PENCAIRAN DANA NON KAPITASI

SOP No. Dokumen : SOP/ADMIN/VIII/448/2023

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 20/08/2023
Halaman : 1/4

Disahkan oleh Kepala Puskesmas Teluk Kepayang

PUSKESMAS
TELUK
KEPAYANG Noralisa, S.Si.T
NIP. 199305142022212013

Dana Non Kapitasi adalah dana yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
1. Pengertian kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai klaim berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
a. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Rawat Inap
b. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Persalinan
c. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Persalinan dengan Resiko Tinggi

2. Tujuan d. Pencairan Dana Klaim Pelayanan ANC

e. Pencairan Dana Klaim Pelayanan PNC
f. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Pra Rujukan
g. Pencairan Dana Klaim Pelayanan Rujukan
h. Pencairan Dana Klaim Pelayanan KB
Keputusan Kepala Kepuskesmas Tentang B/800/6578/PKM.TKP-
3. Kebijakan
TU.1/IX/2023 Penunjukan Pengelola Klaim Non Kapitasi
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan
Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun
2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
4. Referensi Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
6. Surat Edaran No.900/2280/SJ Tentang Petunjuk Teknis
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi FKTP Milik Pemerintah Daerah
7. Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2019 Tentang Pedoman
Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Program Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu
Nomor 910/Kep.656-BPKAD/2018 Tentang Penetapan Bendahara
Pengeluaran Pembantu Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun 2019
5. Document Berkas Klaim
Yang Rawat Inap
Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
Diperlukan 1. Nama pasien
2. Nomer kartu BPJS
3. No telp pasien
4. Diagnosa penyakit
5. Tanggal pelayanan
1
 6. Jumlah tagihan
7. Fotokopi kartu BPJS
8. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien
(berkas asli)
9. Surat pengantar/perintah rawat inap dari dokter (berkas asli)
10. Resume keperawatan/catatan riwayat perjalanan penyakit (berkas
Copy)
11. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Persalinan
1. Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
2. Nama pasien
3. Nomer kartu BPJS
4. No telp pasien
5. Tanggal pelayanan
6. GPA (Gravid, Partus, Abortus)
7. Jumlah seluruh tagihan
8. Besaran tarif paket
9. Fotokopi kartu BPJS
10. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien
(berkas asli)
11. Partograf yang terisi lengkap dan ditandatangani bidan/dokter
(berkas asli)
12. Subjektif, Objektif, Assesment, Plan (SOAP) (berkas Copy)
13. Surat keterangan lahir (berkas asli)
14. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)
Pra Rujukan
Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
1. Nama pasien, Nomer kartu BPJS, No telp pasien, Tanggal
pelayanan, Diagnosa, Jumlah seluruh, tagihan dan Besaran tarif
paket.
2. Fotokopi kartu BPJS
3. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien
(berkas asli)
4. SOAP dimana dijelaskan tindakan pra rujukan yang dilakukan
(berkas Copy)
5. Surat rujukan yang ditandatangani tenaga medis dan di stemple
6. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Ante Natal Care (ANC)

Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
1. Nama pasien
2. Nomer kartu BPJS
3. No telp pasien
4. Tanggal pelayanan
5. Jumlah seluruh tagihan
6. Besaran tarif paket
7. Fotokopi kartu BPJS
8. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien
(berkas asli)
9. Fotokopi catatan buku KIA peserta sesuai pelayanan yang
diberika
10. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Post Natal Care (PNC)

Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
1. Nama pasien
2. Nomer kartu BPJS
3. No telp pasien
4. Tanggal pelayanan

2
 5. Jumlah seluruh tagihan
6. Besaran tarif paket
7. Fotokopi kartu BPJS
8. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien/keluarga pasien
(berkas asli)
9. Fotokopi catatan buku KIA peserta sesuai pelayanan yang
diberikan, kunjungan neonatus dan ibu nifas (kunjungan
dilakukan di FKTP yang sama)
10. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Pelayanan KB
Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
1. Nama pasien
2. Nomer kartu BPJS
3. No telp pasien
4. Tanggal pelayanan
5. Jumlah seluruh tagihan
6. Besaran tarif paket
7. Fotokopi kartu BPJS
8. Surat bukti pelayanan yang ditandatangani pasien (berkas asli)
9. Fotokopi buku KB dimana sudah tercatat tanggal pelayanan
terakhir yang diberikan
10. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Rujukan
Rekapitulasi Pelayanan, yang terdiri dari :
1. Nama pasien
2. Nomer kartu BPJS
3. No telp pasien
4. Tanggal pelayanan
5. Jumlah seluruh tagihan
6. Besaran tarif paket
7. Fotokopi kartu BPJS
8. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
identitas pasien, waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat
dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan), faskes perujuk,
faskes tujuan rujukan, tandatangan dan cap/stempel dari faskes
perujuk dan faskes
9. Surat rujukan keluaran PCare
10. Surat keterangan dari dokter yang merawat/memeriksa mengenai
kondisi pasien saat akan dirujuk
11. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) keluaran PCare (ditandatangan
dan stempel)

Program Penatalaksanaan Penyakit Kronis (Prolanis)

1. Senam Dan Edukasi Prolanis
2. Proposal Kegiatan
3. Daftar Hadir Yang ditandatangani Peserta
4. Daftar Hadir Yang ditandatangani Dokter Pembicara
5. Daftar Hadir Yang ditandatangani Petugas Penunjang/Pemeriksaan
Kesehatan
6. Daftar Hadir Yang ditandatangani Instruktur Senam
7. Daftar Honor Yang ditandatangani Instruktur Senam (pajak 3 %)
8. Daftar Honor Yang ditandatangani Petugas Penunjang/Pemeriksaan
Kesehatan (pajak 3 %)
9. Notulen Kegiatan Edukasi
10. Kwitansi Bermaterai Cukup dan Nota untuk biaya konsumsi
11. Dokumentasi
12. Foto Copy Materi Edukasi
13. Hasil Pemeriksaan Kesehatan ( IMT, GDP, GDPP,GDS dan tekanan
darah )
14. Lab. GDP & GDPP

3
 15. Kwitansi Asli Bermaterai dan ditandatangani + stempel Faskes
16. Formulir Pengajuan Klaim yang ditandatangani + stempel Faskes
17. Rekapitulasi Pelayanan Lab. GDP dan GDPP
18. Fotocopy KTP
19. Fotocopy Kartu BPJS
20. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta dan Faskes
21. Hasil Laboratorium (GDP & GDPP)
6. Prosuder/
Langkah-
Langkah

7. Hal-hal yang Waktu Pencairan Dana Non Kapitasi 16 Hari Kerja di Hitung Sejak
Berkas Lengkap
perlu Verifikasi Klaim Non Kapitasi Tidak dikenakan Biaya (Gratis)
diperhatikan

8. Unit Terkait Semua unit Pelayanan Peserta BPJS

9. Dokumen
Kartu Peserta BPJS, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga
Terkait