PELAYANAN SURAT KETERANGAN SEHAT

CALON PENGANTIN
No. Dokumen : .........../SOP/UKP-
KIA/429.114.08/2016
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : Juli 2016
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS HANIPAN, SKM, M.Kes.
SOBO NIP. 19730421 200212 1 005

Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan fisik calon pengantin

1. Pengertian oleh bidan/dokter yang menyatakan orang tersebut sehat jasmani

dan digunakan sebagai menikah
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melayani pasien
2. Tujuan
yang akan membuat surat keterangan sehat calon pengantin
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sobo Nomor :
3. Kebijakan
188.4/.........../429.114.08/2016 Tentang ............................................
 Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
 Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
 Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
4. Referensi
Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum
 Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 40 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
5. Alat dan Bahan  Form Surat keterangan sehat calon pengantin
 ATK
 Kwitansi Pembayaran
 Buku Register Surat Keterangan Sehat Catin
6. Prosedur 1. Pelanggan datang mengambil nomor antrian dan menunggu
panggilan petugas loket
2. Petugas loket memanggil antrian sesuai dengan nomor antrian
3. Pelanggan menuju loket pendaftaran
4. Petugas loket menanyakan keperluan pasien
5. Petugas loket meminta kartu identitas pasien
6. Petugas memberi form surat keterangan sehat untuk diisi oleh
pelanggan
7. Petugas menjelaskan biaya pembuatan surat keterangan sehat
sesuai dengan Peraturan Retribusi Daerah (Gratis/Bayar)
8. Petugas melakukan input data ke SIMPUS
9. Petugas memberi nomor antrian untuk masuk ke Poli dan
 mempersilahkan pelanggan menunggu untuk pemeriksaan fisik
10.Petugas ruang KIA memanggil sesuai antrian dan melakukan
pemeriksaan fisik serta anamnesa
11.Petugas ruang KIA mempersilahkan pelanggan untuk
menyerahkan form surat keterangan sehat calon pengantin yang
sudah terisi ke loket pendaftaran
12.Petugas loket mencatat hasil pemeriksaan kedalam buku register
surat keterangan sehat calon pengantin
13.Petugas melakukan input data hasil dan mencetak hasil
pemeriksaan yang telah ditandatangani Dokter dan stempel
basah Puskemas
14.Petugas menuliskan kwitansi pembayaran sesuai retribusi Perda
surat keterangan calon pengantin (sesuai Perda Nomor 17 Tahun
2017)
15.Petugas memberikan kwitansi pembayaran dan hasil surat
keterangan sehat calon pengantin kepada pelanggan
16.Pelanggan membayar sesuai tarif Retribusi

7. Unit terkait Pelayanan KIA , Pelayanan Loket Pendaftaran

8. Dokumen terkait Form Surat Keterangan sehat Calon Pengantin

9. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

Pelayanan Surat Keterangan Sehat Catin 2