masih berlaku

5 Surat Ijin Dokter Penanggung jawab yang masih berlaku

6 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku

7 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

8 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan

9
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

10 Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS yang masih berlaku

11 Company Profile Laborat disertai foto-foto

NB:
1. Berkas dimasukkan dalam map plastik holder warna putih
 Checklist Berkas Rekredensialing 2023

Nama Faskes :
Jenis Faskes : Apotek PRB
Dati 2 :

No Nama Berkas Ada Tidak Ada

Surat permohonan pengajuan kerjasama Kepada
1
Kepala BPJS Kesehatan KC Malang

2 Form Aplikasi Pengajuan Kerjasama

3 Form Self Assesment

4 Surat Ijin Apotek (SIA) yang masih berlaku

5 Surat Ijin Apoteker (SIPA) yang masih berlaku

6 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku

7 Surat Pernyataan Rekening Pembayaran FKTP

8 Copy NPWP dan Copy Buku Tabungan

Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan

9
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

10 Sertifikat Kepesertaan JKN-KIS yang masih berlaku

11 Company Profile Apotek disertai foto-foto

NB:
1. Berkas dimasukkan dalam map plastik holder warna hitam