Berita Acara Serah Terima Klaim

Berkas Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Renny Indharwati
Jabatan : Staff Administrasi Klinik
Klinik : Permata Ibu
Selaku Pihak Pertama
2. Nama :
Jabatan :
Selaku Pihak Kedua

3. Hari : Senin
4. Tanggal : 06/09 /2021
Telak melaksanakan serah terima berkas klaim non kapitasi secara lengkap ke BPJS
Kesehatan dalam bentuk hardcopy. Adapun berkas klaim yang diserahterimakan oleh
pihak pertama kepada pihak kedua.
Jenis Klaim Bulan pelayanan Kasus Biaya
Persalinan September 8 Rp. 5.600.000
KB September 15 Rp. 225.000

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua

( Renny Indharwati ) ( )
A. Persyaratan Administrasi Rawat Inap Tingkat Pertama
B. Persyaratan Administrasi Persalinan Dan Pra Rujukan Persalinan
1. Surat pengantar berkas klaim
1. Surat pengantar berkas klaim
2. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
3. Surat pernyataan pelayanan di FKTP 3. Formulir pernyataan peserta
4. Formulir pernyataan peserta 4. Bukti pelayanan persalinan yang sudah ditanda tangani oleh Peserta atau
5. Bukti pelayanan rawat inap yang sudah ditanda tangani oleh Peserta anggota keluarga
atau anggota keluarga 5. Rekapitulasi Pelayanan :
6. Rekapitulasi pelayanan • Nama Peserta
• Nama peserta • Nomor Identitas
• Nomor identitas peserta BPJS Kesehatan • Alamat dan No Telepon
• Tanggal Pelayanan
• Alamat & no telp peserta atau keluarga
• Gpa (Gravid,Partus, Abortus)
• Diagnosa
• Jenis Persalinan
• Jam,Tanggal masuk dan keluar perawatan • Jumlah Keseluruhan Tagihan
• Jumlah hari rawatan 6. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan
7. Fotokopi Surat perintah rawat inap untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru
8. Bukti rawatan / informed consent lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat
digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA
yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani
7. Dalam hal pengajuan klaim persalinan pervaginam normal, persalinan
C. Persyaratan Administrasi Ambulance
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED,
1. Surat pengantar berkas klaim pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP persyaratan sebagai berikut :
3. Formulir pernyataan peserta a. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
4. Bukti pelayanan ambulance yang sudah ditanda tangani oleh anggota persalinan untuk pertolongan persalinan atau keterangan lain yang
keluarga menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;dan
5. Rekapitulasi Pelayanan b. Surat Keterangan kelahiran
6. Rekapitulasi Pelayanan : 8. Informed Consent/Bukti Pelayanan
9. Resume Medis/Laporan Persalinan
 Nama Peserta
 Nomor Identitas
 Alamat dan No Telepon
 Tanggal Pelayanan
 Besar Tarif Paket/Jarak tempuh
 Jumlah Keseluruhan Tagihan
7. Surat keterangan medis yang menjelaskan kondisi pasien saat dirujuk
8. Bukti pelayanan ambulan
9. Waktu( hari,tanggal,jam keberangkatan dan tiba di faskes rujukan)
10. Tanda tangan dan stempel faskes perujuk dan faskes penerima
rujukan
 D. Persyaratan Administrasi Protesa Gigi
E. Persyaratan Administrasi Anc/Pnc/Kb
1. Surat pengantar berkas klaim
1. Surat pengantar berkas klaim
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
2. Surat pernyataan pelayanan di FKTP
3. Formulir pernyataan peserta
3. Formulir pernyataan peserta
4. Kuitansi BPJS
4. Bukti pelayanan ANC/PNC/KB yang sudah ditanda tangani oleh
5. Resep prothesa gigi beserta gambar gigi dan lokasi gigi yang sudah
Peserta
dilegalisasi oleh verifikator BPJS Kesehatan
5. Rekapitulasi Pelayanan :
6. Tanda terima gigi (Ttd dokter dan Peserta)
• Nama Peserta
7. Rekapitulasi Pelayanan :
• Nomor Identitas
8. Nama peserta
• Alamat dan No Telepon
 No identitas
• Tanggal Pelayanan  Status peserta (P/I/S/A)
• Jenis Tindakan/Pelayanan  No legalisasi bpjs
• Besar Tarif Paket  Jumlah dan lokasi gigi
• Jumlah Keseluruhan Tagihan  Biaya yang ditanggung bpjs
6. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA(KN/KF/pemeriksaan  Tanggal pengambilan
 Ttd peserta
hamil/tgl kb) sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan
 Total tagihan
kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan
KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat
digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti
buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas
yang menangani (contoh adanya tertulis tanggal,jam dan ditanda
tangani peserta dan petugas)
7. Informed Consent/Bukti Pelayanan Tindakan